Ocularis

El artículo es la continuación de éste (que a su vez es la continuación de éste otro). Si intentas entender el contenido que viene a continuación sin leer los artículos previos es probable que no entiendas mucho.

Por fin acabo la serie, donde describo la (moderna) cirugía de la catarata paso a paso. La gente a veces piensa que lo “operamos con láser”, cuando en realidad no es así. Hay una especie de idea mágica acerca del láser. Mucha gente no sabe realmente en qué consiste un láser y qué propiedades particulares tiene para que tenga tantas aplicaciones, pero el concepto (erróneo) general es que todo lo que se puede hacer con láser está mejor. Es una forma de “vender el producto”. A veces, cuando explico al paciente que realmente la operación no es con láser, se sienten muy decepcionados. En estos casos, le explico que le operamos con “microcirugía ultrasónica”, que es más moderno que el láser, y así les convenzo un poco más. Lo que les digo es cierto, aunque el concepto así sin explicar quede tan oscuro como el láser.
Pero bueno, me desvío del tema. Voy a explicar cada paso de la cirugía en apartados. Al final de cada apartado escribiré un párrafo en cursiva, con información más técnica para aquellos que quieran meterse más en el tema.  Estas partes en cursivas posiblemente se entiendan peor, y no son fundamentales para entender la idea general.

Anestesia y pasos previos
Actualmente se está imponiendo el uso de anestesia tópica, es decir, el ojo se “duerme” con gotas de colirio. Realmente el ojo no está dormido, porque se puede mover y también ve (sólo ve la luz intensa del microscopio, y con los instrumentos dentro del ojo y la desestructuración de la catarata se ve muy poco). Lo de que el ojo se pueda mover puede ser un problema, como es fácil de entender. Por eso es necesaria la colaboración del paciente, de lo contrario la cirugía se vuelve arriesgada. Para pacientes nerviosos o que por otras causas no vayan a dejar el ojo quieto (demencias, retrasos mentales, temblores, etc), hay que valorar otros tipos de anestesia.
Hasta hace poco tiempo, la anestesia que más se utilizaba consistía en introducir la anestesia alrededor del ojo, bien a través del párpado o bajo la conjuntiva (la “telilla” que cubre lo blanco del ojo). Estas técnicas tienen la ventaja que, además de eliminar el dolor, disminuyen (y a veces eliminan) el movimiento del ojo.
Raramente se requiere una anestesia general.
Aparte de la anestesia, se tiene que preparar la operación aislando el ojo del resto de tejidos de alrededor, y se desinfecta (dentro de lo posible) la superficie del ojo con una disolución de povidona yodada durante unos minutos justo antes de comenzar la cirugía como tal.

Apertura de la vía auxiliar
Se introducen instrumentos con ambas manos por dos entradas diferentes, así que hay que realizar 2 incisiones. La más pequeña es la que se realiza para la mano menos hábil (normalmente la izquierda). Se realiza una apertura en la periferia de la córnea de aproximadamente 1 milímetro. Se realiza con una especie de “punzón” con la medida correcta, de forma que no hay que medir el corte o desplazarlo, sólo se “clava” y la medida es exacta. Se realiza de forma que podamos introducir cómodamente los instrumentos con la mano (normalmente) izquierda. Sólo podremos meter instrumentos pequeños, que quepan por esa abertura. Normalmente son cánulas para introducir fluidos o herramientas a modo de pequeñas “espátulas” o “bastones” con los que manipulamos la catarata.
Esta incisión, al ser tan pequeña, se cierra bien cuando no hay un instrumento introducido por ella. Por tanto, por aquí no se pierde líquido y casi nunca debemos preocuparnos de que esta herida no quede bien cerrada, por ejemplo, al final de la cirugía. Esto no será así en el caso de la incisión principal, como veremos.

Apertura de la vía principal.
Es frecuente (aunque no lo hacen todos los oftalmólogos) que antes de hacer la incisión principal, introduzcamos por la vía de ayuda (por la izquierda, normalmente) una cánula a través de la cual inyectamos viscoelástico. De esa forma aumentamos el tamaño de la cámara anterior, y podemos introducir el cuchillete con menos riesgos de tocar accidentalmente otras estructuras.
La incisión principal la realizamos también en la periferia de la córnea, pero esta vez a la derecha (siempre que seamos diestros). El tamaño suele estar en torno a los 3 milímetros (de 2,8 a 3,2) y también queda prefijado con el cuchillete. También “clava” hacia el interior, y la medida queda exacta por el ancho del cuchillete.

Con un ancho de 3 milímetros, la incisión principal no es tan autosellada como la vía auxiliar. Lo que se hace para que se mantenga autosellada (es decir, no permita la salida o entrada de líquidos cuando no haya un instrumento cruzándola) es que realizamos una incisión valvulada. Esto significa que hay más de un plano de corte, y normalmente se hace cambiando la dirección del cuchillete mientras está dentro del espesor corneal. Conceptualmente es difícil de entender aunque en la práctica es más sencillo. Tampoco es un detalle fundamental, sólo quiero destacar que realmente todos los pasos de la cirugía tienen su técnica, y más compleja de la que explico aquí. Una mala realización de cualquier paso pone en peligro el resultado final.

Apertura de la cápsula anterior (capsulorrexis)
Éste es uno de los pasos más delicados de la cirugía. Consiste en abrir la cápsula anterior, haciendo que esta entrada sea amplia, circular y continua (continua significa que no haya irregularidades en forma de picos o muescas por donde la presión produzca una rotura).
Primeramente llenamos toda la cámara anterior de viscoelástico. Después, con una aguja, hacemos un corte que va del centro a la periferia. Este corte levanta un colgajo de cápsula. Con unas pinzas vamos rasgando la cápsula, haciendo un rasgado circular.

Vamos acompañando con la pinza de forma que el rasgado no vaya por donde nosotros no queremos. Si el rasgado se dirige hacia el centro la abertura quedará muy pequeña y dificultará la cirugía. Si el rasgado se va hacia afuera y se cuela por debajo del iris, tenemos un problema: el desgarro se ha prolongado hacia el final de la cápsula anterior y es previsible que se dirija dando la vuelta hacia la cápsula posterior. [ Seguir con la cirugía en estos casos puede suponer un riesgo porque si la cápsula posterior está rota, al meter el facoemulsificador, la manipulación y la presión del líquido puede hacer que se caiga la catarata a la parte posterior del ojo]
Completamos la abertura llevando el rasgado hasta el punto donde hemos empezado.

Éste es un paso delicado, es frecuente que en caso de anestesia con gotas el cirujano sujete el ojo con una pinza con la mano izquierda, para evitar que un movimiento del ojo rasgue la cápsula por donde no deba. Realmente la dinámica de presiones juega un papel importantísimo e este paso. La catarata y el vítreo hace una presión hacia arriba, de forma que la cápsula anterior se ve estirada por detrás. Esta presión tiende a que cualquier desgarro se prolongue hacia la periferia y llegue a la cápsula posterior, algo que debemos evitar a toda costa. Por eso es tan importante llenar la cámara anterior de viscoelástico, para compensar esta presión. El viscoelástico mantiene la catarata y la cápsula anterior en su posición, y así es mucho más fácil de controlar el rasgado.
Hay dificultades añadidas, como por ejemplo que la cápsula es transparente. La podemos ver a contraluz gracias al reflejo rojo-anaranjado que proviene de la retina (la luz del microscopio se refleja en la retina y ofrece un contraste para ver el desgarro que vamos haciendo). Si la catarata es muy densa, ese fulgor retiniano es muy débil y no vemos el desgarro que hacemos, con lo que previamente tenemos que teñir la cápsula con un colorante.
Por último, las propiedades de resistencia y elasticidad de cada individuo son muy diferentes, y sólo se pueden comprobar durante la cirugía. Hay personas con cápsulas muy finas que se desgarran con demasiada facilidad y son difíciles de controlar. En otros casos la catarata ha aumentado tanto de tamaño que somenten a la cápsula a mucha presión, presión que no podemos contrarrestar por mucho viscoelástico que metamos. En esos casos, en cuanto pinchamos para hacer la capsulorrexis, se abre el desgarro y se escapa por debajo del iris. En esos casos el cirujano poco puede hacer para evitar el problema.

Hidrodisección y rotación
Ya tenemos acceso directo a la catarata. Pero ésta se encuentra pegada a la cápsula (a la que queda, es decir: un poco de cápsula anterior periférica, la unión dentre cápsula anterior y posterior que se llama ecuador, y toda la cápsula posterior). Debemos separar la catarata de la cápsula. Separar dos tejidos se llama disección. ¿Y cómo lo hacemos?. Con agua, por lo tanto a este paso se llama hidrodisección. Inyectamos con una cánula y una jeringa agua entre la catarata y la cápsula anterior.

Buscando alguna imagen de la hidrodisección, me he encontrado con una animación virtual en donde se ve dinámicamente cómo se hace. Se introduce la cánula entre la catarata y la cápsula, y se ve el avance del agua que se desplaza desde la cánula, da la vuelta al ecuador, se desplaza por toda la cápsula posterior hasta dar la vuelta de nuevo hacia la cápsula anterior opuesta al lugar de la cánula. El vídeo está aquí.
Además de la hidrodisección, con la misma cánula se pueden diseccionar dferentes estructuras del cristalino, como separar el núcleo del epinúcleo y la corteza, o ir separando las diferentes láminas del núcleo . Estos procesos (hidrodelineación, hidrodelaminación) no son tan necesarios como la hidrodisección como tal.
Para comprobar que la disección está bien hecha, rotamos con la misma cánula la catarata y así vemos que se mueve libremente, que no está adherida a la cápsula. En España la gran mayoría de los oftalmólogos realizan la rotación, pero en otros lugares no se realiza, lo que teóricamente aumenta el riesgo de que se rompa la cápsula posterior en los pasos siguientes, cuando se fractura y aspira la catarata
En este momento ya tenemos la catarata  “preparada” para fracturarla y aspirarla. La catarata como tal es el núcleo, que está en el centro, y lo que más espacio ocupa y lo más denso y duro. Pegada a la cápsula, quedan unos restos transparentes que corresponden a la corteza de la catarata, son muy blandos y nos ocuparemos de ellos más adelante, cuando hayamos eliminado el núcleo duro. Estos tejidos transparentes y blandos se llaman masas corticales.

Facoemulsificación
A continuación debemos eliminar la catarata, concretamente el núcleo, que es la parte más grande y endurecida. Para ello contamos con el facoemulsificador (llamado coloquialmente “faco”).

Es una punta metálica acabada en un bisel. Este bisel no está realmente afilado, pero no es tan romo como otros instrumentos que introducimos en el ojo. La punta tiene un sistema de aspiración por donde entra líquido, y atrae y sujeta la catarata (o los pedazos) como si fuera un aspirador.

Rodeando a la punta metálica, hay una funda de silicona.

Esta funda posee dos agujeros a los lados por donde sale líquido, formando un sistema de irrigación.

La punta tiene la capacidad de generar ultrasonidos, que emulsionan el tejido. Cuando usamos los ultrasonidos, la punta del faco se convierte en un auténtico cuchillo que es capaz de ir cortando la catarata. Los pedazos de catarata son absorbidos por el flujo de líquido que va hacia la punta del faco, y son aspirados. Si en la punta del faco hay incrustado un trozo de catarata que es muy grande, con un poco de ultrasonidos emulsionamos lo suficiente como para que entre por la aguja.

Hay muchas técnicas para romper y aspirar la catarata. Voy a explicar la que todavía debe ser la más frecuente, además de que he encontrado más imágenes. Esta técnica se llama “divide y vencerás”, “divide & conquer”. Consiste básicamente en hacer una cruz, de forma que dividimos la catarata en 4 partes. Utilizando los ultrasonidos, vamos “arañando” la catarata para hacer 2 surcos perpendiculares. Después separamos mecánicamente los surcos desgarrando la catarata en 4 partes. Después, aspiramos cada uno de los 4 pedazos: con el flujo de aspiración y un poco de ultrasonidos suele ser suficiente para aspirar cada trozo, no suele hacer falta estar todo el rato usando los ultrasonidos.
Lo vemos con imágenes. Los surcos se realizan pasando la punta del faco sobre la superficie de la catarata, de manera que vamos quitando materiel y profundizando.

Comenzamos realizando el primer surco:

Rotamos la catarata 90º, y hacemos otro surco, perpendicular:

Ya tenemos la catarata con cuatro surcos profundos. Ahora, haciendo fuerza con el faco y con otro instrumento que manipulamos con la otra mano, separamos los trozos. Ahora tenemos que aspirar cada trozo con el faco:

Ya he comentado que existen otras técnicas para fracturar y aspirar la catarata. Teóricamente hay unas más adecuadas para un tipo de catarata que otras. Cada ojo y cada catarata es diferente, de forma que a veces no se puede seguir una técnica perfectamente sistematizada, sino que el cirujano adapta sus conocimientos y habilidades a la situación concreta.  Es frecuente que se hagan técnicas “mixtas”. Al final de lo que se trata es de que eliminemos la catarata con seguridad y sin complicaciones.

Limpieza de restos de la catarata (masas corticales)
Hemos eliminado el núcleo de la catarata. Quedan sólo los restos de la corteza. Estos restos son transparentes y están adheridos a la cápsula (es decir, lo que queda de cápsula anterior y en la cápsula posterior). Son blandos así que no es necesario la potencia del faco para quitarlos. Además, sin la protección de la catarata, y estando las masas corticales pegadas a la cápsula, existe riesgo de que el faco rompa la cápsula.
Por tanto, para quitar estas masas usamos otro instrumento llamado terminal de irrigación/aspiración. Tiene una punta redondeada con un pequeño agujero a un lado. Por este agujero se aspira el líquido (y las masas corticales). Un poco antes de la punta hay dos agujeros laterales por donde sale el líquido. Por tanto, al igual que con el faco, este instrumento mantiene las presiones en el ojo, y (normalmente) no hay riesgo de colapso o de pérdida de presión.
Con cuidado de no “enganchar” la cápsula posterior, vamos eliminando estas masas hasta dejar toda la cápsula limpia.

El agujero por el que aspiramos no debe orientarse hacia abajo para no enganchar la cápsula posterior. En algunos casos, algunas masas no se pueden quitar con facilidad, y se opta por seguir con la cirugía y quitar la masa con la lente puesta. La lente ofrece seguridad, porque es una barrera física que mantiene la cápsula posterior lejos de la terminal de irrigación/aspiración. Y en el caso de que no se pueda quitar la masa en condiciones de seguridad, es mejor dejarla en el ojo que arriesgarnos en una cirugía que hasta ahora ha ido bien. Es mejor que quede una masa, que se va reabsorbiendo y que al final desaparece, que romper la cápsula y que haya complicaciones.

Colocación de la lente intraocular
Ya tenemos el saco capsular limpio. Tenemos que colocar la lente dentro. Pero antes tenemos que abrir bien el saco de la cápsula y que se mantenga. En particular la cápsula posterior deber permanecer bien hacia atrás y extendida, que la presión del vítreo no haga que se venga hacia adelante y no tengamos espacio para poner la lente (o peor aún, que se rompa la cásula con las maniobras de colocación).
Para abrir el espacio, usamos nuevamente el viscoelástico. Esta vez lo inyectamos en el interior del saco.
Una vez hecho esto, introducimos la lente.
Hay muchos tipos de lente. Es bastante habitual que tengan 2 patas.

Las patas tienen que quedar dentro del saco. Estas patas son flexibles, se estiran hasta llegar al ecuador de la cápsula. Esa misma fuerza elástica mantiene fija la lente ahí e impide que se mueva la lente aunque manipulemos o limpiemos otras estructuras próximas. Aquí lo vemos en un corte de perfil:

Y aquí lo vemos en un corte oblicuo, más cerca. Se aprecia como la lente queda “enfundada” en la cápsula:

Bien, ¿y cómo conseguimos que quede de esa forma?. Hay que tener en cuenta, que el cuerpo de la lente ocupa unos 6 milímetros, y con las patas desplegadas unos 11-13 milímetros. ¿Cómo lo introducimos a través de una incisión de menos de 4 milímetros?.
Actualmente es muy frecuente que nos ayudemos con un inyector. Un inyector es una pieza de mano que contiene dentro la lente, plegada. El inyector termina en un tubo viselado, transparente y hueco. Introducimos este tubo por la incisión hasta el saco.  Entonces bajamos un émbolo que empuja la lente para que salga por la boca del inyector.

Conforme la lente va asomando, se va desplegando. El cirujano va lentamente maniobrando para que quede en la posición correcta.

Quería mencionar que también existe la posibilidad de colocar la lente sin inyector. Se dobla la lente por la mitad para que quepa por la incisión y se coloca con pinzas:

He explicado por encima cómo se coloca la lente en el saco capsular, que es el lugar más habitual de colocar la lente. Pero hay dos lugares más en donde se puede colocar, y que se coloca si la situación y el ojo así lo requiere. Explicar cada uno de los 3 lugares con detalle y las indicaciones particulares me parece demasiado complejo para explicarlo.

Últimos pasos.
La cirugía casi ha terminado. Tenemos que sacar el viscoelástico que hemos usado para rellenar y mantener abierto el saco capsular. Lo hacemos con la terminal de irrigación/aspiración que hemos usado para quitar las masas capsulares. Después comprobamos que la herida principal está correctamente cerrada y que no se escapa líquido por ella. Si es así, hemos terminado.
Existen algunos “trucos” para que la herida aguante mejor sin abrirse. Por otra parte, depende de cómo haya ido la cirugía, el cirujano puede introducir en el ojo un fármaco para cerrar el iris, y puede introducir una burbuja de aire estéril. El uso de estos recursos excede el objetivo del artículo, donde sólo pretendo dar una idea por encima de cómo funciona la cirugía.

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