Ya hemos hablado de cómo medimos actualmente la agudeza visual. Mediante los sistemas de optotipos somos capaces de estimar la calidad de las imágenes mentales que somos capaces de generar de nuestro entorno, y por tanto la eficacia de nuestro sistema visual. Medimos cómo de pequeños son los detalles que podemos diferenciar en el centro de nuestro campo visual, que se corresponde con la zona central de la retina (que es anatómica y fisiológicamente superior a la retina periférica). Las principales anomalías visuales que afectan a nuestra visión alteran de forma proporcional nuestra agudeza visual. No es el único test que tenemos para medir cómo funcionan nuestros ojos: también está la campimetría y más recientemente los sistemas de sensibilidad al contraste, por nombrar los más importantes. Pero sin duda la agudeza visual es la prueba más relevante. Además, es una prueba rápida y sencilla de hacer.

Conocer la calidad de nuestra visión es importante a la hora de saber qué actividades de alto requerimiento visual podremos hacer bien y en cuáles estaremos limitados. Así, en diversos trabajos exigen un mínimo de agudeza visual, de forma que garantizamos que el que está desempeñando esa labor tiene visión suficiente para realizarla.

En la antigüedad

Pero esto de necesitar buena calidad visual para tareas específicas no es nuevo. A lo largo de la historia de la humanidad siempre ha habido profesiones en las que se necesitaba buena visión. Un cazador o un vigilante difícilmente podrán hacer bien su labor si son “cortos de vista”.  Por lo tanto, en las diversas épocas y culturas han ido surgiendo sistemas para estimar la calidad de visión, enfocado a seleccionar las personas aptas para realizar estas tareas. La mayor parte de las veces se trata de pruebas poco sistematizadas que apenas han quedado documentadas. Pero hay una que sí ha quedado suficientemente descrita en los textos como para que podamos hablar de ella.

“El test árabe”

No sabría traducirlo correctamente al castellano porque lo que he leído sobre el tema está en inglés. Lo que nos ha llegado a nuestros días son textos árabes que hablan de una forma relativamente sencilla de averiguar si un sujeto tiene buena visión. Al parecer, en la antigua Persia seleccionaban a los guerreros en función (entre otras cosas, claro) de si eran capaces de superar la prueba. Preocupados por disponer de guerreros competentes y capaces, los persas recurrieron a las estrellas. Posteriormente los árabes heredaron esta tradición.

¿Cómo lo hicieron?. En la constelación de la Osa Mayor, la cuarta estrella más luminosa se llama Mizar. Al lado de ella (desde nuestro punto de vista, claro, no es que sean estrellas cercanas) hay otra menos luminosa llamada Alcor. Realmente es lo que ven nuestros ojos, porque lo que vemos como un único punto de luz que llamamos Mizar son cuatro estrellas, y Alcor son dos. Pero nos quedamos con lo que ópticamente distinguimos desde la Tierra. Alcor es menos brillante y está junto a Mizar, un poco al este y al sur. En los textos antiguos, esta pareja también se llama “el jinete y el caballo”, entendiendo a Alcor como el jinete. Así, todo soldado perteneciente a la guardia del sultán tenía que ser capaz de diferenciar como estrellas separadas a Alcor y a Mizar.

Curiosamente, los principios teóricos son muy similares a los que utilizamos nosotros para crear nuestro sistema de optotipos. Repasando lo explicado, se trata de encontrar el detalle mínimo, la mínima distancia que somos capaces de ver como separada entre dos puntos. Medida en distancia angular, así anulamos el concepto de distancia al objeto.

Este detalle mínimo lo establecemos como “normal” para una visión correcta en un minuto de arco. Cuando un sujeto es capaz de diferenciar detalles en un minuto de arco hablamos de visión del 100% (más correcto, visión de 1 en el sistema decimal, o visión de 20/20 en el sistema anglosajón). El optotipo de “E” de Snellen se basa en esto, para el test del 100% (1 ó 20/20) cada pata y cada espacio entre patas de la “E” tienen un ángulo de grosor de minuto de arco, para un tamaño total del optotipo de 5 minutos de arco. Por lo tanto el optotipo de un tamaño específico debe ponerse a una distancia determinada para que se cumplan esos ángulos.

Si utilizamos las estrellas, realmente hablamos de lo mismo. La distancia se considera infinita a efectos prácticos, igual en cualquier punto de la Tierra. Y se trata de puntos de luz que tienen una distancia angular específica. Así que como concepto teórico es perfectamente válido. Se trata de encontrar estrellas los suficientemente cercanas que sea necesario tener buena agudeza visual para verlas como puntos separados y no como un único punto. Y parece que Mizar y Alcor cumplen estas expectativas.

¿Una mala prueba?

Si uno consulta la Wikipedia inglesa, en el artículo que dedican al binomio Mizar-Alcor podemos encontrar esto: “[...] the ability to resolve the two stars with the naked eye is often quoted as a test of eyesight, although even people with quite poor eyesight can see the two stars”. Es decir, pone en duda la eficacia real del test árabe porque, afirma la Wikipedia, personas con mala visión puede ver las dos estrellas. Esto me extrañó bastante, porque si bien en aquella época posiblemente no utilizaran muchas bases teóricas para el test (no creo que midieran ángulos ni tuvieran un concepto teórico del ojo humano y de su óptica), es de esperar que la prueba estuviera refrendada por mucha experiencia. Se entiende ésta se ha utilizado masivamente: si hubieran entrado guerreros con mala visión al final el test se hubiera desechado. En la Wikipedia inglesa no pone referencia alguna para apoyar esta afirmación. Y en la Wikipedia española menciona en su artículo que es una forma clásica de medir la agudeza visual, sin ponerlo en duda.

Buscando más información por Internet no he encontrado información que apoye que es un mal test. Lo único que he podido encontrar es el siguiente texto en una revista de astronomía: “Now centuries ago it was said that these 2 stars, bright Mizar and dimmer Alcor, were used as a kind of ancient eye exam for one of an Arab sultan’s armies. If a recruit could see the 2 stars he was in, if he couldn’t he was out. But to tell you the truth it wasn’t a very difficult eye test because even today with light pollution everywhere most people can see 2 stars, although admittedly nowadays I have to use my glasses“. Es decir, se basa en dudar de la capacidad del test en que actualmente la mayoría de personas pueden diferenciar ambas estrellas. A mí no me parece un argumento de peso, en la actualidad la salud visual en países desarrollados es muy alta en comparación con la que había siglos atrás. Pero no sólo eso; la mayoría de las deficiencias visuales en personas jóvenes y sanas (el perfil esperable en un futuro guerrero del sultán) se debían a defectos de graduación. Ahora tenemos gafas (y lentillas, y cirugía refractiva) para corregirla, pero antes no. Ya admite el autor que necesita sus gafas para poder ver ambas estrellas como separadas.

Sin embargo, hay un argumento teórico que hacen dudar de la eficacia del test. Desde nuestro punto de vista, ambas estrellas están separadas 12 minutos de arco. Decíamos que una visión buena (100%, 1 ó 20/20) es la que permite diferenciar detalles de 1 minuto de arco. Por lo tanto 12 minutos es bastante más alejado, concretamente correspondería a una agudeza visual de 20/200 para anglosajones ó 0,1 en el sistema decimal (mal llamado un 10%, que correspondería realmente un 20% de visión). De ser esto cierto y poder comparar directamente minutos de arco de nuestros optotipos con el test árabe, resultaría una mala estimación de la visión. Y por lo tanto, el test árabe sería un mal test.

El experimento que lo confirma

En su momento me quedé con la duda, así que recurrí a PubMed, a ver qué encontraba. Me llevé una agradable sorpresa. Hace 2 años un oftalmólogo en Washington tuvo inquietudes parecidas a las mías, y decidió ponerse manos a la obra. Realizó un experimento para estimar la validez del test y lo publicó en un artículo (An Ancient Eye Test—Using the Stars. George M. Bohigian. Survey of Ophthalmology. September 2008, Vol. 53, Issue 5, Pages 536-539).

El experimento me parece ingenioso. Con diez sujetos voluntarios, confirmó que tenían una agudeza visual correcta (1 ó 20/20) con nuestros optotipos de Snellen. Aplicó lentes esféricas positivas (las que se utilizan para corregir la hipermetropía o la presbicia) de magnitud creciente. Comenzó con +0.25, de forma que “emborronaba” la visión del sujeto. Si todavía era capaz de diferenciar los optotipos correspondientes al 1 ó 20/20. Si todavía los veía, probaba con +0.5, y así sucesivamente.

Posteriormente llevó a los mismos voluntarios a una zona sin polución, durante una noche clara, y probó que todos veían separadas ambas estrellas. Luego hizo lo mismo, fue probando lentes positivas hasta emborronarles la visión lo suficiente como para que no diferenciaran las estrellas como puntos separados. En ambos casos, la media de las lentes que conseguían “no ver” el test estaba entre +0.5 y +0.75 , lo que demuestra que el test árabe tiene una correspondencia buena con el 1 ó 20/20 de nuestros sistemas actuales de optotipos.

Y la explicación

En el artículo también discuten las causas entre esta aparente contradicción entre teoría (12 minutos de arco es mucha separación para un test que pretende corresponder a los optotipos de 1 minuto de arco) y práctica (el resultado del experimento es bastante representativo).

Realmente, para medir la nitidez de visión, no sólo nos podemos fijar en los minutos de arco de separación. Nuestra retina no recibe la imagen directa del exterior, y no se trata de una “malla de detectores luminosos” independientes y aislados unos de otros. Es un sistema complejo y dinámico, por lo que no es capaz de ofrecer la misma nitidez en todas las circunstancias. Primeramente se trata de un sistema óptico, por lo que las circunstancias de iluminación y contraste modifica la calidad de la imagen proyectada en la retina. Incluso el ojo con la óptica más perfecta que podamos imaginar, empeorará su rendimiento en diversas circunstancias. Además, la propia retina se adapta a las condiciones de iluminación, “amplía” algunos estímulos para mejorar la sensibilidad, sacrificando nitidez, interpreta mejor líneas y perfiles que puntos aislados, etc.

En la práctica, es bien sabido que somos capades de diferencia mejor las formas oscuras sobre fondo claro que al revés. Así, los optotipos están en condiciones ideales, figura negra sobre fondo blanco. Además se toma en condiciones ideales y homogéneas de iluminación y contraste. Cuando miramos las estrellas, se tratan de puntos claros sobre fondo negro, condiciones peores para el contraste, como explicábamos en el último artículo. Además, por la noche los ojos se adaptan a la oscuridad, y perdemos nitidez (el punto proyectado sobre la retina se visualiza como mayor). Por otra parte, Alcor es sustancialmente menos brillante que Mizar, esta falta de homogeneidad en el contraste también dificulta la percepción.

Artículos relacionados:

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2. Resolución de imagen y agudeza visual
3. Fatiga visual (I): síntomas y causas

Luz directa o indirecta: De esto hemos hablado en varias ocasiones (aquí y aquí). La luz directa (televisión, ordenador y pantallas similares) fatiga más la vista que la luz indirecta (papel, tinta electrónica y en general cualquier entorno “natural”). Que no significa que la vista se estropee con las pantallas de visualización o que no podamos estar horas y horas utilizándolas sin tener síntomas visuales. Pero no estamos hablando hoy de fatiga visual, hablamos de cómo de nítido podemos llegar a ver, cuánto podemos afinar, ajustar hasta el límite la capacidad de resolución de nuestro sistema visual. Y ante esto, un libro no siempre tiene las de ganar frente a la pantalla de un ordenador. Dependerá de variables indirectas relacionadas, como el contraste.

Luz ambiental: Influirá alterando el contraste. Un objeto que lo vemos con luz indirecta, si hay poca luz ambiental, normalmente perderemos contraste. Por eso aconsejan leer sobre papel con buena iluminación. Cuando hablamos de luz directa (televisión, ordenador), la cosa cambia. Si hay muy poca luz, el ojo se fatiga más, por eso aconsejan luz indirecta de intensidad intermedia para televisión y ordenador. Pero hoy no estamos hablando de eso, así que en estos caso podemos optimizar nuestra agudeza visual reduciendo la iluminación. No demasiado, porque demasiado contraste también es contraproducente.

Contraste: Quizás la variable más importante. Se trata de separar el primer plano (el objeto que estamos delimitando sus contornos) y el fondo (aquello que rodea al objeto). Cuanto más contrastados estén, mejor. Así, si utilizamos diferentes colores, hay que asegurar uno destaque sobre el otro, de otra manera la lectura se vuelve difícil; no sólo incómoda sino más ineficaz. Hay diferentes combinaciones que son adecuadas, pero si queremos maximizar nuestra agudeza visual en un momento dado, el contraste máximo nos lo ofrecen el blanco y el negro. El contraste no sólo depende del color: como apuntábamos más arriba, la iluminación y el tipo de luz (directa o indirecta) también juegan su papel . Se trata de la intensidad de luz que nos ofrece tanto el fondo como la forma. Si nos vamos al blanco y al negro, en general cuanto más intensidad de luz tenga el blanco y más “ausencia de luz” tenga el negro, mejor. Pero hasta un límite, por encima del cual el blanco nos “deslumbra” y perdemos resolución de imagen. En conclusión, seremos capaz de leer con mejores resultado utilizando el blanco y el negro, con bastante intensidad del blanco pero sin pasarnos.

¿Letras blancas sobre fondo negro, o letras negras sobre fondo blanco?. Se producen interesantes discusiones en foros de internet, acerca del diseño de páginas web. Hay gente que le gustan las páginas oscuras con el texto claro. Aducen que el ojo se cansa menos porque es menos iluminación global y el ojo está más cómodo. Realmente, es un error. Ese tipo de diseño tiene varias ventajas, como que gasta menos energía la pantalla, pero la verdad es que la lectura es más difícil. Son varias las razones, pero centrémonos sólo en las características ópticas propias del ojo. Todos tenemos aberraciones visuales, que son consecuencias propias de nuestro sistema óptico (y de todos los sistemas ópticos, es algo inherente) que implican que la proyección de la imagen sobre la retina nunca es perfecta. Estas pequeñas imperfecciones, que lo tienen también las personas que no necesitan gafas, se hacen más patentes cuando miramos un objeto brillante (claro e intenso) contra un fondo oscuro. Los contornos de un objetos claros sobre fondo oscuro se vuelven más borrosos e imprecisos, que un objeto del mismo tamaño que sea oscuro contra un fondo claro.

En resumen, si queremos leer unas letras muy pequeñas a simple vista, la mejor forma de hacerlo es fondo blanco y bien iluminado y letras negras.

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3. Fatiga visual (I): síntomas y causas

Señale la opción correcta sobre el desprendimiento de retina
a) La retina desprendida siempre se altera en su función
b) El tratamiento siempre es médico
c) La presión intraocular nunca se afecta
d) Se produce siempre por roturas en la retina
e) Es una enfermedad exclusiva de miopes

La participación ha sido buena, un total de 115 votos repartidos así:
a) 51 votos (44%)
b) 8 votos (24%)
c) 13 votos (13%)
e) 28 votos (11%)
f) 15 votos (8%)

Para contestar la pregunta podemos recurrir a los artículos de este blog sobre el desprendimiento de retina (uno, dos y tres). Esta pregunta la podríamos calificar de “fácil”. La única dificultad es que en todas las respuestas hay un elemento que suele estár presente en las preguntas falsas de los test. El que está acostumbrado a realizar este tipo de exámenes, sabe que las respuestas que contienen “siempre”, “nunca”, “exclusivamente” suelen ser falsas. En esta ocasión las 5 opciones tienen algo de esto.
El tratamiento del desprendimiento de retina siempre es quirúrgico, no médico. Hay que operar para colocar la retina en su sitio, no se vuelve a recolocar con gotas, pastillas, etc. Al principio me sorprendió que un 24% de los votantes contestara esta respuesta, que el tratamiento siempre es médico. Luego he caído en la cuenta que posiblemente sea un problema de terminología. Cuando hablamos de “tratamiento médico” nos referimos al tratamiento conservador no intervencionista (fármacos, observación, etc). Se usa como opuesto al “tratamiento quirúrgico”. Igual algunos lo han entendido como que es un tratamiento que tenemos que hacer los médicos. Y lógicamente la cirugía también la hacemos médicos.
En cuanto a las demás respuestas, ya explico en los artículos enlazados que un desprendimiento de retina con el tiempo puede alterar la presión intraocular, existen más causas aparte de las roturas retinianas (por ejemplo la variante exudativa), y aunque la miopía es un factor de riesgo, no es ni mucho menos exclusivo de miopes. Y la retina que está desprendida, indefectiblemente, no funciona igual de bien. Ésta sería la respuesta correcta.

Y seguimos: ya está puesta la pregunta de julio y el ranking está actualizado. He cambiado la entrevista de la radio y ahora podemos oír la segunda parte sobre el tema del ojo vago.

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1. Trivial oftalmológico: cuarta pregunta
2. Trivial oftalmológico: sexta pregunta
3. Trivial oftalmológico: segunda pregunta.

Comenzamos

La mácula: Hemos hablado muchas veces de ella (al hablar de la calidad de imagen, la agudeza visual, en la degeneración macular asociada a la edad, el edema macular en la diabetes, etc). Se trata de la parte central de la retina, y es la encargada de ofrecernos la visión central. La retina periférica ofrece información visual de poca nitidez, por lo que dependemos mucho de la función de la mácula para “ver finamente”: leer, reconocer caras, manipular con la mano, etc. El centro de la mácula lo llamamos fóvea, y tiene una organización característica: van aumentando la densidad de receptores de luz (por lo que la imagen ofrecida cada vez es más nítida conforme nos acercamos al centro) y van desapareciendo las capas de la retina, por lo que ésta se va adelgazando. El centro de la fóvea se denomina foveola, y es la parte más delgada, el centro de esta depresión. Si “cortáramos” la mácula y la viéramos de perfil encontraríamos que la parte externa de la mácula tendría el espesor habitual de la retina, y en el centro la fóvea la reconoceríamos porque tiene esa depresión característica.
Aquí tenemos un esquema (un poco simple, todo hay que decirlo) de la depresión foveal:

Y aquí tenemos una imagen de una retina real y “viva”, que es como si la hubiéramos cortado y visto al microscopio.

Vemos la depresión foveal, fácilmente identificamos el céntro de la mácula. Esta imagen es una tomografía de coherencia óptica (OCT), un aparatito sobre el que ya hemos hablado, que va a ser crucial para el manejo de la tracción vitreomacular.

El vítreo también es un viejo conocido. Se trata de una gelatina transparente que rellena la casi toda la cavidad interna del ojo. Habitualmente está adherida a la retina. En el artículo sobre las moscas volantes explicamos que la parte posterior del vítreo se puede soltar (”despegarse”) de la mácula, la papila y otras estructuras de la retina que está más atrás), y posteriormente originar opacidades que es lo que el paciente percibe como “moscas”, “hilos”, “velos”, etc.

Aquí vemos el vítreo adherido a la retina:

Y aquí abajo vemos que se ha desprendido el vítreo de la parte posterior. En la parte periférica de arriba queda una unión fina entre vítreo y esa zona de retina periférica:

El vítreo “medio suelto”, pero anclado a ese punto crítico de la retina periférica, tracciona de aquí. Pega “tirones” de la retina, y puede acabar rompiéndola:

Esta rotura inicialmente no afecta a la función de la retina. En esta zona tan periférica, la retina apenas tiene función visual. Pero el agujero puede ser causa de desprendimiento de retina.

Y ahora, al tema

Hemos visto cómo el vítreo puede traccionar de la retina en la periferia. Ya está explicado en artículos precedentes. Pero vamos a suponer que el vítreo no se desprende completamente de toda la parte posterior. Me explico: la unión de toda la superficie posterior del vítreo con la parte posterior de la retina no es toda igual. Hay uniones más fuertes en los vasos sanguíneos, en el nervio óptico (papila) y en el centro de la mácula. Bueno, pues puede pasar que se suelte del nervio óptico, de los vasos sanguíneos, de otros sitios de la retina posterior, pero permanezca la unión entre vítreo y mácula.
¿Qué pasa entonces?. El vítreo parcialmente suelto, que comienza a perder volumen (porque el desprendimiento vítreo se asocia a deshidratación y disminución de volumen), tiende a retraerse, y comienza a “tirar” del centro de la mácula hacia la cavidad interna del ojo.
¿Cómo lo vemos?. Mirando en el fondo del ojo no es fácil, hay que tener mucha costumbre de explorar máculas para ver qué esta pasando, sobre todo en las etapas iniciales de la tracción vítreomacular. Como decía más arriba, la OCT nos ha facilitado mucho el diagnóstico y el seguimiento. Porque podemos ver los cambios estructurales en la fóvea debido a esta tracción (luego los explico), y porque podemos ver también el vítreo.
Esto exige una explicación un poco más detallada. El vítreo como tal, en la OCT se ve negro. Es decir, normalmente no se identifica nada.

Vuelo a poner la foto de más arriba. La línea roja marca el límite de la retina con la envoltura del ojo que está detrás (la coroides). O sea, de la línea roja hacia abajo es la coroides, y para arriba es la retina. La retina tiene esos colores que van del verde al anaranjado. El límite superior de la retina dibuja ese perfil característico de la depresión foveal. Y por encima está negro. En principio es vítreo, el gel de proteínas transparentes no tiene por qué verse en la OCT con colores. Pero podría ser también que se haya desprendido el vítreo, y eso negro sea líquido, también se vería negro.
Por suerte, hay una estructura vítrea que sí podemos ver, a veces. En el límite del vítreo  se produce un aumento de densidad de la malla de proteínas, que sí se ve en la OCT. Se llama hialoides posterior. Cuando la hialoides está pegada a la retina (no hay desprendimiento de vítreo) no la vemos, porque es indistinguible del límite de la retina. Cuando hay un desprendimiento posterior completo y la hialoides posterior se ha alejado mucho de la mácula, tampoco lo vemos, está fuera del rango de la tomografía. Pero si la hialoides se ha alejado poco, o hay un desprendimiento parcial, podemos ver la hialoides en la OCT.

Vamos a verlo en imágenes:

Vemos la retina, y una línea en medio de la zona negra que correspondería a la hialoides. El espacio que hay entre esa línea y la retina estaría ocupado por líquido (mayormente agua). Por encima de la línea es vítreo. Vemos que la hialoides está suelta en la parte periférica pero está “anclada” en un punto de la retina. Sería una forma inicial de tracción vitreomacular.

Consecuencias

Ya vemos cómo la hialoides puede traccionar de la mácula, sobre todo de la fóvea. ¿Qué ocurre entonces?. Inicialmente esa zona tan delgada, tan repleta de fotorreceptores, tan delicada como es la fóvea, al ser traccionada y verse obligada a aumentar su volumen “a las bravas”, puede quedar dañada en su estructura y consecuentemente en su función.

Vemos en esta OCT de arriba que la depresión foveal característica ha desaparecido, se está acumulando fluido en la fóvea (edema macular por la tracción).
El paciente comienza a perder visión central (agudeza visual). Puede que en estas etapas iniciales se solvente el problema terminando se soltarse el vítreo, dejando la mácula “en paz”, y ésta vuelva a recuperar su forma y función normales. O puede que el problema progrese.

Aquí arriba vemos que hay una tracción intensa de la hialoides (se ve con dificultad, pero podéis adivinar la línea), que levanta mucho la foveola, tanto que se ha “desprendido”. Hay un levantamiento de la retina central. Hay ya una pérdida visual importante.

Finalmente, si la tracción continúa, se puede romper la retina. Puede romperse una parte y que continúe la tracción:

O puede ocurrir que la hialoides “arranque” completamente este fragmento de fóvea, y con eso finalice la tracción macular.

En esta OCT de arriba vemos el fragmento de fóvea, completamente roto y separado del resto de la fóvea que “levita” por encima. Realmente está adherido a la hialoides.

En cualquier caso, posiblemente la consecuencia más temible de la tracción vitreomacular es la rotura y pérdida de la fóvea central, una circunstancia que llamamos agujero macular.

Normalmente lo que se arranca y se pierde es justo el centro de la fóvea, nuestra visión más central. Las consecuencias son graves para la agudeza visual. Y solucionarlo es complejo. Existen cirugías que intentan “sujetar” los bordes  para que por aquí no se desprenda la retina, pero no tenemos medios para “regenerar” el tejido perdido.

La tracción vitreomacular sin agujero es difícil de ver en el fondo de ojo. Porque la hialoides posterior es transparente, y como la retina tampoco es fácil de ver (lo que vemos en el fondo de ojo son los vasos sanguíneos y el color naranja correspondiente al epitelio pigmentario, pero la retina neurosensorial como tal es bastante transparente), apenas vemos nada. Pero cuando hay un agujero sí que podemos identificarlo en el fondo de ojo, porque los bordes del agujero se vuelven un poco blanquecinos, y en el agujero como tal, como falta retina, se ve muy claramente lo que hay detrás: el color naranja del epitelio pigmentario. Veamos unas fotografías de agujeros maculares:

Y no confundir con ….

Esta zona tan pequeña y particular de la anatomía del ojo, la interfase vitreomacular, alberga otras enfermedades aparte de la tracción de la que hemos hablado hoy. Concretamente, la membrana epirretiniana (también llamada membrana celofánica, pucker macular, etc) ocurre en esta zona, pero no queda incluida en lo que denominamos tracción vitreomacular.

Artículos relacionados:

1. ¿Cuantos megapixels tiene nuestro ojo? (3º parte): La retina central
2. Trivial oftalmológico: cuarta pregunta
3. Viendo estrellitas

Crecimiento de nuevos tejidos

Los abultamientos más frecuentes que ocurren en los párpados posiblemente sean los derivados de las glándulas de meibomio: los orzuelos y chalaciones. Seguidos de verrugas vulgares, xantelasmas (manchas amarillentas planas cerca del puente de la nariz, debido al envejecimiento y al colesterol) y otras lesiones habituales, todas benignas.

También hay lesiones malignas, dependiendo habitualmente de la piel. Quizá la más destacable es el carcinoma escamoso, pero hay más.
Para todos estos crecimientos el tratamiento, cuando precisa, es quirúrgico. En casos de lesión maligna o sospechosa, en principio la extirpación es obligatoria: hay que quitarlo. En las lesiones benignas, no siempre. De hecho, si la lesión no es grande el criterio para decidir extirpar es más “estético” que “médico”.

Inflamaciones

La blefaritis es una inflamación crónica del borde del párpado, hablamos de una enfermedad “muy oftalmológica” y su manejo entra de lleno en nuestra competencia. Las inflamaciones de la piel del párpado, alejándonos por tanto de la superficie ocular, normalmente no es una entidad claramente separada de las enfermedades de la piel. Existen dermatitis de contacto, eccemas, etc, en el párpado. Muchas veces en el contexto de una afectación más extensa de piel, que en ocasiones maneja el dermatólogo.

Alteración en las pestañas

Tenemos la pérdida de pestañas (madarosis), que puede agobiar mucho al paciente por el tema estético, pero que no tiene gran relevancia en cuanto a la función visual. Más importantes son los trastornos de pestañas que impliquen que éstas entren en contacto con la superficie del ojo. El roce mecánico de las pestañas contra la conjuntiva y sobre todo contra la córnea supone una agresión intensa, que puede implicar úlceras.
Hay dos problemas principales:

• Triquiasis: una o más pestañas, cuyas raíces se encuentran en su posición normal (en la parte anterior del borde del párpado), en vez de crecer alejándose del ojo, crecen hacia adentro hasta entrar en contacto con éste. 

• Distiquiasis: una o más pestañas crecen donde no deben, habitualmente en la parte posterior del borde del párpado. Son pestañas “supernumerarias”, anómalas en tamaño, posición, etc. Y normalmente, ya sólo por estar en un lugar tan próximo al ojo, contactan con éste.

Alteración en la posición del párpado

• Ptosis: Es la caída del párpado superior. Puede ser leve y no llegar a taparse la pupila, con lo cual la función de la visión está más o menos preservada. En cuanto la pupila queda cubierta, ese ojo no ve por sí mismo. Las causas son muy variadas, así como su momento de aparición. Pensemos en una persiana que está subida a una altura concreta, y nosotros sostenemos a pulso la cinta de la persiana para mantenerla en esa altura. Puede ser un problema de nuestro brazo, que hagamos menos fuerza y la persiana baje (ptosis de causa muscular o miogénica), o que aunque nuestro brazo funcione bien la cinta se haya ido dando de sí con los años (ptosis aponeurótica senil), o que un golpe de viento haya roto la unión entre la cinta y la propia persiana (ptosis traumática). Por nombrar causas frecuentes.

• Retracción de párpados: Sería lo contrario, el párpado superior en vez de caerse y tapar una parte de la superficie del ojo que debería dejar expuesta, está demasiado arriba y expone demasiada superficie. Aunque es bastante característico de la afectación ocular del tiroides, hay más causas. 

• Debido normalmente a una laxitud del párpado inferior (que va quedando “flojo”, habitualmente por la edad), ésta no queda perfectamente apuesto y a tensión sobre el ojo. Imaginemos que cogemos una toalla de dos de sus vértices contiguos, y el borde que tenemos entre ambas puntas lo sujetamos contra una pared. Mientras mantengamos la tensión, el borde se encuentra recto y bien aplicado a la pared. Conforme vamos aflojando tensión, el borde se comba, y habitualmente se vuelve un poco hacia afuera o hacia adentro. Cuando el borde del párpado se evierte hablamos de ectropion, y puede dar lugar a lagrimeo (la lágrima no circula y se acumula en ese “pocillo” que hay entre párpado y ojo) y a veces un tipo de sequedad ocular (porque la lágrima no se reparte bien por el ojo, ya que no hay un parpadeo eficaz). Cuando el borde se vuelve hacia adentro hablamos de entropion, y habitualmente es más molesto porque las pestañas rozan el ojo. Nos encontramos a una situación parecida a la triquiasis o distiquiasis que explicábamos antes.

Y creo que por hoy ya es suficiente. Quedan muchas enfermedades por hablar, y ni siquiera he explicado el tratamiento (habitualmente quirúrgico) de las que he perfilado. Mantendremos el tema abierto para futuros artículos.

Artículos relacionados:

1. La función de los párpados (I): El ser humano
2. La función de los párpados (II): Los animales
3. Las enfermedades más frecuentes de los ojos

El número total de tweets del congreso es asombrosamente grande, lo que demuestra el grado de implicación y participación de los participantes. Los podéis ver con el hashtag #1CBS, aunque aviso que hay mucho por leer.
Aparte de las charlas “grandes”, se realizaron numerosas comunicaciones a modo de presentaciones cortas de 5-6 minutos, siguiendo aproximadamente un formato Pecha Kucha (si no sabéis qué es eso no os preocupéis, yo también lo tuve que buscar), y las están subiendo a slideshare por si queréis verlas (todavía hay pocas, supongo que en poco tiempo las subirán todas).
Lógicamente, con tanto blogger (fuimos unas cuatrocientas personas, la mayoría autores de un blog), tenemos ya al día siguiente un un gran número de artículos con los análisis personales de cada uno. Y aparecerán más. Iba a hacer una lista, pero es muy grande y necesariamente incompleta, en los próximos días crecerá.

Por lo demás, ha sido un auténtico placer volver a hablar en persona con antiguos bloggers conocidos: Esther, Frederic, Julio, Alain, y alguno más que seguro me dejo. He conocido en persona a otros que leía, y a gente que no leía pero ahora pienso leer (nuevamente obvio la lista, que sería larga). Aparte del tema de añadir la dimensión personal a los que lees (o no) por internet, este congreso me ha servido para ver un poco “qué se cuece” en todo este mundillo de los blogs e internet en el ámbito sanitario. Hace unos cinco años, cuando lo de escribir un blog sobre salud lo hacíamos unos pocos, estábamos al tanto unos de otros. Los últimos 2-3 años yo apena me entero de lo que pasa. Dado que el perfil de mi blog (ámbito específico, divulgación sin hablar de política o gestión, dirigido al público general) dista un poco del habitual “blog sanitario” (ámbito más general, temática más de política sanitaria, gestión, opinión, etc, dirigida deprofesional a profesional), tengo poco contacto (en forma de comentarios cruzados en el blog, twitter, mail, etc) con otros bloggers. Y me resulta imposible seguir a tanto blog. Así que este encuentro es una puesta al día.

¿Puntos positivos?. Mucha gente con muchas iniciativas muy diversas. Sales con muchas ideas y ganas de hacer cosas. Hablas con otros médicos, gestores, periodistas, farmacéuticos, etc. ¿Puntos mejorables?. Ya lo comentaron en varias ocasiones durante el congreso: la falta de participación de los pacientes. Pero no sólo que físicamente en el congreso no hubo blogs de pacientes, ni foros y otras estructuras de este tipo. También por la orientación general de la blogosfera: da la impresión que los blogs y demás herramientas sirven para comunicarnos los profesionales entre sí, pero no se utilizan para acercar al profesional con el paciente. Cuando se comentó alguna iniciativa tipo “plataforma de comunicación médico-paciente” venía de la mano de una compañía farmacéutica. ¿Para qué comprometer la independencia del médico y la seguridad de la información con una empresa cuando tener esas plataformas es fácil y barato?. En definitiva, me gustaría haber descubierto más blogs dedicados a la divulgación para el público general. Somos muy pocos.

Esperemos que el próximo año tengamos el segundo congreso. Quiero agradecer a la labor de los organizadores y los voluntarios, porque todo ha salido muy bien. Y el próximo artículo volveremos a hablar de oftalmología, que la lista de artículos pendientes está algo abandonada.

Artículos relacionados:

1. Primer Congreso de la blogosfera sanitaria

¡Nos vemos en Madrid!

Artículos relacionados:

1. Reflexiones del congreso de la blogosfera sanitaria.
2. El primer artículo

¿Cuál es el tratamiento que ha demostrado menos eficacia en el tratamiento del ojo vago?
a) Penalización farmacológica con atropina
b) Penalización óptica con gafas
c) Terapia visual
d) Cirugía de párpado en casos de ptosis
e) Oclusión con parche

Después de varios meses con preguntas fáciles, esta tocaba difícil. De hecho, no se puede contestar sólo con la información del blog. E ir navegando por internet puede resultar engañoso ya que este tema, debido principalmente al interés económico que hay detrás, adolece de mala información tanto en la red como en los medios de comunicación tradicionales. Y de hecho así ha ocurrido.

La cuestión de ha obtenido 62 votos, cuyo reparto ha sido:
a) Penalización farmacológica con atropina 16 votos
b) Penalización óptica con gafas 14 votos
c) Terapia visual 10 votos
d) Cirugía de párpado en casos de ptosis 14 votos
e) Oclusión con parche 8 votos

Tratando el ojo vago

Según la mayoría de los votantes, la opción menos eficaz para tratar el ojo vago es la penalización con atropina, seguida de la penalización con gafas y la cirugía de párpado para la ptosis. Tanto en el artículo de este blog como en casi cualquier sitio que queramos mirar, el tratamiento más importante y que mejor eficacia ha demostrado es el parche. Efectivamente es el que menos votos ha tenido, hasta aquí bien. Hay otra respuesta que podemos deducir: si averiguamos lo que significa “ptosis”, que es la caída del párpado superior, podemos entender que al estar un ojo tapado por el párpado durante la infancia, se puede volver vago. Al operar ese párpado, tratamos la causa del ojo vago. Como explicaba en el artículo enlazado, el primer tratamiento que nos debemos plantear es el de la causa.

Para el resto de las cuestiones (terapia visual, penalizar con atropina o con gafas) tendremos que navegar. Si lo hacemos directamente a través de un buscador encontraremos las páginas más populares que hablen de tratamientos del ojo vago. Pero no nos filtra las respuestas rigurosas o ciertas. Nos muestra lo que más se lee, visita o enlaza. O lo que les interesa a las webs dar a conocer o vender. Así, encontraremos por ejemplo páginas sobre terapia visual y ojo vago, que es en cierta medida lo que nos pueden querer vender (la terapia visual, entre otras cosas, es un negocio). La penalización con atropina no es un negocio, así que no encontraremos páginas. El reparto de votos sugiere que las cosas han ido así: la atropina se ha llevado más votos, entendiéndose como que no es eficaz porque pocas webs hablan de ella. Y la terapia visual debe venderse bien por internet, porque se ha quedado en penúltima posición, sólo detrás del parche.

Buscar en un navegador general está bien para saber “qué se cuece”, de lo que se habla o de lo que nos quieren hablar. Si queremos encontrar información un poco más filtrada, es una buena idea visitar la Wikipedia, tanto la española como la inglesa. También hay fallos, sobre todo si hay intereses económicos en “maquillar” los hechos, pero es más fiable que una búsqueda general. Y por último, si nos manejamos un poco de inglés y se trata de encontrar información fiable sobre medicina, recomiendo PubMed. PubMed es un portal público y gratuito que nos permite acceder a la gran base médica de datos de MEDLINE. Casi todas las publicaciones científicas del ámbito de la medicina están aquí. Se puede decir que si hay alguna certeza o evidencia en medicina, la podemos encontrar en este índice. Algunos artículos científicos permiten el acceso gratuito al texto completo, aunque la mayoría no. Pero en cualquier caso casi todos los artículos tienen disponible un “abstract”, un resumen. Si nos interesa quedarnos con unas ideas sueltas, es suficiente. Conociendo los términos en inglés para buscar, ojeando las conclusiones de los “abstracts” que nos interesan, podemos tener una idea bastante certera. Sin ser médico, PubMed te permite acceder a la información veraz y científica. Esta forma de búsqueda no nos va a permitir un conocimiento real o completo de la enfermedad o tratamiento, pero nos permite ser crítico y contrastar información con lo que se lee en las webs.

En este caso, tanto la wikipedia española como la inglesa están bastante bien. En el artículo de la española dedicado al ojo vago ya hablan del tratamiento de la causa (opción d descartada) y el parche (opción e descartada). En la versión inglesa obtenemos más información. En el apartado “tratamiento” hablan tanto del parche como el uso de colirio de atropina. Y es que hay una fuerte evidencia científica que apoya el uso de atropina para el tratamiento del ojo vago. Una búsqueda en PubMed con los términos adecuados (como “amblyopia treatment”) nos devolverá numerosos artículos que los evidencian. Bien es cierto que sobre la penalización con gafas no se habla nada en la Wikipedia. Y en PubMed cuesta encontrar información sobre el tema. Pero la hay, y tenemos artículos que evidencian su eficacia (un ejemplo). Es curioso que cueste encontrar información sobre la penalización óptica, siendo que está descrito desde hace tiempo en los libros de oftalmología, y es una opción de uso relativamente frecuente en la práctica diaria.

Pero de lo que sí encontramos información en la wikipedia inglesa es de la terapia visual. En el mencionado artículo sobre el ojo vago, mencionan la terapia visual no en el apartado de tratamiento, sino en el de experimentos y casos clínicos, con una frase ambigua sobre la terapia visual, diciendo que en niños de 7 a 12 años el uso del parche y actividades de visión de cerca (y a eso lo denominan terapia visual)  produce una mejoría visual. Teniendo en cuenta que el parche es el tratamiento mejor demostrado y en principio el más eficaz, el resultado no es sorprendente. Referencian un artículo que viene diciendo lo mismo: comparan un grupo en el que les ponen gafas, parche y terapia visual frente a uno con sólo gafas. Lo lógico es pensar que el parche es el causante de la mejoría.

Pero lo interesante viene si seguimos el enlace hacia el artículo de la wikipedia sobre terapia visual. El término “terapia visual” hace referencia a una serie de ejercicios realizados con los ojos, que se han utilizado para multitud de padecimientos relacionados con la visión. El artículo de la wikipedia hace un repaso sobre las evidencias científicas. A pesar de que se ha utilizado para intentar frenar la miopía, curar el ojo vago, el nistagmus y otros problemas, no ha demostrado su efectividad en estos campos. Se puede ir leyendo la controversia que hay en el tema a lo largo del texto. El hecho es que no hay evidencia científica que valide su uso.

Por tanto, la respuesta correcta es esa: la terapia visual no se ha demostrado útil para el tratamiento del ojo vago.

Y seguimos

Por lo demás, ya está actualizado el ranking, que se está poniendo ciertamente emocionante, con un empate en el primer puesto. He cambiado la entrevista de la radio: la de la presbicia ya está retirada y este mes toca el ojo vago. Y ya está  puesta la pregunta de junio, así que ¡a votar!

Nota: Con el artículo de hoy inauguro una nueva sección: controversias. De forma retroactiva incluiré artículos antiguos en esta sección. Sé que lo de la terapia visual para el ojo vago va a levantar ampollas, hay mucho negocio montado alrededor de este tema. Conviene recordar en este momento que esto es un blog de clara orientación científica, no un foro de opinión. Los comentarios razonados son bien recibidos, aunque defiendan posiciones contrarias a las aquí expuestas. Siempre que estén debidamente argumentados, y en lo que nos ocupa, debidamente documentadas. Defender la terapia visual con los manidos argumentos “pues a mí me va bien”, “pues lo hace mucha gente”, “negar su utilidad es un complot de la medicina tradicional”, etc lleva a un debate estéril. No toda pérdida visual o problemas relacionados con la visión son ambliopías. Que los niños “mejoren” de alguna manera con terapia visual no implica nada, teniendo en cuenta que por el desarrollo natural muchos niños con ciertos déficits visuales o retrasos del desarrollo mejoran espontáneamente con el tiempo. Los comentarios sirven perfectamente para preguntar dudas, aclarar cuestiones, pedir más información, etc. Si alguien quiere argumentar en contra de lo que aquí expongo, con referencias bibliográficas. Porque aquí no explico lo que opino, ni mi experiencia personal o mis gustos particulares o mi criterio personal. Experiencias personales, especulaciones, y demás no aportan demasiado. Y para dejar algunas referencias:

• Brendan T. Barrett (2008). “A critical evaluation of the evidence supporting the practice of behavioural vision therapy”. Ophthalmic and Physiological Optics 29 (1): 4–25
• “Complementary Therapy Assessment: Vision Training for Refractive Errors”. American Academy of Ophthalmology. 2004. http://www.aao.org/education/guidelines/cta/training.cfm. Retrieved 2008-04-09.
• Helveston EM. “Visual training: current status in ophthalmology.” Am J Ophthalmol. 2005 Nov;140(5):903-10
• Rawstron JA, Burley CD, Elder MJ (2005). “A systematic review of the applicability and efficacy of eye exercises.”. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 42 (2): 82–8

Artículos relacionados:

1. Trivial oftalmológico: quinta pregunta
2. Trivial oftalmológico: séptima pregunta
3. Trivial oftalmológico: segunda pregunta.

Las siguientes enfermedades suelen afectar predominantemente a la agudeza visual, excepto:

Degeneración macular asociada a la edad, forma atrófica (10 votos)

Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa (3 votos)

Retinosis pigmentaria (35 votos)

Coroidopatía serosa central (17 votos)

Agujero macular (12 votos)

De la degeneración macular, tanto en su forma atrófica como exudativa, ya hemos hablado. Al producirse un daño específicamente en la mácula, que es la zona central de la retina, la pérdida de visión se produce en la zona correspondiente del campo de visión: en el centro. También explicábamos que la agudeza visual es una medida de nuestra calidad de visión en el centro de este campo visual. Cualquier enfermedad que afecta al centro de la retina, la mácula, es susceptible de alterar la agudeza visual. Así, la coroidopatía serosa central suele deteriorar también la agudeza visual.

Del agujero macular no he escrito todavía un artículo dedicado, hablo de pasada en el post de la miopía. El nombre es bastante explicativo: se trata de un agujero (de la retina neurosensorial) en la mácula. Habitualmente implica mala agudeza visual: si el agujero es totalmente central, falta la retina encargada de la visión fina, la que utilizamos para medir la visión.

En la retinosis pigmentaria, sin embargo, la protagonista no es la mácula. Se trata de una enfermedad progresiva de la retina que afecta a la retina periférica y va avanzando hacia el centro. Lo normal es que los pacientes pierdan campo visual periférico conservando la zona central hasta fases tardías. No siempre es así, de hecho se pueden producir edemas maculares asociados a la retinosis pigmentaria, pero no es lo más frecuente.

Por  lo tanto, la respuesta correcta es la retinosis pigmentaria, con lo que ha acertado la mayoría de los participantes (35 de 77 votos).

Ya he actualizado el ranking (pelea reñida en los primeros puestos  ), está ya puesta la pregunta de mayo, y también he cambiado la entrevista de la radio. A ver si voy solucionando los temas que me impiden actualizar en condiciones el blog, y volvemos a un ritmo de publicaciones más decente.

Artículos relacionados:

1. Trivial oftalmológico: segunda pregunta.
2. Trivial oftalmológico: sexta pregunta
3. Trivial oftalmológico: cuarta pregunta

La medicina como ciencia

La medicina será una disciplina eficaz protegiendo la salud en función de su carácter científico. A lo largo de la historia, el arte de curar ha ido mejorando conforme se han ido abandonando supersticiones, mitos, aspectos mágicos y religiosos, y se ha fundamentado más en el empirismo y la razón. Actualmente, el uso racional de la experiencia tiene su marco de referencia en el método científico. Por lo tanto, los principios generales de cómo hay que diagnosticar o tratar una enfermedad no se basa en la experiencia personal e individual de un médico, y sus razonamientos propios. Se basa en el diseño de estudios a modo de experimentos, igualando la medicina con otras ciencias. Buscamos un máximo de objetividad, aislar los diferentes elementos, disminuir las posibilidades de error. Trabajo en equipo, revisiones de las hipótesis, etc. Así el conocimiento parece avanzar con lentitud, pero si las cosas se hacen bien, con un grado de certeza muy alto.

De esta manera el método científico nos ofrece las bases generales con la que trabajamos los médicos. Estos conocimientos derivados desde un marco lo más científico posible nos dice qué sabemos de una enfermedad, qué ha demostrado ser útil para el diagnóstico y el tratamiento. Partimos de esta certeza, y como médicos aplicamos este conocimiento general al paciente particular. De estos temas hemos hablado, simplemente conviene insistir en que para dar algo como cierto en ciencia, y por lo tanto en medicina, no sirve el argumento de autoridad (tanto una persona como una institución o revista), hay que respaldar una afirmación con hechos.

Comunicación científica: revistas

Los libros sobre medicina recogen lo que se sabe de las diferentes enfermedades en el momento que son editados. En esta época donde la investigación médica es intensa y diversa, los libros quedan rápidamente desfasados. Para un médico, los libros quedan como referencia, sobre todo para aspectos inusuales o conceptos que se olvidan. Para el médico en formación sirve para adquirir la base, y para el médico “ya formado” (si es que eso existe) es un recurso rápido para repasar. Pero para estar al día, actualizarse en “lo último”, sin duda el método de comunicación son las revistas científicas especializadas. El avance de las disciplinas médicas se da a conocer mediante publicaciones en este medio. De tal manera que un médico debe estar suscrito a una serie de revistas para estar actualizado. Hace pocos años era más engorroso, ahora con la posibilidad de suscripción por feed/rss es ciertamente sencillo.

Por lo tanto, cuando aparezca un ensayo clínico que demuestre la eficacia de un tratamiento, por ejemplo, lo podremos leer primeramente en una revista científica. Es decir, las evidencias científicas y los niveles más altos de certeza los encontramos en estas revistas. Pero mucho cuidado, no pasa al revés: no todo que está publicado en estas revistas tiene carácter de certeza.

Fraccionamiento e hipótesis falsas

Un avance en el conocimiento médico no surge como una idea aislada y totalmente novedosa que se le ocurra a un investigador. Cada autor o grupo de investigación, con sus publicaciones, van dando pequeños pasos, que van sugiriendo ideas y alternativas a posteriores investigadores. Esas ideas se modifican, se comprueban, y muchas quedan descartadas o se demuestran falsas. Unas pocas ideas continúan adelante, y posteriormente otros estudios finalmente demuestran algo, una evidencia.

Así, la observación de casos aislados, una serie de asociaciones epidemiológicas o una experimentación en laboratorio o modelos animales apuntan hacia una idea. Tenemos una hipótesis. Esto no evidencia nada, no puede ser aplicado a la práctica diaria porque no tiene grado de evidencia científica. Es la forma de avanzar que tiene la ciencia, es una idea razonable y razonada. Posteriormente, esa hipótesis debe someterse a prueba. En el caso de la medicina, debe probarse en humanos, en condiciones lo suficientemente próximas a la realidad diaria como para que podemos llevarlo a la práctica. Entonces y sólo entonces, comenzaremos a hablar de evidencia o certeza, que hay una serie de niveles en función de la “fortaleza” de esa certeza, de lo seguros que podemos estar como científicos.

Las hipótesis muchas veces las ofrecen unos investigadores dedicados a unas áreas concretas (epidemiología, ciencias básicas, experimentación in vitro o animal, etc), que no son los que pueden realizar ensayos para validarlas. Serán otros investigadores, más clínicos, los que podrán realizar un estudio en humanos, y podrán corroborar o desmentir la hipótesis. Por lo tanto, las hipótesis, aunque no contengan evidencias científicas para aplicarlas en la práctica médica, tienen que poderse comunicar de forma eficiente entre los médicos e investigadores. Y la forma de comunicación es la misma que hemos dicho antes: las revistas.

Separando la información

Por lo tanto, las revistas contienen información útil para el clínico, que puede aplicar a su rutina diaria porque es conocimiento y evidencia científica, y también contienen hipótesis. Estas hipótesis le sirven al médico para saber cómo va la investigación, qué líneas hay ahora abiertas, cuáles se van descartado y cuales van adquiriendo indicios de verosimilitud. También le permiten participar en investigación, diseñar sus propios estudios, etc. Pero son eso, hipótesis. Y la dinámica de estas hipótesis recuerda mucho la de la evolución de las especies animales en un medio hostil: entre una gran diversidad, sólo sobreviven unas pocas, las más fuertes. Es decir, la gran mayoría de las hipótesis que apuntan en general las revistas científicas se descartan como falsas.

Dicho de otro modo: si cogemos algún artículo al azar de una revista científica del ámbito bio-sanitario, en especial si se trata de investigación, lo normal es que la idea que sugiera el artículo no sea verdad. Para la actividad puramente asistencial, el médico debe separar lo que es una hipótesis de trabajo con poco respaldo de las teorías con más “peso empírico”, digamos. También ayuda mucho el tipo de revista: hay algunas más dedicadas a investigación más “puntera”, digamos (por lo tanto, “menos cierta”), y otras revistas que van filtrando de entre todo el mar de información, y ofrece al clínico las teorías con cierto grado de evidencia, y las hipótesis con mejores indicios.

La investigación al alcance de todos

Hasta hace poco, el acceso a estas revistas era privativo de médicos, investigadores y gente en este mundillo. Por tanto, todo este aparente caos de hipótesis, refutaciones, etc, pasaba más o menos desapercibido para el público en general. Ahora la información circula mucho más, aquel que tenga curiosidad en un tema concreto, puede navegar y acceder a información sobre lo que se investiga. Y eso es bueno. Pero para el que no tiene costumbre de leer textos científicos, posiblemente no tenga bien desarrollado el espíritu crítico necesario para entender realmente la información. No todo lo que sale publicado en una revista científica es cierto. Aunque sea un hospital o un autor de renombre, o el trabajo se base en muchos pacientes o durante mucho tiempo, eso en sí mismo no aporta credibilidad. Depende fundamentalmente del tipo y el diseño del estudio.

El ejemplo concreto: estatinas y cataratas

La idea de escribir esta entrada para dejar claro que no todo lo que se publica en una revista científica debe darse como cierto, vino de este artículo. Se trata de un estudio epidemiológico en el que relacionan el uso de estatinas (un fármaco para reducir el colesterol en sangre) con una menor aparición de cataratas. Podéis leer un buen resumen en esta entrada de Ciencia Kanija, un blog que leo regularmente y recomiendo. De hecho, fue a través de Ciencia Kanija como me enteré de la existencia del artículo. La traducción al español está bien y contiene los elementos clave para entender “cómo de cierto” es lo que nos están diciendo. Voy a citar de forma literal algunas expresiones clave que nos están indicando que se trata de una hipótesis de trabajo: “Parece que protegen al ojo …”, “Empezamos a pensar que las estatinas [...] podrían hacer …”, “Creemos que el uso regular de las estatinas [...] puede protegerlos ….”. Creemos, podría ,etc. Están apuntando una posibilidad. No miden cuánta prevención se puede hacer con este medicamento, porque no se ha demostrado tal prevención.

Cuando leí el titular ya surgió cierto escepticismo. Estoy suscrito a una serie de revistas oftalmológicas que considero de referencia en mi especialidad. Cuando pasa algo que suponga un avance cierto, aunque sea mínimo, sobre este campo, aparecen rápidamente alguna referencia en estas revistas. Le interesa tanto a la revista, ser los primeros y llevar la actualidad al especialista, como al investigador (si uno descubre algo de interés sobre oftalmología, siempre preferirá publicarlo en el Ophthalmology que en el Annals of Epidemiology). Dicho de otro modo, si tienes acceso a revistas de tu especialidad, es raro que te enteres de novedades por otro medio.

Además ocurre otra cosa: para enfermedades de gran frecuencia como las cataratas, la miopía, el ojo vago, el glaucoma o la degeneración macular, cada dos por tres hay publicaciones en revistas “no de referencia” que ofrecen diferentes ideas o explicaciones. Lógicamente, la mayoría no llegan a ningún lado. En particular para cataratas, miopía y ojo vago se ha probado de todo.

Leyendo el artículo, lo más importante que hay que entender es que es un estudio estadístico. Eso quiere decir que han cogido una población grande y han demostrado asociación estadística entre usar estatinas y tener menos cataratas. Una de las primeras cosas que a uno le enseñan en estadística es que la asociación estadística no implica causalidad.

Si yo digo que hay asociación estadística entre la población con pelo largo y el cáncer de mama, no miento. Pero no puedo concluir que el pelo largo es causa de cáncer, porque hay un factor intermedio “oculto” que relaciona el pelo largo y el cáncer de mama. Es más frecuente que las mujeres lleven el pelo más largo que los hombres, y ser mujer sí es factor de riesgo para el cáncer de mama.

Volviendo a las estatinas y cataratas, los autores ofrecen una explicación a esta asociación, sugiriendo que el fármaco tiene un efecto preventivo de la catarata (es decir, que la estatina es la causa de que esa población tenga menos incidencia de cataratas). Suena razonable, ¿verdad?. Además, el estudio es con 180.000 personas, parece muy contundente. Pero esta forma de sacar la conclusión es realmente una especulación, no es una conclusión científicamente válida del estudio. Tenemos que suponer una serie de sucesos bioquímicos entre las estatinas y el cristalino, sin ninguna evidencia que lo apoye. ¿Y si hubiera un factor oculto, como en el ejemplo del pelo largo?.

De hecho, con los conocimientos que tenemos en la actualidad, podemos realizar una hipótesis en principio más razonable (o más justificada con las evidencias). Cuando estuvimos hablando en este blog sobre las cataratas explicábamos que “Existen también enfermedades generales o del ojo capaces de producir cataratas.”. Entre las enfermedades generales que producen cataratas está la diabetes, la homocistinuria, hiperparatiroidismo, etc. Sabemos que los problemas metabólicos y de nutrición inciden mucho en la aparición de cataratas. No tenemos exactamente aislados todos los factores del metabolismo general que pueden incidir en la opacidad del cristalino, pero está contundentemente demostrado que en países pobres las cataratas aparecen en población más joven. Las personas con menos recursos, y con un cuidado de la nutrición y la sanidad más limitados tienen más riesgo de catarata.

Ahora vamos a la población de Israel. Estudiaron a 180.000 personas a las que les recomendaron usar estatinas, presumiblemente por un problema metabólico (en este caso, aumento del colesterol). Despúes de varios años de seguimiento, los pacientes que seguían tomando las estatinas tenían menos posibilidades de tener cataratas que los que no seguían el tratamiento. Es razonable pensar que los que no tomaban estatinas “se cuidaban peor”, tanto del colesterol como de otros posibles problemas metabólicos (enfermedades incorrectamente tratadas, desnutrición, etc). ¿Por qué identificar las estatinas como la causante de “prevenir la catarata”, y no un mejor control del colesterol, del estado general, de una mejor cobertura o seguimiento sanitario, etc?. Si sabemos que las condiciones de la nutrición y el metabolismo sí influye en la aparición de catarata, es fácil de suponer que el que se cuida de tomar la estatina, se cuida en lo demás, ¿para qué vamos a suponer un efecto desconocido de la estatina?.

La lectura crítica de los artículos de investigación

Entonces, el acceso a los artículos, ¿debe quedar en manos exclusivas de los profesionales?. En absoluto, un aperturismo de la información es conveniente. Es bueno acercar el mundo científico a la población general. Y en concreto en el ámbito de la medicina, un paciente que tenga unas ideas realistas de hasta donde llega el conocimientos y las posibilidades del saber médico le ayuda a tener unas perspectivas razonables, y a la larga ayuda a una correcta relación médico-paciente. Y blogs como el mencionado de Ciencia Kanija (y muchos más como Fogonazos, Ciencia de bolsillo, Maikelnai, etc) nos acercan esta información. Pero la investigación científica está hecho por y para científicos, y aunque tengamos a golpe de clic, traducidos y resumidos los artículos de investigación, tenemos que hacer cierta adaptación mental para entender cómo de cierto o cómo de hipotético es lo que nos presentan.

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