Cirugía de catarata con láser femtosegundo (I)

By | 10 febrero, 2012

Al igual que el último artículo, seguimos con el tema de la cirugía de catarata. Vamos a exponer un tema del que tenía ganas de escribir. Se trata de la cirugía de catarata con láser femtosegundo. Este tipo de láser también se denomina femtoláser, y la cirugía de catarata con este sistema también puede recibir el nombre de femtofaco. Hace ahora 2 años escribí un artículo sobre novedades en cirugía. Explicaba que este láser ya se utiliza para la cirugía corneal, y apuntaba que en un futuro se iba aplicar para operar la catarata. Extraigo una línea de este post antiguo:

Pero el femtosegundo va a dar mucho de sí, si no en la actualidad, en un futuro inmediato. Tanto en el tallaje de la córnea (y no solo el corte del flap) en cirugía refractiva, como en otras cirugías: para operar de catarata permite hacer incisiones, abrir la cápsula del cristalino e incluso partir la catarata.

Esa previsión era bastante exacta, y el presente es exactamente ése: el femtosegundo permite hacer incisiones, abrir la cápsula y partir la catarata. Con matices, pero esa es la idea. No era una previsión mía, por supuesto: estaba de moda en los congresos como el futuro inmediato. Si eso era así en el 2010, en el 2011 lo era más, y en los diferentes congresos de oftalmología ya podíamos ver vídeos de cirugía en pacientes reales con esta nueva modalidad. Supone un cambio sustancial en la cirugía de catarata, que sigue siendo la más importante y frecuente de nuestra especialidad, y una de las más frecuentes de toda la medicina. Es un tema por tanto de gran importancia y actualidad.

Así que, como decía antes, tenía ganas de hablar de ello. Lo puse en la lista de artículos pendientes, pero dejé pasar el tiempo hasta el congreso de la semana pasada, donde gran parte de éste se dedicó a hablar sobre el femtofaco. Nos explicaron detalladamente el funcionamiento de las diferentes plataformas, vimos cirugía en directo desde Madrid, y al día siguiente vino el cirujano para explicarnos su experiencia durante los últimos meses. Hubo mesas con expertos discutiendo las ventajas e inconvenientes. Ahora ya hay suficiente información para poder ofrecer una explicación satisfactoria y realista de cómo funciona esta nueva tecnología.

Láser femtosegundo

¿Qué es eso de femtosegundo?. Femto- es un prefijo del sistema internacional que implica una potencia de 10 elevado a -15. Un femtosegundo es una fracción de tiempo igual a: 0,000000000000001 segundos. Esta cantidad, la milbillonésima parte de un segundo, es muy difícil de imaginar. El láser que recibe este nombre manda pulsos de láser con una duración de pocos femtosegundos, una tecnología diferente a los láseres convencionales utilizados en oftalmología (YAG, excimer, etc). Se sale de los objetivos del blog explicar los fundamentos físicos del funcionamiento, al que le interese el tema puede visitar por ejemplo la página que le dedica la Wikipedia inglesa.

Pero nos interesa más su aplicación en la cirugía. La longitud de onda del láser está fuera del espectro visible, por lo tanto el rayo es invisible y sólo vemos los efectos. Básicamente lo que hace es cortar, produce una concentración de energía instantánea en un punto pequeño del espacio. Al realizar disparos muy rápidos en puntos contiguos, siguiendo una línea o un plano, cortamos el tejido. Es una especie de bisturí invisible, muy rápido y muy exacto. Además, corta exactamente en el punto que hemos programado, ni por delante ni por detrás, y atraviesa sin problemas sólidos y fluidos siempre que sean transparente. En un ojo podemos cortar dentro de él atravesando la córnea. Cortamos tejidos del interior sin abrir las cubiertas del ojo.

Los vídeos impresionan, la verdad: parece magia cómo aparece un corte de la nada. También aparecen burbujas, debido a que el tejido cortado se vaporiza en parte.

Repasando la cirugía de la catarata

Antes de explicar lo que puede aportar el nuevo láser a la cirugía de catarata, deberemos repasar la técnica actual. Le dediqué tres artículos, recomiendo su lectura: primero, segundo y tercero.

Resumiré los pasos de la cirugía

  1. Incisiones en la córnea: Realizamos unas heridas en la parte periférica de la córnea. Normalmente una más grande de unos 2.4 a 3.2 mm para introducir los instrumentos principales (facoemulsificador, terminal de aspiración, inyector de la lente), y otra más pequeña sobre 0.8 a 1 mm, por donde se introducen espátulas y cánulas.
  2. Apertura de la cápsula anterior: El cristalino (la catarata es el cristalino opacificado) está metido dentro de un estuche transparente llamado cápsula .Cristalino y cápsula están por detrás del iris. Para acceder al cristalino tenemos que cortar la cápsula. Para eso quitamos un círculo de esa cápsula en su parte anterior. Eso se hace pinchando con una aguja hasta obtener un desgarro, un “flap”. Vamos tirando de ese flap para hacer un desgarro circular. Este paso se llama técnicamente capsulorexis.
  3. Hidrodisección: Significa “disecar, separar con agua”. El cristalino está adherido a la cápsula (lo que queda de la cápsula anterior, toda la cápsula posterior y la zona periférica en donde se unen la parte anterior con la posterior). Para separarlo utilizamos agua: inyectamos con un pequeño tubo (cánula) suero salino entre la cápsula y el cristalino, de forma que éste queda libre dentro de la cápsula.
  4. Rotura y extracción del cristalino: Metemos el facoemulsificador, que es un terminal con un tubo central metálico, y una vaina que lo rodea. El tubo del centro hace de “aspirador”, tiene una succión que atrae y aspira la catarata y el fluido de dentro del ojo. La vaina tiene dos agujeros laterales por el que sale suero (suero es agua con un poco de sal y otros minerales, un fluido similar al que hay en el interior del ojo); así se repone el líquido que vamos aspirando y se va escapando por las heridas. Para las cataratas muy blandas con la propia aspiración y con diferentes maniobras (con la otra mano podemos meter espátulas y otros instrumentos con los que nos ayudamos) podemos partir y aspirar el cristalino, pero para cataratas duras no. En este caso necesitamos una energía adicional que nos ayude a romper la catarata en trozos. Son los ultrasonidos: mediante un pedal controlamos la potencia de aspiración del tubo, y también nos permite dar pulsos de ultrasonidos que rompen la catarata.
  5. Limpieza de masas: Con el facoemusificador, mediante aspiración, maniobras y ultrasonidos, podemos eliminar la parte más voluminosa y densa de la catarata, que es el núcleo y el epinúcleo. Queda entonces una parte de la corteza, que son masas transparentes y blandas pegadas a la cápsula. No usamos el facoemulsificador sino un terminal que ya no utiliza ultrasonidos, sino que aspira de forma más controlada y segura. Con eso quitamos los restos pegados de la corteza del cristalino hasta dejar la cápsula limpia.
  6. Colocación de lente intraocular: Normalmente por medio de un inyector metemos la lente intraocular. Como la lente es más grande que la incisión por donde entra, se utilizan lentes plegables. Son lentes blandas que se pueden doblar y dentro del ojo se estiran para recuperar su forma original.

He resumido las etapas y hay pasos intermedios. Por ejemplo entre los pasos uno y dos (después de las incisiones y antes de la capsulorrexis) se introduce en el ojo un fluido denso llamado viscoelástico. También se utiliza viscoelástico entre los pasos cinco y seis (antes de colocar la lente, el viscoelástico abre el espacio dentro de la cápsula).

El paso cuatro, la facoemulsificación del cristalino, puede hacerse con muchas técnicas diferentes. Depende de las preferencias del cirujano y la dureza de la catarata.

Aunque el facoemulsificador es un gran avance, sigue siendo un aparato que manejamos nosotros con nuestras manos y pies, y la cirugía sigue estando directamente llevada por el cirujano. Es una cirugía compleja que exige una destreza y experiencia considerables. A pesar de eso, los resultados en la actualidad suelen ser muy satisfactorios. Habitualmente se realiza con anestesia tópica (sin dormir al paciente ni dar pinchazos en la piel o la cuenca del ojo), suele ser un procedimiento corto en el tiempo e indoloro, habitualmente no requiere tapar el ojo ni coser las incisiones.

Para entenderlo mejor, voy a poner un par de vídeos.

En este primero se ven los pasos uno y dos. Comienza realizando las dos incisiones. En el segundo 27 comienza la capsulorrexis; primero mete una aguja doblada que va a rasgar la cápsula anterior y hacer un flap. Luego mete una pinza, y en el segundo 42 coge el flap y comienza a desgarrarlo de forma circular. En varios pasos va desgarrando hasta que queda una abertura circular grande. La cápsula es transparente por lo que a veces es difícil de seguir. En el intervalo de 1:00 a 1:05 se ve mejor gracias al fulgor rojizo de fondo.

En este segundo vídeo vemos técnicas para la etapa cuatro, la fractura de la catarata. Concretamente una técnica muy utilizada en la actualidad llamada “facho chop”, en la cual el trabajo recae sobre todo en un instrumento llamado chopper que utilizamos con la mano “no hábil” (que realmente tiene que ser bastante hábil; en este vídeo y para casi todos los cirujanos es la izquierda). En vez de romper la catarata usando muchos ultrasonidos, el facoemulsificador que usa con la derecha lo utiliza para sujetar la catarata. Mientras con la izquierda va troceando sin generar energía dañina.

De todos los pasos de la catarata, destaco tres que son los que vemos en los vídeos: realización de las incisiones corneales, la capsulorrexis y la fractura de la catarata. Esos son los que van a cambiar con el femtosegundo

Retos de la facoemulsificación

En esta cirugía estandarizada de cataratas: ¿Qué queda por mejorar?

  • Las complicaciones son infrecuentes, pero existen. La infección es una de las más temibles, por ejemplo. La rotura de la parte posterior de la cápsula ocurre de vez en cuando al realizar las maniobras de rotura y extracción de cristalino. A veces se puede solucionar bien en el mismo momento, otras veces la catarata o algún fragmento de ésta atraviesa la rotura de la cápsula posterior y cae al vítreo. En resumen, el realizar manipulaciones durante unos pocos minutos dentro del ojo puede tener sus riesgos. Aunque ya digo que en la actualidad las complicaciones en este sentido son infrecuentes, una mejora sería disminuir las maniobras de manipulación.
  • Los ultrasonidos dispersan una energía dentro del ojo que puede ser dañina, especialmente para una parte de la córnea llamada endotelio. Sabemos que cuanto menos ultrasonidos utilicemos dentro del ojo, mejor para la córnea a largo plazo. A lo largo de los años se han ido sucediendo mejoras técnicas en los facoemulsificadores para que la energía ultrasónica sea menos dañina. También con succiones más potentes y seguras y otras mejoras técnicas para que sólo aspirando hagamos la mayor parte de la tarea, y reduzcamos el uso de ultrasonidos al mínimo. También las técnicas de fractura de la catarata han evolucionado, y ahora la rompemos con muchos menos ultrasonidos que antes. Para las cataratas leves y moderadas, con un facoemulsificador moderno y un cirujano experimentado, el uso de ultrasonidos es nulo o mínimo. Queda pendiente las cataratas que son muy densas, que todavía requieren una cantidad de ultrasonidos que puede ser perjudicial.

En el próximo artículo hablaremos de lo que nos aporta en la actualidad el láser femtosegundo.

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10 thoughts on “Cirugía de catarata con láser femtosegundo (I)

  1. carmelo

    Recuerdo que cuando leí tus artículos sobre la cirugía de cataratas me llamó la atención sobre todo la etapa de la capsulorexis. Y que ésta se hiciera de forma tan manual con unas pinzas. Te pregunté si no habían ideado algun instrumento que facilitará esta operación. Me dijiste que no habían dado el resultado esperado y que era mejor hacerlo de esa forma. Me maravilla la destreza que habeis desarrollado para realizar de forma manual esta operación con un porcentaje muy alto de éxito.

    Por lo que he leido de los fabricantes, con el laser femtosegundo aplicado a las cataratas parece que resuelve todos estos procesos manuales. Las incisiones, el corte casi perfecto de la cápsula, el troceado del cristalino. Habrá que ver los inconvenientes, si es que los tiene. Y por otra parte, el tiempo que pueda tardarse en implantarse de forma generalizada. Como siempre estará el problema económico. ¿habrá que esperar a amortizar las máquinas actuales? Con el recorte de gastos que se avecina, mal lo veo.

    Y hablando de cataratas, me gustaría saber si hay situaciones en las que no se puede utilizar la facoemulsión y hay que utilizar otras técnicas.

    Reply
    1. Ocularis Post author

      Hola Carmelo:
      Acabo de publicar la segunda parte, creo que en parte el comentario queda en parte contestado. Dices que el láser femtosegundo “resuelve todos estos procesos manuales”. Creo que no hay nada que resolver, no es un problema. Bueno, exige un aprendizaje y una destreza del cirujano, lo cual da unos resultados quirúrgicos. El que un aparato pueda realizar el proceso y se requiera menos destreza manual no es apriori un avance, a no ser que los resultados quirúrgicos sean mejores. Y todavía no lo son. De hecho, son peores, la cirugía es más larga y más incómoda, y todavía hay incertidumbres sobre la seguridad.
      En cuanto a implantarse, bueno, la duda no es el tiempo en implantarse, sino si realmente se va a implantar. Yo creo que, de la manera que funciona ahora, no lo va a hacer. El sistema tiene que madurar.
      Y lo que preguntas si hay cataratas que no se puede utilizar la facoemulsificación, bueno, teóricamente sí, habría dos situaciones.
      * Cataratas muy muy duras. Esto ocurría hace unos años, ahora cada vez menos porque los aparatos son más potentes y las técnicas de fractura más evolucionadas. Ahora, con cataratas que antes el ultrasonido no podía, ahora lo hacemos.
      * Cataratas que están luxadas. Los ligamentos están rotos y la catarata está “medio colgada”: Existen varios abordajes, aunque también se podría hacer con ultrasonidos, con un sistema de ganchos que sujetan la cápsula.

      Reply
      1. carmelo

        Hola Rubén:
        Acabo de leer tu segundo artículo. Está todo contestado. Mis comentarios los basaba en lo que dicen los fabricantes de esos sistemas. Pero claro, no es todo tan maravilloso y tan perfecto como lo pintan.

        Y eso de pasar a un segundo quirófano para continuar pues me parece una barbaridad.

        Así que mas vale una técnica “antigua” pero depurada que una muy novedosa pero con poca experiencia.

        Gracias, ha sido un artículo muy instructivo.

        Saludos

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        1. Ocularis Post author

          Por eso tenía interés en escribir el artículo, que existiera un punto de vista alternativo a lo que nos cuentan los fabricantes. Lo importante es ofrecer al paciente algo que sea eficaz y seguro. Lo novedoso o anticuado queda en un segundo plano.
          Saludos.

          Reply
  2. Amira

    Hola, acabo de hacer el MIR, me gustaría que explicaras como es la formación del oftalmólogo actualmente (no troncalidad) y las cualidades que debe tener. Muchas gracias ocularis.

    Reply
    1. Ocularis Post author

      Hola:

      Bueno, no corresponde con el tema del artículo, para esas dudas es mejor utilizar el correo electrónico.

      Saludos.

      Reply
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