MIR 2013: Preguntas de Oftalmología

Por tercer año consecutivo, colaboro con la iniciativa MIR 2.0 organizada por Emilienko. Ayer 2 de Febrero tuvo lugar el examen MIR. Es decir, unos cuantos miles de médicos opositores, que en su mayoría han finalizado su licenciatura recientemente, se han enfrentado a un examen de tipo test con el objetivo de acceder a una plaza para poder obtener una especialidad. Todos los médicos especialistas más o menos jóvenes hemos obtenido nuestra especialidad a través de la formación MIR. Y para eso hay que sacar suficiente nota en el examen para poder acceder a la plaza (lugar y especialidad) que aspiramos.

Como ya avisé el año pasado, este artículo va dirigido a médicos, por lo que el contenido será más técnico y menos interesante para la mayoría de mis lectores habituales. Pido disculpas anticipadas. Y sin más, entramos en materia. De todas las preguntas del examen, 4 entran dentro de la oftalmología. Pasamos ahora a comentarlas.

Pregunta 144

¿Cuál es el tratamiento de primera elección de la degeneración macular húmeda asociada a la edad?
1. Triamcinolona intravítrea
2. Plasmina intravítrea
3. Somatostatina intravítrea
4. Terapia fotodinámica
5. Ranibizumab intravítreo

Se trata de una pregunta directa sobre una de las enfermedades más habituales de la práctica oftalmológica. La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) tiene dos formas de presentación. La forma atrófica o seca es la más frecuente y produce una pérdida visual lenta e irreversible de la parte central del campo de visión. No existe tratamiento eficaz. Aunque se postula que una dieta rica en ciertos elementos (pigmentos, antioxidantes) y diversos suplementos nutricionales pueden prevenir su aparición o frenar la progresión, todavía no hay evidencias sólidas que permitan apoyar su uso en la práctica.

La forma exudativa o húmeda consiste en la aparición de un tejido fibrovascular anómalo en la retina que se origina en la coroides. Puede producir la aparición de hemorragias, exudados y un rápido deterioro de la mácula. La triamcinolona intravítrea (como inyección directa del medicamento o mediante un dispositivo de liberación mantenida) es eficaz para tratar lesiones de retina con edema y reacción inflamatoria (oclusiones venosas, uveítis, etc). Aunque se pueden producir cambios favorables en la DMAE húmeda, no es su tratamiento de elección. La plasmina intravítrea se ha utilizado como vitreolisis farmacológica; es decir, descomponer el gel vítreo, normalmente en el contexto de una cirugía de vítreo. Su uso no está extendido y en cualquier caso no tiene nada que ver con lo que nos preguntan. La somatostatina no se usa en el vítreo y menos en la DMAE.

La terapia fotodinámica sí se ha utilizado para la DMAE húmeda, y fue el tratamiento de elección durante años. Consiste en la administración intravenosa de un fármaco, el Verteporfin, que se fija en la lesión macular a tratar (la membrana neovascular). A continuación se aplica un láser no térmico que no dañaría el tejido retiniano pero sí la membrana que hay debajo, que ha sido «marcada» por el fármaco. En la práctica su beneficio solía ser entre nulo y bastante discreto.

La respuesta correcta es el Ranibizumab intravítreo. Se trata de un fármaco antiangiogénico que se ha demostrado eficaz en una parte de los casos de DMAE húmeda. Puede frenar la pérdida visual, e incluso en algunos casos hay una mejoría de agudeza visual. Si bien el resultado no podemos calificarlo de satisfactorio, ni siquiera a los que responden al tratamiento, es la opción utilizada en este momento. Es el único medicamento intraocular aprobado oficialmente para su uso. Hay gran controversia en este sentido debido al alto precio del medicamento, y a que se ha demostrado que un medicamento similar, el bevacizumab, tiene una eficacia y seguridad similares, pero mucho más barato.

Por lo tanto, la respuesta correcta es la 5. Ranibizumab intravítreo.

 

Pregunta 145

Mujer de 30 años y antecedentes patológicos de esclerosis múltiple que acude por miodesopsias en ambos ojos de una semana de evolución. La exploración de fondo de ojo muestra vitritis, conglomerados inflamatorios en forma de «bolas de nieve» en cavidad vítrea inferior y periflebitis periférica en ambos ojos. ¿Cuál es su diagnósti­co?
1. Uveítis intermedia
2. Síndrome de manchas blancas
3. Neuritis óptica
4. Uveítis anterior
5. Coroiditis punteada interna

Esta es la típica pregunta MIR del «caso ideal», donde diferentes datos nos orientan al diagnóstico ya que es un paciente de libro. El signo más característico son las bolas de nieve, que son casi patognomónicas de las uveítis intermedia. Los síntomas habituales son las miodesopsias (visión de moscas volantes por los acúmulos inflamatorios del vítreo) y la pérdida de agudeza visual cuando se asocia a edema macular. Suele debutar en personas jóvenes, hay vitritis y lesiones en retina periférica: los snowballs que decíamos antes, y también los bancos de nieve (snowbanks). Adicionalmente podemos encontrarnos inflamación de los vasos sanguíneos periféricos (periflebitis). En casos más avanzados puede producirse isquemia y neovasos.

Si la pista de los bolas de nieve no nos da la respuesta, se puede deducir descartando las demás. La vitritis nos habla de inflamación ocular en la que participa el vítreo. La uveítis anterior deberíamos ya descartarla. El síndrome de manchas blancas (que supongo que se referirá al síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes), al igual que la coroiditis punteada interna, no cursa con vitritis, ni tampoco con periflebitis periférica. Si bien hay muchas uveítis posteriores con nombre propio y es difícil estudiarse todas, con una idea general de las uveítis podríamos saber que las uveítis anteriores aisladas nunca cursan con vitritis, las uveítis intermedias siempre, y en las uveítis posteriores algunas sí y otras no.

La neuritis óptica tampoco cursa con lesiones en el vítreo ni la retina. Cuidado con esta opción, porque como se trata de una paciente con esclerosis múltiple (EM), igual contestamos directamente neuritis óptica. Aunque efectivamente la inflamación del nervio óptico es la asociación oftalmológica más frecuente de la EM, no es la única. Es característica la asociación entre uveítis intermedia y EM. La uveítis intermedia que no se asocia a otras enfermedades extraoculares se denomina pars planitis.

En resumen, la respuesta correcta es la 1. Uveítis intermedia

Pregunta 146

Paciente de 61 años con antecedentes de HTA y Diabetes Mellitus que consulta por diplopia de inicio brusco. En la exploración oftalmológica presenta ptosis ojo derecho, limitación de la adducción, supra e infraducción y movimientos pupilares conservados. El diagnóstico mas pro­bable es:
1. Aneurisma de la arteria comunicante posterior
2. Parálisis postraumática
3. Isquemia microvascular
4. Neoplasia
5. Migraña oftalmopléjica

Esta pregunta, si bien la considero perfectamente oftalmológica, realmente está a caballo entre ojos y neurología. Los síntomas son claros: ptosis de párpado (elevador del párpado superior) y limitación a algunos movimientos oculares: supraducción (recto superior), infraducción (recto inferior), aducción (recto medio). El nervio que inerva estos músculos, además del oblicuo inferior, es el III par. Dado su inicio brusco, tenemos el diagnóstico de parálisis aguda del III par craneal del ojo derecho. La diplopia es secundaria a la desalineación ocular.

Pero nos piden el diagnóstico causal. Las cinco opciones pueden dar una parálisis del III par. Para descartar tres de ellas hay un dato fundamental: los movimientos pupilares conservados. En este III nervio craneal, además de las fibras para los cinco músculos mencionados, viajan fibras parasimpáticas que inervan dos músculos intraoculares: el esfínter del iris y el músculo ciliar. Estas fibras vegetativas se localizan en la parte externa del nervio, por lo que son más sensibles a las agresiones circundantes. De las cinco causas, tres de ellas (aneurisma, traumatismo, neoplasias) son extrínsecas. Es decir, dañan al nervio comprimiéndolo, infiltrándolo o golpeándolo. Para todas ellas es característica la alteración de los movimientos pupilares: una anisocoria con midriasis relativa del ojo afectado.

Nos quedaríamos con dos opciones: la isquemia microvascular y la migraña oftalmopléjica. Curiosamente, la migraña, que a priori parece una causa extraña para una parálisis oculomotora, es la más difícil de descartar por los síntomas. Cuando se produce alteración de la motilidad ocular por una migraña, el nervio afectado suele ser el III, y la pupila puede estar afectada o no. Se trataría de una paresia transitoria, pero en el enunciado de la pregunta no nos informa del tiempo de evolución. Llegados a este punto, si elegimos la isquemia microvascular simplemente porque es más frecuente, acertaríamos. Pero hay algunas pistas más: es raro que una migraña debute a los 61 años, y en los antecedentes no nos habla de migrañas. Por otra parte, los dos antecedentes que tiene la paciente son factores de riesgo vascular, por lo que todo nos lleva a contestar la opción 3.

Por lo tanto, la correcta es la 3: isquemia microvascular

Pregunta 147

Una conjuntivitis con aparición de papilas con un infiltrado difuso de células inflamatorias crónicas que incluyen linfocitos, celulas plasmá­ticas y eosinófilos puede aparecer en las siguientes patologías excepto una:
1. Blefaritis crónica.
2. Queratoconjuntivitis límbica superior
3. Abuso en la utilización de lentes de contacto
4. Uveítis anterior aguda
5. Queratoconjuntivitis vernal

Esta pregunta es sencilla de contestar si tenemos unos pocos conceptos claros y no nos dejamos liar por los datos. La pregunta comienza con «Una conjuntivitis …»; todas las respuestas son o se acompañan de conjuntivitis excepto una. Si uno tiene claro eso, los demás datos no los necesitamos.

La blefaritis crónica es una inflamación del borde del párpado con colonización bacteriana de las glándulas y la raíz de las pestañas. Produce una alteración de la composición de la lágrima, a veces con participación de toxinas bacterianas. Se produce inflamación de la conjuntiva, y el nombre adecuado sería blefaroconjuntivitis. El ojo está rojo, y se produce escozor, sensación de cuerpo extraño, quemazón. A veces también se producen lesiones corneales.

La queratoconjuntivitis límbica superior es una inflamación crónica de la conjuntiva bulbar superior, próxima al limbo corneal. La queratoconjuntivitis vernal es una forma de conjuntivitis alérgica que en este caso tiene participación de la córnea. Y el abuso de lentes de contacto, aunque no tiene en el propio nombre el término «conjuntivitis» o el sufijo «itis», es realmente una conjuntivitis crónica a cuerpo extraño.

En cualquier caso, las cuatro opciones son alteraciones crónicas de la superficie ocular. Los demás signos clínicos (papilas, eosinófilos, linfocitos, células plasmáticas)  se presentan en todos los cuadros. Unos signos son más característicos de unas opciones, otros signos de otras opciones.

La uveítis anterior aguda no es una conjuntivitis, sino una inflamación intraocular. No hay afectación de la superficie ocular, ni signos de inflamación crónica de la conjuntiva.

Es decir, la opción correcta es la 4. Uveítis anterior aguda

Detalles oftalmológicos en otras preguntas

Si bien no hay más preguntas correspondientes a ojos, en otras que corresponden a otras áreas hay alguna cuestión que nuestros conocimientos de oftalmología pueden aportar algo:

• Pregunta 19: El herpes Zoster oftálmico se suele presentar en personas de edad avanzada. Si ocurre en una persona de 42 años debemos considerar la posibilidad de que esté inmunodeprimido.
• Pregunta 200: Tenemos un paciente con ptosis y miosis del ojo izquierdo. Nos explica que no hay problemas en cerrar los párpados (orbicular bien) y en cerrar la pupila (esfínter pupilar – parasimático bien). Se acompaña de pérdida de sudoración de esa zona. Tenemos un síndrome de Claude-Bernard-Horner. En el contexto que nos dan (fumador, tos persistente, debilidad en miembro superior izquierdo) nos oriente a un tumor de Pancoast, en el vértice pulmonar. La opción correcta sería la 3.