Actualización en el tratamiento de las moscas volantes (I)

By | 16 octubre, 2011

Volvemos al tema que históricamente más importancia ha tenido en este blog. Se trata de las opacidades que aparecen de forma natural en el interior del ojo, concretamente en el gel vítreo, un material transparente que ocupa la mayor parte del interior del globo ocular. La aparición de estos “grumos” se debe casi siempre a un proceso natural de involución y degeneración de este vítreo, normalmente a raíz de que se “suelta” en su parte posterior. Lo explico en detalle en el artículo que a lo largo de los años ha sido el más visitado de la bitácora: sobre las “moscas volantes”. Los síntomas consisten en ver puntos flotantes, “moscas”, hilos, velos, “burbujas” semitransparentes, a veces recuerdan por la forma a células o bacterias (sin que lo sean, como ya explicamos).

Dos años y medio después del primer artículo monográfico, publiqué una actualización sobre el tema. Amplié algunos aspectos como factores predisponentes, variabilidad de los síntomas, etc. También dediqué un párrafo al tema del tratamiento, que reproduzco aquí:

Tratamiento: No hay. La cirugía no está indicada, tampoco tiene sentido los “tratamientos láser” (no importa lo que leáis por ahí). Ni vitaminas ni pastillas de ninguna clase, ni agua, ni nada. Por favor, no me preguntéis por cada una de los “tratamientos milagro” que van saliendo.

De forma rápida enumeré lo que se decía o podía leer por internet sobre formas de “curar” esto de las moscas volantes: cirugía, tratamiento láser y tratamiento oral (normalmente en forma de pastillas para realizar un aporte adicional de vitaminas, antioxidantes, etc). Esos son básicamente los tres tratamientos que se proponen para el problema. Me interesaba aclararlo de forma explicita en un artículo porque recibía bastantes preguntas sobre la eficacia de nuevos “tratamientos”.

Ese fue el resumen que ofrecí en el 2007. Casi cuatro años y medio después, van saliendo publicaciones científicas que nos permiten ampliar lo que sabemos. Concretamente sobre la eficacia real de estas tres modalidades de tratamiento. No es que antes de 2007 no hubiera estudios sobre el tema, pero casi un lustro después podemos hacer un análisis crítico de lo nuevo que haya salido, si hay evidencia más sólida en un sentido u otro.

Actualmente tenemos datos sobre el perfil de seguridad de procedimientos intervencionistas (cirugía y láser); aunque no tanto de la eficacia. Y también hay algún dato sobre tratamientos orales, que quizá sea lo más novedoso en mi medio, porque actualmente se comercializa en España un tratamiento en pastillas.

Pero, ¿se indica o no?

Volviendo a la cirugía y el láser, yo decía en el 2007 que no estaban indicados. Sin embargo ahora estoy diciendo que se están publicando datos sobre estos procedimientos. Con lo cual se realizan. ¿Se comenzaron a realizar con posterioridad al artículo que publiqué, o me equivoqué cuando lo dije?. Bueno, digamos que ni una cosa ni la otra. No dije que estos procedimientos no se realizaban nunca. Cuando una cirugía o un procedimiento no tiene indicación, quiere decir que, o no tenemos información suficiente para ofrecer datos sobre seguridad y eficacia, o con la información que disponemos no estamos ofreciendo un beneficio al paciente. Dicho de otro modo: de acuerdo con el primer principio de la medicina (“primero no dañar”) los riesgos del tratamiento no superan los beneficios.

Cuando una enfermedad supone un riesgo vital o funcional grande, la medicina es capaz de asumir más riesgos para el paciente, porque la alternativa de no hacer nada es más peligrosa que la de intervenir, aunque esa intervención tenga importantes riesgos y efectos adversos.

Cuando la enfermedad no supone un riesgo vital o una merma funcional serios, el tratamiento propuesto debe demostrar un margen de seguridad más amplio, porque si es más probable que el órgano quede peor después de la intervención que si no hacemos nada, estamos haciendo las cosas mal.

Sobre la ponderación de riesgos y beneficios y sobre cómo se toman las decisiones de indicar un tratamiento tenemos otro artículo. Pero aunque son procedimientos sin indicación, donde no se puede defender que realmente lo estás haciendo bien, se ha ido realizando en algunos medios.

Cirugía: riesgos

Vale, ¿y cómo sabemos la seguridad y los riesgos de operar las moscas volantes si no se operan las moscas volantes?. Lo primero es que, si de verdad no tenemos información al respecto, no indicas una cirugía desconocida. Es decir, no ofreces esa operación como indicas otras que ya son rutinarias. Hay que investigar: puedes empezar con investigación básica, luego con modelos animales, y cuando tienes ya una idea más clara, pasas a humanos. Pero en estas primeras operaciones en personas debes especificar claramente que es una cirugía experimental, dentro de un estudio controlado a un grupo reducido de pacientes; recordemos que no hay una indicación verdadera. El paciente está sometido a un estudio, sin garantías auténticas.

Eso sería si no tenemos información sobre la cirugía, pero sí que la tenemos porque no es una operación diferente o novedosa. No es otra que la que utilizamos para el desprendimiento de retina: se llama vitrectomía y de ella ya he hablado. Por lo tanto, ya tenemos una larga experiencia de décadas sobre los riesgos de realizar una vitrectomía. A la hora de plantearnos si debemos o podemos indicarla a un paciente que nos pide una solución a las moscas volantes, no partimos del desconocimiento absoluto: sabemos los riesgos que asumen los pacientes a los que se les realiza la misma cirugía pero por otra causa.

La prudencia y el sentido común tienen que guiar al médico cuando no tenemos datos objetivos directos, es por ello que inicialmente nos basamos en lo segura (o insegura) que es esta cirugía para otras enfermedades a la hora de estimar qué va a pasar si la empleamos para las moscas volantes. Pero recientemente ya tenemos datos sobre el perfil de seguridad en la vitrectomía empleada específicamente en las opacidades vítreas. Podemos afirmar con evidencia científica qué podemos esperar si operamos a una persona para quitarse las moscas volantes. Las revisiones de lo publicado nos aclaran que las complicaciones son las mismas:

  • Roturas retinianas y desprendimiento de retina. Las roturas de la retina se encuentran entre el 10 y el 15% de los casos. El desprendimiento de retina (que ocurre un tiempo después de la cirugía en la que presumiblemente se produce esta rotura retiniana) ocurre entre un 2.5% y el 7%. Los autores de las revisiones consideran que estas cifras pueden estar infraestimadas, porque el seguimiento que se realiza de estos pacientes es corto, y el desprendimiento puede demorarse bastante tiempo.
  • Cataratas: en el 50% de los casos, el ojo intervenido desarrolla una catarata precoz. Nuevamente, estas cifras se creen infraestimadas porque la vitrectomía realizada con otras indicaciones, con estudios de mayor seguimiento, da cifras mayores.

Resumiendo: la vitrectomía es una cirugía relativamente arriesgada. La complicaciones más temibles (hemorragias masivas, infecciones) son muy infrecuentes, pero un desprendimiento de retina puede ocurrir por lo menos en una de cada veinte cirugías. Esta operación la solemos hacer cuando la retina ya está desprendida, con lo cual y a falta de alternativas mejores, eso no nos echa para atrás. También se hace en casos de enfermedades importantes de la retina, que amenazan la visión, por lo que es un riesgo asumible. Pero hay que entender que tras una vitrectomía, no es raro que la retina dé problemas. Así que, indicarla en un ojo “que funciona bien”, es difícil de justificar.

Y producir una catarata no es tan grave como un desprendimiento de retina, pero tampoco es una tontería. En especial en menores de 60 años. Aunque luego operes de catarata y la cirugía vaya bien, un paciente joven (estoy considerando por lo tanto también a personas de 40 ó 50 años) con un ojo operado de catarata supone un problema para enfocar las distancias. Supongamos una persona de 47 años que se opera de moscas volantes. Desarrolla al poco tiempo catarata de un ojo. Se interviene de catarata sin complicaciones, y con la lente intraocular que le implantan ve bien de lejos. Con el otro ojo enfoca bien a todas las distancias, salvo unas gafas con poca graduación para leer. Para distancia intermedia no necesita corrección. El ojo operado de cataratas necesita más graduación de cerca (y esa diferencia de graduación entre ambos ojos no siempre se lleva bien), pero además en distancia intermedia no ve bien. Por lo tanto, aunque individualmente es un ojo con la visión conservada, el estado funcional del paciente se ha deteriorado.

Cirugía: resultados

Aquí tenemos un problema a la hora de analizar los resultados. Las complicaciones estudiadas son objetivables: una catarata, un desprendimiento de retina. Pero no hay medidas objetivas de la eficacia, o por lo menos en las publicaciones no se han utilizado. El resultado lo miden con encuestas de satisfacción.

Hay que tener en cuenta que la percepción de las moscas volantes y la interferencia con la vida diaria del sujeto es algo subjetivo y variable en el tiempo. La forma en la que nos angustiamos y desesperamos al ver esos puntos flotantes, o la manera en la que los ignoramos y los “dejamos de ver” (a través de un mecanismo de compensación cerebral que puede llegar a eliminar esos puntos de la imagen consciente) depende en gran parte de nuestro condicionamiento y predisposición psicológica. Vamos, terreno abonado para el efecto placebo. Ningún estudio realizado hasta ahora realiza algún tipo de enmascaramiento o grupo control con placebo para intentar subsanar este sesgo. Con lo cual, no hay evidencia científica sólida de que la cirugía funcione.

Y el razonamiento nos dice que tiene que funcionar, porque la cirugía consiste en eliminar el vítreo: por fuerza tendrían que desaparecer esos grumos del vítreo, ¿no? Pues no en todos los casos. Los resultados de los cuestionarios da una satisfacción alta, pero no completa. Algunos siguen percibiendo las moscas tras la operación, y es debido a que nunca se elimina el vítreo por completo: quedan siempre restos vítreos.

Resumen

Como conclusiones, tenemos una enfermedad que causa disconfort visual, si bien no afecta de forma objetivable a la función visual. Tampoco puede afirmarse que se produzcan limitaciones visuales.

Para solucionar este problema se propone la cirugía. Es una operación de riesgos conocidos y relativamente altos. Solo con esto la conclusión es clara: no puede indicarse la cirugía si seguimos los principios éticos que deber regir la praxis médica. Si además no tenemos evidencias claras de que la cirugía funcione, pues con más razón.

¿Se ha realizado esta cirugía para las moscas en el pasado? ¿Se seguirá haciendo?. Sí, en donde los principios deontológicos quedan supeditados a otros intereses, principalmente económicos.

Dejamos para próximos artículos el tratamiento láser y el suplemento dietético.

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Como suelo pedir en los artículos controvertidos, agradecería que los comentarios respetaran las reglas de corrección y cortesía.

Por otra parte, el tema del artículo no es el papel que ocupa la medicina en la sociedad. En mi medio todavía se entiende el papel de la medicina como una ciencia que debe proteger la salud, respetando por supuesto la autonomía del paciente pero también el criterio del médico. No es un servicio tipo cliente-empresa, en el cual el usuario y sólo el usuario es quien decide.

Por último, en cuanto a cómo afectan las moscas volantes, hago hincapié en los parámetros objetivos de función visual a la hora de tomar decisiones. A pesar de cómo vive cada uno su problema, los riesgos de la cirugía pueden suponer una merma visual objetivable y mayor. Es por ello (y porque la ciencia funciona así) por lo que hablo de medidas objetivas. Creo que testimonios personales subjetivos tampoco aportan mucho a la discusión.

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12 thoughts on “Actualización en el tratamiento de las moscas volantes (I)

  1. carmelo

    Y mucho me temo que aun en el caso de que la cirugía fuese un éxito, nada impediría que al cabo del tiempo vuelvan a producirse mas moscas volantes.

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  2. Javier

    Creo que no. Si se sustituye el vitreo por una solución acuosa limpia ¿ De donde saldrán las “moscas”.

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  3. carmelo

    Me parece que cometí un error al hacer este comentario.

    Me basé en que si no recuerdo mal, aparte del envejecimiento del vítreo, también puede ser debido a pequeñas hemorragias en determinados casos o enfermedades.

    En cualquier caso, dado que no soy un profesional de la medicina, retiro lo dicho.

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  6. Javier

    Excelente web y excelente artículo. Más ahora con el nuevo aspecto que le da una imagen mucho más profesional. Mi más sincera enhorabuena.

    Siempre que se habla de la vitrectomía, se habla de una extracción completa del vítreo con los consiguientes riesgos que conlleva. Siempre me he preguntado si no sería posible realizar una vitrectomía parcial del vítreo, “absorbiendo” únicamente las opacidades del vítreo y dejando el resto de la estructura (más o menos) intacta. Gracias por todo.

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    1. Ocularis Post author

      Los riesgos vienen de la cirugía en sí: hacer tres incisiones en el ojo, someter al globo a un intercambio de presiones, etc. Y de hecho, no todas las vitrectomías son iguales. Las que se realizan para “limpiar” el vítreo de sangre no son tan exhaustivas como las de un desprendimiento de retina. Por lo que hasta cierto punto la vitrectomía que se realiza para eliminar las opacidades vítreas, es parcial. Tampoco conviene quedarse muy corto porque es fácil dejar pasar una opacidad porque no la identifiques adecuadamente en la cirugía.

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  7. Diego

    Yo empecé a notar que veía esas “moscas” hace como 8 años, tenia 11 entonces y me asusté mucho, aunque nunca me dijeron con exactitud de que se trataba. Me adapté, hay momentos en que las ignoro y de verdad creo que ese es el mejor remedio.Solo en casos como el de ver hacia una fuente luminosa (me sucedió hace poco al ver por un microscopio) pueden ser un fastidio, aunque superable.

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  8. Armando

    Yo tengo las moscas volantes mucho tiempo y antes no me causaba fastidio porque las podia ignorar(no eran muchas) como indican en todos lados y seguia mi vida, pero hace algunas semanas aumentaron muchisimas mas y me es imposible ignorarlas o “dejarlas de ver”, …. es una pena que en estos tiempos no tengamos una soluciòn segura y que las complicaciones sean mayores a los beneficios, solo quienes sufren de estas cosas en gran cantidad (mi caso) en los ojos saben lo desesperante y complicado que resutla acostumbrarse a ellas.
    Me siento fastidiado despuès de leer el artìculo por el problema que tengo, igual agradezco al Dr por la explicaciòn.
    A los que leen este post y tienen pocas moscas volantes sièntanse afortunados y cuiden sus ojos, tenerlas en cantidad si es un problema.

    Nota: Por favor si fuera posible colocar el fondo de pantalla de color negro estarè agradecido porque solo los que tenemos estas cosas en gran cantidad saben como nos incomoda.

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  9. Raúl

    Da envidia ver lo que avanza la medicina en otros campos.cada poco vemos en medios de comunicación como hablan de técnicas novedosas,pioneras, que combaten diversas dolencia de forma muy efectiva.transplantes de órganos,técnicas regenerativas,etc.los afectados de las dichosas moscas fantaseamos con que muy pronto la medicina también ponga fin a nuestro sufrimiento.esperando que así sea les deseo a tod@s ánimos y fuerzas!!.

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  10. polizas de salud

    Muy buena información de esta patología que creo estar sufriendo en mis carnes pero no estoy muy seguro al cien por cien. Me sucede pocas veces pero los síntomas se corresponden perfectamente a lo que explicáis aquí así que tendré que ir a pasar revisión para descartar esta patología. Gracias por la información

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