Oclusiones vasculares en la retina

By | 21 marzo, 2010

Vamos a hablar sobre una serie de enfermedades frecuentes, se trata de oclusiones vasculares retinianas. Es decir, las situaciones que ocurren cuando una vena o una arteria de la circulación de la retina se ocluye y deja de fluir la sangre. En esencia, se trata de eventos agudos, hasta cierto punto “bruscos”, en donde un problema de la circulación general se manifiesta en el sistema ocular. Viene a ser lo mismo que un ictus en el cerebro o un infarto en el corazón.

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Causas

Las mismas que cualquier oclusión vascular en otros órganos. Se trata de los famosos factores vasculares, lo que va a producir “mala circulación”: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, sedentarismo, obesidad, sexo masculino, edad avanzada, etc. Bien es cierto que podemos diferenciar las causas de oclusión de arteria (más encaminadas a la embolia, y buscamos placas de arterioesclerosis en arterias del cuello, o problemas en el corazón, etc) de las causas de oclusión de vena (más dirigidas a la trombosis, y buscamos hipertensión arterial, etc).

Mecanismos de la enfermedad

Lo que expliqué en el primer artículo de la diabetes se puede aplicar en cierta medida a las oclusiones agudas. La retinopatía diabética es un problema circulatorio crónico y difuso, y una oclusión es algo agudo y a veces en una zona concreta de la retina. Pero a pesar de estas diferencias, los mecanismos por los que se producen las lesiones son muy parecidos. Hablaremos de edema, isquemia y hemorragias.

Repasando resumidamente, la sangre entra por las arterias, se intercambian productos y fluido en los capilares, y se recoge por las venas. Si hay un stop en la arteria, no llega sangre al territorio capilar. La zona que irriga esa arteria queda exangüe, sin sangre (porque la vena retira la sangre que queda en el circuito hasta que los vasos quedan, digamos, vacíos). Una zona sin sangre se queda sin aporte de nutrientes, en especial el oxígeno que es el más importante. Esto es la isquemia. Dado que esta zona de la retina está sin sangre, en principio no habrá hemorragias. Lo que sí que hay es edema (acúmulo de agua en el tejido), y es algo más complejo de entender. Cuando hablábamos de la retinopatía diabética, al mencionar el edema nos referíamos concretamente al edema extracelular, es decir, aumenta la cantidad de líquido en el espacio entre las células. En una oclusión retiniana, las células quedan sin oxígeno, y los sistemas celulares que controlan el trasiego de iones y agua de la membrana celular, dejan de funcionar. Como resultado, el agua entra pasivamente al interior de la célula. Se llama edema intracelular. Hay una desestructuración del tejido por aumento de líquido dentro de la célula.

Por lo tanto tenemos que cuando hay una oclusión de arteria, se produce isquemia (que no podemos ver a simple vista cuando exploramos el fondo de ojo, pero esa zona de retina deja de funcionar) y edema (que, aunque con dificultad, se puede llegar a ver en el fondo de ojo). No hay hemorragias.

Cuando el stop está en la vena, la sangre entra al circuito, pero no puede salir. Las primeras consecuencias son fáciles de entender: aumenta la presión en los capilares (la sangre “empuja por detrás” desde la arteria, pero no tiene salida por la vena), hasta que los pequeños vasos se rompen. La sangre sale al tejido, y hablamos de hemorragias, que será lo más característico de la oclusión de vena. Las hemorragias estarán circunscritas al territorio que abarca la vena ocluida. Este aumento de presión en el sistema, además de producir hemorragias, también produce edema, esta vez extracelular. El fluido del espacio entre las células no se drena hacia el lecho capilar y venoso, sino al contrario. Además, el “atasco” paraliza de forma retrógrada todo el circuito, de manera que finalmente la sangre no entra por la arteria. No llega el oxígeno y también habrá isquemia.

Consecuencias

¿Qué lesiones finalmente se darán en la retina afectada?

  • Hemorragias: lo más fácil de ver. Manchas rojas. Será un hallazgo constante en las oclusiones de vena, y no aparecerá en las de arteria. Con el paso del tiempo (meses, o incluso años), las hemorragias tienden a desaparecer.
  • Edema: puede ser difícil de ver para el ojo no acostumbrado; la retina afectada aparece más pálida y amarillenta o blanquecina. Ocurre siempre en ambos tipos de oclusión. Cuando el edema es extracelular (en el caso de la oclusión de vena) pueden asociarse exudados duros (igual que la retinopatía diabética)
  • Isquemia (falta de aporte de oxígeno): No puede verse a simple vista. Pero la isquemia (como explicábamos en el artículo de la diabetes) tiene más consecuencias que la pérdida de función de la zona retiniana afectada. El tejido sin oxígeno manda mediadores químicos, que puede dar lugar a otros procesos. Con una isquemia lo suficientemente intensa y con la suficiente extensión de retina, la consecuencia más importante será la formación de neovasos.

Oclusión de rama venosa

Una rama venosa de la retina se ocluye. Sólo se afectará el territorio de la retina correspondiente a esa vena. En esta zona se acumularán las hemorragias, y quizás algunos exudados.

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Si en este territorio está incluida parte de la mácula (la zona central de la retina, la más importante de la visión), el paciente notará un deterioro visual central que afectará a su vida normal. Por desgracia, lo más habitual que la mácula se afecte. Habrá cierto grado de isquemia que habrá que vigilar, pero normalmente no causará mayor problema: no es habitual que una oclusión de rama venosa produzca neovasos, y la pérdida de visión central se debe más al edema que a la isquemia.

Oclusión de vena central de la retina

Se cierra la vena “troncal”, la que recoge toda la sangre del interior de la retina. Por lo tanto, absolutamente toda la retina queda afectada por el problema. Se llena de hemorragias, puede haber exudados, y el edema y la isquemia son muy severos.

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El pronóstico de visión es muy malo, y las posibilidades de que a medio y largo plazo aparezcan neovasos, son relativamente altas.

Oclusión de rama arterial

La zona de retina correspondiente a la rama arterial cerrada deja de funcionar. En cuanto a la agudeza visual, ocurre lo mismo que en el problema de vena: si se afecta la mácula, habrá deterioro de visión central, y si no, al igual que en la oclusión de rama venosa, el paciente notará una pérdida concreta en la zona de retina afectada (en la parte de arriba o en la de abajo del campo visual, habitualmente). En el fondo de ojo la retina dañada aparece más amarillenta, no hay hemorragias y habitualmente tampoco exudados.

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El riesgo de neovasos no es muy alto, a no ser que la extensión de retina dañada sea grande.

Oclusión de arteria central de la retina

No entra nada de sangre arterial dentro de la retina. La isquemia es muy grave, el pronóstico de visión es muy malo (peor incluso que el de la oclusión de vena central) y el riesgo de neovascularización es muy alto. Curiosamente, a pesar de la gravedad del cuadro (más grave incluso que la oclusión de vena central), el aspecto del fondo de ojo no es muy llamativo. Para una persona no acostumbrada, puede parecer un fondo normal. De forma difusa, la retina adquiere un color más pálido y amarillento. Como no hay retina sana para comparar en ese ojo, puede no llamar mucho la atención. Podemos encontrar un signo llamado “mancha rojo cereza”, que merece su explicación. En el centro de la mácula, en la zona llamada fóvea, la retina es bastante más delgada porque hay menos capas celulares. Por lo tanto, hay menos edema, y se transparenta mejor el color naranja-rojizo del tejido de abajo (el epitelio pigmentario). Por lo tanto, por contraste, esta fóvea aparece resaltada de color oscuro. Realmente lo “enfermo” no es el color de la fóvea (la mancha rojo cereza), sino la palidez del resto de la retina.

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Tratamiento

En general, poco satisfactorio. Para prevenir los neovasos, en el caso de que la zona de isquemia sea grande, damos tratamiento láser (como explicábamos para la diabetes). Para la pérdida de visión por edema extracelular (es decir, por oclusión de vena) en la mácula, se puede utilizar láser, aunque los resultados no son buenos, y de hecho la evidencia científica parece apuntar que no hay suficiente base. También para el edema macular se utilizan tratamientos intraoculares de antiinflamatorios o antiangiogénicos (moléculas que inhiben unos mediadores químicos implicados en el edema). Los resultados son positivos, pero no mantenidos: el edema se reproduce cuando pasa el efecto del tratamiento. Se están ya utilizando dispositivos de liberación retardada de antiinflamatorio, aunque su uso no está oficialmente aceptado en España. Tampoco es, digamos, la panacea: estos antiinflamatorios dentro del ojo pueden producir aumento de la presión del ojo, cataratas.

Para el caso más dramático de todos, la oclusión de arteria central, se han probado muchos tratamientos en el momento agudo para intentar mejorar un pronóstico visual tan malo. No voy a describirlos todos, sería muy largo. Baste decir que se siguen utilizando, porque digamos “no se pierde nada”. Pero a fecha de hoy no hay suficiente evidencia científica que avale alguno de estos.

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21 marzo, 2010

7 thoughts on “Oclusiones vasculares en la retina

  1. Pingback: Ocularis » Trivial oftalmológico: decimonovena pregunta

  2. Pamela Moreno

    Estimado:

    De partida felicitarlo por su blog, muy completo, de fácil comprensión y sobretodo muy útil y práctico para los que trabajamos oftalmología, o bueno, trabajaremos, ya que soy alumna de 5º año.

    Mi consulta es sobre las oclusiones arteriales, particularmente sobre las de rama arterial, quisiera saber cómo se comportan angiográficamente o bajo el OCT, y si dispone de alguna imagen ilustrativa de la misma sería ideal y se lo agradecería enormemente.

    Esperando que esté muy bien y esperando el próximo artículo, saluda atte.

    Pamela Moreno

    Reply
    1. Ocularis Post author

      Una oclusión arterial en la angiografía puede mostrar isquemia (depende de la superficie afectada por la obstrucción, la recanalización de la arteria, etc), y una ausencia de fluorescencia en el lecho arterial afectado (o un retraso si hay recanalización). Posteriormente puede aparecer rezume de contraste, alteración de la permeabilidad en la microcirculación y neovascularización. En la OCT vemos una hiperreflectancia del parénquima por edema intracelular. En un segundo tiempo puede aparecer engrosamiento con edema extracelular, o más habitualmente adelgazamiento por atrofia.

      En cuanto a imágenes, no tengo a mano, pero seguro que puedes encontrar por internet buscando con los términos apropiados en inglés.

      Saludos.

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  4. Elena

    Gracias Rubén,
    No tenia los libros a mano e internet siempre esta a tiro de movil. Estupendo para recordar conceptos que no vemos tanto en Primaria. Un saludo
    Elena

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    1. Ocularis Post author

      Gracias a tí por leerme Elena. Ha pasado ya mucho tiempo desde que rotaste en ojos, e intercambiábamos bibliografía para las sesiones clínicas :)
      Espero que te esté llendo bien. Gracias por leerme, ya me dirás qué tal te va (mejor por mail).

      Un cordial saludo.

      Reply
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