El horario es malo, pero el que quiera/pueda acudir, la inscripción es gratuita.

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Señale la respuesta falsa:
a) Un astigmatismo atípico puede ser signo de enfermedad ocular
b) Aunque es raro, podemos encontrar miopía e hipermetropía en el mismo ojo
c) La miopía no suele disminuir
d) El astigmatismo es una causa de ojo vago
e) La presbicia aparece a partir de cierta edad a todo el mundo, incluso a miopes

Participación y respuestas

Con un total de 174 votos, la participación ha sido alta. Con 85 votos, la respuesta claramente mayoritaria es la “b”. Luego está la “d” con 34 votos, la “c” con 25, la “e” con 17 y la “a” con 13.

Solución

Un astigmatismo en la infancia, como los demás defectos de graduación, puede ser causa de ojo vago ya que puede impedir un enfoque correcto de la imagen en la retina, y por tanto dificultar el desarrollo visual (respuesta “d” correcta). El astigmatismo casi siempre es regular, eso supone una una diferencia de curvatura en los diferentes ejes ópticos, pero guardando la simetría. Cuando nos encontramos asimetrías hablamos de astigmatismo irregular, y suele responder a enfermedades orgánicas del ojo, como un queratocono (respuesta “a” correcta).

Sobre la miopía también hemos hablado. La “miopía de verdad” casi nunca disminuye, cuando una miopía baja debemos sospechar que es falsa, al menos en parte (respuesta “c” correcta). Y el miope también sufre de vista cansada, aunque muchos ven bien de cerca al quitarse las gafas (respuesta “e” correcta).

La hipermetropía es el defecto contrario a la miopía, como explicábamos en uno de los primeros artículos del blog. No pueden coexistir a la vez en el mismo ojo (respuesta “b” falsa).

La mayoría de los votantes han acertado  

Ya está actualizado el ranking y está publicada la pregunta de febrero. ¡A participar!

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Este artículo está escrito en común con Héctor, administrador del Museo de la ciencia, y Wis, colaborador del museo de la ciencia y autor de Wis Physics. Para hablar del tema, que trata sobre el peligro para la salud ocular que puede tener el uso de láseres (en concreto en la exposición accidental con los sistemas de las discotecas), creo nos hemos reunido unos autores adecuados: Héctor como especialista en riesgos, Wis como estudiante de física, y un servidor. A ver qué opináis del resultado de esta colaboración mutua. Por cierto, podéis visitar el mismo artículo en los respectivos blogs (en el museo y en el de wis) para leer los comentarios.

¿Alguna vez has estado en una discoteca o en un concierto y has visto algún láser de color verde o rojo? Que chulo, pero, ¿nunca has pensado en si era seguro para nuestra vista? Si lo usan en un lugar público debe de serlo, ¿no? En esta entrada vamos a intentar responder a esta pregunta. Pero antes…

¿Qué es un láser?

Hemos sacado la definición de la NTP 261 del INSHT, ya que lo define de forma precisa y en pocas palabras. Según la nota técnica de prevención 261 un láser se define de la siguiente forma:

“Los láseres son dispositivos que producen y amplifican un haz de radiación electromagnética en el intervalo de longitudes de onda de 200 nanómetros a 1 milímetro, como resultado de una emisión estimulada controlada. El haz de radiación obtenido de esta forma tiene tres propiedades que lo diferencian de la radiación obtenida de fuentes convencionales. Es monocromático (de una longitud de onda concreta), es coherente (todas las ondas electromagnéticas coinciden en fase) y se emite en una dirección determinada (con muy pequeña divergencia angular, de forma que la dispersión del haz no es significativa respecto a su longitud).”

Las características de un láser según la NTP 261 son las siguientes: longitud de onda de emisión, duración de la emisión, potencia o energía del haz, diámetro del haz y divergencia.

Para que os hagáis mejor una idea, vamos a ir explicando las principales características del láser, pero antes vamos a tratar de comprender cómo funciona un láser.

Un láser (siglas en inglés de “amplificación de la luz mediante emisión estimulada de radiación”) consta de diferentes partes que poseen diferentes propiedades y funciones. Para empezar necesitamos lo que se conoce como medio activo (1). Se trata del compuesto químico que está en el interior del dispositivo y que excitaremos para que emita la lúz láser. Para producir la excitación es necesaria una fuente de energía (2), que suele ser una pila, para producir el bombeo de energía. Una vez exitados los átomos, los electrones externos decaen y se empiezan a emitir los primeros fotones. Y aquí comienza verdadera emisión estimulada que da nombre al láser. Las paredes del medio activo son dos espejos reflectantes. Uno de ellos es reflectante al 100% (3) mientras que el otro (4) presenta una pequeña transparencia. Los fotones rebotan infinidad de veces entre los espejos y en cada paso por el medio activo, si chocan con un electrón excitado éste decae y emite otro fotón. Este proceso realizado constantemente produce un gran número de fotones con las propiedades de coherencia y sin desfase, que explicaremos más adelante. Y tras todo este proceso casi instantáneo se genera el haz del láser (5) que sale por una pequeña abertura en el espejo (4).

La longitud de onda no tiene pérdida. Se trata de la longitud de onda de la luz que emite el láser, es decir su color. Los hay, entre otros poco usados, en color rojo (630 nm), en verde (532 nm), en violeta (405 nm) e incluso en infrarrojo que no es visible para el ojo humano (808 nm). Generalmente cada láser funciona con un color determinado (es monocromático) que depende del compuesto químico que esté en su interior y que produce el haz.

Existen diferentes tipos de láser según la forma de emitir que tengan. Por convenio se elije el tiempo de emisión límite entre un láser de emisión continua y uno de emisión pulsada en 0,25 segundos. Si el pulso de luz que emite el láser es emitido en más de 0,25 segundos se considera un láser continuo, mientras que lo hace en menos tiempo se le considera pulsado. Para el usuario apenas hay diferencia, pero en la práctica sí que la hay. Por ejemplo, los láseres pulsados son útiles en la ablación de materiales cuando quieres vaporizar una pequeña porción de material. Con un pulso corto pero intenso podrías hacerlo, mientras que con un láser continuo la energía se disiparía por el resto del material no logrando la vaporización buscada.

La potencia o energía del haz nos indica el grado de poder que tiene el láser. Cuánto mayor sea la potencia, así como la energía, más peligroso será el láser, pues más poder tendrá para “quemar” los materiales en los que incida. Por ejemplo, el puntero láser que usan los ponentes en una conferencia generalmente no supera los 5 mW, lo que los hace bastante seguros, pero un láser para observación astronómica de 100 mW emite con más poder y es capaz de causar graves daños. Más abajo veremos un vídeo de un láser de 125 mW en acción. Para los láseres continuos se suele dar la potencia en vatios, pero para los láseres pulsados existe otra forma. Se trata de julios partido por tiempo. Por ejemplo, si decimos que un láser es de 150 mJ/10 ns significa que el láser emite 150 milijulios en pulsos de 10 nanosegundos.

La característica más destacada de los láseres es la poca dispersión que sufre. Cualquier bombilla emite una luz en todas las direcciones del espacio, mientras un láser emite un haz en una única dirección. Esto se debe a la coherencia de la luz que genera y a que se encuentra perfectamente colimado. La coherencia no es más que una propiedad de las ondas por la cuál éstas mantienen una diferencia de fase constante, lo que en nuestro caso viene a decir que todos los fotones emitidos tienen la misma fase. Esto, junto con la colimación, que consiste en hacer que todos los fotones tengan la misma dirección (apuntan hacia el infinito), hace que no interfieran entre sí y que el haz se mantenga durante más distancia sin dispersarse. Por ejemplo, el haz de un láser normalito de He-Ne apuntando a la Luna tan sólo se expande (diverge) 1,6 km en los 384.000 km que recorre.

Una propiedad que surge de que el haz del láser diverja poco y de su potencia es que puede llegar a quemar los materiales en los que incide. Esto se debe a que la zona que recibe el impacto se calienta como resultado de la continua recepción de fotones focalizados en una zona muy pequeña. Es similar a cuando cogemos una lupa y focalizamos los rayos del Sol en un punto pequeño. El material al que enfoquemos (una hormiga si somos malas personas ) puede llegar a quemarse con el tiempo suficiente de exposición. Los láseres de 100 mW ya son suficientemente potentes como para poder quemar cosas pequeñas como papel o hacer explotar globos (apuntando a alguna zona de color negro). Los láseres más potentes de varios W son utilizados ya para cortar madera y los de potencia aún mayor para cortar metal.

Os dejamos con un vídeo en el que se puede ver lo que un láser de 125 mW puede hacer.

¿Son peligrosos los láser que se usan en sitios públicos como en discotecas?

La nota técnica en prevención 261 dice así: “la capacidad de un láser para producir un riesgo vendrá determinada principalmente por los tres primeros factores: longitud de onda, duración o tiempo de exposición y potencia o energía del haz.”

Como comentábamos más arriba con láseres de 100 mW ya podemos quemar cosas. En diferentes experimentos se han puesto a prueba diferentes tipos de láser y su capacidad para causar daños constatables en la retina de animales. Recordemos que la parte del cuerpo humano que más riesgo tiene frente a los posibles daños de un láser es la retina. Por ejemplo, con un láser de 74 mW se puede causar daño con un tiempo de exposición de 2 milisegundos en un Mono Rhesus, mientras que eran requeridos 20 ms con un láser de 36 mW de potencia. Un láser de Krypton con una longitud de onda de 586,2 nanómetros y una potencia de 22,5 mW produce daño con un tiempo de exposición de 33 ms y con 25 mW si se expone durante 16 ms. Incluso con un láser de 10 mW se produce daño con un tiempo de exposición de un segundo.

Ahora vamos a los artículos láser conocidos. Para que nos hagamos una idea, un puntero láser para señalar cosas en una conferencia, puede tener en la mayoría de los casos entre menos de 1 mW y 5 mW (tal y como hemos comentado anteriormente). Incluso con una potencia de 5 mW se pueden llegar a causar daños con un tiempo de exposición prolongado. En adultos se supone que el mismo acto de apartar la mirada es protección suficiente, pero en niños se han dado casos clínicos con lesiones reversibles por una exposición prolongada (unos 10 segundos, produciéndose edema macular). Una exposición prolongada con este tipo de láseres podría producir seguramente daños permanentes también.

Pero, ¿Cuánta potencia tienen los láseres de las discotecas?

Los hay muy variados, pero para hacernos una idea, los hay por ejemplo de 10 mW, de 30mW, de 40 mW, de 80 mW, incluso de 350 mW. Os podéis imaginar lo que este tipo de láseres pueden hacerle a nuestra vista, ¿no?
Para simplificar un poco las cosas, los láseres según su grado de peligrosidad se agrupan en diferentes categorías, tal y como aparece reflejado en la nota técnica de prevención 654. Así nos quedan las siguientes categorías: tipo 1, 1M, 2, 2M, 3R, 3B y 4.
Hemos encontrado documentación que acompaña a algunos de estos aparatos como fichas e instrucciones. Después de leer las indicaciones que aparecen en algunos de los aparatos que se usan para generar animaciones láser en discotecas, hemos podido comprobar que la mayoría aparecen catalogados en las propias instrucciones del aparato como láser de tipo 3B (aunque los hay también de tipo 3R o 4 por ejemplo). Para conocer lo que eso significa podemos acudir a la nota técnica en prevención 654, donde aparece en el tipo 3B lo siguiente…”La visión directa del haz es siempre peligrosa, mientras que la reflexión difusa es normalmente segura”. De hecho en las mismas instrucciones de algunos aparatos se advierte en forma de texto que la radiación directa más leve es peligrosa para la vista y puede causar daños permanentes en la retina.

Debe de existir un estudio interesante por ahí precisamente sobre láseres de discotecas. Lo citan en diferentes sitios como en la BBC y en consumer. Podemos extraer algunas partes, aunque más interesante es entrar y leer estas páginas. Por ejemplo, en la página de la BBC podemos leer…

“Lasers used in nightclubs could damage dancers’ sight, researchers have warned.”

Y de la de Consumer…
“Las populares luces láser que se utilizan en las discotecas o clubes nocturnos de medio mundo pueden afectar a la visión de las personas que frecuentan este tipo de locales, según un informe de la Junta de Protección Radiológica de Inglaterra (NRPB en sus siglas en inglés) citado por la BBC.”

Podemos ver más información sobre el tema aquí…

Pero, ¿¡cómo ponen esos láseres en lugares públicos!? Es más, ¿¡cómo permiten que se fabriquen!?

Un punto importante es que los láseres NO producen daños si se utilizan correctamente. Uno de los principales problemas puede venir por su uso indebido. Los fabricantes tienen obligación de acompañar el aparato de unas instrucciones de uso entre otras cosas. Aquí podemos leer sobre el tema.

Leyendo los manuales de algunos de estos aparatos, en ellos se dice claramente que el haz de láser no se debe instalar de tal forma que dé directamente a los ojos de las personas (además de otras especificaciones, como que debe existir la figura de un experto en control de láser…etc…).

Si se usara un láser poco potente o se dispusiera de tal forma el sistema instalado que la radiación láser que llegase al público no superara los límites establecidos, desde el punto de vista del riesgo sería correcto. Pero lo que está claro es que lo que no se debe hacer es usar un láser potente y dirigirlo directamente sobre las personas.

Si el empresario no usa de forma adecuada este tipo de tecnología, puede conseguir que la vista del usuario acabe dañada. En muchas ocasiones podría ocurrir que o el empresario usa mal el aparato o a veces incluso ni siquiera recibe la información adecuada sobre su funcionamiento.

En algunos casos si el láser es lo suficientemente potente, se puede llegar a producir un verdadero desastre. ¿Recordáis lo que ocurrió en Rusia en un concierto? Pues eso mismo. Empezó a llover y los “técnicos” pensaron que no tenía mucho sentido apuntar con los láseres al cielo como tenían previsto, ya que habían cubierto la pista de baile y así no se iban a ver “los rayos”. Así que los apuntaron directamente hacia la pista de baile. Los láseres debían de ser de alta potencia, supongo que de clase 4, por el efecto que se produjo en la vista de los asistentes de forma tan aguda. La noticia según pais.com…

“Decenas de jóvenes que participaron el pasado 5 de julio en un festival de música dance al aire libre cerca de Moscú han perdido parte de la visión después de que el láser utilizado durante el espectáculo quemara sus retinas, han reconocido fuentes sanitarias rusas, que han confirmado 12 casos.”

“”En parte esto se ha debido a la lluvia, pero también a la ignorancia de los técnicos, a la fuerza del láser empleado, extremadamente potente para un espacio pequeño como el lugar en el que se celebró el concierto”, ha manifestado Valentin Vasiliev, propietario de una empresa de alquiler de cañones de láser.
Entretanto, los promotores del festival de música electrónica guardan silencio, mientras las autoridades locales afirman que nunca llegaron a recibir una solicitud de autorización para celebrar el evento, según el diario digital Gazeta.Ru.”

“”Lo que veías eran manchas molestas, como cuando miras al sol”, ha dicho a Kommersant Dmitry. “Después de tres días, fui al hospital. Los médicos me examinaron y me preguntaron si había estado en el festival. Asentí, y me ingresaron directamente; no pude volver a casa a coger mis cosas”, ha relatado.”

El daño ocular

Decíamos que la parte del ojo que corre más peligro es la retina y que el daño producido depende directamente de la energía del haz láser. ¿Pero, qué más factores influyen en la aparición de la quemadura?. Por otra parte, aunque la retina es el tejido que más posibilidades tiene de dañarse, ¿no se pueden afectar otras estructuras oculares con el láser?

La clave está en otro parámetro que hemos mencionado al principio: la longitud de onda. Decíamos que por la propia naturaleza del láser, son monocromáticos o casi monocromáticos. Es decir, tienen una sola longitud de onda, un sólo color. En el espectro visible de la radiación electromagnética, las estructuras ópticas del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino, vítreo) son transparentes. Es decir, la luz no interacciona con ellas. Con el láser pasa lo mismo: si el láser es visible (es decir, su longitud de onda será menor que los infrarrojos y más que los ultravioletas) atravesará la córnea, el cristalino y los humores del ojo sin afectarlos, aunque la energía del haz sea alta. Por ejemplo, un láser azul, verde, rojo o amarillo de 500 mW, que con esa energía es muy peligroso para el ojo, no quemará la córnea o el cristalino. De forma general, se acepta que a igualdad de energía, el láser que más daño produce en la retina es el que está próximo a los 550 nanómetros (color verde). Pero entendemos que cualquier láser visible (e infrarrojos de de longitud de onda corta) pueden afectar a la retina.

Por fuera del espectro visible, las cosas cambian. En el infrarrojo cercano a la luz visible, todavía se mantienen las propiedades ópticas de la luz visible: las estructuras ópticas siguen siendo transparentes, y la radiación infrarroja todavía llega a la retina. De hecho, hay pruebas médicas que utilizan radiación infrarroja para estudiar la retina: la angiografía con verde indocianida, y la tomografía de coherencia óptica (esta última utiliza de hecho un rayo láser infrarrojo). Para las radiaciones infrarrojas de mayor longitud de onda (en el espectro, más alejadas de la luz visible) los medios ópticos ya no son transparentes. Y con la luz ultravioleta pasa lo mismo, el ojo es opaco y la radiación no llega a la retina, queda en la córnea.

Estas características se aprovechan en oftalmología: si queremos utilizar un láser con un efecto en la córnea, como sucede con la cirugía de la miopía, se utiliza el espectro ultravioleta.
Por lo tanto, ya tenemos la principal razón por la que los láseres habituales (que están en el espectro visible) afectan a la retina. Además se produce un efecto interesante: los medios transparentes del ojo se encargan de enfocar y concentrar los rayos de luz en la retina, de esta forma se origina la imagen proyectada. Si apuntamos con un láser al ojo ocurre lo mismo: las lentes del ojo concentran la energía del láser en un área menor de la retina, por lo que se produce mayor daño (más energía en menor superficie, mayor efecto térmico y fotoquímico).
Bien, ya tenemos un haz láser del espectro visible que atraviesa los tejidos transparentes del ojo y llega a la retina. ¿Qué pasa entonces?. La mayor parte del tejido retiniano es transparente, y el láser la atraviesa hasta la parte más externa: el epitelio pigmentario y los fotorreceptores. Esta zona tiene pigmentos que impiden la transparencia. Los fotones entonces interactúan con el tejido. Se produce un daño principalmente térmico (aunque a energías muy altas se produce un daño fotoquímico), la temperatura aumenta súbitamente varios grados, demasiado rápido para que los mecanismos de dispersión térmica actúen. El calor se propaga a otras capas más internas de la retina, y a áreas de retina adyacentes.

Factores que van a condicionar el daño visual

La mayor parte de las quemaduras retinianas por el láser no causan una pérdida visual apreciable. Es decir, afecta en poco o nada la función visual. Esto los oftalmólogos lo saben muy bien, porque para una serie de enfermedades de la retina (principalmente en relación con la diabetes), a veces tienen que producir pequeñas quemaduras por casi toda la retina, y el paciente no nota pérdida visual alguna. Esto es así porque la visión fina, la que nos permite visualizar el detalle, se corresponde con una pequeña superficie de la retina, la más central, que se denomina fóvea. Los impactos láser (tanto accidentales como terapéuticos) lejos de la fóvea no van a producir problemas visuales: la retina periférica se corresponde con el campo visual periférico, que tiene poca resolución espacial, y una pérdida de sensibilidad producida por una quemadura no se traduce en efectos biológicamente relevantes. [Hablo siempre de láseres con energías de los parámetros que hemos indicado más arriba, como máximo de unos cientos de milivatios. Algunos láseres industriales de energías mayores sí pueden producir mayores daños en retina periférica, como hemorragias o perforaciones retinianas].

Si el impacto de luz incide en la fóvea, las cosas cambian: cualquier daño permanente se traduce en una pérdida visual irreversible. La retina aquí es más fina (menos dispersión del calor, más daño en el tejido), el epitelio pigmentario es más oscuro (más absorción de luz, más daño) y los fotorreceptores están mucho más cercanos entre sí (mayor número de fotorreceptores dañados por unidad de superficie, menos espacio entre ellos para disipar el calor).
Una luz se proyecta directamente en la fóvea cuando miramos directamente a esa luz. Por lo tanto, lo más peligroso cuando un aparato láser apunta al ojo, es mirarlo directamente. Es un reflejo: si algo llama nuestra atención en nuestro campo visual periférico, lo enfocamos de frente, y si es luz láser exponemos nuestra fóvea.
Pero no todo son desventajas. Lo mismo que tenemos el reflejo de mirar de frente una luz, también tenemos otro de apartarnos cuando ésta nos deslumbra.

Los láseres que se utilizan en las discotecas funcionan en el espectro visible. Cuando la fóvea resulta deslumbrada, tenemos un reflejo de protección que aparta el ojo, cierra el párpado e incluso puede girar la cabeza. Así que depende del sistema láser utilizado la exposición directa podría causar daños.

Por hablar con los números en la mano, una respuesta de deslumbramiento habitual limita la exposición de la fóvea entre 0,15 y 0,25 segundos. Para un puntero láser, que tiene pocos milivatios de potencia, es más que suficiente. Sería arriesgado por ejemplo dejar el puntero en manos de un niño pequeño, que jugando sí que podría exponer su fóvea durante varios segundos. Un puntero de 5 mW precisaría una exposición foveal en torno a 10-20 segundos.

Para los láseres de las discotecas en su mayoría de clase 3B, un reflejo de deslumbramiento normal podría llegar a causar daño (recordemos que experimentalmente con un tiempo de exposición de 16 milisegundos se produce daño con un láser de 25 mW de potencia y no es tan raro encontrar aparatos de más de 30 mW en las salas e fiesta) . Un respuesta más retardada (pensemos en la relativa desorientación visual por las condiciones de iluminación, si el sujeto ha tomado alcohol, etc) puede traducirse en una quemadura de la fóvea.

Existen otros factores menos importantes. El diámetro de la pupila influye, de forma que cuando la pupila está amplia(como por ejemplo en las discotecas o cualquier entorno poco iluminado) el daño será mayor. Los de raza más oscura tienen más posibilidades de resultar dañados, porque el epitelio pigmentado de la retina, al igual que la piel, estará más pigmentado y absorberá más radiación. Y los defectos de graduación (como la miopía o la hipermetropía) actúan como protectores siempre que uno no lleve gafas o lentillas: implica que el láser no se enfoca bien en la retina.

¿Y las lesiones, por qué no hay mucha más gente con lesiones oculares debidas a los láseres de discoteca?

Hay varios motivos por los que finalmente las lesiones podrían no llegar a producirse o podrían no llegar a notificarse. Uno de ellos es que en los experimentos en laboratorio y los accidentes industriales, las distancias son de 1 o 2 metros, mientras que en las discotecas la mayor parte de la gente podría encontrarse a mayor distancia. Otra razón podría ser que la mayoría de la gente no mire directamente al haz láser, tal y como comentamos arriba, o que el hecho de apartar la mirada en algunos casos pueda ser suficiente. O la lesión podría llegar a producirse pero por desconocimiento no relacionarla con la exposición a láser. Es interesante este documento con éstas y algunas otras anotaciones sobre este punto. De todas formas todo depende de la potencia del láser, de cómo esté instalado, el tiempo de exposición, …lo comentado anteriormente vamos. Y está claro que con el láser adecuado y las condiciones oportunas las lesiones podrían llegar a producirse, como ya ocurrió en el concierto del desastre.

En resumen

Mirar a un láser directamente de frente durante un tiempo prolongado, en un entorno poco iluminado, serán las condiciones más peligrosas. Y sabemos que los láseres utilizados en discotecas pueden utilizar energías que ya consideramos peligrosas si apuntan a la gente en vez de a las paredes o el techo. Por tanto, cuando menos evitad mirar directamente el haz láser, y si ocurre, apartad rápidamente la mirada.

Escrito por Wis, Ocularis y Héctor.

Fuentes

• Wikipedia
• NTP 261
• NTP 654
• BBC
• El País
• Consumer
• Lukor
• Consumo
• Fuente imagen
• Laser eye injuries.Barkana Y, Belkin M.
  Surv Ophthalmol. 2000 May-Jun;44(6):459-78. Review.
  PMID: 10906379 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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La teoría para esta forma alternativa de proyección de películas es la estereopsis, que es una forma que tiene nuestro sistema visual natural para percibir las tres dimensiones. Obsérvese que digo “una forma de percibirla”, no “la forma”. Tenemos diferentes herramientas para “captar” las tres dimensiones del espacio con nuestros dos ojos (que en definitiva, reciben imágenes planas). Y una de ellas es la estereopsis, que se basa en la disparidad retiniana. Es digamos la más rica y directa, la que permite hacernos un esquema mental tridimensional de lo que vemos, de forma muy viva. Los demás elementos no necesitan la llamada disparidad binocular, y por tanto también sirven para imágenes planas (cine convencional, fotografías, televisión, etc), y si bien nos informan de forma fiel y no tenemos dudas de perspectiva, la sensación de las 3D es mucho menos intensa. Sobre cómo funciona la estereopsis he hablado en dos artículos (éste y éste). Encontramos otras explicaciones del mismo concepto en otros blogs, como aquí.

Estereopsis y fusión motora

Cuando los dos ojos están alineados enfocando al mismo objeto, la imagen recibida por ambos es similar, pero no exactamente igual. Si yo me pongo un dedo a unos 40 centímetros por delante de la cara y lo miro, obtengo una “imagen binocular” del dedo muy centrada y “muy tridimensional”. Si en este momento cierro y uno y otro alternativamente, la imagen de cada ojo por separado es muy parecida: el dedo en el centro de la imagen, y el fondo desenfocado. Pero el ojo izquierdo, además de la parte frontal del ojo, llega a ver un poco la parte lateral izquierda, y el ojo derecho llega a ver la parte derecha. Esto es porque los ojos están separados unos 5-7 cm, y hace que los objetos, en especial los cercanos, se vean desde perspectivas diferentes,  por lo que la imagen cambia un poco. Son cambios pequeños, los objetos de la imagen son lo suficientemente parecidos como para que nuestro cerebro los identifique como uno solo, y pueda fusionar las dos imágenes de cada ojo en una única imagen. Y son lo suficientemente diferentes como para que el cerebro “entienda e interprete” esa disparidad, percibimos la diferencia de perspectiva debido a estos pocos centímetros de separación horizontal entre los ojos. Con esta información, tenemos lo que se llama “visión ciclópea”. Al fusionar las imágenes, centramos nuestra propia posición como si tuviéramos un ojo de cíclope, en la raíz de la nariz. En el ejemplo del dedo, no vemos por separado la parte lateral derecha o la izquierda: vemos el dedo perfectamente centrado, como si lo enfocáramos exactamente de frente (donde realmente no tenemos ningún ojo), y nuestra visión es “envolvente”, vemos los contornos de la figura tridimensional donde no podría llegar un ojo de cíclope.

Esto que he explicado de la estereopsis es el resultado de una fusión sensorial óptima. Fusión sensorial es la cualidad de poder unir, interpretar las imágenes de cada ojo como una sola. Y está muy relacionado con el concepto de fusión motora. La fusión motora consiste en la capacidad de dirigir ambos ojos simultáneamente al objeto que llama nuestra atención. Si queremos mirar el dedo que ponemos delante de la cara, cada ojo debe moverse rápidamente hasta que la silueta del dedo quede exactamente proyectado en el centro de la retina (la mácula, y dentro de la mácula, la fóvea). La fóvea de un ojo es correspondiente a la fóvea del otro. Eso quiere decir que nuestro cerebro espera que el objeto que llega a la fóvea de un ojo sea el mismo que el que llega a la fóvea del otro. Así, si tenemos buena fusión motora, los ojos enfocan al mismo objeto, la imagen entonces es similar, y entonces (y sólo entonces) puede tener lugar la fusión sensorial.

Si no conseguimos fusión motora, los ojos no están correctamente alineados, y mientras con el ojo derecho enfocamos un objeto, con el izquierdo enfocamos otro. Al cerebro le llegan imágenes muy diferentes y es incapaz de hacer la fusión sensorial. En ese momento vemos doble (lo que se conoce como diplopia). Que es lo que ocurre en los estrabismos de aparición en el adulto.

Por tanto, para tener una buena estereopsis necesitamos:

• Una imagen similar para conseguir fusión sensorial: que el cerebro pueda interpretar que los objetos que ve cada ojo son los mismos.
• Pero ligeramente diferente, con cierta disparidad de perspectiva en el eje horizontal.

Obsérvese que cuanto más lejos está el objeto que enfocamos, la disparidad entre cada ojo es menor. Con una separación de 5-7 centímetros entre cada ojo, cuando miramos algo a pocas decenas de centímetros la imagen es apreciablemente dispar. Cuando son varios cientos de metros, la imagen es casi igual, de forma que en la práctica no habrá estereopsis.

Visión doble

Decíamos que cuando no conseguimos fusión motora, no alineamos correctamente los ojos, vemos doble. De ello ya hemos hablado otras veces. Pero lo curioso de nuestro sistema visual es que estamos percibiendo constantemente una visión doble que no somos conscientes. Es, digamos, un “efecto secundario” de tener dos ojos, y está tan integrado en nuestros circuitos visuales que no sólo no nos molesta sino que colabora para crear la visión tridimensional.

Volvamos al ejemplo del dedo: si enfocamos nuestro dedo a 40 centímetros de la cara, lo que hay por detrás está borroso, ….. y doble. Es difícil darse cuenta porque nos estamos fijando en el dedo e “ignoramos” lo que está por detrás. Y si queremos fijarnos en lo que hay detrás, automáticamente lo enfocamos y ya no se ve doble (y entonces el dedo es el que queda desenfocado, y doble). Otro ejemplo fácil ocurre cuando vamos en el coche. Si en el parabrisas hay una mancha, si miramos la mancha la carretera la vemos doble; si miramos la carretera, la mancha la vemos doble.

Como decía, tenemos que hacer un esfuerzo de voluntad para darnos cuenta, porque de forma natural no somos conscientes. Esta llamada diplopia fisiológica es una parte más de nuestro sistema visual. Además nos da información: cuando enfocamos algo, lo que está por delante o por detrás (además de desenfocado) se ve doble. Y habrá más separación entre la doble imagen cuanto más distancia haya. Y eso es información no consciente, pero que nos informa de alguna manera de las distancias, sin darnos cuenta recibimos información de nuestro entorno tridimiensional.

Cuidado, esto siempre ocurre con la imagen que no está en la fóvea. El objeto que enfocamos en el centro de la imagen (que corresponde a la fóvea) tiene que estar nítido y ser correspondiente a lo que ve el otro ojo, para conseguir fusión motora y luego fusión sensorial (o sean, no tiene que haber visión doble en el centro de la imagen). Lo que aparece en la periferia del campo visual puede estar desenfocado, y si hay tanta disparidad de imágenes como para ser incapaz de fusionarlas, será una visión doble del campo periférico que no sólo no nos “molesta”, sino que nos ayuda a la percepción tridimensional. Pero siempre que queramos enfocar un objeto con la fóvea, el sistema motor alineará los ojos para eliminar la visión doble en esta zona central.

Las películas convencionales

Después de esta larga introducción donde hemos repasado y relacionado ciertos aspectos de la visión binocular, vamos a ver cómo se comportan nuestros ojos en el cine. Cuando hay una película convencional, las imágenes son planas. Cosa que tampoco es extraño para nuestros ojos: cuando miramos a un objeto lejano, no hay casi disparidad de imágenes y ambos ojos reciben prácticamente la misma información. No hay ningún problema en hacer fusión motora. No hay estereopsis porque no hay ninguna disparidad de imágenes. Pero tenemos las otras herramientas para captar las tres dimensiones: tamaño relativo de los objetos, velocidad de movimiento según la distancia, lo que está delante tapa lo que está detrás, iluminación y sombras, etc. Hay otro truco que consigue la cámara: desenfocar un objeto cercano cuando enfocamos uno lejano, y viceversa. A nuestro ojo le pasa lo mismo, así que ese “desenfoque” no es extraño para el ojo. Bien es cierto que hay una diferencia: de forma natural queda desenfocado lo que no está en la fóvea, ya que lo que miramos con la fóvea automáticamente se enfoca. En el cine no ocurre así: podemos enfocar con la fóvea el objeto que la cámara ha desenfocado, y no podemos “enfocar”. Pero este “desenfoque antinatural” no supone ningún tipo de estrés para nuestro sistema visual.

Lo que he explicado para el cine convencional sirve para la televisión, para las fotografías, y para cualquier método de reproducción con imágenes planas y únicas.

Las películas tridimensionales

Estos sistemas tratan de reproducir la disparidad de imágenes necesaria para la estereopsis. Así, tenemos que hacer llegar a cada ojo imágenes similares pero con perspectivas algo diferentes, ligeramente desplazadas en el eje horizontal. Eso se puede hacer rodando con dos cámara a la vez algo separadas, o renderizando las dos perspectivas en el caso de utilizar infografía. Después tenemos que hacer llegar esas imágenes diferentes para cada ojo. Para ello hay varios sistemas.

Sistema de colores

El usuario se coloca unas gafas de colores, normalmente un ojo con un filtro rojo y el otro con un filtro verde. Estos cristales coloreados permiten pasar unos colores sí y otros no. Proyectamos en la pantalla la imagen de un ojo con unos colores y la del otro ojo con otros colores. Las gafas se encargan de filtrar lo que es para cada ojo. Se consiguen imágenes estereoscópicas, pero con gran disparidad cromática: no podemos unificar bien el color del objeto. Este sistema se utiliza en la consulta del oftalmólogo para medir la estereopsis, pero no resulta eficaz para ver una película.

Sistemas de realidad virtual

Se trata de esos cascos-gafas que tienen un pequeño monitor para cada ojo por separado. Hace falta un aparato para cada usuario, lo que lo hace inviable para el cine. Además, tiene importantes inconvenientes, como que el ojo realmente está enfocando un objeto muy cercano (la pantalla está a escasos centímetros del ojo).

Luz polarizada

El sistema que más se ha estado utilizando estos años para cine en tres dimensiones utiliza unas gafas de luz polarizada. Se utilizan dos proyectores diferentes, que emiten a la vez como si fueran dos películas simultáneamente. Un proyector emite lo destinado para un ojo con la luz polarizada en un ángulo, y el otro proyector emite con un ángulo perpendicular, para el ojo ojo. Las gafas filtran la información, ya que permite pasar  o no la información dependiendo del ángulo de la luz polarizada. Conceptualmente el sistema es bastante bueno. Las gafas polarizadas oscurecen algo la imagen, pero es se puede compensar subiendo la intensidad de proyección.

Según he leído, en la práctica había algunos problemas por el hecho de tener que poner dos proyectores. Un pequeño desajuste vertical a la hora de colocar los proyectores implica que las imágenes percibidas para cada ojo no estén a la misma altura. Teniendo en cuenta las distancias con las que trabajamos (una diferencia de ángulo muy pequeña, proyectando a varios metros, puede suponer un decalaje importante), no es tarea fácil un ajuste perfecto. Además, nuestro ojo es bastante permisivo a la disparidad horizontal (de hecho, en esta disparidad se basa la estereopsis) , pero no en la vertical. Si la imagen de un ojo está mínimamente por encima o por debajo de la otra, inicialmente podemos no notar la visión doble, porque la fusión (motora y sensorial) lo compensa, pero supone un esfuerzo importante para nuestro sistema visual. Y eso puede ser responsable de que algunos salgan con fatiga visual o dolor de cabeza.

Sistema moderno de un proyector

Para evitar ese problema (y supongo que habrá más motivos), ahora se utiliza un proyector único, que va enviando las imágenes alternativamente de un ojo y del otro. Las gafas ya no son simples filtros, tienen un sistema más complejo que “cierra” un cristal u otro alternativamente, de tal forma que cuando se proyecta un fotograma para el ojo derecho, se opacifica el cristal izquierdo, y viceversa. Al hacer este ciclo muy rápido (muchas veces por segundo), no somos conscientes de ningún “parpadeo” en la imagen. Realmente no conozco el sistema, pero debe haber una sincronización inalámbrica entre las gafas y el sistema de proyección. Si colocáis un dedo apoyando en el puente de las gafas, la información no se transmite y desaparece la estereopsis: veríais superpuestas las dos imágenes, como si os quitárais las gafas.

Las ventajas de este sistema son claras: no hay desajuste de imágenes, por lo que habríamos solucionado los síntomas producidos por “forzar” la fusión que ocurre con un sistema de dos proyectores. Pero el sistema no está exento de inconvenientes: se produce un efecto estroboscópico (del que ya hemos hablado en el artículo de la fatiga visual). Aunque no percibamos conscientemente el parpadeo de las imágenes, nuestro sistemas de fusión (motora y sensorial, incluida la estereopsis) funciona mejor cuanto mejor calidad tenga la imagen. Por lo tanto, una imagen continua, que es lo que tenemos cuando vemos objetos reales con luz natural, es la forma óptima de percibir la realidad. Con este sistema de proyección “alternante”, cada ojo sólo recibe su imagen la mitad de tiempo. Da lo mismo que la alternancia sea muy rápida, la información que llega no es continua, no tiene tanta calidad como la visión normal. Por lo tanto, para realizar la fusión motora, y luego la fusión sensorial (que es un proceso neurológico sutil y complejo), esta intermitencia complica algo el proceso. Lógicamente, han ajustado el sistema para proyectar muchos fotogramas por segundo para cada ojo, para minimizar el “vacío” de información, pero aunque el resultado es bueno, no es perfecto.

Ventajas del cine en tres dimensiones

Aquí entramos dentro de la subjetividad de cada persona. Es indudable que, para el que es capaz de percibir la estereopsis, la calidad de visionado aumenta, en el sentido de que ofrece una experiencia sensorial que no dan las proyecciones convencionales. Si alguien le encuentra incomodidades, es probable que no le merezca la pena las percepciones adicionales a los inconvenientes. Teniendo en cuenta que estamos cómodos con el cine plano, inicialmente no echamos de menos la estereopsis, así que esta mayor calidad está “de más”, no la percibimos inicialmente como necesaria. Y si en un sujeto concreto este extra se acompaña de inconvenientes, posiblemente no le merezca la pena.

Pero al margen de las críticas que he leído por ahí, la estereopsis está muy bien conseguida en las últimas películas. Bien es cierto que hay que “aprender” a verlas, exige cierto aprendizaje. Y quizás los que conocemos y trabajamos más nuestro sistema binocular, apreciamos mejor estas diferencias. En la película hay ciertas escenas de especial interés. Recuerdo una que me llamó la atención, en la que caían motas de ceniza en una arboleda desolada. Estas pequeñas partículas carecen de referencias para que tengamos pistas “monoculares” de las 3D. No nos sirve el tamaño, ni la velocidad de desplazamiento, ni unas se tapan a otras. Esta escena en cine convencional apenas permite hacer una composición tridimensional. Con estereopsis, es una percepción muy viva.

Inconvenientes

De todas formas, nos queda mucho para imitar correctamente el sistema natural de la estereopsis.

• La parte de imagen que no enfoca directamente la cámara, aparte de desenfocada (que eso ocurre con el cine plano y no nos supone una incomodidad en el visionado), queda doble. Demasiado dispar si nos detenemos a mirar lo que queda por delante o por detrás, en vez de mirar lo que está enfocado. La diplopia fisiológica es normal en nuestra vida, pero porque aparece por delante o por detrás de lo que miramos en este momento. Con el cine en 3D podemos enfocar lo que no tendríamos que mirar, lo que la cámara no está centrando. Con lo cual centramos en nuestra fóvea una disparidad excesiva. Vemos doble, y nuestro sistema motor intenta compensarlo alineando los ejes visuales. Tarea imposible, porque nuestros ojos no desplazan la cámara. Eso supone un “estrés” para el sistema de fusión (tanto motor como sensitivo)
• El cine se “apropia” de nuestro sistema ocular, más todavía. En el cine normal no tenemos libertad para mirar donde queremos. La cámara se desplaza y sigue a unos objetos o personas, sin que nosotros podamos decidir. No nos presenta una auténtico entorno interactivo, para que nosotros movamos nuestros ojos y cabeza para mirar lo que queramos. Tenemos que “someternos” a que nos lleven la imagen a donde quieran. De hecho, enfocan y desenfocan a la distancia que quieran, y nosotros tenemos que dejarnos llevar. En el cine en 3D van más allá y juegan con la binocularidad, que es un sistema neurológico mucho más complejo. Que en principio está bien conseguido … si el espectador se somete y se deja llevar. Tenemos que mirar rápidamente a la zona que nos presentan. Recorrer la mirada por las partes desenfocadas aumentan la sensación de estereopsis a costa de aumentar el “estrés de fusión”
• La perspectiva para conseguir la estereopsis no es la nuestra. Para la realización de estas películas, asumen una separación entre los ojos concreta, que probablemente no sea la nuestra. Cada uno de nosotros tiene una separación diferente entre los ojos, y nos hemos acostumbrado a la propia. Con los ojos más separados, hay mayor disparidad de imágenes y viceversa. Si a cualquiera de nosotros nos juntaran o separaran los ojos, tardaríamos en adaptarnos, hasta que nuestro cerebro aprendiera a fusionar con la nueva distancia. El cine en 3D nos presenta una distancia fija que no es la nuestra, así que nos cuesta fusionar. Yo supongo que escogerán una separación más bien grande, porque el efecto 3D es mayor, así que tengo la teoría que los que tengan mayor distancia entre los ojos se adaptarán mejor al cine en 3D que lo que tienen los ojos más juntos.
• En los proyectores de última generación, se añade el efecto estroboscópico que he explicado antes.

Todas estos inconvenientes aumentan lo que he llamado “estrés de fusión”. Eso supone una mayor dificultad para los sistemas de fusión, tanto motora como sensorial. Los que tengan un buen sistema binocular probablemente no noten incomodidades (a no ser por las gafas, que son ciertamente voluminosas). Si el espectador tiene su binocularidad más al límite (estrabismos latentes, mala agudeza visual por alguno de los dos ojos, etc), encontrará incomodidades: fatiga visual, dolores de cabeza, etc. De los estrabismos latentes ya he hablado al hablar de la fatiga visual, y en los artículos sobre el estrabismo. Pero quería resaltar lo de la agudeza visual: es muy habitual encontrar personas con defectos de graduación (miopía, astigmatismo, etc) que no van corregidos. Eso significa que no ven el 100% con los dos ojos, pero hacen vida normal. Puede ser que un ojo vea bien y el otro algo menos, por ejemplo. No tienen el concepto de que su sistema visual es imperfecto, y critican el cine en 3D sin conocer las peculiaridades de sus ojos. Esta tecnología está probada con sujetos con buena visión en los dos ojos, y un sistema binocular adecuado, y en estas circunstancias la experiencia es mayoritariamente positiva.

En cualquier caso, ¿puede producir fatiga visual e incomodidades?. Sin duda. ¿Puede ser causante de enfermedades oculares?. Lo veo difícil; puede desencadenar síntomas cuando hay unos déficits visuales previos, o si no nos “dejamos llevar” por la película. Pero no va a “estropear” un sistema binocular.

El futuro

¿Qué queda por hacer para las teconologías 3D?. Primero, intentar solucionar el efecto estroboscópico. Pero a largo plazo, hay que liberar nuestro sistema visual de la “esclavitud” de la cámara. Si ya era algo deseable en el cine plano, en el caso de las 3D es algo enormemente aconsejable, por el estrés de fusión que se produce. Gracias a la infografía se supone que seremos capaces de recrear entornos tridimensionales que podamos observar desde cualquier punto de vista. De tal forma que podamos mover los ojos y la cabeza, enfocar cerca o lejos, y el sistema nos ofrezca información para cada ojo, a demanda. Esa forma de recorrer la mirada a voluntad por nuestro entorno es un estímulo muy fuerte para la sensación final de 3D. Todavía tiene taras insalvables, no sólo para un cine, sino como sistemas de realidad virtual (¿como averigua el sistema a qué distancia estamos enfocando?). Pero tiene que ser el objetivo. Yo he visto sistemas “planos” que responden simplemente al movimiento de nuestra cabeza (ni siquiera al movimiento binocular o distancia de enfoque) y da una sensación de 3D en muchos aspectos superior a la estereopsis.

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Síndrome de exfoliación “auténtica”

“Pseudoexfoliación” significa literalmente falsa exfoliación. Eso significa que el síndrome pseudoexfoliativo adquiere este nombre porque se parece a un trastorno ocular previo, que es la exfoliación, que se conoce de antes. Al estudiar los ojos de los antiguos sopladores de vidrio (aquellos que hacían auténticas obras de arte modelando el vidrio sobre el fuego) se encontraron que en la superficie del cristalino, concretamente en la cápsula, el tejido se exfoliaba. Se separaba en finas capas que se enrollaban sobre sí mismas. Eso era debido al calor, concretamente a la radiación infrarroja. Estos artesanos debían permanecer mucho tiempo con una fuente de calor cercana. Debían mirar el fuego y el vidrio candente, y su cristalino sufría una sobrecarga de radiación infrarroja. El calor alteraba la cápsula del cristalino, que es un tejido de sostén formado principalmente por colágeno y otras proteínas. Estas proteínas perdían sus organización compacta y se separaban en capas, en diminutas láminas.

La exfoliación como tal ha quedado prácticamente como una anécdota en la historia de la oftalmología.

La pseudoexfoliación

El síndrome pseudoexfoliativo tiene un aspecto similar a esa enfermedad antigua de los sopladores de vidrio. Se acumula un material sobre la cápsula del cristalino, a modo de pequeñas láminas, como una “caspita” que se desprende de la cápsula. Aquí el problema no es un factor externo como los rayos infrarrojos. El fallo está en la síntesis de un tipo de colágeno. El colágeno es una proteína de gran tamaño, forma grandes mallas y es la base de los tejidos de sostén del organismo. Está presente en ligamentos, tendones, huesos, membranas basales de epitelios, y de una u otra manera en casi todos los órganos del cuerpo. Hay diferentes tipos de colágeno, y en la pseudoexfoliación sólo está afectado un tipo. Existen alteraciones fuera del ojo, que son poco frecuentes. Así, aunque hablamos de un problema realmente de todo el organismo, en la práctica lo tratamos como una enfermedad estrictamente ocular.

El colágeno anómalo forma parte principalmente de las estructuras de sostén del cristalino, principalmente la cápsula y la zónula. La cápsula es un estuche transparente que envuelve el cristalino, y la zónula o ligamentos suspensorios son unos “hilitos” o “cuerdecitas” que sujetan el cristalino y lo mantienen en sus sitio.

Clínicamente, la pseudoexfoliación la vemos como un material que se va “exfoliando” (separando en capas) en la cápsula anterior del cristalino, concretamente en la zona de la pupila. Esto es así porque hay un estrecho contacto entre la parte central del iris (la que delimita la pupila) y la cápsula anterior del cristalino. Concretamente, el iris se apoya en la cápula, y al abrirse y cerrarse la pupila el iris se desliza sobre la ésta.

Ese movimiento de arrastre levanta las capas de la cápsula, cuyas fibras de colágeno no están bien compactas. Así, vemos ese material blanquecino en la zona de la pupila, en la cápsula:

Como es el reborde del iris el que levanta y arrastra este material pseudoexfoliativo, también vemos acumulación de material en el iris próximo a la pupila:

En casos más avanzados, cuando dilatamos con fármacos la pupila, vemos el signo del doble anillo. Se aprecian dos círculos concéntricos. El área entre los círculos es la zona donde el iris contacta y se desliza sobre la cápsula. Por tanto está limpio del material pseudoexfoliativo, el iris hace de “escoba”, arrastrando el material a un lado y al otro. Las circunferencias es el acúmulo de material de los límites:

Causas y evolución

No se sabe la causa. Tiene una fuerte asociación genética, aunque se sospecha que algún factor ambiental también influye (predisposición genética + desencadenantes externos, en principio). Hay localizaciones geográficas en donde es un cuadro muy frecuente, y en otros sitios la pseudoexfoliación es una rareza. Se entiende que la población escandinava es muy propensa a padecer pseudoexfoliación. Con las invasiones vikingas del siglo IX, X y XI hubo un importante flujo migratorio de estos genes del norte europeo a Galicia. Por eso se cree que esta comunidad registra la mayor prevalencia de pseudoexfoliación en España. En otras comunidades también hay altas prevalencias, posiblemente por migraciones desde Galicia en siglos posteriores.

Las manifestaciones comienzan a verse habitualmente a partir de la cuarta década. Puede empezar primero en un ojo, y pasar años antes de que veamos alteración en el otro. Es una enfermedad lentamente progresiva, que inicialmente no da síntomas, y puede no dar síntomas en toda la vida.

Complicaciones

El material pseudoexfoliativo se va separando de la cápsula. También se va separando material de la zónula, y ésta también se va debilitando. Pero como la zónula no la podemos explorar con los medios habituales, eso pasa desapercibido. Este material no interfiere en la visión, y durante años no altera la dinámica del ojo.

Glaucoma pseudoexfoliativo

El material no sólo están en la cápsula y el iris: quedan en suspensión en el humor acuoso, y circulan con él hasta la zona de drenaje: el trabeculum. Éste sería el desagüe por donde sale el humor acuoso del ojo. Al irse acumulando material pseudoexfoliativo en el trabéculum se dificulta la salida del líquido. Es un efecto mecánico de bloqueo, que a la larga puede condicionar aumento de presión intraocular. Cuando esta presión aumentada daña el nervio óptico, hablaríamos de glaucoma. He dedicado varios artículos al glaucoma, y el glaucoma pseudoexfoliativo sería un subtipo concreto de causa conocida (el glaucoma primario de ángulo abierto, con mucho el más frecuente, es de causa desconocida), pero el manejo es similar.

Obsérvese que no siempre que hay pseudoexfoliación hay glaucoma pseudoexfoliativo. Pueden pasar muchos años entre que diagnosticamos la pseudoexfoliación y que aumente la presión intraocular. Pero lo cierto es que al sujeto con pseudoexfoliación hay que hacerle revisiones periódicas de presión intraocular.

Peculiaridades en la cirugía de catarata

La cápsula y la zónula van debilitándose con el paso de los años en el ojo con pseudoexfoliación. Eso podría condicionar un desplazamiento del cristalino (o de la lente intraocular, si está operado de cataratas) debido a la debilidad zonular, pero esta complicación es muy rara. Las estructuras de sostén suelen conservar la suficiente integridad para que el ojo, en situación normal, no sufra problemas.
Pero cuando operamos un ojo, no es una situación normal. Al operar de cataratas, hay una manipulación de los espacios y tejidos del ojo. Se producen cambios de presión, que los tejidos de sostén del cristalino deben aguantar. Una cápsula y una zónula normales suelen aguantar sin problemas, pero en un ojo con pseudoexfoliación estas estructuras están debilitadas. Por tanto se entiende como una cirugía de mayor riesgo, hay más posibilidades de complicaciones: principalmente rotura de cápsula, y desinserción de la zónula (recordemos que la cápsula y la zónula las necesitamos íntegras, porque ahí vamos a colocar la lente intraocular después de extraer la catarata).

Esto no quiere decir que no haya que operar de cataratas a los ojos con pseudoexfoliación. Y a pesar del riesgo aumentado, la mayor parte de las cirugías transcurren sin complicaciones. Pero el riesgo ahí está.

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La última pregunta del año, correspondiente a diciembre de 2009, ha tenido una participación de 118 votos. El texto es el siguiente:

Señale la opción correcta en relación al desprendimiento de vítreo posterior.
a) La visión de “moscas volantes” es debida a la tracción del vítreo a la retina
b) Habitualmente se asocia a trastornos retinianos que comprometen el pronóstico visual
c) Existen tratamientos directos sobre las opacidades (mediante láser o cirugía) que son favorables en balance eficacia/riesgo
d) Algunos tratamientos orales (suplementos dietéticos) han demostrado su eficacia.
e) El desprendimiento, como tal, nunca duele

El tema es uno de los más importantes de este blog, por lo menos en cuanto a visitas recibidas. Hablamos de las moscas volantes o miodesopsias. El proceso ocular responsable de la gran mayoría de estas moscas volantes es el desprendimiento de vítreo posterior.

La votación se ha repartido de la siguiente manera:

• Opción “e”, con 49 votos, obtiene una mayoría simple. Es la respuesta más votada, aunque no llega a la mitad de las votaciones
• Opción “a”, con 41 votos, es la segunda opción, que se ha quedado a pocos votos de alcanzar la mayoría.
• El resto de respuestas son claramente minoritarias: la “b” queda con 11 votos, la “c” con 10 votos y la “d” con 7 votos.

Solución

Para contestar la pregunta podemos utilizar los artículos del blog, concretamente el de las moscas volantes (históricamente, el artículo más popular del blog), y su continuación. Como en algunas opciones habla de trastornos retinianos, de posible mal pronóstico visual y de tracción retiniana, posiblemente también nos ayude echar un vistazo a esta entrada sobre las roturas retinianas.

• La respuesta “a” hace referencia a la causa de la visión de “moscas volantes”. Se debe a opacidades en el vítreo, no a la tracción de la retina. Habitualmente un desprendimiento de vítreo no produce síntomas de tracción retiniana, y cuando lo hace, estos síntomas son como “destellos” o “relámpagos” (técnicamente llamados fosfenos o fotopsias), las moscas volantes. Respuesta errónea. Curiosamente, mucha gente ha contestado esta opción, al parecer los conceptos de desprendimiento de vítreo, tracción de la retina, opacidades del vítreo y agujeros de retina no están muy claros.
• La opción “b” habla de trastornos retinianos asociados que comprometan el pronóstico visual (es decir, que a la larga acaben en pérdida visual importante e irrecuperable). En el contexto de un desprendimiento de vítreo posterior, la complicación que puede hacer perder visión de forma irrecuperable es un desprendimiento de retina. Que efectivamente puede estar asociado: el vítreo se desprende, tracciona de la retina, produce una rotura en la retina, y a partir de esta rotura la retina se desprende. Y esto pasa, pero por suerte es relativamente infrecuente: la mayor parte de los desprendimientos de vítreo no implican mayores consecuencias para la visión. Respuesta incorrecta.
• La opción “c” habla de la indicación de cirugía o láser para tratar las moscas volantes. Es algo que he insistido bastante en el blog: para un desprendimiento de vítreo posterior “normal” no debe asumirse este tipo de riesgos. La respuesta es incorrecta, y estoy contento de que haya salido tan minoritaria.
• La respuesta “d” habla de tratamientos en pastillas o comprimidos que intentan frenar o mejorar la situación de las moscas volantes. Ya decía en las entradas enlazadas que ningún tratamiento de este tipo ha demostrado su eficacia. Respuesta incorrecta. Este tema ahora está de mayor actualidad porque hace relativamente poco ha salido al mercado un “nuevo tratamiento” en pastillas para las miodesopsias. Es más de lo mismo, no ha demostrado que funciona. Con lo cual, debemos entender que “cuando funciona” se trata de efecto placebo, o de una mejoría clínica sin relación con el tratamiento (recordemos que las miodesopsias mejoran espontáneamente en un alto porcentaje de los casos). ¿Por qué autorizan la venta de este “complejo vitamínico” (y otros más antiguos) con la indicación de las moscas volantes, y por qué dan a entender en el prospecto que pueden mejorar la situación, cuando realmente, con la evidencia en la mano, no sirven para nada?. No tengo una respuesta satisfactoria, si alguien me lo puede explicar para que yo lo entienda, se lo agradeceré.
• La respuesta “e” dice que el desprendimiento de vítreo no duele. Al desprenderse el vítreo, habitualmente se forman opacidades que pueden percibirse en la visión, a modo de moscas, hilitos, sábana, etc. En el vítreo no hay terminaciones nerviosas, por lo tanto no puede doler. A veces el vítreo produce tracción de la retina, incluso una rotura. Pero la retina tampoco tiene terminaciones nerviosas para el dolor, por lo que tampoco dolerá. En la propia respuesta hablo del desprendimiento “como tal”, dando a entender que no hay que hacer especulaciones de lo que puede desencadenar el desprendimiento vítreo para que pueda doler. Ésta es la respuesta correcta.

Y seguimos

La siguiente pregunta (la primera de 2010) está ya puesta, y el ranking actualizado. ¡A jugar!  

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1. Trivial oftalmológico: cuarta pregunta
2. Trivial oftalmológico: segunda pregunta.
3. Trivial oftalmológico: tercera pregunta

Hace poco más de un año que he abierto mi consulta, y aunque ya tengo acumulada experiencia previa en la sanidad privada, en esta ocasión yo soy mi propio jefe, y las cosas cambian considerablemente ¿Valoración global?. Claramente positiva.

El tema de la música ha cobrado un papel ciertamente relevante, con proyectos y viajes que han satisfecho sobradamente mis ilusiones. Y el próximo año promete ser mejor.

El 2010 será para mí un año en avanzar en lo personal, espero dar un paso importante los próximos meses; y si va todo bien también en lo profesional. Prefiero no desvelar todavía los detalles, a ver cómo se van desenvolviendo las cosas.

Lo dicho: ¡feliz 2010!

Artículos relacionados:

1. Feliz 2009
2. Feliz 2008

El método tradicional

Cuando vamos a la consulta del médico, habitualmente es porque tenemos (o creemos tener, o esperamos prevenir) un problema de salud. Entendemos que el médico ha estudiado y se ha formado para ayudarnos, y tiene suficiente experiencia para orientar correctamente el problema. También sabemos que los médicos investigan y se comunican entre sí: hay cursos, congresos y reuniones. También hay publicaciones en revistas médicas, antes en papel y ahora sobre todo por internet. Esta forma de comunicación ayuda al médico, sería un apoyo a su experiencia personal.

De esa forma cuando acudimos al médico, éste nos ofrece su opinión profesional, que puede ser a nivel de diagnóstico o de tratamiento. Y con esta opinión, actuamos en consecuencia. En ocasiones el paciente recurre a otro médico para tener una segunda opinión, que puede coincidir o no con el primer profesional. Esta sería una forma resumida de entender cómo se toman las decisiones en medicina. Está socialmente aceptado y en principio todos lo vemos como algo natural.

¿Y dónde está la ciencia?

Pero a mí todo esto me chirría. En la práctica, lo que explicado en el párrafo de arriba es verdad en su mayor parte, pero conceptualmente se mezclan medias verdades con falsedades implícitas. Hablamos de “opinión“, de que “a un médico le parece una cosa, a otro médico otra“. La Medicina es una ciencia. Mejor dicho, la buena Medicina debe ser científica. Por lo tanto, no debe estar basada en opiniones personales, sino en evidencias. En Medicina y ciencias afines se investiga mucho, posiblemente sea la rama científica que más se investiga. Y todo ese material, toda esa certeza experimental, no es un mero “apoyo” a la experiencia personal del médico. Eso debe ser lo fundamental. La experiencia personal, el “ojo clínico”, la labor del facultativo en su formación y experiencia y su talento como médico, permite adaptar el conocimiento general a las peculiaridades concretas del paciente. Lo que hace es adaptar lo que ofrece la ciencia de forma personalizada al paciente, partimos de lo que ya sabemos (estudios científicos, bibliografía especializada, consenso internacional) y la habilidad como médico consiste en aplicarlo a un caso concreto.

Por poner un símil, que no me gusta mucho pero se entiende bien, pensemos en un juez. Cuando tiene que juzgar un delito, el juez no se inventa la ley, no decide él si es ilegal o punible el acto realizado por el imputado. Y tampoco decide por su cuenta el castigo, simplemente según su criterio. La ley ya está previamente, ya “está decidido” lo que es punible y lo que no, y dicta unas pautas de castigo, en función de atenuantes o agravantes. El juez, al margen de su opinión personal, tiene que limitarse a aplicar la ley.
Decía que no me gusta esta comparación porque creo que la Medicina, como disciplina científica, está más apoyada en hechos objetivables.

Como médico, uno no se puede permitir el lujo de desechar la evidencia científica y el consenso sobre un diagnóstico o un tratamiento, simplemente porque él opina diferente. Ese es un gran error.

Lo opinable y lo no opinable

Voy a poner un ejemplo práctico para una enfermedad ocular. Cuando hablé de la retinopatía diabética (el daño producido en el fondo del ojo por la diabetes), explicaba que en la variante proliferativa se indica el tratamiento láser (como explicábamos, cuando hay neovascularización hay que realizar una panfotocoagulación retiniana). Está sobradamente demostrado en multitud de estudios. Esto, como tantas otras otras cosas, no es opinable: que este tratamiento láser mejora el pronóstico en la retinopatía diabética proliferativa es indiscutible. Puede que un médico haya tenido malas experiencias con el láser, porque por ejemplo son pacientes que tienen mal pronóstico aunque se realice correctamente el tratamiento, y la sensación final es que “con el láser van mal”. O puede haber un problema en el aparato láser, o en la técnica en que se aplica, y tal como está realizando el láser, no es eficaz. Pero aunque el médico tenga buena voluntad, debe tener en cuenta que su experiencia es lo que es: muy reducida, sujeta a la subjetividad (lo está analizando una sola persona, que posiblemente no sea tan experta como los que han realizado tantos estudios sobre el tema), habitualmente los datos no se recogen de forma totalmente objetivable como se hace en un estudio. Hay que tener en cuenta que los estudios científicos se basan también en experiencia, pero con más pacientes, más médicos, y los datos mejor recogidos. Si está sobradamente demostrado que el láser es lo indicado en este caso, es un tratamiento que no podemos negar por mucho que personalmente opinemos otra cosa.
¿Y dónde está el manejo clínico que hace el médico, eso que está más allá de la evidencia científica?. Partiendo de que lo ideal es el tratamiento láser y eso no es discutible, se trata de beneficiar al paciente en ese momento. ¿Es más urgente operar para solucionar otros problemas (cataratas, sangrado intraocular) y así permitir dar láser?. ¿Preveemos que con el láser va a ser insuficiente y lo combinamos con otro tratamiento?. ¿Ya le han dado láser y parece que no funciona, y debemos optar por un tratamiento alternativo?. No siempre podemos aplicar el tratamiento teóricamente indicado, porque casi nunca tenemos el paciente “ideal”. Siempre hay circunstancias alrededor que hay que tener en cuenta, y debemos flexibilizar y adaptar las indicaciones. Aquí está el criterio subjetivo, el “ojo clínico”, la opinión profesional: adaptar lo demostrado científicamente para un óptimo beneficio del paciente. Pero nuestra opinión profesional no debería ir en contra del consenso científico, porque lo más probable es que nos equivoquemos nosotros, y el paciente sufrirá las consecuencias.
En otras palabras: La evidencia científica nos da las pautas para diagnosticar y tratar enfermedades. Nosotros como médicos, no diagnosticamos o tratamos enfermedades, sino enfermos. Y nuestra habilidad profesional consiste el adaptar lo que se sabe de las enfermedades a nuestro enfermo.
¿Y qué pasa si nuestra experiencia personal parece ir en contra del consenso científico?. Pues profundizar en el asunto. En vez de desechar la evidencia y quedarnos con nuestra opinión, debemos recoger datos. Que no sea una “impresión”, de que “a mi me va mejor esto que esto otro”. Contar pacientes, hacer un poco de estadística. Si efectivamente los números no casan, diseñar un estudio. Así avanza la ciencia. Puede que las estadísticas sobre el funcionamiento de un tratamiento se modifiquen sensiblemente de unos países a otros, y resulte que en España no se cumple el porcentaje de éxito de con un medicamento, porque hay diferencias genéticas o en la alimentación. Pero eso debemos demostrarlo, hacer estudios, ponernos en contacto con otros médicos. En definitiva, que la información se intercambie.
Y si decidimos realizar sobre el paciente una pauta diferente a lo asumido por la evidencia, el paciente debe estar informado. Esto sólo deberíamos hacerlo si estamos realizando un estudio o un ensayo clínico, y el paciente debe saberlo y consentirlo.

Tratar sin evidencia

No son pocas las circunstancias en las que podemos encontrar actuaciones sanitarias que no respetan la Medicina Basada en la Evidencia. Hay una circunstancia particular en la que es más fácil salir de lo establecido y entrar en el terreno de la opinión personal. Hablo de los problemas de salud donde no hay un tratamiento que haya demostrado su eficacia (o una relevancia clínica suficiente, o un beneficio que compense los riesgos). De este tema he hablado en profudidad en este artículo, así que procuraré no repetirme. En aquella ocasión me concentré en la influencia que pueden ejercer las compañías farmacéuticas a la hora de prescribir un tratamiento (normalmente farmacológico).
Ahora voy a ofrecer otro ejemplo. Debemos entender que no todos los médicos hacen lo correcto siempre. Y cuando existen algunos intereses además de la salud del paciente, como por ejemplo el beneficio económico, por desgracia eso influye a veces. Esto es particularmente crítico cuando la enfermedad no tiene un tratamiento suficientemente eficaz. En estas circunstancias el paciente pierde buena parte de su objetividad: es habitual que vaya de médico en médico hasta que alguno esté dispuesto a ofrecerle un tratamiento. Este tratamiento puede ser caro y suponer unos riesgos (por ejemplo, una operación), pero nos fiamos del médico o de la clínica, por su buena fama y porque “necesitamos creer” que hay algún tratamiento para nosotros.
Aquí debería haber un problema ético importante. El médico debe saber que lo que le ofrece el paciente es arriesgado y no está demostrado que funcione. Aunque tenga personalmente una serie de casos que haya ido bien, aunque su “impresión clínica” sea de que funciona, eso hay que demostrarlo en estudios serios. Y si realmente está realizando un estudio, el paciente debe ser consciente de que, en el fondo, están experimentando con él, sometiéndose a un riesgo sin saber realmente si va a obtener beneficio.

Artículos relacionados:

1. Medicina basada en la evidencia

El estudio de la embriología y la anatomía comparada del sistema visual es apasionante aunque complicado. En principio sería un tema de escasa relevancia para el público general, si no fuera porque se utiliza como pseudoargumento (falso argumento) para una pseudoteoría científica (una hipótesis que pretende seguir el método científico, sin hacerlo). Hablo del diseño inteligente.

Evolución

Todo el mundo sabe lo que es la evolución. No voy ahora a describir en qué consiste, para el que le interese el tema aconsejo visitar el enlace anterior a la Wikipedia, o cualquiera de los blogs que hay sobre el tema (enlazo algunos: PaleoFreak, Evolucionarios , Evolutionibus, etc). Pero quiero aclarar un detalle sobre terminología. Se llama “teoría de la evolución”, no porque no se haya demostrado. El término “teoría” aplicado a ciencia no tiene el mismo significado que cuando utilizamos un lenguaje más coloquial. Cuando tenemos una idea o un modelo de trabajo que no está demostrado pero es razonable desde el punto de vista científico, hablamos de hipótesis. Cuando hay un buen número de experimentos que apoyan esa hipótesis, pasa a ser una teoría, que debemos entenderla como el grado más alto de certeza en un modelo científico. Todas las verdades de la ciencia, por la propia definición de ciencia, son revisables y falsables. Así, conforme aumentamos en conocimiento, vamos reemplazando las teorías por otras más completas. Los modelos se amplían, se afinan, pero las cosas que antes eran ciertas, luego no dejan de serlo de un plumazo;  simplemente se matiza el ámbito, las condiciones, los límites.

Me explicaré con un ejemplo. Newton formuló su teoría sobre gravitación universal, relacionando la fuerza de la gravedad entre dos cuerpos con sus masas y sus distancias. Más tarde, Einstein “demostró” que la teoría de Newton era errónea, porque, entre otras cosas, a velocidades próximas a la luz la fórmula de Newton era inexacta. Formuló su propia teoría, que predice correctamente el comportamiento de la gravedad a todas las velocidades. Pero, ¿eso significa que la gravedad no es lo que pensábamos que era?. Hemos ampliado nuestro conocimiento sobre este fenómeno físico, y podemos entenderlo ahora como un “cambio geométrico del espacio-tiempo”, más que como una fuerza en un espacio-tiempo lineal. Pero no deja de ser cierto lo que Newton decía. Los efectos gravitatorios entre dos cuerpos dependen de su masa y su distancia. Y para las masas, distancias y velocidades que manejamos habitualmente, las fórmula de Newton nos sirve.

Pasa lo mismo con la evolución. Es una teoría con una abrumadora evidencia científica. La teoría está incompleta, todavía nos queda mucho por saber sobre los diferentes mecanismos que concurren. Pero que las especies evolucionan y dan lugar a otras especies, no hay duda.

Creacionismo y diseño inteligente

El creacionismo es la creencia contraria a la evolución, que todas las especies se originaron (fueron creadas) tal como están. Existen diferentes variantes del creacionismo original, algunos admiten cierto grado de evolución en una misma especie a lo largo del tiempo, pero sin que unas especies den lugar a otras. Una variante más refinada y moderna del creacionismo es el diseño inteligente. Y es peligrosa porque se “disfraza” de ciencia. Parece que se trata de una conclusión científica, como si los hechos objetivos apoyaran esta creencia. A grandes rasgos, el diseño inteligente dice que algunas estructuras biológicas (tanto a nivel celular como a nivel anatómico) son demasiado complejas como para ir desarrollándose paulatinamente como fruto de la evolución.

En el caso concreto del ojo, defienden que el ojo sólo funciona correctamente cuando “está terminado”, con todas las estructuras correctas, proporcionadas y desarrolladas. Suponiendo un posible paso intermedio, para un animal con “medio ojo”, ese órgano no le serviría para nada, la evolución no favorecería el desarrollo de ése órgano que no es útil.

Bien, en el mejor de los casos, este tipo de argumentos demuestra falta de humildad. Que uno no entienda o no pueda asimilar cómo puede evolucionar un órgano tan complejo, es una cosa. Que de ahí uno deduzca que la evolución mediante mutaciones al azar no es posible, hay un gran trecho. Quizá a uno le queda mucho por entender o investigar.

La evolución del ojo

El caso es que la evolución del ojo, entendido de forma general, no es un misterio. El desarrollo del aparato visual en el embrión y la anatomía comparada con otras especies animales nos da muchas pistas. Digamos que tenemos muchos “eslabones” intermedios, ojos a medio desarrollar en animales existentes, que nos indican qué caminos ha ido tomando la evolución. Quedan muchos detalles por descubrir, por supuesto. Pero no invalida lo que ya sabemos.

Como el tema es complejo, voy a resumir los cambios anatómicos más relevantes, intentando que el público general pueda seguir la explicación. Obligatoriamente, quedarán muchos detalles en el aire.

Por otra parte, hay que entender que el aparato visual es el mejor sistema que ha desarrollado la naturaleza para percibir el entorno. Por ello, la presión evolutiva siempre es alta ante cualquier mínima mejora en este sentido. A lo largo del desarrollo, desde la simple percepción de luz hasta la compleja elaboración de una imagen nítida, en color y tridimensional, cualquier mínima mejora de la calidad visual supone una gran ventaja para el individuo, y multiplica su capacidad de supervivencia y reproducción.

El ojo en placa

Inicialmente, situándonos en los primeros organismos acuáticos, posiblemente microscópicos, todo comenzó como una terminación nerviosa que recibe información de la “piel” (entendiendo piel no como nuestra piel, compuesta por múltiples capas de células, sino como el epitelio que rodea y delimita al organismo). Este ser vivo poseía ya sentido del tacto en su primitivo sistema nervioso, y percibía cuando era presionado o tocado, incluso “sentía” el calor o el frío. Un grupo de estas células superficiales, estos receptores del tacto, se volvió sensible a otra cosa diferente: la luz. Así, el animal podía percibir si estaba en una zona de sombra o en una iluminada. Si este organismo dependía de la luz para alguna de sus funciones, este nuevo receptor suponía una ventaja. Este receptor plano apenas ofrecía información sobre la dirección: si el organismo tenía capacidad de movimiento, debía moverse “a ciegas” hasta encontrarse en una zona iluminada.

Este primer ojo lo encontramos en algunos moluscos y cnidarios.

El ojo en copa

Una gran mejora aparece en este primitivo receptor lumínico al producirse una invaginación. Estas células receptoras de luz, en vez de encontrarse en superficie lisa, ahora están en el interior de una irregularidad de la “piel”: el epitelio se mete para dentro como si fuera un “socavón”. Así, depende por donde llegue la luz, iluminará unos receptores u otros dentro de la invaginación. Si una mutación al azar hace que la placa receptora ya no sea plana, puede encontrarse una gran ventaja evolutiva. Tenemos cierta noción de direccionalidad, podemos averiguar por dónde viene la luz. El organismo ya no se mueve a ciegas, se está orientando.

Esta dinámica de invaginarse un epitelio para desarrollar un órgano puede parecer algo “caprichoso” o “inusual”, pero es una forma habitual en la que éstos se forman. Multitud de órganos del aparato digestivo y respiratorio se sirven de la misma técnica.

Este tipo de ojo, todavía primitivo, también lo encontramos en moluscos y cnidarios.

El primitivo ojo en cámara

Pero vamos más allá. La invaginación se interioriza más, con lo que la forma de cáliz se pronuncia hasta formar una cámara cóncava. cuanto más grande es esta cámara y más pequeño el agujero, mayor especificidad en la recepción de luz. De hecho, con un orificio lo suficientemente estrecho, se llegaría a formar una imagen proyectada sobre los receptores. Pero en este sentido la evolución ofrece una gran ayuda: en el proceso de interiorización de las células receptoras, también se invaginan células, embriológicamente también originadas en el epitelio externo, pero sin función receptora de luz. En el interior de la cavidad invaginada queda “atrapado” un grupo de células epiteliales que adquieren forma circular, a modo de “vacuola”. En el interior de esta “esfera de células” queda una matriz extracelular con proteínas, y básicamente agua. Así que tenemos una “bolsa” más o menos esférica, dentro de la cavidad, que es básicamente agua. Esta bolsa actúa de lente, concentrando los rayos y aumentando el efecto del agujero de entrada de la luz, de manera que ya podemos hablar de la formación de una imagen.

Ya tenemos el ojo en cámara. Las formas más primitivas de este ojo, con relativamente pocas células, tal como vemos en el dibujo, las encontramos en numerosas especies, tanto en los grupos mencionados antes (cnidarios, moluscos), como en anélidos. Es en los vertebrados donde las estructuras se hacen más grandes y complicadas: la lente no ocupa la mayor parte de la cavidad del ojo, sino que se aplana y queda en la parte anterior. Los tejidos anteriores del ojo diferencian la parte transparente (córnea) de una parte opaca posterior (iris), abierta en la zona central, que aumenta el efecto estenopeico para el enfoque de la imagen, y al desarrollar capacidad contráctil además regula la entrada de luz. En la retina se diferencian varios receptores de luz (bastones inicialmente, y luego conos, de distinta naturaleza según sus sensibilidades al color). Y conforme se complica el sistema nervioso en los grandes vertebrados, se va desarrollando una red neuronal dentro de la retina.

Pero la estructura básica del ojo en cámara es la misma: un tejido receptor cóncavo, la luz entra por el extremo libre, una lente que proyecta la imagen. De unas estructuras simples en un ojo funcional, todos los tejidos van creciendo y adquiriendo complejidad. No tiene sentido pensar en que en la evolución del ojo, primero aparece una retina tan compleja como la de un mamífero y posteriormente se origina una córnea transparente.

¿Necesitamos un diseño para explicarlo?

No hace falta imaginar modelos previos del aparato visual: animales no extinguidos tienen el ojo en placa, ojo en cáliz y ojo en cámara primitivo. Podemos identificar primitivas retinas, nervios ópticos y cristalinos. No hay iris, cuerpos ciliares, ligamentos capsulares, vascularización retiniana ni otros elementos. Son ojos que por su tamaño y simplicidad no lo requieren. Así tenemos ojos funcionales y simples. No hay “medios ojos no funcionales”, lógicamente. No necesitamos suponer que hay un impulso creador que origina todo este despliegue de tejidos dirigido directamente hacia el complejo ojo del mamífero. Tenemos ojos simples, con pocas células y pocos tejidos, que funcionan. Y sobre esto, la propia selección natural va añadiendo complejidad.

A la luz de lo que ya sabemos, no puedo entender que alguien defienda argumentos del diseño inteligente sin acudir a creencias extracientíficas.

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¿Qué se suele utilizar para fragmentar el cristalino durante la cirugía de catarata?

a) Ultrasonidos

b) Láser

c) Viscoelástico

d) Es habitual utilizar tanto láser como ultrasonidos

e) La catarata ya no se fragmenta con la técnica moderna, es mejor extraerla entera

La respuesta “a” obtiene una amplia mayoría, con 52 votos. Después tenemos la respuesta “e” con 15 votos, luego la “b” con 10 votos. Finalmente, la “c” y la “d” obtienen 3 votos cada una.

En el blog hemos dedicado tres artículos a la cirugía de la catarata (uno, dos y tres). Ahí podemos encontrar la solución, de la misma manera que en muchas otras webs. Mediante la técnica antigua (extracción extracapsular, y anteriormente la extracción intracapsular) se sacaba toda la catarata del ojo, entera. Actualmente, en países desarrollados y con dotación sanitaria suficiente, se opta por fraccionar, romper la catarata dentro del ojo y sacarla a pedazos (respuesta “e” incorrecta). La técnica se denomina facoemulsificación y para romper el cristalino se utilizan ultrasonidos (respuesta “a” correcta). Como es una innovación tecnológica diferente de lo habitual en cirugía (bisturí, sutura, etc), mucha gente lo denomina equívocamente “láser”, cuando esta tecnología no participa (respuesta “b” y “d” incorrectas). Además del sistema de ultrasonidos, hay otras innovaciones en la operación, como el uso de viscoelásticos para mantener los espacios del ojo y proteger los tejidos delicados. Los viscoelásticos no participan directamente en la fragmentación del cristalino (respuesta “c” incorrecta).

He actualizado el ranking, y ya está puesta la siguente pregunta (¡la última de este año!). Mucha suerte.

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