Actualización en el tratamiento de las moscas volantes (II)

En el artículo anterior introdujimos el tema: una valoración del tratamiento de las moscas volantes desde un punto de vista científico. Estuvimos explicando la cirugía que puede emplearse (vitrectomía) describiendo los riesgos que tiene (relativamente altos para uno ojo con una función bastante buena) y sus beneficios (suponemos que funciona, pero no lo podemos afirmar de forma adecuada, ni ofrecer unas cifras estimativas de las posibilidades de éxito).

Tratamiento láser

Hoy hablaremos de otra modalidad que también se ha utilizado: la eliminación de las opacidades vítreas mediante láser. Existen diferentes tipos de láser utilizados en oftalmología: diodo, argon, excimer, femtosegundo, etc. La modalidad de láser que se ha empleado para las moscas volantes es el llamado láser YAG (más propiamente Nd:YAG, en este artículo de la Wikipedia inglesa explican los detalles concretos). Es muy habitual que este aparato láser lo encontremos en las consultas de oftalmología porque su uso está muy extendido en la práctica habitual. Lo utilizamos para hacer “agujeros” en la cápsula del cristalino después de una cirugía de catarata (ya le hemos dedicado un post al tema: el nombre técnico de ese procedimiento es el de capsulotomía). También se utiliza para hacer pequeños agujeros en el iris en un tipo de glaucoma, llamado de ángulo estrecho.

Riesgos

Al igual que nos ocurría al hablar de la cirugía, cuando comenzaron a utilizar el láser para las moscas volantes no había datos directos de los riesgo que hay que asumir, porque no se había hecho antes. Pero no partimos de un desconocimiento completo, ya que tenemos una experiencia larga y documentada del uso del láser mismo láser en un procedimiento similar: la capsulotomía de la que hablaba antes. Es este caso, liberamos energía lumínica en la cápsula del cristalino, que está justo delante del vítreo.

Repasemos entonces los riesgos de la capsulotomía, y veremos hasta qué punto podemos extrapolarlo al tratamiento de las moscas volantes. Cito unas líneas del artículo donde explicaba la capsulotomía:

¿Es peligroso?. El riesgo es mínimo. Se han descrito problemas en la retina. El vítreo está justo detrás de la cápsula posterior, al hacer un agujero puede haber un pequeño movimiento del vítreo, y éste puede traccionar de la retina.

Ampliemos la información. Tras el láser puede aparecer un aumento de la presión intraocular, o una inflamación de los tejidos internos del ojo. Normalmente son cambios transitorios que se pueden controlar bien con tratamiento. Complicaciones más importantes es el llamado edema macular (del que hemos hablado varias veces, como por ejemplo en las alteraciones por la diabetes, en donde se acumula líquido en el centro de la retina) y el desprendimiento de retina.

Nos quedamos con esta última complicación, que quizás es la que más puede preocupar. Explicaba en el artículo anterior que el riesgo es mínimo, y puede deberse a la movilización del vítreo por la energía láser. Los estudios no se ponen de acuerdo para dar unas cifras concretas, que pueden rondar sobre el 0,5%, aunque algunos incluso dudan que realmente sea un efecto adverso. Argumentan que no hay demostrada una relación causal directa, y son incidencias lo suficientemente bajas como para que no podamos hablar de una asociación temporal clara.

Dicho de otro modo: tenemos a una persona mayor, operada de cataratas, que meses o años después se somete a una capsulotomía con láser. Unos meses después aparece un desprendimiento de retina. ¿La causa es el láser?. Bueno, la edad avanzada es factor de riesgo para que la retina se desprenda, al igual que una cirugía de catarata previa. Y en la práctica clínica es raro encontrar el desprendimiento poco tiempo después del láser. En cualquier caso, en el consentimiento informado que debe firmarse antes de someterse a esta capsulotomía, consta el riesgo de desprendimiento de retina, aunque en caso de existir realmente, sería bajo.

¿Podemos extrapolar estos riesgos si damos el láser en el vítreo?. Lo lógico es pensar que sí. Si los problemas de la retina al dar láser a la cápsula entendemos que se deben por la proximidad al vítreo, si afectamos directamente al vítreo, esperaremos complicaciones con más razón. En oftalmología es bien sabido que, y perdonen la expresión vulgar, “al vítreo no hay que cabrearlo”. Se trata de un gel que está anclado a la retina periférica, y en ocasiones también a la mácula. Estos anclajes son causa directa de los agujeros de retina, agujeros maculares y edema macular (ya lo hemos hablado). Las técnicas quirúrgicas sobre el vítreo están específicamente diseñadas para eliminarlo sin producir tracción, minimizando los movimientos. Porque sabemos que moverlo puede dar problemas. Aplicar dosis altas de energía al vítreo puede condensar y modificar el volumen de sus proteínas, generando tracciones y movimientos.

En conclusión: ¿cuáles son los riesgos de aplicar láser YAG en el vítreo?. No tenemos información directa porque no hay estudios con series largas y con pacientes suficientes. Pero lo que sabemos de otras maniobras directas sobre el vítreo, y sobre el láser YAG aplicado cerca (en la cápsula) es que el riesgo potencial sobre la retina no puede ignorarse.

Beneficios

Nuevamente, no tenemos parámetros objetivos para medir la eficacia del láser eliminando opacidades vítreas. Se utilizan encuestas de satisfacción, y al igual que ocurría con los estudios para la cirugía, no hay grupos control con tratamiento simulado para controlar el efecto placebo. Y aun con estos posibles sesgos a favor (es decir, los estudios sobreestimarán los resultados positivos debido a su mal diseño), ofrecen un éxito en torno a un 30%. De cada 3 personas que se someten al láser, 2 seguirán quejándose de las moscas volantes.

Resumen

Se trata de un procedimiento de riesgos desconocidos, pero con los conocimientos previos debemos atribuirle un riesgo no despreciable para la retina. Quizás pueda ser menos arriesgado que la cirugía.

Los beneficios, sin embargo, son bastante frustrantes. En los estudios esperamos sesgos positivos, no negativos; podemos deducir fácilmente que los beneficios reales serán menos del 30%, pero no superiores a esta cifra. O sea, lo normal es que no funcione. Si bien tenemos más fundamentos teóricos para pensar que la cirugía pueda ser más eficaz (estamos retirando físicalmente las opacidades vítresas;aunque los riesgos hagan inaceptable tomar la decisión), el láser difícilmente puede funcionar. Ni desde el punto de vista teórico (no quitamos las proteínas condensadas: las calentamos y las hacemos “estallar”, pero el material desestructurado sigue ahí), ni en resultados prácticos.

Por lo tanto, y en base a los principios de debe regir todo acto médico (“primero no dañar“), no debería indicarse este procedimiento.

Comparte el artículo Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Share on LinkedInEmail this to someone

4 thoughts on “Actualización en el tratamiento de las moscas volantes (II)

  1. Responder
    Andres - 27 Noviembre, 2012

    Lei todos los articulos aqui publicados respecto a las miodesopsias y es lo mas completo y detallado que he logrado encontrar. Gracias por dedicar tiempo a dilucidar este tema.

  2. Responder
    Flotante - 15 Septiembre, 2013

    wops! un enlace a la continuación (aligual del del principio a artículos anteriores sobre el tema) vendría de maravilla aquí dejo acceso al siguiente artículo de este tema para evitar que se les pase o tengan que buscarlo => http://ocularis.es/blog/?p=816

  3. Responder
    Luis - 3 Febrero, 2015

    Excelente informacion y comunicación. La creo cientifica, buenisima e independiente. Sobre Vitreoclar, usted lo ha dicho, completamente de acuerdo.

  4. Responder
    Quique - 15 Febrero, 2017

    Si señor esto es serio, científico y honrado, medicina de verdad.
    Llevo encima una vitrectomía por desprendimiento de retina en uno de los ojos, y en el otro las moscas por desprendimiento de vitro posterior hace tres meses.
    No dejo de hacer nada.Ni dejo que me afecte.
    Las moscas es una molestia, claro que sí, pero las soluciones actuales son lo que se dice para otras cosas matar moscas a cañonazos, soluciones arriesgadas y resultados inciertos.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *