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Con este artículo inaguro la sección de glaucoma. Del glaucoma hablaré en artículos posteriores, ahora vamos a sentar las bases necesarias para entender cómo la tensión del ojo puede afectar a la visión.
¿Qué es la tensión del ojo?
La tensión ocular es el nombre coloquial de la presión intraocular, cuyas siglas son PIO. El ojo es un órgano aproximadamente esférico, pero no es sólido por dentro y las cubiertas no son demasiado rígidas, así que para conservar la forma esférica usa el mismo truco que el que usamos para darle forma a un balón o un globo. Llenamos el interior de un fluido que está a más presión de la atmosférica. Si el fluido del interior está a mayor presión que lo que hay en el exterior, la cubierta se estira y adopta la forma (aproximada) de esfera. El balón lo llenamos de aire, y debe estar a cierta presión para que mantenga bien la forma y no se deforme. En el ojo pasa algo parecido, sólo que dentro no hay aire.
Por tanto tenemos que el interior del ojo mantiene una presión por encima de la atmosférica. Recordando las clases de ciencias naturales de la escuela, la presión es igual a la fuerza entre la superficie, y en el sistema internacional se mide en Pascales (un Pascal es 1 Newton/m2). Sin embargo, son más populares otras medidas: centímetros de agua, bares (y su submúltiplo los milibares), atmósferas; y sobre todo, milímetros de mercurio (que se abrevia en mmHg). La presión atmosférica a nivel del mar suele estar a unos 760 milímetros de mercurio. Éste sería el valor absoluto, pero en medicina medimos las presiones con relación a la atmosférica. Cuando medimos la presión arterial y nos da por ejemplo 12/8, realmente son 120 mmHg de tensión sistólica (cuando llega el impulso de sangre del corazón) y 80 mmHg de tensión diastólica (cuando las arterias están más vacias de sangre). Es decir, 120 mmHg y 80 mmHg por encima de la presión atmosférica. Obsérvese que cuando abreviamos la tensión arterial, es muy común quitar el cero de la derecha, es como si dividiéramos entre diez el resultado.
¿Qué valores de tensión ocular son normales?
La presión dentro del ojo suele situarse en torno a 15 mmHg, pero existe mucha variabilidad, de forma que se acepta un rango de normalidad de 5 mmHg hacia arriba o abajo. Es decir, entre 10 y 20 mmHg se consideran tensiones normales. Una presión intraocular alta se considera a partir de 21 mmHg, y una presión baja por debajo de 6 mmHg. Es muy importante entender la variabilidad, que muchas veces los pacientes no lo viven así. Es habitual que se compare con la tensión arterial, aunque no son comparables. Una presión intraocular que suba de una vez a otra de 14 a 16 no tiene mucha importancia (siendo sinceros, ninguna), porque una diferencia de 2 mmHg estando en rangos de rigurosa normalidad, no es significativo. Un aumento de tensión arterial sistólica (”la alta”) de 14 a 16 sí es significativo porque hay un cambio de 20 mmHg.
Por otra parte, y esto es muy importante, la presión intraocular no es un dato constante e invariable. Fluctúa a lo largo del día, y cambia por motivos tan aparentemente banales como aguantar la respiración o hacer fuerza con el párpado en el momento que le miden la presión intraocular. Por otra parte, la medición de la presión no es exacta, y con el mejor sistema de medición, entre un oftalmólogo y otro la diferencia de medidas puede llegar a ser de 2 mmHg. Por lo tanto, es importante tener varias medidas de presión intraocular a lo largo del tiemo para hacernos una mejor idea.
¿Cómo mantenemos la tensión ocular?
Bien, dejemos los números y volvamos al ojo. Hemos dicho que un balón lo llenamos de aire para conseguir la presión deseada en el interior. Pero ¿de qué se llena el ojo?. Ciertamente no es de aire.
La parte “noble” del ojo son las cubiertas, la cavidad interior como tal no tiene realmente un papel activo en la formación de la imagen. Por tanto, lo que rellena el ojo tiene dos funciones básicas: a) ser transparente para dejar pasar la luz a su través, y b) mantener la presión intraocular. Los dos elementos que llenan el interior del ojo son el humor acuoso y el humor vítreo. El humor vítreo, cuerpo vítreo, o simplemente vítreo, apenas puede denominarse fluido. Constituye la mayor parte del volumen interno del ojo, y es básicamente una malla tridimensional de proteínas y azúcares, con escasas células, y que tienen “atrapado” un buen volumen de agua. No hay vasos sanquíneos activos ni nervios. O sea, que es principalmente un tejido bastante homogéneo que hace de sostén, y que es (en su mayor parte) transparente. Apenas sufre recambio, a efectos prácticos se considera estable, no se forma ni se elimina. Debido a que el vítreo tiene una dinámica prácticamente nula, a efectos de mantener la presión del ojo no tiene casi importancia (excepto en un tratamiento concreto para el glaucoma, que ahora no viene al caso). Por lo tanto, el responsable de la presión intraocular es necesariamente el otro elemento, el humor acuoso. El humor acuoso ocupa sólo la parte anterior del ojo, desde la córnea hasta el cristalino. En volumen tiene menor importancia que el vítreo. Como su propio nombre indica, el humor acuoso es básicamente agua; se forma filtrando la sangre de las células, por lo que es en su gran mayoría agua, y disueltos en ella están varios elementos alimenticios, proteínas pequeñas, oxígeno, dióxido de carbono, etc. Este fluido no se encuentra estanco, sino que se va recambiando continuamente. Se genera en una parte del ojo, circula por entre las estructuras, y se absorbe por otro lado. Este constante movimiento permite que el acuoso esté siempre rico en oxígeno y nutrientes, por lo que cubre las necesidades de los tejidos que no tienen aporte sanguíneo, que son el cristalno y la parte interior de la córnea. La producción de humor acuoso está equilibrada, de forma que la misma cantidad que se va formando, se va extrayendo. De este equilibrio depende la presión intraocular. No conocemos los todos los detalles de este equilibrio, pero en la mayoría de los casos es muy eficaz. Debido a que la densidad del humor acuoso es prácticamente igual a la del agua, la presión dentro del acuoso se transmite al vítreo y a la parte posterior del ojo. Por eso, aunque el acuoso representa en volumen una minoría, condiciona la presión intraocular global.
Producción de acuoso: el cuerpo ciliar.
El humor acuoso se genera en una estructura llamada cuerpo ciliar. He hablado de éste en este artículo de introducción a la cirugía de cataratas. Es la continuación natural del iris (realmente es la porción de úvea que está entre la coroides y el iris, pero no hace falta entrar tanto en la anatomía). Dentro del cuerpo ciliar hay un músculo, pero lo que ahora nos interesa del cuerpo ciliar es la parte en contacto con el interior del ojo, concretamente lo que se llaman procesos ciliares (para los que le gusten los nombrecitos, también se denomina pars plicata). Estos procesos ciliares constituyen la parte más anterior e interna del cuerpo ciliar, y son unas formaciones “arrugadas” detrás del iris, de donde salen los tendones (esas “cuerdecitas”) que sujetan el cristalino.
En esta imagen vemos el iris desde el interior del ojo. El iris como tal está representado en azul, y está rodeado por una especie de “verrugitas” marrones. Se ha quitado el cristalino y la zónula (las cuerdecitas) para verlo.
Y aquí arriba vemos los procesos ciliares a más aumento.
Esta imagen en grises es real, obtenida con el microscopio electrónico de barrido. La parte izquierda es el iris visto por dentro, y se termina en una línea de “montañitas” irregulares y abruptas, que son los procesos ciliares. Insisto de nuevo que para obtener estas imágenes hay que quitar el cristalino y los tendones que van de éste a los procesos ciliares.
¿Cómo circula el humor acuoso?
Tras salir de los procesos ciliares, el acuoso está en contacto con el cristalino y con la parte más anterior del vítreo. Un vítreo normal está sujeto a la retina (y a otra estructura llamada pars plana, que ahora no tiene importancia), de forma que no deja pasar el acuoso. Pero si el vítreo falta o está desprendido, el acuoso tiene hueco para dirigirse a la parte posterior del ojo. Por lo tanto, aunque falte vítreo (o esté desprendido), el hueco queda bien relleno por el acuoso. Por tanto, la permanencia del vítreo en el ojo no es necesaria para la visión.
De todas formas, lo habitual es que el acuoso se dirija hacia adelante. Se dirige por el espacio entre el cristalino (concrétamente por delante de la cápsula anterior) y el iris. Pasa entonces por una de las partes más estrechas del recorrido, que es el borde de la pupila. La pupila es el agujero central del iris, y el borde de este agujero está muy cerca del cristalino. De hecho, está en contacto en muchas ocasiones, y sólo se separan durante espacios cortos de tiempo, en los cuales fluye el humor acuoso. Este “paso estrecho” tendrá importancia en algunos glaucomas.
Una vez salvado este paso, el acuoso entra en la cámara anterior (que es el espacio entre la córnea y el iris. Aquí el acuoso difunde de atrás hacia adelante y del centro hacia los lados.
Aquí vemos un esquema donde se ve en flechitas el recorrido que hace el acuoso:
Salida del humor acuoso del ojo: Trabeculum y canal de Schlemm
Como hemos dicho antes, el acuoso debe salir del ojo. Lo hace a través de unas estructuras existentes en una zona muy especial, donde se une la córnea con el iris. Esta zona se llama ángulo iridocorneal, y tiene mucha importancia. Como quiero explicarlo despacito y con dibujos, prefiero dejarlo para otro artículo, que éste ya me ha quedado muy denso.
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¿Es malo tener tensión en el ojo?
Como hemos visto, no es malo. De hecho es necesario. Es lo mismo que pasa con otras cosas en medicina: no es malo tener colesterol, tensión arterial o próstata. De hecho es obligatorio (excepto las mujeres, que no tienen próstata xD). Lo problemático es que las cifras de tensión arterial o colesterol estén por encima de lo normal, o que la próstata esté aumentada de tamaño. El colesterol y la tensión arterial son necesarios para la vida.
Y de la misma manera, la tensión ocular es necesario para el funcionamiento del ojo. El problema surge cuando la presión intraocular está por encima de los parámetros normales. De hecho, también es problemático (de hecho, suele ser más problemático) que la presión intraocular esté demasiado baja, pero esto no suele pasar casi nunca. Cuando la presión intraocular está alta existe mayor riesgo de glaucoma. Pero ojo, no todas las tensiones oculares altas implican glaucoma, ni todos los glaucomas tienen la tensión alta.
Artículos relacionados:
Muy ilustrativo el artículo, procederé a leer los siguientes sobre el glaucoma, así como el de uveitis, porque hace un año tuve crisis glaucomatociclítica con uveitis anterior. ¿Es cierto que los valores de medición de la presión intraocular en los miopes operados de refracción con lasik son poco confiables por tener una córnea delgada? ¿Qué te parece Ocularis el examen denominado HRT3 para detectar glaucoma?
ah, y sobre las gotas para el glaucoma (en caso de timolol), la posología describe los efectos secundarios de esta medicina que alarma para alarmar a cualquiera, auqnue no todos los pacientes necesariamente tengan que padecer lo que ellos describen, tal como tú lo dices
[...] Vamos a retomar un tema al que ya le hemos dedicado bastantes artículos. Primero un artículo sobre la presión intraocular, y luego otro sobre cómo medirla. A continuación tenemos dos artículos monográficos sobre el glaucoma (uno y dos), que son las dos entradas centrales, las que más nos van a ayudar a entender la enfermedad. A continuación escribí un pequeño artículo dando unas pinceladas sobre las diferentes clasificaciones de los glaucomas. Todos estos artículos fueron saliendo entre abril y mayo del 2006. En principio dí por terminado lo que quería escribir de forma monográfica sobre presión intraocular y glaucoma, y los demás artículos que encontramos dentro de la categoría tocan el tema de forma más lateral. Debido a una sugerencia bastante posterior, amplié la serie hablando del tratamiento, en una entrada de diciembre de 2008.Por lo tanto, excepto en el tema del tratamiento que hablamos de un intervalo de 8 meses, el resto de artículos son bantante antiguos: unos 3 años. Por lo tanto, ¿podemos añadir algo a lo ya dicho?. ¿Han salido cosas nuevas?. ¿Debo modificar el contenido de los artículos viejos porque hay nuevos avances que deja obsoleto lo dicho en este blog?. [...]
Rudy: Lo explico en los siguientes artículos del glaucoma, pero ya te adelanto que la tensión alta del glaucoma crónico (el habitual) casi nunca produce síntomas.
Ana: En el próximo artículo sobre cómo medimos la presión intraocular explico cómo afectan las córneas gruesas y delgadas en la medición. En cuanto al HRT3, hablo de pasada en el último artículo escrito. Tampoco entro en valoraciones individuales de qué metodos son mejores o peores en el complejo proceso del paciente glaucomatoso. Los diferentes analizadores de la estructura del nervio óptico estudian aspectos diferentes, no son directamente comparables entre sí.
Un saludo.
Te vuelvo a felicitar. Me llama la atención la capacidad de discrepar sobre un tema con un colega profundizando en un tema concreto y al mismo tiempo explicar temas de forma clara (y con ejemplos muy didácticos) a gente con un conocimiento en la materia más bien nulo.
Haces el seguimiento del blog practicamente a diario y contestas a todos los comentarios. Tengo que reconocer que me ha impresionado.
Sigo leyengo. Gracias.
Me alegro de que te guste lo que vas leyendo.
Me temo que el seguimiento del blog ahora en verano es bastante más irregular. Ahora con la vuelta a la rutina las el ritmo de actualización será más estable. Tanto como a diario no, pero contesto los comentarios varias veces a la semana.
En cuanto a lo de discrepar con un colega, no entiendo bien a lo que te refieres.
Un saludo.
como existe glaucoma sin tensión alta??
[...] El glaucoma suele comenzar a partir de esta edad, así que no está de más medirse la tensión del ojo, en especial cuando hay antecedentes en la familia. [...]
Los siguientes artículos hablan sobre glaucoma, te recomiendo su lectura para que puedas entender lo que preguntas.
Un saludo.
Gracias ocularis. Acabo de leer el último artículo sobre glaucoma. Muy interesante, sobretodo porque hablas del seguimiento que se debe seguir al paciente sospechoso de cuadro glaucomatoso y las diferentes herramientas con la que cuentan hoy en día los oftalmólogos. Muy didáctica la explicación sobre los exámenes al nervio óptico y en qué lo diferencia con la prueba del campo visual y cómo ambas permiten al médico hacer un seguimiento. Es increíble cómo la ciencia avanza día a día. También me gustó al explicación sobre el uso de los colirios para bajar la tensión ocular, especialmente cuando explicas el riesgo/beneficio. Te agradezco por dedicar parte de tu valioso tiempo a ilustrarnos sobre el tema, especialmente a pacientes, que como yo, [...]. Espero leer pronto el artículo sobre las mediciones de la presión intraocular en córneas delgadas [...]. Gracias nuevamente
De nada, Ana.
No creo que vaya a publicar pronto un artículo sobre presión intraocular y córneas delgadas. Existen tablas y fórmulas, pero su utilidad real es todavía está en controversia. Debemos esperar a estudios más amplios que aclaren el tema.
Un saludo.
Me gusto el articulo de la Presion intraocular.Solo una pequeña observacion: en el articulo confunden presion con tension intraocular.Son conceptos distintos.La presion se refiere a lo explicado por usted en al articulo,bastante bien hecho y la Tension se refiere a las fuerzas que sufren las estructuras del ojo,tales como la esclera.Disculpe mi atrevimiento. Gracias
No hay atrevimiento que disculpar. Efectivamente, se utilizan indistintamente los términos “tensión ocular” y “presión intraocular”, y no se trata de una confusión de conceptos. Al inicio del artículo explico que el apelativo “tensión ocular” es el nombre que se utiliza coloquialmente para la presión intraocular. Este uso coloquial, vulgarizado y hasta cierto punto inexacto, hace referencia realmente a la presión intraocular. Desde el punto de vista físico, la tensión de un cuerpo elástico sometido a una presión externa es directamente proporcional a la presión, pero es un concepto más parecido al que defines: no son las “fuerzas que sufren las estructuras elásticas”, sino más bien la energía potencial elástica que acumula un cuerpo al deformarse, que es lógicamente proporcional a la energía que ha producido la deformación elástica (en este caso, la presión). La tensión, en el sentido físico, no debería medirse en milímetros de mercurio, y habría que definir a qué tejido se refiere.
En resumen, tensión no se refiere al concepto físico, es una vulgarización de presión.
me gustaria que hablaran de los darrames internos, porque se dan y en que casos…gracias
quise votar todas las estrellas pero se me fué el mensaje así que lo intentaré
Sobre las hemorragias dentro del ojo he hablado de paso en algún artículo, como el dedicado a la diabetes. De momento no tengo idea de escribir uno monográfico sobre el tema.
Un saludo.
Hola soy una estudiante de enfermeria y hoy en clase la profesora me ha dixo que la tension arterial no influye en el augmento de la PIO me podriais decir el porque???y si estais deacuerdo??
muxas gracias!!!
espero k me podais contestar!!!
P.D: el articulo me a encantado.
Demos la vuelta a la pregunta: ¿Por qué debería influir la tensión arterial sobre la ocular?
Lo primero felicitarte por el excelente trabajo divulgativo que realizas desde hace tiempo.
Soy óptica y en muchas ocaciones me encuentro con PIO’s altas. Qué es preferible: mandar en estos casos, a urgencias o al médico de cabecera para que les derive al oftalmólogo??
Gracias. Un saludo
Eso realmente forma parte de la colaboración que realizan los ópticos con los oftalmólogos de cada lugar concreto. Deberías ponerte en contacto con los oftalmólogos de tu medio para acordar los pasos a seguir. Hay que tener en cuenta varias cosas:
* Cuando aparece un glaucoma agudo, que es realmente la “urgencia oftalmológica” que sí hay que atender rápidamente, no se descubre casualmente en la óptica: el paciente habitualmente tiene ojo rojo, mucho dolor, pérdida visual, náuseas, mareos, etc. El paciente va directamente al médico.
* Lo que habitualmente encontramos en la óptica (cuando realmente la PIO tomada se corresponde con un problema visual) son glaucomas crónicos no diagnosticados. Ahí no se hace tan necesario un diagnóstico de urgencias, ni ponerle tratamiento ese mismo día.
* Está demostrado que la exactitud de los tonómetros de no contacto es menor, con un sesgo importante hacia arriba: en general la mayoría de las PIOs altas en la óptica no se correspondes con una auténtica hipertensión ocular. De ahí que podemos “asustar” al paciente (que el óptico hace sin intención, pero mandar a alguien al médico siempre asusta) sin que le estemos beneficiando.
Un saludo.
Su explicación sobre la tensión acular me parece muy clara para personas que no están relacionadas con el campo de la medicina y precisan información sobre temas básicos de sus padecimientos.
Felicidades por este blog, tan necesario para aquellos que deseamos comprender temas que nos afectan. Como muchos otros lectores, me ha impresionado, la capacidad del autor para conseguir que temas “engorrosos” pasen a despertar el interés por saber más sobre el asunto:)
En concreto busco información EXTENSA, sobre la temática del glaucoma causado – o relacionado- por tensión ocular baja. Según sus palabras “De hecho, también es problemático (de hecho, suele ser más problemático) que la presión intraocular esté demasiado baja,” ¿Por qué es más problemático? ¿Cual es el “procedimiento” standard para este supuesto?
Si en algún momento le viene bien, le agradezco en nombre de los afectados por este tipo de glaucoma, escriba un artículo sobre el mismo.
Gracias anticipadas
En que influye la tension ocular a la hora de hacer la grduacion de las gafas?.Un saludo y gracias.
Hola Flor:
Gracias por tu valoración. Es importante separar los conceptos “glaucoma de baja tensión” y los problemas derivados de la baja tensión del ojo. El glaucoma de baja tensión (un nombre desafortunado que yo apenas utilizo, prefiero el de “glaucoma normotensional”) implica un glaucoma con cifras de presión estadísticamente correctas. Pero para ese ojo, por la causa que sea, es una tensión demasiado alta. Y el tratamiento de este glaucoma es bajar la tensión.
No tiene nada que ver con una tensión del ojo baja: hipotensión ocular. Eso no es glaucoma, y los daños en el ojo no tienen nada que ver con los del glaucoma.
Un saludo.
Básicamente en nada.
mi pregunta es cuantos procesos ciliares existen las imagenes que presentas aqui arriba estan muy padres y queda muy claro la situacion de los procesos pero me podrias decir cuantos son?
Entre sesenta y ochenta.
Descubrí este blog hace poco y tengo que felicitar al autor porque es realmente bueno.
Sobre el artículo de la presión ocular, primero, me ha sorprendido mucho que el humor vítreo sea una masa tan estable, sin renovación y que casi ni necesita alimento… Incluso me da la sensación de algo inerte! Y luego una duda: qué mecanismo tiene el ojo para controlar su propia presión? Por ejemplo, si el vitreo se desprendiese por la parte anterior, como se dice en el artículo, el acuoso rellenaría ese hueco y (supongo) la presión disminuiría puesto que el acuoso está llenando una zona que antes no necesitaba llenar. Cómo sabría el ojo que necesita generar más humor acuoso?
El humor acuoso está constantemente produciéndose y drenándose, este equilibrio dinámico mantiene la presión intraocular relativamente estable (con ciclos diarios, de hecho). Si el vítreo se desprende por la parte posterior (no anterior) se rellena de acuoso, pero no baja la presión intraocular. No se traslada el acuoso de la parte anterior del ojo, sino que se produce más acuoso para rellenar el hueco.
Se trata de un juego de presiones, eso es lo que regula la cantidad de acuoso que se produce.