Hoy vamos a hablar de la que posiblemente sea la enfermedad más frecuente del sistema visual: la blefaritis. Alguien avispadillo que haya leído artículos previos me dirá que ya me vale, que ese argumento lo he utilizado dos veces más: al hablar de los defectos de graduación y del ojo seco. Para justificarme diré que:

• Los defectos de graduación no los solemos considerar enfermedades
• Muchos casos de blefaritis (posiblemente la mayoría) no dan síntomas, por lo que no acuden al médico (se puede infravalorar la incidendia). Es diferente hablar de la enfermedad que más se ve en las consultas del oftalmólogo, que la enfermedad que más tiene la población
• La blefaritis es una causa de ojo seco. Así, cuando contamos los pacientes con ojos secos también metemos a los que tienen blefaritis.

Definición

En este artículo sobre las uveítis puse una lista de las raíces latinas o griegas de las partes del ojo, y añadiendo el sufijo “-itis” obteníamos la inflamación de esa estructura. Así, “párpados” se decía blefaros, por tanto la blefaritis es la inflamación de los párpados. Pero aunque esta es la definición etimológica, no usamos el término para todas las inflamaciones del párpado. Así, la inflamación de la piel de causa alérgica sería una dermatitis alérgica y la infección aguda (y dolorosa) de una glándula sería un orzuelo (del que hablaremos en el próximo artículo)

Realmente, cuando hablamos de blefaritis nos referimos concretamente a la blefaritis marginal, es decir, de la inflamación del borde libre del párpado (donde están las pestañas, más o menos). Puede ser aguda, crónica, o crónica con brotes de agudización, pero lo que caracteriza a esta enfermedad es:

• Ocurre en los dos ojos, y en los dos párpados de cada ojo. Aunque sea asimétrica (más en un ojo que en el otro) y el paciente sólo refiera síntomas en un ojo, en el examen oftalmológico vemos inflamación en los dos.
• En muchos casos no da síntomas, o sólo da sintomas en momentos puntuales.
• La inflamación no es tan aparatosa como un orzuelo, aunque son problemas relacionados. El diagnóstico de blefaritis, aunque lo sospechemos por los síntomas, se realiza con la lámpara de hendidura, porque hay que ver el borde del párpado con varios aumentos para encontrar los signos de la enfermedad. [Bien es cierto que algunas blefaritis especialmente intensas las vemos directamente en cuanto vemos entrar al paciente en la consulta, pero lo que quiero decir es que se trata de una inflamación difusa cuyos hallazgos se evidencian preferentemente al examinar el borde del párpado con varios aumentos]

Por tanto, en la práctica entendemos por blefaritis la inflamación del borde de los párpados, en donde suelen encontrarse dos factores relacionados: una secreción de alterada de las glándulas, y un componente infeccioso. La blefaritis tiene secundariamente un importante efecto sobre la superficie ocular.

Para entender la enfermedad debemos conocer el lugar en donde se produce

El borde del párpado

Conozcamos en mayor detalle el borde de los párpados. En la imagen de abajo tenemos un dibujo del párpado superior, cortado y visto de perfil.

Vamos a olvidarnos de algunas estructuras que están en el espesor del párpado, y nos vamos a concentrar en el borde, más o menos donde están las pestañas. Fijándonos de lo más alejado del ojo a lo más cercano, nos encontramos.

• La línea de las pestañas: Están en 2 ó 3 hileras, son pelos bastante gruesos y largos, y se ven fácilmente sin utilizar microscopio. Las pestañas están orientadas hacia el exterior, de forma que normalmente no rozan la superficie del ojo.
• Todavía en la parte exterior del borde, hay unas glándulas sebáceas pequeñas. Pueden desembocar en el mismo folículo de la pestaña, o desembocar al lado. Como el resto de glándulas sebáceas de la piel, produce una secreción grasa que sirve para “hidratar” la zona, y a la pestaña. También existen algunas glándulas cuya secreción no es grasa, sino acuosa, pero para la blefaritis estas glándulas tienen menor importancia. [Ambas glándulas tienen nombres propios: Zeiss y Moll, respectivamente, pero tampoco son términos muy importantes]
• Después hay una zona de separación, donde la piel se va convirtiendo en mucosa (epitelio más delicado, sin queratina, y con más necesidades de humedad).
• Ya en la parte posterior del borde del párpado, muy próximas al ojo, hay unas glándulas especiales, que son quizás las principales protagonistas de hoy: las glándulas de Meibomio. Son glándulas sebáceas como las que he explicado antes, pero tienen ciertas peculiaridades.
• Son mucho más grandes. El cuerpo de la glándula se prolonga bastante en el espesor del párpado
• La secreción grasa, más que para las pestañas, es para la lágrima. ¿La lágrima?. Sí: en la película lagrimal, aunque es en su mayoría agua, hay otros componentes. Y el componente graso es fundamental para que no se evapore demasiado rápido (en el artículo del ojo seco estuvimos hablando del tema). Es pues la principal encargada de la parte grasa de la película lagrimal.

Repasando, el borde del párpado se divide en parte anterior, en donde están las pestañas y unas pequeñas glándulas acompañantes; y el borde posterior, donde están las glándulas de Meibomio, que son grandes y aportan grasa a la lágrima.

Causas de la blefaritis

Simplificando el tema, lo primero que ocurriría es una alteración en la secreción de las glándulas. El tipo de secreción grasa (tanto de las anteriores, junto a las pestañas, como las posteriores, las de Meibomio) está alterada. Se entiende que es algo constitucional, una tendencia difusa de todas las glándulas de ese tipo. La parte de la blefaritis que se debe a este problema es el componente seborreico, y si predomina este componente, sería una blefaritis seborreica. Si toda la piel es demasiado grasa, existe una dermatitis seborreica, y en este caso el problema del párpado sería una parte más de un problema general. Hay otras enfermedades (como la rosácea) que producen una blefaritis muy intensa. Aunque es algo, digamos intrínseco, como tener caspa o tener la piel grasa (de hecho, todas estas alteraciones están relacionadas), pueden afectarse por los cambios hormonales. De hecho, el embarazo o los tratamientos hormonales (como los anticonceptivos orales) pueden modificar la blefaritis. El aspecto del borde del párpado es que se le ve muy “graso”, con escamas o placas blandas y “untosas”, con abundante secreción blancoamarillenta en la salida de las glándulas, con las pestañas adheridas entre sí por la grasa.

Propiciado por esta alteración de la secreción glandular, se produce una colonización por bacterias. Esta grasa alterada es un caldo de cultivo excelente para los gérmenes. Puede ser algo más silente y que predomine el componente seborreico (grasa demasiado “abundante y espesa”, que es lo que hemos descrito en el párrafo de antes), o puede que lo que más se note sea la colonización bacteriana. Se produce un mayor enrojecimiento por la irritación directa de las bacterias y sus toxinas. La piel se irrita y descama por la infección superficial, y la raíz de las pestañas se llena de abundantes escamas.

No son “escamas grasas y pegajosas” como lo de antes, sino costras secas, más grandes y visibles sin microscopio. A veces se forman auténticos collaretes alrededor de las pestañas, y parece como “caspa” en las pestañas. Pero con la piel enrojecida y los ojos irritados, claro. Como lo más destacado son precisamente estas escamas, si lo que más destaca es el componente bacteriano se llama blefaritis escamosa. Y debido a que en estos casos la bacteria más importante que causa la infección es el estafilococo, también se denomina blefaritis estafilocócica.

Pero ojo, eso no quiere decir que en las blefaritis seborreicas no esté el estafilococo. Y por otra parte, hay otras bacterias implicadas, de hecho hay algunas que son más características que el estafilococo para la blefaritis.

A pesar de que ya estoy adelantándome a la clasificación y he explicado las diferencias clínicas entre blefaritis seborreica y escamosa, la verdad es que siempre coexisten ambos componentes, aunque en la exploración nos llame más la antención uno que otro. Están totamente influenciados uno por el otro. La sobreinfección bacteriana altera la propia grasa (más alteración sebácea todavía). Además la inflamación secundaria a la infección produce un estrechamiento de la salida de las glándulas, lo que condiciona más dificultad a la salida de la grasa (que ya fluía con dificultades por ser demasiado espesa). Así, cuanto más se altera la grasa y más se “atasca”, más fácil lo tienen las bacterias para seguir colonizando, ya no sólo en superificie, sino en profundidad en el seno de la glándula. Por tanto, ambos componentes se potencian mutamente.

Tipos de blefaritis

Es muy complicado clasificar las blefaritis, debido a los múltiples criterios que podemos encontrar. Voy a dar una visión somera de las principales clasificaciones

Escamosa o seborreica

Ya hemos hablado antes de los distintos hallazgos de una o de otra. Resaltar que cuando encontramos elementos de ambas hablamos de blefaritis mixta

Anterior o posterior

Puede haber inflamación preferentemente en la raíz de las pestañas, y hablamos de blefaritis anterior, que puede ser tanto escamosa como seborreica. En este caso, puede afectarse la superficie del ojo si hay mucha colonización por bacterias, pero en caso contrario los síntomas se sitúan preferentemente en los párpados, con enrojecimiento, irritación o picor a ese nivel. Si sólo hay una alteración seborreica no suele dar muchos síntomas.

Aquí arriba vemos una blefaritis anterior, donde está principalmente afectada la zona de las pestañas, con enjojecimiento y costras. Aquí habría más componente escamoso (por infección de estafilococos, normalmente) que seborreico.

Si se afectan las glándulas de Meibomio sería una blefaritis posterior. En este caso no puede haber componente escamoso (la infección estafilocócica se sitúa en la raíz de las pestañas, y aquí no hay pestañas), por lo que se sobreentiende que es seborreica. Esta blefaritis recibe otros nombres, como meibomitis, disfunción de las glándulas de meibomio (DGM), espuma de meibomio, etc. Y aunque el cuadro no parezca tan aparatoso como una blefaritis anterior escamosa, por ejemplo, es más fácil que se altere la superficie ocular. ¿Por qué?. Porque, como decíamos antes, las glándulas de Meibomio se encargan de producir el componente lipídico de la lágrima. Si hay meibomitis este componente está alterado y la lágrima es “de mala calidad”, se rompe y no se mantiene homogéneamente repartida por la superficie del ojo. Así, cuando hablamos de la blefaritis como causa de ojo seco, casi siempre hablamos de blefaritis posterior (un problema de las glándulas de Meibomio)

En esta fotografía se ven muy bien los orificios de salida de las glándulas de Meibomio, porque están prácticamente todas con un “tapón de grasa”. Se objetiva bien la separación entre la parte anterior (la zona de las pestañas, que también está afectada porque tienen escamas) y la parte posterior con el exceso de secreción de las glándulas.
Por supuesto, y como se ve en la fotografía, puede haber blefaritis anterior y posterior simultáneamente. De hecho, es lo habitual. Por ejemplo, en caso de blefaritis seborreica, hay alteración de las glándulas tanto adelante (pestañas “untadas” en grasa) como atrás (meibomitis)

Aguda o crónica

Bueno, creo que se es fácil de entender la diferencia, no hace falta explicarlo. Resaltar que lo normal es que sea un proceso crónico, y a veces hay agudizaciones. En las crónicas de larga evolución aparecen otros signos, como por ejemplo unos vasos sanguíneos dilatados

Síntomas

Ya los hemos ido describiendo: a nivel del párpado, enrojecimiento, escozor, sensación de irritación, picor, etc. Con el tiempo, pueden perderse pestañas, y en casos graves y muy crónicos se van produciendo cicatrizaciones e irregularidades. Y de forma aguda, la infección del borde del párpado puede llegar a ser muy destructiva:

En el ojo se produce un ojo seco asociado. Y además del ojo seco, la secreción grasa alterada es un irritante directo de la superficie del ojo. y las bacterias producen toxinas que desencadenan inflamación de la superficie del ojo. En casos severos, se producen úlceras e inflamaciones dolorosas en la córnea.

Tratamiento

En general puede ser bastante insatisfactorio el tratamiento de la blefaritis. Ocurre como en el ojo seco: no curamos la enfermedad, sólo la controlamos. La tendencia de las glándulas del párpado está así, y al dejar el tratamiento lo normal es que los síntomas aparezcan de nuevo.

De todas formas, si el paciente tiene la suficiente fuerza de voluntad como para mantener el tratamiento (que muchas veces tiene que ser a diario), los síntomas tienden a estar bien controlados. Básicamente, consiste en limpiar el borde de los párpados con un jabón. Vamos eliminando el exceso de grasa y las escamitas, y también mantenemos controlada de esa forma la colonización bacteriana. No consiste en frotarse la piel del párpado, sino limpiar la raíz de las pestañas y la parte posterior (hay que cojerle el truquillo para limpiar la zona detrás de las pestañas pero sin tocar el ojo)
Ayudando a la higiene del párpado, a veces es útil aplicar calor y hacer un poco de masaje en la zona. El calor hace la grasa menos espesa para que no quede obstruida, y el masaje también facilita su salida. Recordemos que el que esté acumulada facilita la infección.

En raros casos necesitamos tratamientos más agresivos, siempre en ciclos cortos, como antibióticos locales (en pomada, por ejemplo) o incluso en pastillas.

Ahora bien, solemos mandar el tratamiento cuando hay síntomas, o si los hallazgos son muy intensos. Aunque en las fotografías he mostrado algunos casos graves, lo habitual encontrar blefaritis poco intensas con pocos síntomas, o incluso sin síntomas. En este último caso, el tratamiento tampoco nos ofrece muchos beneficios (la blefaritis no se va a eliminar realmente, y no hay síntomas para controlar), y no lo mandamos.

Artículos relacionados:

1. El orzuelo y el chalación
2. Enfermedades de los párpados