¿Qué es el glaucoma? (II)

By | 17 abril, 2006

En el anterior artículo explicábamos los principales conceptos del glaucoma, y establecíamos una de las 3 exploraciones principales: la presión intraocular. Ahora nos queda conocer las otras dos exploraciones.

El aspecto del nervio óptico

En el artículo previo sentábamos las bases de lo que es una papila normal, y lo que es la excavación papilar. Quizás es una buena idea que eches un vistazo antes de seguir.
Hemos dicho que en el glaucoma hay un daño en el nervio óptico, donde progresivamente vamos perdiendo fibras nerviosas. La papila la podemos ver sin dificultad al explorar el fondo del ojo, así que, ¿qué aspecto tiene la papila con glaucoma?.  Veámoslo primero con ejemplos. Primero vemos una papila sana:


Y ahora, una papila con glaucoma:

Hay diferencias, ¿no?. Vamos a hacer lo mismo que en el otro artículo: vamos a dibujar en ambos ejemplos el límite de la papila y la excavación. Primero la sana:

Y ahora la que tiene glaucoma:

Ahora vemos cuál es la diferencia: en caso de glaucoma, la excavación ocupa proporcionalmente la mayor parte de la papila. ¿Por qué?. Por lo que he explicado antes, si se van perdiendo fibras nerviosas, ya son menos para tener que pasar por el agujero, por lo que cada vez la excavación es mayor (es decir, la papila se va “vaciando” de fibras nerviosas, y la parte sin fibras va creciendo). Por tanto, existe un concepto de “papila glaucomatosa”, que se caracteriza entre otras cosas por un aumento de la excavación. Y esto es un elemento más para diagnosticar y controlar un glaucoma. Hay otros elementos a tener en cuenta, por ejemplo el color de la excavación. Os fijáis que la excavación de la papila con glaucoma es más pálida, casi blanca, y la de la papila sana tiene mejor color. También nos fijamos en la regularidad, en ciertas proporciones, etc. Pero de momento nos quedamos con el tamaño de la excavación con relación a toda la papila.
Hemos dicho la la cifra de tensión ocular no es definitiva para el diagnóstico o el seguimiento del glaucoma, porque por ejemplo hay glaucomas con tensión normal. Entonces, ¿el aspecto de la papila es definitivo y suficiente?. Pues tampoco, por 2 causas:
- Puede haber papilas con excavación grande que se no estén enfermas. Recordando lo dicho en el artículo anterior, si el agujero es grande, las fibras pasan con comodidad sin “apelotonarse”, y en medio queda un área grande sin fibras. O sea excavación grande.
- Para que la excavación sea tan grande como el ejemplo que he puesto, el glaucoma tiene que estar avanzado. No podemos dejar pasar la enfermedad hasta que podamos afirmar sin duda que esa papila tiene glaucoma. Tenemos que actuar antes.

El campo visual

Ésta es la tercera prueba que se necesita en los glaucomas (o cuando sospechemos que hay un glaucoma). ¿Qué es el campo visual?. Es el nombre coloquial que recibe una prueba llamada perimetría, o también campimetría,  en la que exploramos la función visual, no sólo central, sino también periférica.
¿Por qué necesitamos realizar esta prueba en un glaucoma?. Hemos dicho que la visión central está conservada hasta etapas avanzadas de la enfermedad, por lo que al principio comenzamos con pérdidas leves de visión en zonas periféricas. Supongamos que tenemos un paciente que sospechamos que tiene glaucoma. Le medimos la agudeza visual, y ésta es buena. La agudeza visual sólo mide la visión central, pero como sabemos que el glaucoma comienza por la parte periférica, no sabemos realmente cómo esta su visión de forma global. Entonces, le pedimos una perimetría o exploración de su campo visual. Actualmente la prueba se realiza automatizada, es un ordenador el que la hace. Los aparatos hoy por hoy son más pequeños:

Pero el concepto se entiende mejor en los aparatos antiguos, que al ser más grandes, queda más clara la función:

Básicamente, el perímetro es un hueco (aproximadamente) semicircular, el paciente apoya la cabeza delante del hueco, y se le tapa un ojo. Con el otro ojo tiene que mirar todo el rato a la parte central. La oquedad tiene dispuesta una serie de bombillas que se van encendiendo durante un instante. La intensidad de la luz y la localización de la bombilla las va controlando el programa informático. Cuando el paciente ve la bombilla, le da a un botón. El ordenador va probando diferentes sitios del campo visual y diferentes intensidades de luz. También controla que el ojo no se mueva o que el paciente “haga trampas”.
Nos interesa el valor umbral, es decir, el límite de intensidad de luz por debajo de la cual el paciente no percibe el estímulo. El resultado se nos presenta como matriz de números, es decir, para cada posición en el espacio, cuál es el valor umbral. El ordenador es muy listo, y tiene información estadística de qué valores son normales para cada punto según la edad del paciente. Lo de la edad es importante, porque con los años vamos perdiendo sensibilidad y nuestros valores umbrales son más altos. Por tanto, un campo anómalo para un paciente de 20 años, puede no serlo para uno de 80. Por último, el programa también nos presenta el resultado de forma más o menos gráfica, con escalas de grises o en colores. Veamos 2 ejemplos.

El campo visual es una prueba muy importante para el diagnóstico y el control del glaucoma, porque tiene estas ventajas:
- Es la prueba que realmente nos puede dar una idea del daño que está produciendo el glaucoma. Sin alteración del campo visual no hay glaucoma (ahora, con nuevas técnicas diagnósticas en algunos casos no es así, pero de momento lo damos como válido).
- Un campo visual normal nos da margen de actuación. Significa que el paciente no tiene glaucoma, y si lo va a tener, lo hemos cogido a tiempo.
- Si queda claro que el campo visual ha empeorado, aunque la tensión parezca que está controlada y la papila parezca que no ha cambiado, lo más normal es que el glaucoma haya progresado.

Pero también tiene sus inconvenientes:
- Es una prueba subjetiva, necesitamos la colaboración del paciente. Puede no hacerlo bien (darle al botón cuando realmente no ve la luz, o no darle cuando sí la ve), en cuyo caso la prueba no nos sirve.
- Por lo dicho anteriormente, suele ser necesario un periodo de aprendizaje, por lo que los primeros campos visuales no nos sirven de mucho. Incluso hay personas que no logran aprender y apenas nos permiten tener campos fiables.
- Un defecto del campo visual tarda en aparecer, hace falta perder un porcentaje de fibras para que se note en la perimetría. Es decir, podemos decir que puede llegar a ser fiable para detectar el glaucoma o su empeoramiento, pero no es precoz; la tensión y la papila teóricamente son más rápidos en cuanto a detección.
- La perimetría detecta todos los defectos del campo visual, no sólo los del glaucoma. Si el paciente ha tenido un desprendimiento de retina, un infarto en el nervio óptico, o sencillamente las alteraciones naturales de la miopía (que por cierto, los miopes tienen más posibilidades de padecer glaucoma), aparecen defectos que pueden confundirse o solaparse con los del glaucoma. E intenta adivinar de cuál es la causa de la alteración.

Conclusión

Tenemos estos tres elementos básicos: la presión intraocular (que se debe corregir con la medición del grosor de la córnea, o paquimetría), el aspecto de la papila, y el campo visual. Ninguno es definitivo por sí mismo para el control del glaucoma. Tampoco hace falta realizar todas las pruebas con mucha frecuencia ante la mínima sospecha. Por ejemplo, una persona con un antecedente familiar de glaucoma pero con unas tensiones de 12 mmHg y unas papilas de buen aspecto, no requiere un campo visual.
En el próximo artículo, clasificaremos los glaucomas.

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17 abril, 2006

31 thoughts on “¿Qué es el glaucoma? (II)

  1. Ocularis

    Es necesario operar cuando el oftalmólogo considera que el ojo lo requiere. La decisión está muy personalizada en cada caso, muchas veces se deja como “último recurso”, pero tampoco esperamos a que se pierda mucha visión (porque lo que se pierde no se recupera).
    Existen varias operaciones, pero principalmente están la trabeculectomía y la esclerectomía profunda no perforante.
    Dicho de forma sencilla, consiste en hacer una “ventanita” bajo la conjuntiva (la membrana que cubre lo blanco del ojo) para que vaya filtrando el humor acuoso hacia afuera.
    También existe algún procedimiento láser, llamado trabeculoplastia, que consiste en hacer agujeritos en la malla trabecular (el lugar donde se desagua el humor acuoso). No es tan eficaz como la cirugía y se realiza normalmente para “ganar tiempo” o como paso intermedio para la cirugía.
    Un saludo.

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  2. Mar

    Muchas gracias Ocularis, los artículos relacionados con la hipertensión y el glaucoma, aparte de estar explicados con un lenguaje y de un modo completamente accesibles, me han sido de gran ayuda.

    Mar.

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  3. Mar

    Cuando coexisten una neuritis y un glaucoma, ¿Hay diferencias en las lesiones producidas en la papila?

    Gracias,

    Mar.

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  4. Ocularis

    Depende del tipo de neuritis, pero en teoría sí, y en la mayoría de los casos así es. En otras ocasiones no, porque algunas neuropatías producen unas papilas excavadas similares a las glaucomatosas. Así que en la práctica no siempre es fácil diferenciarlo. Por suerte, contamos con otras pruebas que ayudan: campimetría, potenciales evocados, etc.

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  5. yamila esteban

    Se contemplan de algún modo los márgenes de error que pueden surgir en un examen de campo visual ( por ej, lentitud en la respuesta del paciente ante el estímulo de luz,etc)? Gracias,Ocularis

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  6. Ocularis

    Sí, se contemplan. Por ejemplo, el aparato va midiendo el tiempo de respuesta a los estímulos, de forma que los estímulos siguientes irán más rápido o más lento en función de la capacidad del paciente. También estudia los márgenes de error poniendo a prueba al paciente (por ejemplo, dando un pitido pero sin estímulo visual, o repitiendo un estímulo exactamente igual a otro anterior). Así, el aparato ofrece una estimación de la confiabilidad de la prueba, de forma que el oftalmólogo pueda saber hasta qué punto puede fiarse del resultado de la prueba.

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  7. Maritza

    Hola, me gusta mucho tu blog, esta muy bien explicado, pero me han dicho que el glaucoma es cancer en el ojo, que hay decierto?.

    Gracias y que dios te bendiga por crear esta pagina, es magnifica.

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  8. Ocularis

    Aunque acaba en “..ma”, como carcinoma, sarcoma, adenoma, etc, no tiene nada que ver con el cáncer.

    Un saludo.

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  9. aldo

    hola
    mi pregunta es ¿En la Excavacion que medida se considera normal?

    gracias .

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  10. Ocularis

    En el estudio del nervio óptico se examinan varios factores, entre ellos la excavación. Es variable en cada caso, dar una cifra límite general es hasta cierto punto arbitrario. Por otra parte, en el blog no doy guías para autodiagnóstico: la exploración del nervio óptico es tarea del oftalmólogo.

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  11. aldo

    hola le agradezco la pronta respuesta que ha dado ami pregunta y le felicito por tan acertadas conclusiones.

    gracias.

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  12. Pilar

    Antes de nada quiero felicitarle por el blog. Me parece muy claro y didáctico ( y muy “currado”).
    Soy óptico-optometrista en ejercicio y tengo una duda.
    ” El anillo neurorretiniano en ojos normales, muestra una configuración característica. En general es más grueso en la parte inferior, seguido de la superior y la nasal, siendo la zona temporal la más delgada. Esta configuración del ancho del anillo se conoce como regla ISNT ”
    Cuando habla del anillo neurorretiniano, ¿se refiere al borde de la papila? ¿Se refiere a la relación copa-disco?
    Le agradecería resolviera mi duda, ya que según yo lo he entendido…lo veo siempre al contrario. (O no sé ya ni lo que es nasal y temporal….)
    Muchas gracias por anticipado.
    Pilar.

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  13. Ocularis

    Hola Pilar:
    El anillo neurorretiniano (ANR) no es exactamente el borde de la papila. El borde es exactamente el límite de la papila, la línea de unión entre la retina (anaranjado oscuro) y la papila (amarilla). En la tercera imagen del artículo, el borde está resaltado con una línea verde. Ya en el interior de la papila encontramos dos zonas: la periférica que es de amarillo más oscuro, que es el ANR; y la central que es de amarillo más pálido (y se ve en un plano más profundo si hacemos una exploración binocular), que se llama excavación. El límite entre el ANR y la excavación lo he señalado en la imagen con una línea azul. Así, la superficie comprendida dentro del círculo azul sería la excavación, y la superficie que hay entre el círculo amarillo y el azul sería el anillo neurorretiniano. Teniendo estos conceptos claros, se puede realizar una valoración de la relación copa-disco, aunque si no hacemos una traducción tan literal del inglés y utilizamos términos más castellanos hablamos de relación excavación/papila (E/P).
    Un saludo.

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  14. Pilar

    Muchas gracias por la aclaración.
    Seguiré frecuentando el blog. Me parece muy interesante.
    Gracias de nuevo.
    Pilar

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  15. Carmen

    Hola! Soy estudiante de óptica optometría y estoy haciendo un informe sobre la evaluación del campo visual, en la ficha del análisis de campo único, en la prueba de umbral, tengo claro que son los falsos positivos (se producen cuando el sujeto ve puntos en el punto ciego) y los falsos negativos no estoy muy segura, me lo podrias aclarar?

    También tengo otra duda, qué significan los porcentajes que salen abajo de la ficha, junto a las desviaciones??

    Muchas gracias!!

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  16. Ocularis

    Hola Carmen:
    Me temo que algunos conceptos los tienes erróneos. Tienes claro que los falsos positivos se producen cuando el sujeto ve puntos en el punto ciego y no es así. Depende un poco de la máquina qué tipos de test de fiabilidad utilizan, pero estimular el punto ciego sirve para asegurar la fijación y que el ojo está en la posición adecuada.
    - Un falso positivo sucede en el momento que el paciente da al botón cuando no ha tenido que ver el estímulo. Lo más típico es que el aparato reproduce el sonido pero sin emitir punto luminoso.
    - Un falso negativo ocurre cuando el paciente no da al botón cuando el ojo bien posicionado lo ve. En las estrategias umbral, una vez establecido el umbral en una posición concreta, el aparato vuelve a emitir un estímulo con una intensidad que ya sabe que el paciente va a ver. Si no le da al botón, o bien ha movido el ojo o se ha “despistado” (o lo hace a propósito).

    Por otra parte, me preguntas por porcentajes y desviaciones. Eso varía según cada tipo de campímetro. Los más habituales, que son con los que yo trabajo, son Humprey y Octopus. Habría que especificarlo.

    Un saludo.

    Reply
  17. Bego

    Buenas

    Estoy realizando un trabajo que se realiza en Cataluña al finalizar el bachillerato y yo he elegido el tema del Glaucoma ya que sufro un glaucoma congenito.

    Bueno el caso es que me gustaría incorporar en el trabajo, tipos de pruebas que se realizan para la detección y el seguimiento del glaucoma. pero no se muy bien cuales son y donde puedo encontrar imagenes y/o resultados de las mismas en personas con glaucoma y personas no afectadas para poder ver las diferencias.
    Me podrias ayudar aunque sea lo mas minimo me sera de gran ayuda!

    saludos y gracias anticipadas

    PD: hoy se hacen 2 años de que escribiste este articulo.

    Reply
  18. Ocularis

    En este artículo hablo de la campimetría y la exploración de la papila óptica. En artículos previos (puedes verlos en la categoría “glaucoma” del menú del marco izquierdo) he hablado de la toma de presión intraocular y la paquimetría.
    Cuando escribí el artículo no estaban tan extendidos otras técnicas de exploración que ahora están más accesibles: OCT de capa de fibras nerviosas, GDx, HRT.
    No sé hasta que densidad o profundidad vas a meterte en el trabajo. Con los artículos de este blog tienes una primera explicación de las técnicas diagnósticas (excepto de las de última generación, como decía). Dime en qué aspectos quieres profundizar, qué dudas quedan, en qué parte quieres hacer más hincapié, etc.
    Un saludo.

    Reply
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  21. Ana

    Ocularis, ¿qué tan cierto es que las personas que han tenido un episodio de glaucoma agudo pueden someterse a una iridotomía para prevenir una recurrencia?, y otra pregunta ¿cómo saber si una persona tiene riesgo de padecer de un ataque de glaucoma de angulo agudo? Gracias

    Reply
    1. Ocularis

      Sobre la iridotomía he hablado de pasada. La indicación y eficacia depende de cada caso, y pasa lo mismo con el riesgo de padecer un glaucoma agudo: eso hay que establecerlo en la consulta médica.
      Un saludo.

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  22. Duda importante

    Hola Ocularis. La semana que viene teng un trabajo en el que me gustaría tratar este tema porque voy a hablar del sentidod e la vista, pero Tengo una duda, ¿qué diferencia hay en cuanto a la visión (a la forma que ve cada una de las personas con estas dolencias) entre usher y glaucoma?

    Esque he leido que la visión tubular sólo ven por el centro en forma de tubo y no ve no demás (a ambos lados), y yo creia que el glaucoma eran manchas que existía en alguna zona de la visión, pero al ver en internet, salen recreaciones en las que se ve el centro de la imagen iluminado y como el resto va perdiendo nitidez, socura (y eso a mi me parece que es usher). ¿estoy equivocada, verdad? ¿me puedes ayudar?.

    Mil gracias y muy buen aporte.Un saludo

    Reply
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