Ocularis

Después de estas últimas entradas, digamos, no-científicas, vuelvo con ganas a hablar de ojos. Tengo que decir que esta serie de artículos que comienzo me hacen ilusión; voy a hablar de la enfermedad más frecuente de la oftalmología (si exceptuamos los errores de refracción): el ojo seco. Virtualmente, todo el mundo tiene, ha tenido, o tendrá el ojo seco en algún momento.

Importancia

Bueno, ya lo he comentado antes: dejando aparte el tema de la graduación, es el problema más frecuente de los ojos. Además, dadas nuestras condiciones y estilo de vida, la prevalencia de la enfermedad aumenta. Por otra parte, raramente tratamiento curativo, por lo que una persona con ojo seco, lo seguirá teniendo seco. Se puede asociar a otras enfermedades o circunstancias, como la intolerancia a las lentillas, la blefaritis (una inflamación crónica del borde de los párpados, normalmente asociada a una secreción grasa alterada a ese nivel), el uso de ordenadores, etc.

Produce síntomas que pueden ser bastante molestos, y el tratamiento, aunque eficaz, muchas veces no es satisfactorio para el paciente y no se cumple bien. Ocurre un poco como con las moscas volantes, los pacientes “esperan más” del oftalmólogo, quieren una solución más definitiva a sus síntomas.

Definición

Quizás el nombre de “ojo seco” da lugar a una idea equivocada. No es exactamente que falte lágrima, por lo menos no siempre. De hecho, uno de los síntomas del ojo seco es, ¡el lagrimeo!. Vamos a escojer una definición más cercana a la realidad, y después vamos a descubrir qué significa. Entendemos por ojo seco aquella situación en la que la película lagrimal no conserva su estabilidad. Para entender qué queremos decir, hay que hablar de la superficie ocular (hablamos de ella en el artículo de las lentillas).

La superficie ocular consta de 3 estructuras:

- Córnea: La estructura transparente que hay en la parte más anterior del ojo. Casi siempre es “invisible”, vemos a su través el iris. Es la parte más noble de la superficie del ojo. El objetivo prioritario es que la córnea siempre esté húmeda.

- Conjuntiva: Está por encima de lo blanco del ojo, es una “telilla” translúcida con vasos sanguíneos. También tiene que estar humedecida continuamente, aunque no es tan sensible a la sequedad como la córnea.

- Película lagrimal: Es la protagonista del artículo. Se produce continuamente por unas glándulas (hay una que es grande que en el dibujo se ve arriba y a la izquierda, y muchas que son microscópicas), y se va eliminando por las vías lagrimales, unos “tubitos” que hay junto al puente de la nariz, que llevan la lágrima a la fosa nasal (y en el dibujo se ven en la parte derecha). La película lagrimal tiene una composición especial, que describo ahora.

Composición de la lágrima

La película lagrimal se compone de agua en más de un 90%, pero tiene otros componentes que son fundamentales para que se mantenga estable. ¿Y por qué no puede ser todo agua?. Porque el agua no tiene una tensión superficial adecuada. Como este blog no es de física, en vez de explicar lo que es la tensión superficial, voy a poner un ejemplo: seguro que todos hemos jugado cuando nos lavábamos las manos de pequeño a hacer “aros de jabón”. Con la mano enjabonada, flexionamos el dedo índice y lo extendemos lentamente arrastrándolo sobre el pulgar. El hueco que se va abriendo en medio está cubierto por una fina lámina de agua jabonosa. Este líquido desafía la gravedad, sus moléculas se mantienen cohesionadas y no se caen gracias a la tensión superficial que ofrece el jabón. Pues en el ojo pasa parecido: necesitamos una fina capa de lágrima que recubra toda la superficie ocular. Esta superficie no es regular, sino convexa. Y además casi siempre está en posición vertical. Si la lágrima fuera todo agua, por gravedad escurriría “hacia abajo”, hacia el párpado inferior. Para mantenerla sobre la superficie necesitamos unas moléculas que hagan igual que el jabón, que modifiquen la tensión superficial. Estas moléculas son de origen graso, y se disponen en la parte superficial, en contacto con el aire.

Además de estas moléculas grasas, necesitamos otro componente especial para facilitar la adherencia al tejido de abajo; es decir, para que la humedad se quede “pegada” a la córnea y a la conjuntiva. Estas moléculas son proteínas, y se sitúan en profundidad, en contacto con el tejido.

Entonces, la lágrima tiene tres componentes principales:

- Agua: la mayoría de la lágrima es agua. Al fin y al cabo, se trata de humedecer la superficie del ojo.

- �?cidos grasos y otras moléculas lipídicas. Se sitúan más o menos formando una capa por encima del agua, en contacto con el aire. Mantienen la tensión superificial correcta de forma que retrasan la evaporación del agua y estabilizan la lágrima. También se llama capa lipídica

- Proteínas: Están situadas en la parte inferior de la película lagrimal, y tienen afinidad por la superficie del ojo y por el agua. Es una forma de “pegar” la capa de agua al tejido. Esta composición de proteínas y agua se llama mucina (y tiene estructura y función similar a las mucinas de otras mucosas, como la nariz). Hay otras proteínas, como por ejemplo anticuerpos, y alguna célula, pero nos vamos a olvidar de estos componentes.
Veamos una imagen con varias de las glándulas de las que hemos hablado:

Existen multitud de glándulas con localizaciones, tamaños y nombres diferentes, fijémonos sólo en las más destacadas. Arriba a la derecha se ve como un globo arrugado de color azul, de que sale un pequeño tubo hasta la conjuntiva. Esa es la glándula lagrimal principal, la más grande con diferencia. Además de producir lágrima, es capaz de almacenarla, y al exprimirse, produce el lagrimeo cuando lloramos. La glándula principal produce el componente acuoso, y aquí lo han representado de azul. En el párpado, cerca de las pestañas, llega la desembocadura de una glándula alargada que está pintada de amarillo, que ocupa el espesor del párpado. Estas son glándulas (llamadas de Meibomio) de secreción grasa. En el círculo que se sale del esquema del ojo hay una ampliación de la conjuntiva, donde se ven unas pequeñas glándulas que secretan mucina (representada en verde). En el segundo círculo se ve una ampliación de la película lagrimal, y sigue el mismo código de colores de antes: amarillo para la grasa, azul para el agua y verde para la mucina.

Pero veamos una representación más cercana a la realidad de la película lagrimal:

El componente acuoso, situado en el centro, ocupa la gran mayoría del espesor. En la derecha, esas celditas con un punto gordo en el centro representan células de la superficie ocular (el epitelio). Entre el agua y el epitelio hay una pequeña capa de mucina, representada por una banda más clara. Y en la izquierda está a su vez representada la capa grasa.

Protecciones naturales frente a la sequedad

Ya conocemos las tres estructuras que componen la superficie del ojo (córnea, conjuntiva y lágrima). Ahora vamos a conocer los mecanismos activos que matienen íntegra dicha superficie.

Parpadeo: Ya sabemos que la lágrima es mucho más que agua; hay unos componentes que retrasan la evaporación y forman una capa continua en contra de la gravedad, y otros componentes que adhieren la lágrima al ojo. Pero eso no es suficiente para que la lágrima se mantenga estable en el ojo indefinidamente. De forma habitual, la lágrima raramente es estable más de 20-30 segundos. Después de ese tiempo , la lágrima se rompe y se forman zonas de sequedad (de hecho, se suele romper mucho antes; para nosotros una lágrima que no se rompe antes de los 10 segundos es sana). Por tanto, hay que reponerla continuamente, abriendo y cerrando los ojos. El parpadeo “barre” la superficie del ojo, y al abrir los ojos se repone de nuevo la película lagrimal. Por tanto, necesitamos parpadear varias veces por minuto para que no se nos quede el ojo seco. Una excepción es cuando dormimos: al tener los ojos cerrados, la lágrima no se evapora ni se rompe, con lo que en principio no vamos a tener problemas de sequedad.

Regulación de la producción de lágrima: Las necesidades de lágrimas no son siempre las mismas. La lágrima se va eliminando del ojo a través de los conductos lagrimales y mediante evaporación. Cuando hace calor, la lágrima se evapora más rápido, y al igual pasa con el viento, y los chorros de aire (ventilador, aire acondicionado, etc). Si la eliminación de la lágrima es variable, la producción de ésta tiene que adaptarse a ello. Y así ocurre: la conjuntiva y la córnea (en especial ésta última) tiene unas terminaciones nerviosas que detectan la sequedad. Cuando el ojo se queda seco, a través de el cerebro se estimula la producción de más lágrima. Es un mecanismo inconsciente, no lo hacemos voluntariamente. Y no tiene relación con el lagrimeo que ocurre cuando lloramos. Ya lo explicaba antes: cuando sufrimos una emoción fuerte, o un dolor, el sistema nervioso autónomo ordena a la glándula lagrimal principal que se “exprima” para soltar de repente toda la lágrima que tiene almacenada.

Causas del ojo seco

Normalmente no hay una sola causa para el ojo seco, son multitud de factores los que propician esta enfermedad. Y por otra parte, es muy frecuente lo que podemos llamar ojo seco subclínico, es decir, encontramos criterios de sequedad en la exploración (por ejemplo, una lágrima que se rompe en 5 segundos) pero el paciente no tiene síntomas. En estos casos la estabilidad lagrimal está “al límite”, y un sólo factor desencadena todo el proceso. Es decir, puede ser algo tan banal como estar unas horas cerca de un aire acondicionado, comenzar a usar lentillas, o cualquier otra cosa habitual lo que pueda precipitar unos síntomas de sequedad. Y la culpa no es sólo las lentillas o el aire acondicionado, se suman todos los demás factores que existen aunque antes no daban síntomas.

* Factores externos: No dependen del ojo, pero cada vez son más, dado nuestro estilo de vida. Ya los hemos ido comentando antes: viento, aire acondicionado, calefaccion. Estos elementos aumentan la evaporación de la lágrima. La contaminación del aire también influye, al igual que la sequedad del ambiente. También podemos considerar factores externos al ojo el uso de lentillas o de colirios. Y hay algunos medicamentos en pastillas que son capaces de disminuir la producción de lágrima.

* Factores internos hay de tres tipos:

- Alteración del parpadeo. Si no parpadeamos bien, el ojo se nos seca obligatoriamente. Cuando estamos concentrados en algo (lectura, ordenador), inconscientemente parpadeamos menos. Existen enfermedades que dificultan el parpadeo; por ejemplo, un paciente en coma se puede quedar con los ojos abiertos. Al hilo de esto, hay personas que cuando duermen no cierran del todo los párpados, y un pequeño hueco es suficiente para que se les seque esa zona expuesta y después por el día tengan muchas molestias. Otro ejemplo de enfermedad que afecta al parpadeo es la parálisis facial, en donde media cara queda sin movimiento. Los párpados también se paralizan, y no pueden cerrarse (este tipo de ojo seco se llama lagoftalmos).

- Alteración del componente acuoso de la lágrima. La lágrima se constituye de agua en su gran mayoría, por lo que la mayor parte de las glándulas se encargan de secretar agua. Por lo tanto, cualquier cosa que afecte a las glándulas en general, producirá primeramente un problema en el componente acuoso. De forma natural las glándulas de nuestro organismo sufren un deterioro con los años. A partir de cierta edad, es muy habitual encontrarnos cuadros de faringitis crónica (por sequedad de la garganta), ojo seco, y sequedad de otras mucosas (vaginal, nasal, etc). Esos tejidos que tienen que estar humedecidos sufren una irritación crónica porque la capa de humedad es peor que antes. El ojo es uno más de los órganos afectados por este envejecimiento. Hay factores hormonales que modifican este deterioro natural; por ejemplo, en mujeres después de la menopausia se produce mucha más sequedad. En resumen, podemos decir que la alteración del componente acuoso está siempre presente en los ojos secos de las personas mayores. Por otra parte, hay enfermedades que directamente producen un déficit del lágrima acusado (el ejemplo más paradigmático es el síndrome se Sjögren).

- Alteración del componente lipídico: Es una causa muy normal, quizás la más frecuente en el caso de personas jóvenes. En este caso no falta cantidad de lágrima, pero la que hay es inestable, se rompe y se evapora en seguida porque el componente graso no hace su función. Casi siempre, la causa es la blefaritis, una inflamación crónica del borde de los párpados (donde nacen las pestañas), que condiciona que a ese nivel se produzca una secreción grasa alterada. Ya digo, es muy frecuente encontrar esta blefaritis, y encontrar los datos clínicos de ojo seco, aunque el sujeto no tenga síntomas. Esta persona, ahora sin síntomas pero con una lágrima inestable, podrá padecer síntomas de ojo seco en seguida (lentillas, ordenador, aire acondicionado, etc.)

- Alteración del componente mucinoso: La deficiencia aislada de la parte proteica es infrecuente, y se dan en casos de enfermedades severas y relativamente raras del ojo (conjuntivitis cicatriciales, tracoma, quemaduras oculares, síndrome de Steven-Johnson, etc)

- Disminución del reflejo de producción de lágrima: Puede ocurrir que las glándulas como tal estén sanas, pero no reciban la orden de producir suficiente lágrima. Esto ocurre generalmente cuando el cerebro “no se entera” que el ojo se está quedando seco. Antes decíamos que los nervios de la córnea (y menos de la conjuntiva) se encargan de avisar cuando falta lágrima, para producir más. Si por cualquier causa estos nervios no funcionan, se produce ojo seco. La causa más frecuente es la llamada anestesia corneal, son personas que se pueden a llegar a tocar la córnea sin sentir casi molestia (o cualquier persona normal, cualquier roce de la córnea es muy molesto y cerramos el ojo inmediatamente). Las causas de esta anestesia corneal pueden ser un herpes ocular o el uso de lentillas.

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