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Poniendo nombre a la cirugía de la catarata

agosto 26th, 2010 admin

No solo es la operación más frecuente, con mucho, de la especialidad, también es una de las cirugías más frecuentes de toda la medicina. En el blog le hemos dedicado tres artículos (uno, dos y tres), así que no voy a volver a explicar en qué consiste. Me voy a centrar en cómo denominamos la cirugía en la actualidad. Y le quiero dedicar un artículo a un tema aparentemente tan nimio porque realmente no hay un consenso en la terminología. Una cirugía tan frecuente y tan asentada no tiene un nombre ampliamente admitido.

Un breve recuerdo

Para el que no se quiera mirar los enlaces que he puesto arriba, va un rápido resumen de lo que estamos hablando. La catarata es una opacidad del cristalino, que es una lente que tenemos en el interior del ojo. Este cristalino está metido en una especie de estuche transparente que está sujeto por unos pequeños ligamentos. Este estuche lo denominamos “cápsula”.
La raíz “Facos” significa cristalino. Una persona que tiene cristalino, decimos que es “fáquica”. Si se ha quitado el cristalino (y no lleva lente dentro del ojo), se denomina “afáquica” (el prefijo a-, significa negación, “sin cristalino”). Y a una persona que además de quitarle el cristalino se le pone una lente que lo sustituye, se le denomina “pseudofáquica”, donde pseudo- significa “falso”, es como si llevara un falso cristalino, una lente que lo sustituye.

La cirugía de la catarata ha ido evolucionando bastante. A grandes rasgos:
* En la antigüedad la catarata no se extraía del ojo, se desplazaba de donde estaba para que no estuviera en el eje visual.
* Más cercanos a la actualidad, el procedimiento habitual de hace no tantos años era la extracción completa de la cápsula y el cristalino. Había que hacer una incisión grande, se atrapaba el cristalino y su cápsula con un aparatito que lo congelaba (como un pequeño tubo muy frío), se arrancaba de los ligamentos y se sacaba del ojo. Era la “extracción intracapsular”. Porque el cristalino se extrae dentro de la cápsula, se sacan las dos cosas juntas, en bloque. Normalmente no se ponían lentes intraoculares, porque al principio no existían. Si nos planteamos poner una lente cuando realizamos esta extracción intracapsular, no podemos colocar la lente en el lugar donde estaba el cristalino, porque ya no queda cápsula donde se sujete. Deberíamos poner la lente en una posición más anterior, delante del iris.
* Posteriormente la técnica cambió. Después de realizar la incisión, abrimos la parte anterior de la cápsula, y sacamos el cristalino del ojo, pero dejando la cápsula dentro. Es la “extracción extracapsular”, y presenta muchas ventajas. Entre ellas, podemos colocar la lente en un sitio mejor, detrás del iris porque se queda sujeta por la cápsula.
* Y por último está la técnica actual. Se realiza una incisión pequeña, y también abrimos la cápsula. En vez de sacar el cristalino completamente (no podríamos porque hemos hecho una incisión muy pequeña), lo que hacemos es trocearlo dentro del ojo con un sistema de ultrasonidos, y después lo aspiramos. Luego colocamos la lente dentro de la cápsula. Sería la “facoemulsificación”.

Y ahora, ¿cómo lo llamamos?

La técnica que utilizamos casi siempre es la facoemulsificación. Entonces, ¿así denominamos la cirugía en los informes?. Pues habitualmente no, a pesar de que es un término relativamente exacto. Realmente en la cirugía hacemos más, porque no se trata sólo de quitar el cristalino, es muy importante poner la lente. El nombre largo sería “facoemulsificación más implante de lente intraocular”. Un poco largo, ¿no?. A veces en la historia clínica o en algunos papeles burocráticos se utilizan términos coloquiales dentro de la especialidad, y hablamos de “FACO + LIO”, y a veces simplemente “FACO”, entendiendo que la lente intraocular (LIO) se pone de rutina.

Por otra parte, cuando lo tenemos que escribir como antecedentes quirúrgicos en un informe, muchos oftalmólogos optamos directamente por el nombre sencillo de “cirugía de catarata”. ¿Por qué?:

  • Lo entiende todo el mundo. No se trata de describir una cirugía con una terminología técnica para que el paciente no se entere.
  • No hay otra cirugía de catarata que no esté encaminada a eliminarla, y si podemos, siempre ponemos lente intraocular. Por lo tanto estás siendo bastante concretos.
  • Puede parecer que este término es más ambiguo que “facoemulsificación más implante de lente intraocular”. Pero es que siempre vamos a ser ambiguos. Aunque digamos esto último, hay muchas cosas que quedan por decir de la cirugía. ¿Dónde está la lente: en saco capsular, en sulcus, en cámara anterior?. ¿Qué tamaño de incisiones hay?. ¿Se han necesitado suturas?. ¿Qué técnica hemos utilizado en la facoemulsificación?. Por lo tanto, si de todas formas no vas a poder resumir la cirugía en unas pocas palabras, con decir “cirugía de catarata” es suficiente.

Para los que son muy puntillosos, “facoemulsificación” implica una técnica concreta de eliminación de la catarata. Que no siempre utilizamos, y llamar a todo “facoemulsificación” sería inexacto. Cuando utilizamos ultrasonidos, emulsificamos la catarata. Pero a veces la utilización de ultrasonidos es mínima y rompemos la catarata aprovechando la succión y elementos mecánicos, y deberíamos hablar de “facofragmentación”. E incluso a veces la propia aspiración es suficiente para desestructurar la catarata, y no usamos ultrasonidos en absoluto: sería una “facoaspiración”.

Otros nombres inexactos

En algunos informes describen la cirugía de la catarata como “pseudofaquia”. Tampoco sería totalmente exacto. Pseudofaquia es la situación del ojo tras la cirugía, no la cirugía en sí.
Y en otros informes, normalmente no de oftalmólogos sino de otros especialistas, hablan de “faquectomía”. Es un término que personalmente no me gusta nada. El sufijo -ectomía hace referencia a las cirugías que consisten en extirpar algún órgano o tejido. Pancreatectomía cuando se extrae el páncreas, polipectomía cuando se extirpa un pólipo, etc. Por similitud, y visto desde fuera, otros compañeros se refieren a nuestra cirugía como faquectomía. Aparte de que el término suena fatal (esto es una apreciación personal), no lo veo conveniente. Primero porque no estamos extirpando la catarata de la misma manera que otros cirujanos hacen sus -ectomías. En las modalidades antiguas de cirugía sí, pero ahora no. Se emulsifica o fragmenta dentro del ojo. Supongo que desde fuera puede parecer lo mismo, pero no lo es. Pondré un ejemplo: cuando se trata por endoscopia una variz sangrante en el tracto digestivo, hay diferentes medios de hacerlo (por estrangulamiento, inyectando un fármaco, etc). El tejido de la variz queda destruido, y sin embargo no hablamos de “varicectomía”. Ese tejido se destruye, pero no lo sacamos en bloque. Nosotros no sacamos sin más la catarata fuera del ojo. La destruimos dentro del ojo.
La segunda causa por la que el término “faquectomía” no me convence es porque sólo nos referimos (de forma además inexacta) a la eliminación de la catarata, no al implante de la lente intraocular. Hemos puesto una prótesis dentro de un ojo, al fin y al cabo. No es muy coherente utilizar terminología muy técnica y hasta cierto punto “oscura” para ser muy descriptivos, y luego dejarnos una parte de la cirugía casi tan importante como lo que describimos. Si de todas formas no vamos a describir técnicamente bien la cirugía, con hacer referencia a que hemos operado la catarata es suficiente, y así el informe queda más claro.

 

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Miopía: ¿enfermedad o evolución?

agosto 19th, 2010 admin

De la miopía hemos hablado muchas veces, incluso le hemos dedicado un artículo monográfico. Hoy vamos a hablar de ella de forma totalmente diferente, no vamos a dar información útil ni particularmente objetiva o documentada. Va a ser más un ejercicio de especulación.

Concepto de salud y enfermedad

Todos sabemos más o menos lo que significa estar sanos y enfermos. En principio, todos queremos estar sanos y evitar enfermar, y si enfermamos queremos recuperar la salud. La medicina trata de eso. Con lo cual separar ambas ideas es fundamental. El estado de salud y de enfermedad reflejan obviamente situaciones de la realidad, pero los conceptos los construimos nosotros, en la naturaleza no existen como tal. Son abstracciones nuestras. Lo que existen son átomos, moléculas, partículas que interaccionan. Algunas de esas partículas están muy organizadas y de la forma que nosotros las podemos percibir las llamamos “vivas”. Pero el concepto de organismo vivo, hasta cierto punto también es convencional. Ciertos cambios en nuestros procesos o nuestra anatomía, o ciertas interacciones con otros seres lo denominamos enfermedades. Pero eso es una etiqueta que ponemos de acuerdo a un punto de vista utilitarista, y hasta cierto punto, subjetivo.
Tenemos un concepto de “salud”, de persona sana. Un ser humano cuyos procesos no se ven afectados por agresiones externas o por errores internos habitualmente está “sano”, creamos un “modelo de salud” a partir de estudiar la fisiología humana, de observar y estudiar a las personas que se ven saludables, y de ahí sacamos nuestro modelo.
Lo que se aparta de ese modelo, lo llamamos enfermedad. O si no produce un problema grave, o por temas legales no nos conviene el apelativo “enfermedad”, utilizamos otros términos del tipo “anomalía”, “trastorno”, etc.

Un ejemplo

Pero tenemos que entender que es una abstracción de la realidad: aunque utilizamos información hasta cierto punto objetiva, la intentamos “encajar” en nuestra forma de pensar humana. Hay cierto grado de subjetividad en estas definiciones. Pondré un ejemplo que no tiene nada que ver con los ojos.
Nuestros glóbulos rojos transportan el oxígeno a través de la sangre gracias a una proteína llamada hemoglobina. La composición de esta hemoglobina es igual para una gran parte de la población. Sin embargo existen algunas personas cuya hemoglobina es un poco diferente, cambia tan sólo un aminoácido. Como los médicos ponen nombre a todo, la mayoría tenemos hemoglobina A y aquellos que tienen este aminoácido diferente tienen hemoglobina S. Hasta aquí es una mera diferencia de una proteína.
Pero resulta que los que tienen hemoglobina S, sus glóbulos rojos viven menos porque son más frágiles. Esta menor vida de los glóbulos rojos los hace propensos a tener anemia. En este momento etiquetamos esta diferencia como “enfermedad” y este “rasgo falciforme” (que es como llamamos la situación de poseer la proteína S) pasa a ser enfermedad. Lo llamamos enfermedad porque produce una desventaja práctica, un inconveniente.
Ahora cambiamos la situación geográfica y nos vamos a un medio donde el paludismo es muy frecuente. Es una enfermedad que afecta a los glóbulos rojos, produciendo un cuadro con muchas manifestaciones, con una mortalidad importante, y que además produce anemia. Pues la hemoglobina S tiene un papel protector, da una resistencia natural al parásito del paludismo. Por tanto, las personas con el rasgo falciforme tienen más resistencia, enferman menos. Están más sanos. Esta diferencia en la proteína ofrece más posibilidades de sobrevivir y está sano, sus ventajas superan con creces la desventaja.

Depende del medio y de las circunstancias, una misma cosa puede constituir una enfermedad o un marcador de salud. Por lo tanto, estos conceptos de salud y enfermedad no son inamovibles, no son dogmas.

El modelo teórico del ojo sano

Volvamos a la oftalmología. Para hablar de enfermedades y anomalías del ojo, nos fijamos bastante en un concepto teórico de cómo “debe funcionar el ojo sano”. Porque no sólo se trata de que el paciente no tenga síntomas oculares, los oftalmólogos podemos medir bastante bien la función ocular y podemos ser muy exigentes. Un ojo sano y ópticamente proporcionado (lo que llamábamos emétrope) tiene que ser capaz de ver con una agudeza visual de 1 en la escala decimal o 20/20 en la anglosajona (en este artículo explico cómo medimos la agudeza visual). En individuos menores de 40 años tienen que ver así de bien en lejos y en cerca. A partir de los 40-45 años empieza la presbicia o vista cansada, algo que es parte de nuestra naturaleza y que ocurre al 100% de la población. Eso nos quita visión de cerca, y obliga al ojo sano a utilizar medidas ópticas de corrección (habitualmente gafas). Décadas más tarde, y con una edad de aparición más variable, comenzarán los síntomas de la catarata, que irán quitando visión a todas las distancias. Podemos de todas formas asumir que hasta los 60-70 años un ojo sano debe ser capaz de ver bien de lejos. Y hasta los 40 años es capaz de ver bien a todas las distancias.

La miopía y su etiqueta de enfermedad

La miopía, en su sentido amplio y poblacional, es una enfermedad y poco podemos discutir sobre ello. Predispone a enfermedades como el glaucoma o el desprendimiento de retina, y hay problemas de retina propios de la miopía, que producen alteraciones visuales importantes e irreversibles. También es cierto que las complicaciones más graves de la miopía ocurren en los casos de altas graduaciones, lo que denominamos miopía magna. La mayor parte de los miopes tienen pocas dioptrías, y no sufren estas complicaciones que he dicho antes. A nivel práctico, la mayoría de los miopes no van a sufrir de, digamos, enfermedades orgánicas del ojo y la única alteración que van a notar es el aspecto óptico: no enfocan bien las imágenes lejanas.
Para el objetivo del artículo de hoy, vamos a quedarnos con esta parte de miopes, esta mayoría que tienen una miopía simple que apenas tienen complicaciones retinianas. También vamos a dejar de lado que todavía puede haber asociación entre estas miopías leves y otras enfermedades como el glaucoma. Supongamos que podemos quedarnos simplemente con la alteración del enfoque. Aunque es una inexactitud estadística, se corresponde muy bien con la percepción del individuo.
Frente al “modelo de ojo sano” que hemos descrito antes, estos miopes están en desventaja, porque no ven bien de lejos. Podemos no llamarlo “enfermedad” y utilizar otro apelativo como “anomalía” o “trastorno”, pero está fuera del “estándar convencional” que hemos construido para entender el ojo. El ojo joven tiene que poder ver bien a todas las distancias.

Ventajas y desventajas

Los animales que poseen el ojo en cámara casi siempre necesitan una buena calidad de imagen para lejos. Así, el ojo relajado está enfocado en lejos. Es la “visión por defecto”. De cerca hay un músculo que tiene que trabajar, realizando cambios anatómicos en el ojo. Estos cambios son los que fallan en la vista cansada. El ser humano actual es un animal bastante longevo en comparación con otros animales con mecanismos similares en la visión cercana. Así que estamos durante décadas con un ojo funcionalmente bien por lo demás, pero con mala visión de cerca. Esta desventaja no podemos decir que es una “anomalía” o un “trastorno”, porque le pasa a absolutamente todos los ojos humanos. Pero ahora tenemos un requerimiento visual muy importante, incluso más que de lejos en muchas circunstancias.
Supongamos que tenemos un miope leve, de no más de 2 dioptrías. Ve mal de lejos, pero no tanto. Ese desenfoque le impide una correcta nitidez, pero ve los objetos, calcula distancias, etc. Si está sin gafas se maneja relativamente bien en lejos. Y si necesita ver algo con detalle, siempre puede acercarse. De cerca ve bien, con la particularidad de que depende poco o nada del mecanismo de enfoque. Su ojo está enfocado “por defecto” en cerca. Por lo tanto, a partir de los 40 años empieza a notar cierta ventaja: no pierde vista de cerca como las personas “sanas”.
Por lo tanto, si podemos dejar de lado las etiquetas “sano” y “enfermo”, tenemos por una parte a unos sujetos que ven bien a todas las distancias, pero a partir de cierta edad, todavía activos, pierden vista de cerca. Y por otra parte a otras personas que de siempre ven algo peor de lejos, pero de cerca no tienen esa pérdida visual. Si se pudiera elegir, ¿iríamos todos al primer grupo?. No lo creo. Si la actividad o las aficiones de uno dependieran más de la visión cercana, podría merecer la pena estar en el segundo grupo.
Realmente no tenemos que elegir porque tanto para la miopía como para la vista cansada tenemos corrección óptica: con gafas, lentillas o cirugía al final todos ven bien a todas las distancias. Pero al margen de cómo podamos solucionar estas imperfecciones, resulta interesante hacer la reflexión: en un medio donde cada vez prima más la visión cercana, el ojo que de forma espontánea está enfocado para cerca (miope), podemos no considerarlo una anomalía. ¿Quizás un cambio evolutivo?

¿Evolución?

Es difícil defender que la evolución pueda favorecer al individuo miope. En los medios donde el miope puede verse más favorecido (países desarrollados, nivel de vida medio o alto) no hay presión de supervivencia en el aspecto visual que ponga en juego la selección natural. Además, la ventaja del miope se manifiesta a partir de los 40-45 años, y la edad fértil habitualmente la situamos antes. Bien es cierto que antes un miope podría tener más problemas para sobrevivir, o por lo menos para ser un individuo exitoso. En la actualidad no hay esa presión negativa y permite más variabilidad, con lo cual el miope puede competir en igualdad de condiciones.
Pero olvidémonos de la palabra “evolución”, que tiene un claro significado biológico de cambios genéticos en la especie en función del entorno. Hablemos de “tendencia”. ¿Es factible que se establezca una tendencia a las miopías leves?. No hay una presión biológica en este sentido, pero tampoco en impedirlo. Un miope leve sólo necesitaría gafas para lejos, y de cerca podría no necesitar gafas en toda su vida. Si en un futuro las necesidades visuales se polarizan claramente hacia la visión cercana en detrimento de la lejana, llevar corrección para lejos puede ser un “problema menor” frente a la gran ventaja de no tener que llevar para cerca a partir de los 40.

 

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Trivial oftalmológico: undécima pregunta

agosto 5th, 2010 admin

La pregunta de julio decía esto:

¿Qué especialista raramente suele necesitar la colaboración del oftalmólogo?
a) Médico de atención primaria
b) Neurólogo
c) Traumatólogo
d) Endocrinólogo
e) Pediatra

No es una pregunta “de libro”, posiblemente intentar documentarse en apuntes o libros, o navegar por internet para encontrar la respuesta, no sea fácil. Sin embargo la respuesta correcta ha resultado ganadora. De los 168 votos, la mayoría (78) han ido a la opción c)traumatólogo. El segundo puesto ha sido para la la d)endocrinólogo, con 42 votos. Después el neurólogo con 26, el médico de atención primaria con 15 y el pediatra con 7.

Para contestar adecuadamente a la pregunta, lo más cómodo es ir descartando las respuestas hasta quedarnos con la buena. De los cinco especialistas propuestos, dos se dedican a la atención general de sus pacientes. Por una parte el pediatra, que colabora estrechamente con el oftalmólogo (en los medios donde hay oftalmólogo infantil, pues con éste) para velar por el desarrollo visual de sus pacientes. Teniendo en cuenta que la salud visual influye directamente en el desarrollo psicomotor y social del niño, esta relación pediatra-oftalmólogo tiene más importancia si cabe.
Con el médico de atención primaria pasa algo parecido. La salud visual de un adulto no sólo es responsabilidad del oftalmólogo. Desde atención primaria la labor potencial es grande. Digo “potencial” porque el manejo de estos pacientes varía mucho en función de dónde estemos. Se deriva más o menos al oftalmólogo dependiendo de las atribuciones, un campo poco delimitado. Lo que es bien cierto es que la mayoría de las enfermedades oftalmológicas pueden manejarse inicialmente desde atención primaria: alergias oculares, otras conjuntivitis, ojo seco, blefaritis, etc. Junto con los defectos de refracción (que los puede también sospechar el médico de atención primaria y derivarlo a la óptica sin necesidad de mandar el paciente al oftalmólogo), desde el centro de salud se puede realizar un primer abordaje de una mayoría de padecimientos oculares, que en la mayoría de las ocasiones es suficiente. Además de eso, la mayoría de problemas crónicos (volvemos al ojo seco, blefaritis, orzuelos, alergias, etc) no precisan un manejo exclusivo del oftalmólogo. Una vez confirmado el diagnóstico e iniciado el tratamiento, el oftalmólogo puede remitir el paciente a su médico de atención primaria, que en muchas circunstancias podrá ir manejando al paciente. La colaboración es grande en lugares en donde la atención primaria maneja bastante el tema de los ojos. En los sitios donde no es así, la dependencia es mayor porque el médico de atención primaria deriva la práctica totalidad de síntomas oculares al oftalmólogo.

Nos quedan entonces tres especialistas (neurólogo, traumatólogo y endocrinólogo), y debemos descartar dos. El neurólogo podríamos descartarlo con relativa facilidad, sin necesitar muchos conocimientos médicos. El cerebro está íntimamente relacionado con el ojo. De hecho el sistema visual no está sólo en el ojo: participan el ojo, el cerebro, nervios y músculos. El nervio óptico, por ejemplo, es una estructura “común”, que es competencia de ambos especialistas. Y más cosas: cambios en el tamaño de las pupilas, la visión doble, etc son manifestaciones neurológicas en el terreno del oftalmólogo. De hecho hay una subespecialidad de la oftalmología que es la neuro-oftalmología, dedicada a ello.

Quizá nos quedemos con la duda cuando ya sólo tenemos dos: el endocrinólogo y el traumatólogo. Intuitivamente, el traumatólogo está “muy lejos del ojo”. El traumatólogo tiene como ámbito el sistema musculoesquelético, pero principalmente de cuello hacia abajo. Los huesos y músculos de la cabeza están fuera de su ámbito (tenemos a otros especialistas como el cirujano maxilofacial, el otorrinolaringólogo, neurocirujano, cirujano plástico, etc). El endocrinólogo precisa del oftalmólogo principalmente en dos materias: el control del paciente diabético, porque puede tener lesiones en la retina, y en el manejo de tumores de la hipófisis, ya que puede afectar a las vías visuales (concretamente al quiasma).

Ya está puesta la pregunta de agosto, se ha actualizado el ranking y la entrevista de la radio (hemos acabado el ojo vago y esta vez hablamos de degeneración macular asociada a la edad). ¡A jugar!

 

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Midiendo la agudeza visual en la antigüedad

julio 26th, 2010 admin

En la actualidad

Ya hemos hablado de cómo medimos actualmente la agudeza visual. Mediante los sistemas de optotipos somos capaces de estimar la calidad de las imágenes mentales que somos capaces de generar de nuestro entorno, y por tanto la eficacia de nuestro sistema visual. Medimos cómo de pequeños son los detalles que podemos diferenciar en el centro de nuestro campo visual, que se corresponde con la zona central de la retina (que es anatómica y fisiológicamente superior a la retina periférica). Las principales anomalías visuales que afectan a nuestra visión alteran de forma proporcional nuestra agudeza visual. No es el único test que tenemos para medir cómo funcionan nuestros ojos: también está la campimetría y más recientemente los sistemas de sensibilidad al contraste, por nombrar los más importantes. Pero sin duda la agudeza visual es la prueba más relevante. Además, es una prueba rápida y sencilla de hacer.

Conocer la calidad de nuestra visión es importante a la hora de saber qué actividades de alto requerimiento visual podremos hacer bien y en cuáles estaremos limitados. Así, en diversos trabajos exigen un mínimo de agudeza visual, de forma que garantizamos que el que está desempeñando esa labor tiene visión suficiente para realizarla.

En la antigüedad

Pero esto de necesitar buena calidad visual para tareas específicas no es nuevo. A lo largo de la historia de la humanidad siempre ha habido profesiones en las que se necesitaba buena visión. Un cazador o un vigilante difícilmente podrán hacer bien su labor si son “cortos de vista”.  Por lo tanto, en las diversas épocas y culturas han ido surgiendo sistemas para estimar la calidad de visión, enfocado a seleccionar las personas aptas para realizar estas tareas. La mayor parte de las veces se trata de pruebas poco sistematizadas que apenas han quedado documentadas. Pero hay una que sí ha quedado suficientemente descrita en los textos como para que podamos hablar de ella.

“El test árabe”

No sabría traducirlo correctamente al castellano porque lo que he leído sobre el tema está en inglés. Lo que nos ha llegado a nuestros días son textos árabes que hablan de una forma relativamente sencilla de averiguar si un sujeto tiene buena visión. Al parecer, en la antigua Persia seleccionaban a los guerreros en función (entre otras cosas, claro) de si eran capaces de superar la prueba. Preocupados por disponer de guerreros competentes y capaces, los persas recurrieron a las estrellas. Posteriormente los árabes heredaron esta tradición.

¿Cómo lo hicieron?. En la constelación de la Osa Mayor, la cuarta estrella más luminosa se llama Mizar. Al lado de ella (desde nuestro punto de vista, claro, no es que sean estrellas cercanas) hay otra menos luminosa llamada Alcor. Realmente es lo que ven nuestros ojos, porque lo que vemos como un único punto de luz que llamamos Mizar son cuatro estrellas, y Alcor son dos. Pero nos quedamos con lo que ópticamente distinguimos desde la Tierra. Alcor es menos brillante y está junto a Mizar, un poco al este y al sur. En los textos antiguos, esta pareja también se llama “el jinete y el caballo”, entendiendo a Alcor como el jinete. Así, todo soldado perteneciente a la guardia del sultán tenía que ser capaz de diferenciar como estrellas separadas a Alcor y a Mizar.

osamayor

Curiosamente, los principios teóricos son muy similares a los que utilizamos nosotros para crear nuestro sistema de optotipos. Repasando lo explicado, se trata de encontrar el detalle mínimo, la mínima distancia que somos capaces de ver como separada entre dos puntos. Medida en distancia angular, así anulamos el concepto de distancia al objeto.

Este detalle mínimo lo establecemos como “normal” para una visión correcta en un minuto de arco. Cuando un sujeto es capaz de diferenciar detalles en un minuto de arco hablamos de visión del 100% (más correcto, visión de 1 en el sistema decimal, o visión de 20/20 en el sistema anglosajón). El optotipo de “E” de Snellen se basa en esto, para el test del 100% (1 ó 20/20) cada pata y cada espacio entre patas de la “E” tienen un ángulo de grosor de minuto de arco, para un tamaño total del optotipo de 5 minutos de arco. Por lo tanto el optotipo de un tamaño específico debe ponerse a una distancia determinada para que se cumplan esos ángulos.

Si utilizamos las estrellas, realmente hablamos de lo mismo. La distancia se considera infinita a efectos prácticos, igual en cualquier punto de la Tierra. Y se trata de puntos de luz que tienen una distancia angular específica. Así que como concepto teórico es perfectamente válido. Se trata de encontrar estrellas los suficientemente cercanas que sea necesario tener buena agudeza visual para verlas como puntos separados y no como un único punto. Y parece que Mizar y Alcor cumplen estas expectativas.

¿Una mala prueba?

Si uno consulta la Wikipedia inglesa, en el artículo que dedican al binomio Mizar-Alcor podemos encontrar esto: “[...] the ability to resolve the two stars with the naked eye is often quoted as a test of eyesight, although even people with quite poor eyesight can see the two stars”. Es decir, pone en duda la eficacia real del test árabe porque, afirma la Wikipedia, personas con mala visión puede ver las dos estrellas. Esto me extrañó bastante, porque si bien en aquella época posiblemente no utilizaran muchas bases teóricas para el test (no creo que midieran ángulos ni tuvieran un concepto teórico del ojo humano y de su óptica), es de esperar que la prueba estuviera refrendada por mucha experiencia. Se entiende ésta se ha utilizado masivamente: si hubieran entrado guerreros con mala visión al final el test se hubiera desechado. En la Wikipedia inglesa no pone referencia alguna para apoyar esta afirmación. Y en la Wikipedia española menciona en su artículo que es una forma clásica de medir la agudeza visual, sin ponerlo en duda.

Buscando más información por Internet no he encontrado información que apoye que es un mal test. Lo único que he podido encontrar es el siguiente texto en una revista de astronomía: “Now centuries ago it was said that these 2 stars, bright Mizar and dimmer Alcor, were used as a kind of ancient eye exam for one of an Arab sultan’s armies. If a recruit could see the 2 stars he was in, if he couldn’t he was out. But to tell you the truth it wasn’t a very difficult eye test because even today with light pollution everywhere most people can see 2 stars, although admittedly nowadays I have to use my glasses“. Es decir, se basa en dudar de la capacidad del test en que actualmente la mayoría de personas pueden diferenciar ambas estrellas. A mí no me parece un argumento de peso, en la actualidad la salud visual en países desarrollados es muy alta en comparación con la que había siglos atrás. Pero no sólo eso; la mayoría de las deficiencias visuales en personas jóvenes y sanas (el perfil esperable en un futuro guerrero del sultán) se debían a defectos de graduación. Ahora tenemos gafas (y lentillas, y cirugía refractiva) para corregirla, pero antes no. Ya admite el autor que necesita sus gafas para poder ver ambas estrellas como separadas.

Sin embargo, hay un argumento teórico que hacen dudar de la eficacia del test. Desde nuestro punto de vista, ambas estrellas están separadas 12 minutos de arco. Decíamos que una visión buena (100%, 1 ó 20/20) es la que permite diferenciar detalles de 1 minuto de arco. Por lo tanto 12 minutos es bastante más alejado, concretamente correspondería a una agudeza visual de 20/200 para anglosajones ó 0,1 en el sistema decimal (mal llamado un 10%, que correspondería realmente un 20% de visión). De ser esto cierto y poder comparar directamente minutos de arco de nuestros optotipos con el test árabe, resultaría una mala estimación de la visión. Y por lo tanto, el test árabe sería un mal test.

El experimento que lo confirma

En su momento me quedé con la duda, así que recurrí a PubMed, a ver qué encontraba. Me llevé una agradable sorpresa. Hace 2 años un oftalmólogo en Washington tuvo inquietudes parecidas a las mías, y decidió ponerse manos a la obra. Realizó un experimento para estimar la validez del test y lo publicó en un artículo (An Ancient Eye Test—Using the Stars. George M. Bohigian. Survey of Ophthalmology. September 2008, Vol. 53, Issue 5, Pages 536-539).

El experimento me parece ingenioso. Con diez sujetos voluntarios, confirmó que tenían una agudeza visual correcta (1 ó 20/20) con nuestros optotipos de Snellen. Aplicó lentes esféricas positivas (las que se utilizan para corregir la hipermetropía o la presbicia) de magnitud creciente. Comenzó con +0.25, de forma que “emborronaba” la visión del sujeto. Si todavía era capaz de diferenciar los optotipos correspondientes al 1 ó 20/20. Si todavía los veía, probaba con +0.5, y así sucesivamente.

Posteriormente llevó a los mismos voluntarios a una zona sin polución, durante una noche clara, y probó que todos veían separadas ambas estrellas. Luego hizo lo mismo, fue probando lentes positivas hasta emborronarles la visión lo suficiente como para que no diferenciaran las estrellas como puntos separados. En ambos casos, la media de las lentes que conseguían “no ver” el test estaba entre +0.5 y +0.75 , lo que demuestra que el test árabe tiene una correspondencia buena con el 1 ó 20/20 de nuestros sistemas actuales de optotipos.

Y la explicación

En el artículo también discuten las causas entre esta aparente contradicción entre teoría (12 minutos de arco es mucha separación para un test que pretende corresponder a los optotipos de 1 minuto de arco) y práctica (el resultado del experimento es bastante representativo).

Realmente, para medir la nitidez de visión, no sólo nos podemos fijar en los minutos de arco de separación. Nuestra retina no recibe la imagen directa del exterior, y no se trata de una “malla de detectores luminosos” independientes y aislados unos de otros. Es un sistema complejo y dinámico, por lo que no es capaz de ofrecer la misma nitidez en todas las circunstancias. Primeramente se trata de un sistema óptico, por lo que las circunstancias de iluminación y contraste modifica la calidad de la imagen proyectada en la retina. Incluso el ojo con la óptica más perfecta que podamos imaginar, empeorará su rendimiento en diversas circunstancias. Además, la propia retina se adapta a las condiciones de iluminación, “amplía” algunos estímulos para mejorar la sensibilidad, sacrificando nitidez, interpreta mejor líneas y perfiles que puntos aislados, etc.

En la práctica, es bien sabido que somos capades de diferencia mejor las formas oscuras sobre fondo claro que al revés. Así, los optotipos están en condiciones ideales, figura negra sobre fondo blanco. Además se toma en condiciones ideales y homogéneas de iluminación y contraste. Cuando miramos las estrellas, se tratan de puntos claros sobre fondo negro, condiciones peores para el contraste, como explicábamos en el último artículo. Además, por la noche los ojos se adaptan a la oscuridad, y perdemos nitidez (el punto proyectado sobre la retina se visualiza como mayor). Por otra parte, Alcor es sustancialmente menos brillante que Mizar, esta falta de homogeneidad en el contraste también dificulta la percepción.

 

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Optimizando nuestra agudeza visual

julio 15th, 2010 admin

Estaba leyendo un artículo para documentarme para la entrada que tocaba del blog (que de acuerdo con la lista tratará sobre cómo se medía la agudeza visual en la antigüedad), y uno de los datos clave era el tipo de contraste entre el fondo y el objeto que miramos. Me he dado cuenta que de estos aspectos no he dedicado ningún artículo, así que se impone una especie de entrada-resumen donde explicar escuetamente cómo conseguir un mejor rendimiento de nuestra visión. Utilizaremos como ejemplo un ejercicio visual rutinario que exige buena percepción de perfiles: la lectura. Podremos extrapolar las conclusiones a cualquier circunstancia que necesite buena resolución de imagen, en el sentido de “afinar al detalle”.

Luz directa o indirecta: De esto hemos hablado en varias ocasiones (aquí y aquí). La luz directa (televisión, ordenador y pantallas similares) fatiga más la vista que la luz indirecta (papel, tinta electrónica y en general cualquier entorno “natural”). Que no significa que la vista se estropee con las pantallas de visualización o que no podamos estar horas y horas utilizándolas sin tener síntomas visuales. Pero no estamos hablando hoy de fatiga visual, hablamos de cómo de nítido podemos llegar a ver, cuánto podemos afinar, ajustar hasta el límite la capacidad de resolución de nuestro sistema visual. Y ante esto, un libro no siempre tiene las de ganar frente a la pantalla de un ordenador. Dependerá de variables indirectas relacionadas, como el contraste.

Luz ambiental: Influirá alterando el contraste. Un objeto que lo vemos con luz indirecta, si hay poca luz ambiental, normalmente perderemos contraste. Por eso aconsejan leer sobre papel con buena iluminación. Cuando hablamos de luz directa (televisión, ordenador), la cosa cambia. Si hay muy poca luz, el ojo se fatiga más, por eso aconsejan luz indirecta de intensidad intermedia para televisión y ordenador. Pero hoy no estamos hablando de eso, así que en estos caso podemos optimizar nuestra agudeza visual reduciendo la iluminación. No demasiado, porque demasiado contraste también es contraproducente.

Contraste: Quizás la variable más importante. Se trata de separar el primer plano (el objeto que estamos delimitando sus contornos) y el fondo (aquello que rodea al objeto). Cuanto más contrastados estén, mejor. Así, si utilizamos diferentes colores, hay que asegurar uno destaque sobre el otro, de otra manera la lectura se vuelve difícil; no sólo incómoda sino más ineficaz. Hay diferentes combinaciones que son adecuadas, pero si queremos maximizar nuestra agudeza visual en un momento dado, el contraste máximo nos lo ofrecen el blanco y el negro. El contraste no sólo depende del color: como apuntábamos más arriba, la iluminación y el tipo de luz (directa o indirecta) también juegan su papel . Se trata de la intensidad de luz que nos ofrece tanto el fondo como la forma. Si nos vamos al blanco y al negro, en general cuanto más intensidad de luz tenga el blanco y más “ausencia de luz” tenga el negro, mejor. Pero hasta un límite, por encima del cual el blanco nos “deslumbra” y perdemos resolución de imagen. En conclusión, seremos capaz de leer con mejores resultado utilizando el blanco y el negro, con bastante intensidad del blanco pero sin pasarnos.

¿Letras blancas sobre fondo negro, o letras negras sobre fondo blanco?. Se producen interesantes discusiones en foros de internet, acerca del diseño de páginas web. Hay gente que le gustan las páginas oscuras con el texto claro. Aducen que el ojo se cansa menos porque es menos iluminación global y el ojo está más cómodo. Realmente, es un error. Ese tipo de diseño tiene varias ventajas, como que gasta menos energía la pantalla, pero la verdad es que la lectura es más difícil. Son varias las razones, pero centrémonos sólo en las características ópticas propias del ojo. Todos tenemos aberraciones visuales, que son consecuencias propias de nuestro sistema óptico (y de todos los sistemas ópticos, es algo inherente) que implican que la proyección de la imagen sobre la retina nunca es perfecta. Estas pequeñas imperfecciones, que lo tienen también las personas que no necesitan gafas, se hacen más patentes cuando miramos un objeto brillante (claro e intenso) contra un fondo oscuro. Los contornos de un objetos claros sobre fondo oscuro se vuelven más borrosos e imprecisos, que un objeto del mismo tamaño que sea oscuro contra un fondo claro.

En resumen, si queremos leer unas letras muy pequeñas a simple vista, la mejor forma de hacerlo es fondo blanco y bien iluminado y letras negras.

 

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Trivial oftalmológico: décima pregunta

julio 3rd, 2010 admin

La cuestión de junio decía así:

Señale la opción correcta sobre el desprendimiento de retina
a) La retina desprendida siempre se altera en su función
b) El tratamiento siempre es médico
c) La presión intraocular nunca se afecta
d) Se produce siempre por roturas en la retina
e) Es una enfermedad exclusiva de miopes

La participación ha sido buena, un total de 115 votos repartidos así:
a) 51 votos (44%)
b) 8 votos (24%)
c) 13 votos (13%)
e) 28 votos (11%)
f) 15 votos (8%)

Para contestar la pregunta podemos recurrir a los artículos de este blog sobre el desprendimiento de retina (uno, dos y tres). Esta pregunta la podríamos calificar de “fácil”. La única dificultad es que en todas las respuestas hay un elemento que suele estár presente en las preguntas falsas de los test. El que está acostumbrado a realizar este tipo de exámenes, sabe que las respuestas que contienen “siempre”, “nunca”, “exclusivamente” suelen ser falsas. En esta ocasión las 5 opciones tienen algo de esto.
El tratamiento del desprendimiento de retina siempre es quirúrgico, no médico. Hay que operar para colocar la retina en su sitio, no se vuelve a recolocar con gotas, pastillas, etc. Al principio me sorprendió que un 24% de los votantes contestara esta respuesta, que el tratamiento siempre es médico. Luego he caído en la cuenta que posiblemente sea un problema de terminología. Cuando hablamos de “tratamiento médico” nos referimos al tratamiento conservador no intervencionista (fármacos, observación, etc). Se usa como opuesto al “tratamiento quirúrgico”. Igual algunos lo han entendido como que es un tratamiento que tenemos que hacer los médicos. Y lógicamente la cirugía también la hacemos médicos.
En cuanto a las demás respuestas, ya explico en los artículos enlazados que un desprendimiento de retina con el tiempo puede alterar la presión intraocular, existen más causas aparte de las roturas retinianas (por ejemplo la variante exudativa), y aunque la miopía es un factor de riesgo, no es ni mucho menos exclusivo de miopes. Y la retina que está desprendida, indefectiblemente, no funciona igual de bien. Ésta sería la respuesta correcta.

Y seguimos: ya está puesta la pregunta de julio y el ranking está actualizado. He cambiado la entrevista de la radio y ahora podemos oír la segunda parte sobre el tema del ojo vago.

 

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Cuando la mácula y el vítreo no se llevan bien

julio 2nd, 2010 admin

Vale, no es un título “académicamente correcto”, y no es el que tenía puesto en la lista de artículos pendientes. El término adecuado es el de tracción vitreomacular. Espero que mis queridos lectores disculpen estas pequeñas licencias. Pero presentemos ya a nuestros protagonistas.


Comenzamos

La mácula: Hemos hablado muchas veces de ella (al hablar de la calidad de imagen, la agudeza visual, en la degeneración macular asociada a la edad, el edema macular en la diabetes, etc). Se trata de la parte central de la retina, y es la encargada de ofrecernos la visión central. La retina periférica ofrece información visual de poca nitidez, por lo que dependemos mucho de la función de la mácula para “ver finamente”: leer, reconocer caras, manipular con la mano, etc. El centro de la mácula lo llamamos fóvea, y tiene una organización característica: van aumentando la densidad de receptores de luz (por lo que la imagen ofrecida cada vez es más nítida conforme nos acercamos al centro) y van desapareciendo las capas de la retina, por lo que ésta se va adelgazando. El centro de la fóvea se denomina foveola, y es la parte más delgada, el centro de esta depresión. Si “cortáramos” la mácula y la viéramos de perfil encontraríamos que la parte externa de la mácula tendría el espesor habitual de la retina, y en el centro la fóvea la reconoceríamos porque tiene esa depresión característica.
Aquí tenemos un esquema (un poco simple, todo hay que decirlo) de la depresión foveal:

Y aquí tenemos una imagen de una retina real y “viva”, que es como si la hubiéramos cortado y visto al microscopio.

Vemos la depresión foveal, fácilmente identificamos el céntro de la mácula. Esta imagen es una tomografía de coherencia óptica (OCT), un aparatito sobre el que ya hemos hablado, que va a ser crucial para el manejo de la tracción vitreomacular.

El vítreo también es un viejo conocido. Se trata de una gelatina transparente que rellena la casi toda la cavidad interna del ojo. Habitualmente está adherida a la retina. En el artículo sobre las moscas volantes explicamos que la parte posterior del vítreo se puede soltar (“despegarse”) de la mácula, la papila y otras estructuras de la retina que está más atrás), y posteriormente originar opacidades que es lo que el paciente percibe como “moscas”, “hilos”, “velos”, etc.

Aquí vemos el vítreo adherido a la retina:

Y aquí abajo vemos que se ha desprendido el vítreo de la parte posterior. En la parte periférica de arriba queda una unión fina entre vítreo y esa zona de retina periférica:

El vítreo “medio suelto”, pero anclado a ese punto crítico de la retina periférica, tracciona de aquí. Pega “tirones” de la retina, y puede acabar rompiéndola:

Esta rotura inicialmente no afecta a la función de la retina. En esta zona tan periférica, la retina apenas tiene función visual. Pero el agujero puede ser causa de desprendimiento de retina.

Y ahora, al tema

Hemos visto cómo el vítreo puede traccionar de la retina en la periferia. Ya está explicado en artículos precedentes. Pero vamos a suponer que el vítreo no se desprende completamente de toda la parte posterior. Me explico: la unión de toda la superficie posterior del vítreo con la parte posterior de la retina no es toda igual. Hay uniones más fuertes en los vasos sanguíneos, en el nervio óptico (papila) y en el centro de la mácula. Bueno, pues puede pasar que se suelte del nervio óptico, de los vasos sanguíneos, de otros sitios de la retina posterior, pero permanezca la unión entre vítreo y mácula.
¿Qué pasa entonces?. El vítreo parcialmente suelto, que comienza a perder volumen (porque el desprendimiento vítreo se asocia a deshidratación y disminución de volumen), tiende a retraerse, y comienza a “tirar” del centro de la mácula hacia la cavidad interna del ojo.
¿Cómo lo vemos?. Mirando en el fondo del ojo no es fácil, hay que tener mucha costumbre de explorar máculas para ver qué esta pasando, sobre todo en las etapas iniciales de la tracción vítreomacular. Como decía más arriba, la OCT nos ha facilitado mucho el diagnóstico y el seguimiento. Porque podemos ver los cambios estructurales en la fóvea debido a esta tracción (luego los explico), y porque podemos ver también el vítreo.
Esto exige una explicación un poco más detallada. El vítreo como tal, en la OCT se ve negro. Es decir, normalmente no se identifica nada.

Vuelo a poner la foto de más arriba. La línea roja marca el límite de la retina con la envoltura del ojo que está detrás (la coroides). O sea, de la línea roja hacia abajo es la coroides, y para arriba es la retina. La retina tiene esos colores que van del verde al anaranjado. El límite superior de la retina dibuja ese perfil característico de la depresión foveal. Y por encima está negro. En principio es vítreo, el gel de proteínas transparentes no tiene por qué verse en la OCT con colores. Pero podría ser también que se haya desprendido el vítreo, y eso negro sea líquido, también se vería negro.
Por suerte, hay una estructura vítrea que sí podemos ver, a veces. En el límite del vítreo  se produce un aumento de densidad de la malla de proteínas, que sí se ve en la OCT. Se llama hialoides posterior. Cuando la hialoides está pegada a la retina (no hay desprendimiento de vítreo) no la vemos, porque es indistinguible del límite de la retina. Cuando hay un desprendimiento posterior completo y la hialoides posterior se ha alejado mucho de la mácula, tampoco lo vemos, está fuera del rango de la tomografía. Pero si la hialoides se ha alejado poco, o hay un desprendimiento parcial, podemos ver la hialoides en la OCT.

Vamos a verlo en imágenes:

Vemos la retina, y una línea en medio de la zona negra que correspondería a la hialoides. El espacio que hay entre esa línea y la retina estaría ocupado por líquido (mayormente agua). Por encima de la línea es vítreo. Vemos que la hialoides está suelta en la parte periférica pero está “anclada” en un punto de la retina. Sería una forma inicial de tracción vitreomacular.

Consecuencias

Ya vemos cómo la hialoides puede traccionar de la mácula, sobre todo de la fóvea. ¿Qué ocurre entonces?. Inicialmente esa zona tan delgada, tan repleta de fotorreceptores, tan delicada como es la fóvea, al ser traccionada y verse obligada a aumentar su volumen “a las bravas”, puede quedar dañada en su estructura y consecuentemente en su función.


Vemos en esta OCT de arriba que la depresión foveal característica ha desaparecido, se e
stá acumulando fluido en la fóvea (edema macular por la tracción).
El paciente comienza a perder visión central (agudeza visual). Puede que en estas etapas iniciales se solvente el problema terminando se soltarse el vítreo, dejando la mácula “en paz”, y ésta vuelva a recuperar su forma y función normales. O puede que el problema progrese.

Aquí arriba vemos que hay una tracción intensa de la hialoides (se ve con dificultad, pero podéis adivinar la línea), que levanta mucho la foveola, tanto que se ha “desprendido”. Hay un levantamiento de la retina central. Hay ya una pérdida visual importante.

Finalmente, si la tracción continúa, se puede romper la retina. Puede romperse una parte y que continúe la tracción:


O puede ocurrir que la hialoides “arranque” completamente este fragmento de fóvea, y con eso finalice la tracción macular.


En esta OCT de arriba vemos el fragmento de fóvea, completamente roto y separado del resto de la fóvea que “levita” por encima. Realmente está adherido a la hialoides.

En cualquier caso, posiblemente la consecuencia más temible de la tracción vitreomacular es la rotura y pérdida de la fóvea central, una circunstancia que llamamos agujero macular.

Normalmente lo que se arranca y se pierde es justo el centro de la fóvea, nuestra visión más central. Las consecuencias son graves para la agudeza visual. Y solucionarlo es complejo. Existen cirugías que intentan “sujetar” los bordes  para que por aquí no se desprenda la retina, pero no tenemos medios para “regenerar” el tejido perdido.

La tracción vitreomacular sin agujero es difícil de ver en el fondo de ojo. Porque la hialoides posterior es transparente, y como la retina tampoco es fácil de ver (lo que vemos en el fondo de ojo son los vasos sanguíneos y el color naranja correspondiente al epitelio pigmentario, pero la retina neurosensorial como tal es bastante transparente), apenas vemos nada. Pero cuando hay un agujero sí que podemos identificarlo en el fondo de ojo, porque los bordes del agujero se vuelven un poco blanquecinos, y en el agujero como tal, como falta retina, se ve muy claramente lo que hay detrás: el color naranja del epitelio pigmentario. Veamos unas fotografías de agujeros maculares:

Y no confundir con ….

Esta zona tan pequeña y particular de la anatomía del ojo, la interfase vitreomacular, alberga otras enfermedades aparte de la tracción de la que hemos hablado hoy. Concretamente, la membrana epirretiniana (también llamada membrana celofánica, pucker macular, etc) ocurre en esta zona, pero no queda incluida en lo que denominamos tracción vitreomacular.

 

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Enfermedades de los párpados

junio 21st, 2010 admin

Y volvemos a hablar de oftalmología. Sobre los párpados ya hemos hablado en otras ocasiones: para hablar de su función, cuando explicábamos el padecimiento más común (la blefaritis) y sus consecuencias (el orzuelo y el chalación, y un tipo particular de ojo seco).
Intentar condensar en un artículo como el de hoy el resto de enfermedades que afectan a los párpados es demasiado ambicioso. Me limitaré a explicar las que tienen mayor protagonismo en el ámbito oftalmológico; otros problemas los nombraré de pasada y otros se quedarán en el tintero.

Crecimiento de nuevos tejidos

Los abultamientos más frecuentes que ocurren en los párpados posiblemente sean los derivados de las glándulas de meibomio: los orzuelos y chalaciones. Seguidos de verrugas vulgares, xantelasmas (manchas amarillentas planas cerca del puente de la nariz, debido al envejecimiento y al colesterol) y otras lesiones habituales, todas benignas.

También hay lesiones malignas, dependiendo habitualmente de la piel. Quizá la más destacable es el carcinoma escamoso, pero hay más.
Para todos estos crecimientos el tratamiento, cuando precisa, es quirúrgico. En casos de lesión maligna o sospechosa, en principio la extirpación es obligatoria: hay que quitarlo. En las lesiones benignas, no siempre. De hecho, si la lesión no es grande el criterio para decidir extirpar es más “estético” que “médico”.

Inflamaciones

La blefaritis es una inflamación crónica del borde del párpado, hablamos de una enfermedad “muy oftalmológica” y su manejo entra de lleno en nuestra competencia. Las inflamaciones de la piel del párpado, alejándonos por tanto de la superficie ocular, normalmente no es una entidad claramente separada de las enfermedades de la piel. Existen dermatitis de contacto, eccemas, etc, en el párpado. Muchas veces en el contexto de una afectación más extensa de piel, que en ocasiones maneja el dermatólogo.

Alteración en las pestañas

Tenemos la pérdida de pestañas (madarosis), que puede agobiar mucho al paciente por el tema estético, pero que no tiene gran relevancia en cuanto a la función visual. Más importantes son los trastornos de pestañas que impliquen que éstas entren en contacto con la superficie del ojo. El roce mecánico de las pestañas contra la conjuntiva y sobre todo contra la córnea supone una agresión intensa, que puede implicar úlceras.
Hay dos problemas principales:

  • Triquiasis: una o más pestañas, cuyas raíces se encuentran en su posición normal (en la parte anterior del borde del párpado), en vez de crecer alejándose del ojo, crecen hacia adentro hasta entrar en contacto con éste. 

  • Distiquiasis: una o más pestañas crecen donde no deben, habitualmente en la parte posterior del borde del párpado. Son pestañas “supernumerarias”, anómalas en tamaño, posición, etc. Y normalmente, ya sólo por estar en un lugar tan próximo al ojo, contactan con éste.

Alteración en la posición del párpado

  • Ptosis: Es la caída del párpado superior. Puede ser leve y no llegar a taparse la pupila, con lo cual la función de la visión está más o menos preservada. En cuanto la pupila queda cubierta, ese ojo no ve por sí mismo. Las causas son muy variadas, así como su momento de aparición. Pensemos en una persiana que está subida a una altura concreta, y nosotros sostenemos a pulso la cinta de la persiana para mantenerla en esa altura. Puede ser un problema de nuestro brazo, que hagamos menos fuerza y la persiana baje (ptosis de causa muscular o miogénica), o que aunque nuestro brazo funcione bien la cinta se haya ido dando de sí con los años (ptosis aponeurótica senil), o que un golpe de viento haya roto la unión entre la cinta y la propia persiana (ptosis traumática). Por nombrar causas frecuentes.

  • Retracción de párpados: Sería lo contrario, el párpado superior en vez de caerse y tapar una parte de la superficie del ojo que debería dejar expuesta, está demasiado arriba y expone demasiada superficie. Aunque es bastante característico de la afectación ocular del tiroides, hay más causas. 

  • Debido normalmente a una laxitud del párpado inferior (que va quedando “flojo”, habitualmente por la edad), ésta no queda perfectamente apuesto y a tensión sobre el ojo. Imaginemos que cogemos una toalla de dos de sus vértices contiguos, y el borde que tenemos entre ambas puntas lo sujetamos contra una pared. Mientras mantengamos la tensión, el borde se encuentra recto y bien aplicado a la pared. Conforme vamos aflojando tensión, el borde se comba, y habitualmente se vuelve un poco hacia afuera o hacia adentro. Cuando el borde del párpado se evierte hablamos de ectropion, y puede dar lugar a lagrimeo (la lágrima no circula y se acumula en ese “pocillo” que hay entre párpado y ojo) y a veces un tipo de sequedad ocular (porque la lágrima no se reparte bien por el ojo, ya que no hay un parpadeo eficaz). Cuando el borde se vuelve hacia adentro hablamos de entropion, y habitualmente es más molesto porque las pestañas rozan el ojo. Nos encontramos a una situación parecida a la triquiasis o distiquiasis que explicábamos antes.

Y creo que por hoy ya es suficiente. Quedan muchas enfermedades por hablar, y ni siquiera he explicado el tratamiento (habitualmente quirúrgico) de las que he perfilado. Mantendremos el tema abierto para futuros artículos.

 

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Trivial oftalmológico: novena pregunta

junio 2nd, 2010 admin

Hoy damos respuesta a la cuestión de mayo, que era:

¿Cuál es el tratamiento que ha demostrado menos eficacia en el tratamiento del ojo vago?
a) Penalización farmacológica con atropina
b) Penalización óptica con gafas
c) Terapia visual
d) Cirugía de párpado en casos de ptosis
e) Oclusión con parche

Después de varios meses con preguntas fáciles, esta tocaba difícil. De hecho, no se puede contestar sólo con la información del blog. E ir navegando por internet puede resultar engañoso ya que este tema, debido principalmente al interés económico que hay detrás, adolece de mala información tanto en la red como en los medios de comunicación tradicionales. Y de hecho así ha ocurrido.

La cuestión de ha obtenido 62 votos, cuyo reparto ha sido:
a) Penalización farmacológica con atropina 16 votos
b) Penalización óptica con gafas 14 votos
c) Terapia visual 10 votos
d) Cirugía de párpado en casos de ptosis 14 votos
e) Oclusión con parche 8 votos

Tratando el ojo vago

Según la mayoría de los votantes, la opción menos eficaz para tratar el ojo vago es la penalización con atropina, seguida de la penalización con gafas y la cirugía de párpado para la ptosis. Tanto en el artículo de este blog como en casi cualquier sitio que queramos mirar, el tratamiento más importante y que mejor eficacia ha demostrado es el parche. Efectivamente es el que menos votos ha tenido, hasta aquí bien. Hay otra respuesta que podemos deducir: si averiguamos lo que significa “ptosis”, que es la caída del párpado superior, podemos entender que al estar un ojo tapado por el párpado durante la infancia, se puede volver vago. Al operar ese párpado, tratamos la causa del ojo vago. Como explicaba en el artículo enlazado, el primer tratamiento que nos debemos plantear es el de la causa.

Para el resto de las cuestiones (terapia visual, penalizar con atropina o con gafas) tendremos que navegar. Si lo hacemos directamente a través de un buscador encontraremos las páginas más populares que hablen de tratamientos del ojo vago. Pero no nos filtra las respuestas rigurosas o ciertas. Nos muestra lo que más se lee, visita o enlaza. O lo que les interesa a las webs dar a conocer o vender. Así, encontraremos por ejemplo páginas sobre terapia visual y ojo vago, que es en cierta medida lo que nos pueden querer vender (la terapia visual, entre otras cosas, es un negocio). La penalización con atropina no es un negocio, así que no encontraremos páginas. El reparto de votos sugiere que las cosas han ido así: la atropina se ha llevado más votos, entendiéndose como que no es eficaz porque pocas webs hablan de ella. Y la terapia visual debe venderse bien por internet, porque se ha quedado en penúltima posición, sólo detrás del parche.

Buscar en un navegador general está bien para saber “qué se cuece”, de lo que se habla o de lo que nos quieren hablar. Si queremos encontrar información un poco más filtrada, es una buena idea visitar la Wikipedia, tanto la española como la inglesa. También hay fallos, sobre todo si hay intereses económicos en “maquillar” los hechos, pero es más fiable que una búsqueda general. Y por último, si nos manejamos un poco de inglés y se trata de encontrar información fiable sobre medicina, recomiendo PubMed. PubMed es un portal público y gratuito que nos permite acceder a la gran base médica de datos de MEDLINE. Casi todas las publicaciones científicas del ámbito de la medicina están aquí. Se puede decir que si hay alguna certeza o evidencia en medicina, la podemos encontrar en este índice. Algunos artículos científicos permiten el acceso gratuito al texto completo, aunque la mayoría no. Pero en cualquier caso casi todos los artículos tienen disponible un “abstract”, un resumen. Si nos interesa quedarnos con unas ideas sueltas, es suficiente. Conociendo los términos en inglés para buscar, ojeando las conclusiones de los “abstracts” que nos interesan, podemos tener una idea bastante certera. Sin ser médico, PubMed te permite acceder a la información veraz y científica. Esta forma de búsqueda no nos va a permitir un conocimiento real o completo de la enfermedad o tratamiento, pero nos permite ser crítico y contrastar información con lo que se lee en las webs.

En este caso, tanto la wikipedia española como la inglesa están bastante bien. En el artículo de la española dedicado al ojo vago ya hablan del tratamiento de la causa (opción d descartada) y el parche (opción e descartada). En la versión inglesa obtenemos más información. En el apartado “tratamiento” hablan tanto del parche como el uso de colirio de atropina. Y es que hay una fuerte evidencia científica que apoya el uso de atropina para el tratamiento del ojo vago. Una búsqueda en PubMed con los términos adecuados (como “amblyopia treatment”) nos devolverá numerosos artículos que los evidencian. Bien es cierto que sobre la penalización con gafas no se habla nada en la Wikipedia. Y en PubMed cuesta encontrar información sobre el tema. Pero la hay, y tenemos artículos que evidencian su eficacia (un ejemplo). Es curioso que cueste encontrar información sobre la penalización óptica, siendo que está descrito desde hace tiempo en los libros de oftalmología, y es una opción de uso relativamente frecuente en la práctica diaria.

Pero de lo que sí encontramos información en la wikipedia inglesa es de la terapia visual. En el mencionado artículo sobre el ojo vago, mencionan la terapia visual no en el apartado de tratamiento, sino en el de experimentos y casos clínicos, con una frase ambigua sobre la terapia visual, diciendo que en niños de 7 a 12 años el uso del parche y actividades de visión de cerca (y a eso lo denominan terapia visual)  produce una mejoría visual. Teniendo en cuenta que el parche es el tratamiento mejor demostrado y en principio el más eficaz, el resultado no es sorprendente. Referencian un artículo que viene diciendo lo mismo: comparan un grupo en el que les ponen gafas, parche y terapia visual frente a uno con sólo gafas. Lo lógico es pensar que el parche es el causante de la mejoría.

Pero lo interesante viene si seguimos el enlace hacia el artículo de la wikipedia sobre terapia visual. El término “terapia visual” hace referencia a una serie de ejercicios realizados con los ojos, que se han utilizado para multitud de padecimientos relacionados con la visión. El artículo de la wikipedia hace un repaso sobre las evidencias científicas. A pesar de que se ha utilizado para intentar frenar la miopía, curar el ojo vago, el nistagmus y otros problemas, no ha demostrado su efectividad en estos campos. Se puede ir leyendo la controversia que hay en el tema a lo largo del texto. El hecho es que no hay evidencia científica que valide su uso.

Por tanto, la respuesta correcta es esa: la terapia visual no se ha demostrado útil para el tratamiento del ojo vago.

Y seguimos

Por lo demás, ya está actualizado el ranking, que se está poniendo ciertamente emocionante, con un empate en el primer puesto. He cambiado la entrevista de la radio: la de la presbicia ya está retirada y este mes toca el ojo vago. Y ya está  puesta la pregunta de junio, así que ¡a votar!

Nota: Con el artículo de hoy inauguro una nueva sección: controversias. De forma retroactiva incluiré artículos antiguos en esta sección. Sé que lo de la terapia visual para el ojo vago va a levantar ampollas, hay mucho negocio montado alrededor de este tema. Conviene recordar en este momento que esto es un blog de clara orientación científica, no un foro de opinión. Los comentarios razonados son bien recibidos, aunque defiendan posiciones contrarias a las aquí expuestas. Siempre que estén debidamente argumentados, y en lo que nos ocupa, debidamente documentadas. Defender la terapia visual con los manidos argumentos “pues a mí me va bien”, “pues lo hace mucha gente”, “negar su utilidad es un complot de la medicina tradicional”, etc lleva a un debate estéril. No toda pérdida visual o problemas relacionados con la visión son ambliopías. Que los niños “mejoren” de alguna manera con terapia visual no implica nada, teniendo en cuenta que por el desarrollo natural muchos niños con ciertos déficits visuales o retrasos del desarrollo mejoran espontáneamente con el tiempo. Los comentarios sirven perfectamente para preguntar dudas, aclarar cuestiones, pedir más información, etc. Si alguien quiere argumentar en contra de lo que aquí expongo, con referencias bibliográficas. Porque aquí no explico lo que opino, ni mi experiencia personal o mis gustos particulares o mi criterio personal. Experiencias personales, especulaciones, y demás no aportan demasiado. Y para dejar algunas referencias:

  • Brendan T. Barrett (2008). “A critical evaluation of the evidence supporting the practice of behavioural vision therapy”. Ophthalmic and Physiological Optics 29 (1): 4–25
  • “Complementary Therapy Assessment: Vision Training for Refractive Errors”. American Academy of Ophthalmology. 2004. http://www.aao.org/education/guidelines/cta/training.cfm. Retrieved 2008-04-09.
  • Helveston EM. “Visual training: current status in ophthalmology.” Am J Ophthalmol. 2005 Nov;140(5):903-10
  • Rawstron JA, Burley CD, Elder MJ (2005). “A systematic review of the applicability and efficacy of eye exercises.”. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 42 (2): 82–8
 

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Publicaciones científicas: hipótesis y evidencias

abril 20th, 2010 admin

El artículo de hoy trata de medicina en general, y aplicaremos estos conceptos sobre un tema de oftalmología. Por tanto, el tema de ojos es lo anecdótico, y lo principal que quiero explicar se puede aplicar a cualquier ámbito de la medicina.

La medicina como ciencia

La medicina será una disciplina eficaz protegiendo la salud en función de su carácter científico. A lo largo de la historia, el arte de curar ha ido mejorando conforme se han ido abandonando supersticiones, mitos, aspectos mágicos y religiosos, y se ha fundamentado más en el empirismo y la razón. Actualmente, el uso racional de la experiencia tiene su marco de referencia en el método científico. Por lo tanto, los principios generales de cómo hay que diagnosticar o tratar una enfermedad no se basa en la experiencia personal e individual de un médico, y sus razonamientos propios. Se basa en el diseño de estudios a modo de experimentos, igualando la medicina con otras ciencias. Buscamos un máximo de objetividad, aislar los diferentes elementos, disminuir las posibilidades de error. Trabajo en equipo, revisiones de las hipótesis, etc. Así el conocimiento parece avanzar con lentitud, pero si las cosas se hacen bien, con un grado de certeza muy alto.

De esta manera el método científico nos ofrece las bases generales con la que trabajamos los médicos. Estos conocimientos derivados desde un marco lo más científico posible nos dice qué sabemos de una enfermedad, qué ha demostrado ser útil para el diagnóstico y el tratamiento. Partimos de esta certeza, y como médicos aplicamos este conocimiento general al paciente particular. De estos temas hemos hablado, simplemente conviene insistir en que para dar algo como cierto en ciencia, y por lo tanto en medicina, no sirve el argumento de autoridad (tanto una persona como una institución o revista), hay que respaldar una afirmación con hechos.

Comunicación científica: revistas

Los libros sobre medicina recogen lo que se sabe de las diferentes enfermedades en el momento que son editados. En esta época donde la investigación médica es intensa y diversa, los libros quedan rápidamente desfasados. Para un médico, los libros quedan como referencia, sobre todo para aspectos inusuales o conceptos que se olvidan. Para el médico en formación sirve para adquirir la base, y para el médico “ya formado” (si es que eso existe) es un recurso rápido para repasar. Pero para estar al día, actualizarse en “lo último”, sin duda el método de comunicación son las revistas científicas especializadas. El avance de las disciplinas médicas se da a conocer mediante publicaciones en este medio. De tal manera que un médico debe estar suscrito a una serie de revistas para estar actualizado. Hace pocos años era más engorroso, ahora con la posibilidad de suscripción por feed/rss es ciertamente sencillo.

Por lo tanto, cuando aparezca un ensayo clínico que demuestre la eficacia de un tratamiento, por ejemplo, lo podremos leer primeramente en una revista científica. Es decir, las evidencias científicas y los niveles más altos de certeza los encontramos en estas revistas. Pero mucho cuidado, no pasa al revés: no todo que está publicado en estas revistas tiene carácter de certeza.

Fraccionamiento e hipótesis falsas

Un avance en el conocimiento médico no surge como una idea aislada y totalmente novedosa que se le ocurra a un investigador. Cada autor o grupo de investigación, con sus publicaciones, van dando pequeños pasos, que van sugiriendo ideas y alternativas a posteriores investigadores. Esas ideas se modifican, se comprueban, y muchas quedan descartadas o se demuestran falsas. Unas pocas ideas continúan adelante, y posteriormente otros estudios finalmente demuestran algo, una evidencia.

Así, la observación de casos aislados, una serie de asociaciones epidemiológicas o una experimentación en laboratorio o modelos animales apuntan hacia una idea. Tenemos una hipótesis. Esto no evidencia nada, no puede ser aplicado a la práctica diaria porque no tiene grado de evidencia científica. Es la forma de avanzar que tiene la ciencia, es una idea razonable y razonada. Posteriormente, esa hipótesis debe someterse a prueba. En el caso de la medicina, debe probarse en humanos, en condiciones lo suficientemente próximas a la realidad diaria como para que podemos llevarlo a la práctica. Entonces y sólo entonces, comenzaremos a hablar de evidencia o certeza, que hay una serie de niveles en función de la “fortaleza” de esa certeza, de lo seguros que podemos estar como científicos.

Las hipótesis muchas veces las ofrecen unos investigadores dedicados a unas áreas concretas (epidemiología, ciencias básicas, experimentación in vitro o animal, etc), que no son los que pueden realizar ensayos para validarlas. Serán otros investigadores, más clínicos, los que podrán realizar un estudio en humanos, y podrán corroborar o desmentir la hipótesis. Por lo tanto, las hipótesis, aunque no contengan evidencias científicas para aplicarlas en la práctica médica, tienen que poderse comunicar de forma eficiente entre los médicos e investigadores. Y la forma de comunicación es la misma que hemos dicho antes: las revistas.

Separando la información

Por lo tanto, las revistas contienen información útil para el clínico, que puede aplicar a su rutina diaria porque es conocimiento y evidencia científica, y también contienen hipótesis. Estas hipótesis le sirven al médico para saber cómo va la investigación, qué líneas hay ahora abiertas, cuáles se van descartado y cuales van adquiriendo indicios de verosimilitud. También le permiten participar en investigación, diseñar sus propios estudios, etc. Pero son eso, hipótesis. Y la dinámica de estas hipótesis recuerda mucho la de la evolución de las especies animales en un medio hostil: entre una gran diversidad, sólo sobreviven unas pocas, las más fuertes. Es decir, la gran mayoría de las hipótesis que apuntan en general las revistas científicas se descartan como falsas.

Dicho de otro modo: si cogemos algún artículo al azar de una revista científica del ámbito bio-sanitario, en especial si se trata de investigación, lo normal es que la idea que sugiera el artículo no sea verdad. Para la actividad puramente asistencial, el médico debe separar lo que es una hipótesis de trabajo con poco respaldo de las teorías con más “peso empírico”, digamos. También ayuda mucho el tipo de revista: hay algunas más dedicadas a investigación más “puntera”, digamos (por lo tanto, “menos cierta”), y otras revistas que van filtrando de entre todo el mar de información, y ofrece al clínico las teorías con cierto grado de evidencia, y las hipótesis con mejores indicios.

La investigación al alcance de todos

Hasta hace poco, el acceso a estas revistas era privativo de médicos, investigadores y gente en este mundillo. Por tanto, todo este aparente caos de hipótesis, refutaciones, etc, pasaba más o menos desapercibido para el público en general. Ahora la información circula mucho más, aquel que tenga curiosidad en un tema concreto, puede navegar y acceder a información sobre lo que se investiga. Y eso es bueno. Pero para el que no tiene costumbre de leer textos científicos, posiblemente no tenga bien desarrollado el espíritu crítico necesario para entender realmente la información. No todo lo que sale publicado en una revista científica es cierto. Aunque sea un hospital o un autor de renombre, o el trabajo se base en muchos pacientes o durante mucho tiempo, eso en sí mismo no aporta credibilidad. Depende fundamentalmente del tipo y el diseño del estudio.

El ejemplo concreto: estatinas y cataratas

La idea de escribir esta entrada para dejar claro que no todo lo que se publica en una revista científica debe darse como cierto, vino de este artículo. Se trata de un estudio epidemiológico en el que relacionan el uso de estatinas (un fármaco para reducir el colesterol en sangre) con una menor aparición de cataratas. Podéis leer un buen resumen en esta entrada de Ciencia Kanija, un blog que leo regularmente y recomiendo. De hecho, fue a través de Ciencia Kanija como me enteré de la existencia del artículo. La traducción al español está bien y contiene los elementos clave para entender “cómo de cierto” es lo que nos están diciendo. Voy a citar de forma literal algunas expresiones clave que nos están indicando que se trata de una hipótesis de trabajo: “Parece que protegen al ojo …”, “Empezamos a pensar que las estatinas [...] podrían hacer …”, “Creemos que el uso regular de las estatinas [...] puede protegerlos ….”. Creemos, podría ,etc. Están apuntando una posibilidad. No miden cuánta prevención se puede hacer con este medicamento, porque no se ha demostrado tal prevención.

Cuando leí el titular ya surgió cierto escepticismo. Estoy suscrito a una serie de revistas oftalmológicas que considero de referencia en mi especialidad. Cuando pasa algo que suponga un avance cierto, aunque sea mínimo, sobre este campo, aparecen rápidamente alguna referencia en estas revistas. Le interesa tanto a la revista, ser los primeros y llevar la actualidad al especialista, como al investigador (si uno descubre algo de interés sobre oftalmología, siempre preferirá publicarlo en el Ophthalmology que en el Annals of Epidemiology). Dicho de otro modo, si tienes acceso a revistas de tu especialidad, es raro que te enteres de novedades por otro medio.

Además ocurre otra cosa: para enfermedades de gran frecuencia como las cataratas, la miopía, el ojo vago, el glaucoma o la degeneración macular, cada dos por tres hay publicaciones en revistas “no de referencia” que ofrecen diferentes ideas o explicaciones. Lógicamente, la mayoría no llegan a ningún lado. En particular para cataratas, miopía y ojo vago se ha probado de todo.

Leyendo el artículo, lo más importante que hay que entender es que es un estudio estadístico. Eso quiere decir que han cogido una población grande y han demostrado asociación estadística entre usar estatinas y tener menos cataratas. Una de las primeras cosas que a uno le enseñan en estadística es que la asociación estadística no implica causalidad.

Si yo digo que hay asociación estadística entre la población con pelo largo y el cáncer de mama, no miento. Pero no puedo concluir que el pelo largo es causa de cáncer, porque hay un factor intermedio “oculto” que relaciona el pelo largo y el cáncer de mama. Es más frecuente que las mujeres lleven el pelo más largo que los hombres, y ser mujer sí es factor de riesgo para el cáncer de mama.

Volviendo a las estatinas y cataratas, los autores ofrecen una explicación a esta asociación, sugiriendo que el fármaco tiene un efecto preventivo de la catarata (es decir, que la estatina es la causa de que esa población tenga menos incidencia de cataratas). Suena razonable, ¿verdad?. Además, el estudio es con 180.000 personas, parece muy contundente. Pero esta forma de sacar la conclusión es realmente una especulación, no es una conclusión científicamente válida del estudio. Tenemos que suponer una serie de sucesos bioquímicos entre las estatinas y el cristalino, sin ninguna evidencia que lo apoye. ¿Y si hubiera un factor oculto, como en el ejemplo del pelo largo?.

De hecho, con los conocimientos que tenemos en la actualidad, podemos realizar una hipótesis en principio más razonable (o más justificada con las evidencias). Cuando estuvimos hablando en este blog sobre las cataratas explicábamos que “Existen también enfermedades generales o del ojo capaces de producir cataratas.”. Entre las enfermedades generales que producen cataratas está la diabetes, la homocistinuria, hiperparatiroidismo, etc. Sabemos que los problemas metabólicos y de nutrición inciden mucho en la aparición de cataratas. No tenemos exactamente aislados todos los factores del metabolismo general que pueden incidir en la opacidad del cristalino, pero está contundentemente demostrado que en países pobres las cataratas aparecen en población más joven. Las personas con menos recursos, y con un cuidado de la nutrición y la sanidad más limitados tienen más riesgo de catarata.

Ahora vamos a la población de Israel. Estudiaron a 180.000 personas a las que les recomendaron usar estatinas, presumiblemente por un problema metabólico (en este caso, aumento del colesterol). Despúes de varios años de seguimiento, los pacientes que seguían tomando las estatinas tenían menos posibilidades de tener cataratas que los que no seguían el tratamiento. Es razonable pensar que los que no tomaban estatinas “se cuidaban peor”, tanto del colesterol como de otros posibles problemas metabólicos (enfermedades incorrectamente tratadas, desnutrición, etc). ¿Por qué identificar las estatinas como la causante de “prevenir la catarata”, y no un mejor control del colesterol, del estado general, de una mejor cobertura o seguimiento sanitario, etc?. Si sabemos que las condiciones de la nutrición y el metabolismo sí influye en la aparición de catarata, es fácil de suponer que el que se cuida de tomar la estatina, se cuida en lo demás, ¿para qué vamos a suponer un efecto desconocido de la estatina?.

La lectura crítica de los artículos de investigación

Entonces, el acceso a los artículos, ¿debe quedar en manos exclusivas de los profesionales?. En absoluto, un aperturismo de la información es conveniente. Es bueno acercar el mundo científico a la población general. Y en concreto en el ámbito de la medicina, un paciente que tenga unas ideas realistas de hasta donde llega el conocimientos y las posibilidades del saber médico le ayuda a tener unas perspectivas razonables, y a la larga ayuda a una correcta relación médico-paciente. Y blogs como el mencionado de Ciencia Kanija (y muchos más como Fogonazos, Ciencia de bolsillo, Maikelnai, etc) nos acercan esta información. Pero la investigación científica está hecho por y para científicos, y aunque tengamos a golpe de clic, traducidos y resumidos los artículos de investigación, tenemos que hacer cierta adaptación mental para entender cómo de cierto o cómo de hipotético es lo que nos presentan.

 

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