Ocularis

En este artículo explicaba en qué consiste la tensión del ojo. Pero, ¿cómo la medimos?.

Planteemos el problema

Para poder hacernos una idea, vamos a utilizar un ejemplo fácil de entender: ¿cómo medimos la presión de un neumático?. En las gasolineras hay un medidor de presión, conectamos esa especie de manguera a la válvula del neumático y directamente nos dice la presión. O sea, a través de la válvula el medidor entra en contacto directo con el aire de dentro del neumático.
Trasladando el problema al ojo, la tarea no es tan fácil porque el globo ocular no tiene una válvula, está herméticamente cerrado y no podemos acceder al interior si no es de una forma cruenta. ¿Qué es eso de “forma cruenta”?. Pues pinchar el ojo e introducir un sistema de medir la presión. Para el que le haya dado repelús sólo de pensarlo, que se tranquilice: aunque teóricamente sería la mejor manera de realizarlo, lo hacemos de otra forma.

El método aproximado

Veamos, ¿qué hacemos para calcular “a ojo” si un neumático está deshinchado?. Le damos pataditas, ¿no?. Si fuera el neumático de una bicicleta, podemos hacerlo con los dedos, apretamos el neumático para comprobar lo duro que está. Y si fuera un balón también presionamos para intentar deformarlo; si nos cuesta mucho trabajo está bien hinchado.  Bien, pues con el ojo es lo mismo. ¿Cómo, que el oftalmólogo presiona el ojo con el dedo a ver qué tal va de presión?. Pues la verdad es que sí; lo hacemos presionando sobre el párpado superior para no tocar el ojo directamente, y así nos hacemos una idea de cómo está la presión. Os puedo asegurar que con la práctica se le coje el truco. Pero ya habréis adivinado que hay métodos más exactos. Esta forma de estimar la presión la realizamos cuando no tenemos a mano el aparato de medir la presión (por ejemplo, evaluamos a un paciente que está ingresado en una cama del hospital y no se puede desplazar a la consulta de oftalmología).

El método exacto

Así que de momento nos olvidamos de esta forma de medición digital (es digital porque lo hacemos con el dedo).
El aparato que mide la presión intraocular se llama tonómetro. Existen varios tipos de tonómetros, todos se basan en el mismo principio de antes: el ojo ofrece una resistencia a ser deformado que es directamente proporcional a la presión que hay en su interior.  Por tanto, el tonómetro tiene que hacer una fuerza sobre la parte de fuera del ojo y comprobar si se deforma. ¿Pero sobre qué parte?. Nosotros tenemos acceso a dos estructuras del ojo: la córnea (que es transparente y deja ver el iris y la pupila que hay por detrás), y la esclera (lo “blanco” del ojo, que está cubierta de la conjuntiva semitransparente). La esclera es bastante más rígida y heterogénea, así que lo mejor es utilizar la córnea.

Exiten unos tonómetros muy antiguos que tenían como un sistema de pesas y una especie de compás. Aunque me consta que todavía debe haber alguno en circulación, es un método obsoleto y propio ya de un museo, no merece la pena ni dar nombres o poner imágenes. La tonometría actualmente vigente es la llamada tonometría de aplanación, que se realiza con el prisma de Goldmann.  Este prisma es como un tubito de plástico más o menos transparente (realmente es más como un cono truncado, pero tampoco vamos a entrar en tanto detalle). Se puede colocar con un dispositivo a la lámpara de hendidura, y se llama tonómetro de Goldmann, o bien se puede poner en un dispositivo portátil, y entonces se llama tonómetro de Perkins.
Lo de los nombres de los tonómetros realmente no tiene importancia (doy estos datos por si este artículo lo leen estudiantes de optometría o alguien con interés en profundizar más en el tema); lo importante es saber que este tonómetro es el más exacto, los sistemas más modernos no son capaces de igualar la precisión de este tonómetro.

Bueno, vamos a ver ahora unas fotos. Primero vemos lo que es el prisma de Goldmann:

Hemos dicho que el prisma se puede adaptar a la lámpara de hendidura. Aquí abajo lo vemos:

Y también podemos adaptar el prisma a un sistema portatil, el Perkins:

Aquí lo pongo a más aumento para que se vea el cono que mide la presión:

Y aquí vemos cómo se utiliza:

Por las imágenes, ya podeis suponer que la parte plana del prisma se debe poner en contacto con el ojo, concretamente con la córnea. ¿Y eso no molesta?. Lo normal es pensar que el ojo es sensible a que lo toquen, ¿no?. De hecho, la córnea es la parte más sensible de todo el cuerpo humano, en cuanto a terminaciones nerviosas. Y sin embargo esta prueba es totalmente indolora, precisamente porque previamente hemos anestesiado la córnea con una gota de colirio anestésico. El paciente no nota nada, sólo ve que se acerca una luz azul, y nada más.

Hemos dicho que la tonometría es de aplanación. Eso quiere decir que lo que intenta el tonómetro es aplanar la córnea. Se coloca en la parte central de la córnea, que es curva, y al aponerse la parte final del prisma, que es recta, el prisma tiende a rectificar la curvatura natural de la córnea. Es decir, la aplana.

La resistencia natural de la córnea a ser deformada y la presión que hay en el ojo son los dos factores que se oponen a la aplanación. El tejido de la córnea es muy homogéneo, por lo que para un grosor estándar de la córnea, se puede calcular qué resistencia hace el tejido. Existen otras fuerzas en juego, como el poder de cohesión del agua de la lágrima, pero también se puede calcular y es bastante estable. Por tanto, siendo todos los demás factores constantes y previamente estimados, la única variable es la presión intraocular. Hay un detalle que queda suelto,  que ahora se le da mucha importancia, pero de momento dejaré que pase desapercibido, luego volveré a él.

Métodos nuevos

Existen otros tonómetros más modernos, hablaré del más famoso: el tonómetro de aire o neumotonómetro. Se usa mucho en las ópticas y es una máquina que da como un “soplido” al ojo. El fundamento es el mismo; la columna de aire deforma la córnea, y una especie de “cámara” registra la deformación que realiza el aire sobre la córnea. Con respecto al tonómetro de aplanación, tiene varias ventajas:
- No entra en contacto directo con el ojo: en algunas circunstancias nos puede interesar no tocar la córnea con nada, con lo que el tonómetro de aire sería mejor opción que el Goldmann.
- Es automático, la medición la hace una máquina, con lo que no tiene que aprender una persona a medir.
- La ventaja más importante: Al no necesitar utilizar colirio ni contacto directo con el ojo, puede utilizarse por personas que no sean oftalmólogos. Es decir, que está en las ópticas, porque puede utilizarlo un optometrista.
Sólo por esto último, se está convirtiendo en un sistema de medición ampliamente difundido.
Pero tiene un problema importante, y es que no sólo no es mejor que el Goldmann, sino que en general es más inexacto. Esto es un problema cuando nos interesa afinar mucho con la tensión.
Por eso, actualmente las funciones del tonómetro de aire son 2:
- Como despistaje (screening) en la población general: Uno se toma la tensión con el de aire, y si da alta, hay que comprobar el dato con el Goldann, que es más fiable. Si con el tonómetro de aire obtenemos una tensión rigurosamente normal, en principio no hay que comprobarla, porque el aparato se suele equivocar más hacia arriba que hacia abajo. Por ejemplo, si sale 23 mmHg, habrá que comprobarlo con el Goldmann (pero sin prisas, no es una urgencia oftalmológica). Si sale 14 mmHg, no hace falta comprobarlo (porque aunque se equivoque y sea 2 ó 3 más, siguen siendo tensiones normales).
- Para tomar la tensión tras una cirugía del ojo. Con la herida todavía sin cicatrizar, tomamos la tensión sin tocar mucho el ojo, con el de aire. No necesito una gran precisión, sólo para saber sobre qué cifras ando. Si me da una tensión de 19 mmHg me quedo tranquilo, me da igual que realmente sea 17 ó 22. Yo quiero descartar que no tenga 35, por ejemplo.

Pero si estamos evaluando o sospechando un glaucoma, o por cualquier causa queremos saber la cifra exacta, siempre tendremos que recurrir al Goldann. Por estos motivos, es una consulta en principio no es muy rentable comprar el tonómetro de aire.

El grosor sí importa

Me permito utilizar un doble sentido facilón para poner el nombre a la última sección del artículo. Ahora saco a relucir un detalle sobre el que he pasado rápidamente por encima al explicar el fundamento del tonómetro. Decía que para un grosor estándar de córnea podemos estimar la resistencia que hace la córnea a ser deformada. Una vez “eliminado” ese factor conocido, el factor que queda que se resiste a la aplanación es la tensión ocular. Así el tonómetro está calibrado para que no cuente con esa resistencia del tejido de la córnea. Pero, claro, no siempre vamos a encontrarnos con córneas de un grosor estándar.
Para entenderlo bien, volvamos al ejemplo del neumático. Supongamos que se pincha la rueda de un tractor. La presión dentro del neumático es la misma que fuera, y sin embargo, si intentamos presionar el neumático, no podremos deformarlo. Si no nos damos cuenta que no es una rueda normal, sino que es de tractor, podríamos pensar que tiene bien la presión. Pero no, es que sencillamente el mismo grosor del caucho resiste nuestro intento de deformación. Con lo cual un mayor grosor de la goma del neumático simula una mayor presión.
Con la córnea ocurre lo mismo. Lo normal es tener una córnea en torno a 550 micras. Pequeños cambios de 5-10 micras apenan alteran la medición. Pero una córnea de 600 micras sí que la modifica, de forma que  la tensión que obtenemos es más alta que la que tenemos en realidad. De forma fácil de recordar, las córneas gruesas sobreestiman la presión y las córneas finas la infraestiman. Cada vez encontramos más ejemplos de córneas finas, debido a las operaciones de láser para quitarse la graduación. Como adelgazan sustancialmente la córnea, al medir la tensión del ojo nos suelen salir cifras de 8-10 mmHg, aunque realmente el ojo tiene 15-16 mmHg.
Esto del grosor corneal es relativamente nuevo, y ahora es lo que está de moda en el mundillo de la córnea. Se han elaborado fórmulas y tablas de corrección de la presión obtenida con el tonómetro, de forma que modificamos este dato en función del grosor corneal. Así, en una córnea gruesa deberemos restar un número a la cifra que nos salgan de tensión, y en córneas finas haremos lo contrario. Esto tiene un problema: tenemos que saber el grosor corneal, y para ello necesitamos un aparato llamado paquímetro. El paquímetro no formaba parte del aparataje de la consulta general ni de la de glaucoma. Es un aparato caro que no tiene todo el mundo, ni mucho menos.

Artículos relacionados:

1. ¿Qué es la tensión ocular?