Cirugía de miopía, astigmatismo, hipermetropía y vista cansada (I): LASIK

By | 18 diciembre, 2005

Con un día de retraso, publico este artículo que es el que más han votado los visitandes del blog. Sé que va a ser de los artículos más leídos y con más comentarios de mi bitácora, así que espero que tengais paciencia a la hora de esperar mis respuestas, a veces tardaré algunos días en responder, pero responderé a todo el mundo.
Voy a organizar el artículo en forma de FAQ (frecuently asked questions), creo que así queda más claro y uno puede ir directamente al apartado que le interese.
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Consideraciones preliminares
Vuelvo a hacer mención a este artículo anterior. Resolveré dudas generales de la operación, riesgos, complicaciones, etc. Pero no me pregunteis: tengo tantas dioptrias y me han dicho que haga esto o esto otro, ¿qué opinas?. Ni tengo los datos ni es función del blog realizar consultas on-line.
Otro detalle que creo que es importante. Trabajo en una clínica privada que realiza este tipo de cirugía, pero en ningún momento voy a hacer publicidad ni promocionar de ninguna manera la clínica. No voy a hacer mención a ella. Esto ya lo he comentado en artículos precedentes y no es negociable. Aparte de que lo quiero así, es el espíritu que representa el unirme a la comunidad de ad-free blogs. Así que tampoco me pregunteis, ni en comentarios ni contactando personalmente conmigo, mi lugar de trabajo.

¿Para qué sirven las cirugías de miopía, astigmatismo e hipermetropía?
Estas operaciones permiten eliminar la graduación que tienen los ojos. Uno ojo miope, astígmata o hipermétrope deja de serlo a la hora de necesitar gafas o lentillas. En este articulo anterior explico de forma básica los fundamentos de estos problemas de graduación. Se solucionan también los problemas combinados, es decir: miopia y astigmatismo, e hipermetropía y astigmatismo. La vista cansada no se soluciona con la técnica que voy a explicar con este artículo.

¿Para qué no sirven estas operaciones?
Estas operaciones no tienen como objetivo mejorar la cantidad de visión. Si la visión con gafas o lentillas era de un 60%, la visión que se tendrá después en principio será del 60%, sólo que no se necesitarán gafas o lentillas.
Por lo tanto, problemas como un ojo vago no se resuelven con la operación.
Bien es cierto que encontramos algunos casos de mejoría discreta de agudeza visual, pero no es la norma y no es lo que se ofrece ni el objetivo principal.
También es cierto que los pacientes normalmente notan que ven mejor (en especial con graduaciones medias y altas). Se debe a la mejora de la calidad de visión, aunque normalmente la cantidad de visión (agudeza visual) es la misma.


¿Sólo hay una técnica quirúrgica para la corrección de esto problemas de graduación?

No. La que se usa más frecuentemente es la que voy a explicar en este artículo, que se denomina LASIK, que es un acrónimo inglés que traducido significa “queratomileusis in situ asistida con láser”. En inglés se pronuncia leisik aunque en España lo pronunciamos lasik. Existen otras técnicas que también usan el Laser Excimer, al igual que el LASIK: principalmente el LASEK y la PRK. Existen otras técnicas para la corrección de la graduación que no utilizan el láser, sino mediante la utilización de lentes intraoculares: principalmente ICL, PRL y facoemulsificación de cristalino transparente.
Hoy vamos a hablar exclusivamente del LASIK.

¿En qué consiste el LASIK?
La operación se realiza sobre la córnea, la parte delantera transparente del ojo. Esta córnea, contando con la película lagrimal que está siempre presente sobre ella, es la lente más potente que posee el ojo. Como nuestra intención es modificar el sistema óptico del ojo para que la imagen se enfoque bien en la retina sin necesidad de gafas y lentillas, es lógico que actuemos sobre la córnea.
La idea, dicho de forma muy simplificada, es “tallar” como una lentilla sobre el ojo. Adaptar la curvatura de la córnea para eliminar la graduación. Hacerlo directamente sobre la parte de adelante produciría una úlcera muy dolorosa que tardaría varios días en cicatrizar, así que lo que hacemos es levantar una lámina delgadita de córnea, tallar con el laser el lecho de abajo, y después volver a colocar la lámina. Esta lámina se denomina “flap” y no se corta del todo, se deja una zona de unión que se llama bisagra, y después se vuelve a colocar todo en su sitio.

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La operación se realiza con anestesia con gotas, es decir, el paciente está despierto. Normalmente se operan los dos ojos en el mismo acto quirúrgico (primero uno y después el otro). La operación dura poco tiempo, el tiempo exacto depende de la cantidad de dioptrías, pero puede estar en torno a 10 minutos por ojo, contando con los preparativos.
La cirugía no duele, puede ser un poco molesto el aparato que sujeta los párpados si uno se pone nervioso e intenta hacer fuerza para cerrar el ojo. Tras la operación, los ojos están irritados, molesta la luz y haya algo de molestia durante unas horas. La recuperación visual es muy rápida, muchos notan ya una mejoría de visión evidente en cuanto se levantan de la mesa de operaciones. En 1-2 días, lo normal es que se tengan ya visiones próximas al 100%, aunque la norma son fluctuaciones de visión a lo largo del día. La cirugía como tal se considera estable a nivel de graduciación sobre los 3 meses.
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La operación paso a paso
El paciente se tumba en la camilla y se le ponen las gotas de anestesia. Posteriormente se le coloca un paño quirúrgico para aislar la zona de operación del lo que le rodea, y garantizamos la asepsia de la operación. Después se coloca un aparato que sujeta los párpados para que el paciente no los cierre durante la cirugía. Como el ojo está anestesiado, el paciente no nota ninguna necesidad real de cerrarlo (si algunos hacen fuerza para cerrarlos es por los nervios)

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[un apunte, he decidido no incluir imágenes reales de la cirugía porque a aunque la cirugía es limpia y no sangra, algunas personas les impresiona ver objetos en contacto directo con el ojo. Me he limitado a poner dibujos esquemáticos]

Con todo esto preparado, comienza la cirugía como tal. Lo primero que hay que hacer es tallar el flap. Realizamos el corte de esta lámina superficial con un aparato llamado microqueratomo. Este microqueratomo es una cuchilla deslizante con una medida concreta para realizar un corte lo más homogéneo posible.

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Nos interesa que el grosor del flap sea bastante delgado, para que la córnea que quede debajo sea lo suficiente gruesa. Con el laser vamos a adelgazar la córnea, y no podemos adelgazarla por debajo de unos límites. Hablando en números, el grosor de la córnea en el centro es de unos 560 micras (en torno a medio milímetro). El flap suele medir en torno a 120-140 micras, aunque últimamente hay microqueratomos que realizan cortes más finos, de 80-90 micras.

Después de hacer el corte, levantamos el flap y lo dejamos a un lado.
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Ya tenemos el lecho para dar el láser. En ese momento activamos el laser éxcimer, que previamente hemos programado con la graduación del paciente. El láser va dando pequeños disparos muy rápidos por la superfice, adelgazando la córnea de manera precisa para que posteriormente la imagen se enfoque bien.
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Cuanta más graduación tenga el paciente, más láser hay que dar y más se adelgaza la córnea. Esto tiene especial importancia en la miopía, donde el adelgazamiento sobre todo es en el centro de la córnea. Precisamente el centro es donde la córnea es más delgada. Si decíamos que la córnea en el centro tiene un grosor de unos 560 micras y el flap es de unas 120 micras, nos quedan 440 micras para dar el láser. Existen unos márgenes de seguridas, y no se debe quedar una córnea con menos de 275 micras. Hay cirujanos que incluso amplian este margen de seguridad a 300 micras.

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Después de dar el láser, se vuelve a colocar el flap en su sitio. No es necesario dar puntos de sutura.

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Durante las primeras semanas la unión del flap con el resto de la córnea es muy débil, por lo que es fundamental que el paciente no se frote los ojos bajo ningún concepto.

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La operación de ese ojo ha terminado. Entonces se hace lo mismo con el otro ojo.

¿Se puede operar cualquier graduación con esta técnica?
No. Debido a que sólo podemos adelgazar la córnea hasta unos límites, no todos los pacientes son candidatos a esta operación. De forma genérica, a partir de 8-10 dioptrías de miopía es posible que sea otra técnica la que ofrezca mejor seguridad.
Sin embargo existe mucha variación del grosor de la córnea. Aunque la media está en torno a 550-560 micras, exinten personas con 600-700 micras, que admitirían más dioptrías de operación, y personas con 400 micras que admiten muchas menos.
Además, existen problemas de adelgazamiento o degeneración corneal, que son enfermedades progresivas, las cuales contraindican (normalmente de forma absoluta) la cirugía. Estos problemas en la córnea suelen pasar desapercibidos inicialmente y se tienen que diagnosticar mediante sofisticadas pruebas que estudian la superficie, regularidad y grosor de la córnea.

¿Cómo de rápida es la recuperación visual?
En el caso del miope puro y del miope con astigmatismo bajo, la recuperación es muy rápida.
En el caso del astígmata alto y sobre todo del hipermétrope, la recuperación visual completa es más larga. La explicación es algo larga, explico los fundamentos en este artículo. El hipermétrope usa de forma normal el mecanismo de acomodación para ver de lejos y de cerca. Aunque al operar deja de necesitar esta acomodación, el músculo sigue realizando el esfuerzo como lleva haciendo toda la vida, y se tarda tiempo hasta que este músculo se relaja y deja de trabajar. En ocasiones, son varios meses hasta que la visión se estabiliza del todo.

¿Existen posibilidades de que quede graduación tras la cirugía?
Sí, de hecho es una circunstancia relativamente frecuente. El ojo no es una esfera perfectamente regular, y no todos los ojos son iguales. De esta forma, dos ojos con la misma graduacion a los que les das los mismos impactos de láser, no tienen por qué quedar exactamente igual. Tras la primera operación el ojo se queda con una visión del 100% (si partimos de esa visión, claro) en un 90-95% de los casos, si es un cirujano experimentado con un laser de gran calidad. Eso significa que, en el mejor de los casos, 1 de cada 20 personas quedan con una graduación residual. Esta graduación normalmente se quita con el láser. Esta nueva operación se llama retoque y es mucho más corta que la primera. No hay que volver a hacer el corte, se levanta el que se hizo previamente. Y como la graduación residual suele ser muy poco, el tiempo de laser es mínimo.
Tras el retoque, las posibilidades de que quede graduación son mucho menores. Es mucho más fácil que se quede bien cuando quitamos 0,75 dioptrías que cuando quitamos 8.

¿Puede volver a aparecer graduación tiempo después de la cirugía?
La respuesta es sí, pero …..
El astigmatismo y la hipermetropía suelen ser defectos estables desde el periodo adulto hasta el final de la vida. Las miopías bajas también son estables, pero cuando hablamos de miopías medias y altas, el riesgo de que ésta sea progresiva existe, y es mayor cuantas más dioptrías tenga.
La operación elimina la graduación que existe en el momento, pero no va a parar un avance de la miopía que se fuera a producir en un futuro.
Es decir, si un paciente se opera con 30 años una miopía de 8 dioptrías, pero ese paciente a los 40 años iba a tener 9 dioptrías, al estar operado, con 40 años tendrá 1 dioptría.

¿Qué cuidados hay que tener tras la operación?
El más importante ya lo he señalado antes: no frotarse los ojos. Durante la primera semana de operación, aproximadamente, es necesario tratarse con varios colirios. Tras dejar el tratamiento, el paciente se queda exclusivamente utilizando lágrimas artificiales con mucha frecuencia.
¿Por qué?. Al realizar el corte y la ablación con láser, cortamos y “quemamos” los nervios de la córnea. La córnea es la parte más sensible del cuerpo humano, y la producción de la lágrima está regida por esta sensibilidad. Es decir, normalmente la córnea va mandando información al cerebro de su estado de humedad o sequedad. Esta información es totalmente inconsciente, pero el cerebro va regulando la producción de lágrima con estos estímulos (por eso cuando tenemos conjuntivitis, úlceras o motas de polvo nos llora tanto el ojo; se estimula mucho la producción de lágrima al estimularse en exceso los nervios de la córnea).
Al perder esta sensibilidad, la producción de lágrima baja al mínimo. Se produce obligatoriamente un ojo seco que al principio tiene cierta severidad. Además, las complicaciones de este ojo seco pueden pasar desapercibidas debido a que apenas sentimos la córnea (se nos pueden producir ulceritas por sequedad y no nos enteramos)
Estos nervios regeneran a lo largo de los meses, y conforme se recuperan vamos recuperando nuestra producción de lágrima normal. Pero es necesario mientras tantos que aportemos humedad con lágrimas artificiales varias veces al día.
[el mecanismo del ojo seco por el lasik es más largo porque son varios los factores, sólo he explicado el más importante]

¿Me aconsejas que me opere?
Nadie puede contestar a esa pregunta más que tú. No es una operación que necesite un ojo enfermo, por lo que un médico no te va a aconsejar que te operes. Es un ojo sano que quiere quitarse las gafas o lentillas, y la decisión de asumir los riesgos es exclusivamente del paciente.

¿Hay riesgos?
Sí, aunque cada vez son menores. Desde hace unos años se puede afirmar que es una técnica segura porque las posibilidades de complicaciones serias es muy baja.
Lo más normal que ocurra (en torno a un 5% en manos de un cirujano experto) es que sea necesario un retoque, pero eso no es una complicación. La cirugía va bien pero cada ojo responde de forma diferente al láser.
Existen complicaciones que asustan mucho, como un mal tallado del flap, infecciones, perforacion, etc. El riesgo existe y los pacientes tienen que firmar un documento donde explican todos ellos.
Hay que valorarlo racionalmente, sin ignorar los riesgos pero sin obsesionarse con ellos, teniendo en cuenta su baja frecuencia.
Un ejemplo tonto: al venirme a vivir a Madrid, el riesgo que asumí de tener un accidente de tráfico se incrementó muchísimo, aunque el ayuntamiento no me ha hecho firmar un papel donde me lo explica. Sin embargo, me he venido a vivir aquí porque me interesaba. Asumí los riesgos.
Todo en la vida tiene sus riesgos, lo que pasa es que cuando nos los dicen tan claramente, nos asustan. Y parece que pesa más la gravedad de la complicación que su frecuencia, aunque tendría que ser al revés.
Otro ejemplo: usar lentillas también tiene sus riesgos, y si pusiéramos en un lado de la balanza usar las lentillas durante 20 o 30 años más, y en el otro lado de la balanza el operarse y asumir el riesgo de forma puntual, una vez en la vida, pues no me queda tan claro que sea más seguro el utilizar lentillas.
De todas formas, siempre es una decisión personal. Cuando un paciente no quiere asumir los riesgos, no hay nada más que hablar. No se opera.

¿Por qué los oftalmólogos vas siempre con gafas?. No debe ser tan segura la operación como nos quieren “vender”
Esta pregunta me la hacen mucho. Esto ocurre por varios factores.
- Los oftalmólogos de la “vieja escuela” ven con malos ojos estas técnicas. Cuesta mucho cambiar de mentalidad cuando el esquema de lo que antes era intocable ahora cambia. Cuando aparecieron las lentillas, los oftalmólogos lo veían como algo peligrosísimo (¡un cuerpo extraño en contacto con la córnea!), sólo se contemplaban los riesgos y no los beneficios. Han tenido que pasar muchos años para que los oftalmólogos las introduzcamos en nuestra rutina e incluso las aconsejemos por encima de las gafas en ciertas circunstancias (me incluyo en el colectivo en esta frase aunque realmente yo ya no he vivido esa epoca de “rechazo” a las lentillas)
- Por otra parte, nosotros vemos todas las complicaciones derivadas de la cirugía, por lo que a veces nuestra percepción de la operación queda desvirtuada, y puede hacernos pensar que la cirugía es menos segura de lo que es.
- Muchos oftalmólogos están cerca o pasan de los 40 años, por lo que cuando ya tienes o vas a tener pronto la vista cansada, para cerca necesitas de todas formas las gafas. Con lo cual, la operación no es tan rentable (sólo te quitas las gafas para lejos)
- Por otra parte, también es una percepción irreal. Uno puede ver a los oculistas que llevan gafas, pero no sabe qué oftalmólogo está operado. De hecho, son varios compañeros que conozco que se han operado. Lo que pasa es que no llevan un cartel en la frente que ponga “estoy operado”.

Un ejemplo: yo estoy operado. Usaba normalmente lentillas hasta que dejé de tolerarlas al poco de venir a Madrid. Supongo que habrá influido la polución y la sequedad de esta ciudad, el aire acondicionado del hospital, las guardias, etc.
El caso es que me tuve que volver a las gafas. Pero eso suponía un problema importante para mi trabajo, porque para operar las gafas me molestan mucho porque no me puedo ajustar los oculares. Los oftalmólogos operamos con microscopio, y al chocarse los oculares con el cristal de las gafas, operaba mucho peor que con lentillas.
Así que, tras varios meses de informarme, preguntar y buscar el mejor sitio, me operé. Y no soy el único, varios compañeros lo han hecho.

Bien, hasta aquí el artículo. Hay mucho más que hablar, claro, pero no quiero alargarlo más. Las dudas para los comentarios, ya sabeis.

Actualización 12-4-06

Tal como explico en este artículo, a partir de ahora no voy a atender consultas referentes a la cirugía de la graduación. Espero que se entienda mi postura.

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18 diciembre, 2005

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