Cirugía de catarata con láser femtosegundo (II)

By | 14 febrero, 2012

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Aplicando el femtosegundo a la cirugía

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  • Incisiones en la córnea. Normalmente las hacemos con bisturíes metálicos, como hemos visto en el primer vídeo. El femtofaco hace unos cortes más exactos, por lo que se supone que las incisiones son de mejor calidad y cerrarán mejor.
  • Capsulorrexis. En vez de hacer el flap y desgarrar con una pinza, el láser hace un corte circular más preciso. Es decir, será un círculo perfecto y de un diámetro exacto que previamente hemos programado. Una capsulorrexis “perfecta” se supone que ayuda a que la lente que coloquemos quede bien centrada, y que en ese momento o en el futuro la lente no se desplazará. También se supone que haría menos probable la aparición de opacidad en la cápsula posterior (algo de lo que ya hemos hablado).

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  • Fractura del cristalino. El femtosegundo realiza una serie de cortes en la catarata, de forma que la dejaría troceada en pequeños fragmentos. Así no tendríamos que manipular y trocear “manualmente” con instrumentos, ni emplear ultrasonidos dentro del ojo que pueden llegar a ser perjudiciales.

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Acotando las ventajas a la realidad

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  • Lo de las incisiones corneales es lo menos importante, en las diferentes charlas es de lo que menos se ha hablado. Con el bisturí convencional conseguimos heridas de la medida exacta que se cierran bien. No han insistido mucho en el tema porque, de momento, este no es el punto fuerte del femtoláser.
  • Capsulorrexis: Aquí sí lo repetían; un círculo perfecto y con una medida tan exacta deja la lente más centrada. Pero, ¿es que se suelen quedar descentradas?. La verdad es que no, incluso las lentes multifocales y tóricas, que requieren un alineamiento muy estricto, se colocan y mantienen bien a lo largo de todos estos años que se usan. Por una parte, que realmente con el femtosegundo consigas mejor centramiento de la lente no está demostrado, es sólo una especulación teórica. Pero es que además pretenden resolver un problema que no hay. En el artículo anterior hablaba de los “retos de la facoemulsificación”, pero no he hablado de centrar mejor la lente. Realmente ese no suele ser un problema al que nos enfrentemos. Y cuando existe un descentramiento suele ser tardío y por factores propios del ojo (cambios crónicos en la cápsula), que está por ver si con otra técnica en la capsulorrexis podemos mejorarlo.

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  • Fractura del cristalino: Para este apartado supondría efectivamente una ventaja. Decíamos que conviene reducir la energía de ultrasonidos que utilizamos dentro del ojo, en especial en cataratas densas porque aquí la cantidad de energía puede llegar a parámetros lesivos. Además, las maniobras de manipulación para trocear y aspirar pueden suponer alguna complicación, como romper la cápsula posterior. Que ocurre poco, pero alguna vez ocurre. En el apartado “retos de la facoemulsificación” del artículo anterior así lo mencionábamos: queda por mejorar el tema de la manipulación y los ultrasonidos, en especial en cataratas densas. Pero el caso es que las cataratas densas, que son las que más nos interesa solucionar, no se pueden cortar con femtosegundo. Eso es así porque el láser necesita medios transparentes para poder funcionar: si una catarata es densa, ya no es transparente, por lo que no corta. Sólo sirve para las cataratas leves o moderadas, que son las que mejor hacemos con el facoemulsificador. Pero aun con esas limitaciones, el hecho de que el láser te haga el trabajo y que sólo entres a aspirar pedacitos parecía un avance significativo. No se ha demostrado que sea un avance quirúrgico en términos objetivos, claro, pero el hecho de manipular menos lo podíamos entender como un avance. En ese sentido ver cómo funciona en directo, en una situación completamente real, ha sido de gran utilidad. Resulta que no, que no se corta en pedacitos y sólo entras a aspirar. Cuando entras tienes que seguir manipulando y fracturando, porque la catarata no se rompe con el láser. Sigues teniendo que utilizar las técnicas convencionales. La catarata se ve “arañada” o “debilitada”, con el patrón de corte “dibujado”, pero no está realmente troceada. Los que lo venden insisten en que se usan menos ultrasonidos, aunque por lo que vimos no debe ser un ahorro muy significativo.

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Inconvenientes

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  • Precio: Es un aparato caro. Muy caro.
  • Habitaciones diferentes. El láser no puede estar en el quirófano convencional, por lo que al paciente no se le realiza la cirugía de una sola vez. Primero se tumba en el aparato láser y se le realizan los tres pasos que realiza el femtosegundo. Luego el paciente se levanta y hay que llevarlo al quirófano de verdad. Le tumbamos, colocamos los paños, el campo quirúrgico, etc, y seguimos. Da la sensación de que “mareamos al paciente” y el procedimiento por tanto es más largo.
  • Anillo de succión. Cuando el aparato láser hace los cálculos y los cortes, el ojo debe estar muy quieto. Debe sujetarse con un anillo de succión, que sería como una ventosa que se apoya en la conjuntiva (lo “blanco” del ojo). También se utiliza para la cirugía refractiva de la córnea. Eso tiene tres inconvenientes. Por una parte, el someterse a esa presión podría producir problemas en la retina y el vítreo. Por la experiencia en la cirugía refractiva no deberíamos pensar en mayores complicaciones retinianas, aunque cambia el tiempo de utilización del anillo de succión, las edades son muy diferentes y normalmente los que se operan de cirugía refractiva se les examina la periferia de la retina mejor que los que se operan de catarata. El segundo inconveniente es la incomodidad: el anillo presiona, succiona y sujeta. Eso molesta, molesta más que la cirugía convencional que no necesitamos anillo. Y el tercer inconveniente son las hemorragias: se producen pequeñas hemorragias superficiales (en la conjuntiva) al presionar con el anillo. Lo cual no es grave y se resuelve solo, pero el paciente sale con el ojo rojo y esos derrames tras la operación, mientras que con la cirugía convencional el ojo sale más blanco y sin esa sangre.
  • Energía liberada: Nos dicen que al utilizar el láser empleamos menos energía ultrasónica, lo cual está por demostrar, y viendo la cirugía en directo, a muchos nos entran dudas. Pero el láser también es energía que se libera dentro del ojo. No conocemos bien qué ocurre con eso. Ya sabemos que la elevación de temperatura es escasa, pero nos quedan muchas cosas por conocer. No sabemos si se liberan radicales o gases que tengan consecuencias a largo plazo. No sabemos si se producen cambios súbitos de presión que distiendan o alteren la cápsula. En resumen, es una tecnología novedosa, que realiza cambios dentro del ojo que no sabemos si dentro de unos años supondrán daños apreciables. Con los ultrasonidos tenemos una experiencia muy larga. Sabemos que cuando se utilizan en exceso son dañinos, pero tenemos delimitado y más o menos cuantificado cuándo y cuánta cantidad puede llegar a ser un problema. Y dónde y en qué manera se produce el daño. Con la energía láser no.
  • Limitaciones a la indicación: Decíamos antes que para cataratas duras no sirve. Pero hay más: en casos de que la pupila no se dilate bien el láser tampoco funciona, sólo puede actuar a través de la pupila. En la cirugía convencional puedes manipular el iris de diferentes formas para ampliar la pupila, pero para el femtosegundo es una limitación seria. Volvemos a lo que decíamos antes: para las cataratas con más riesgo de complicación (más duras, menor dilatación de la pupila), que es cuando mejor nos vendría un sistema superior a los ultrasonidos, el femtofaco no sirve. Se utiliza en cataratas blandas y con la pupila bien dilatada, donde los ultrasonidos nos ofrecen buenos resultados y no echamos en falta un avance.
  • Errores de cálculo: Es lo bueno de los congresos; no sólo aprendes de lo que se explica oficialmente en las ponencias. Hablas con unos y con otros, con gente que ha ido a otros sitios a ver operar con el láser femtosegundo. Hay complicaciones que ocurren y que no se mencionan explícitamente durante la presentación de estos aparatos. A la hora de realizar los cortes en el cristalino, el aparato necesita información muy exacta de sus medidas y la situación. Cuando realiza los cortes deja una distancia grande de seguridad en la parte más posterior, para quedar lejos de la cápsula posterior. En concreto, entre 500 y 1000 micras, que para las distancias que manejamos dentro del ojo es bastante. Es vital no tocar la cápsula posterior, que es la que sujeta la catarata y luego la lente intraocular. Bien, pues aun con todo hay errores, y el láser se pasa de cortar y se rompen cápsulas posteriores. Una vez te enteras de esto de forma “no oficial”, las diferentes explicaciones de cómo funcionan los aparatos cobran más sentido. Que si esta marca utiliza un sistema diferente de captura de imágenes para ganar fiabilidad, que si el otro controla mejor los movimientos de balanceo del cristalino. Los modelos de diferentes marcas intentan mejorar en fiabilidad, hay una gran competencia en sistemas de control, y eso es porque hay errores. Y que el láser rompa la cápsula posterior y la catarata se caiga al vítreo es un problema. Pongámonos en situación:un cirujano experimentado, que con la cirugía convencional apenas tenga roturas de cápsula posterior; se compre un aparato caro y que se produzca esa complicación, pues debe conducir a una situación compleja.

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Elementos positivos

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  • Decir que operas con láser, mientras que en la mayoría de hospitales y centros oftalmológicos de España, no. “Láser” es una palabra mágica para el paciente, todo lo que se hace con láser suena a que es más moderno y mejor. No importa que la “microcirugía ultrasónica” (que es la técnica actual) sea en cierto sentido más moderna (los ultrasonidos como elemento de “corte” son más modernos que el láser), y los resultados por el momento son mejores (todavía no tiene sentido hablar el sistema de femtosegundo sin tener el de ultrasonidos al lado). No deja de ser una técnica de marketing, y subjetivamente creo que se juega con la desinformación. Está bien decir que es un sistema más moderno, y puedes dar tu opinión de que es mejor. Pero honestamente habría que decir que no ha demostrado ser mejor, que tiene inconvenientes no resueltos y todavía hay dudas sobre seguridad a largo plazo. Pero no dudo de que lo del láser “vende”.
  • Puede hacer la capsulorrexis y ayudar a cortar el núcleo para cirujanos inexpertos. Aunque parece que es un mal asunto tener en la plantilla cirujanos que no hagan con seguridad una capsulorrexis o no puedan fracturar un núcleo blando. En general los oftalmólogos acaban la residencia dominando la cirugía de catarata. Si uno tiene deficiencias al operar lo que debería hacer es aprender, no utilizar un aparato para que haga esos pasos. Porque de todas formas el cirujano tiene que entrar en el ojo y manipular; si necesita el femtosegundo para realizar unos pasos que no los hace bien por sí mismo, tampoco será muy de fiar para que luego acabe la cirugía con el facoemulsificador y ponga la lente intraocular.

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Elementos negativos

  • La cirugía se encarece mucho. O lo paga el paciente, o es una inversión que tiene que recuperar el centro oftalmológico, que tiene una presión adicional para facturar. No conviene tener una presión económica a la hora de pasar consulta: se supone que el médico tiene que aconsejar pensando en la salud del paciente, no en amortizar un aparato caro.
  • La sensación del paciente es peor. Pasamos de una cirugía en una sola sesión, rápida, casi no hay hemorragias, con mínimas molestias para el paciente, a otra completamente diferente. Con el láser se hace la operación en dos sesiones: a mitad de operación ahora se levanta, vamos a otro sitio, se tumba, volvemos a colocar los paños, a sujetar los párpados, etc. Cirugía más larga, en definitiva. Hay que colocar el anillo de succión, definitivamente más molesto. Y con el ojo con hemorragias.
  • Riesgos. Esta tecnología es muy nueva, y falta mucho por depurarse. Los aparatos todavía no calculan bien y pueden fallar. Además, no conocemos si hay consecuencias a largo plazo de este tipo de energía utilizada. El uso del anillo de succión puede ofrecer algunas dudas.

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16 thoughts on “Cirugía de catarata con láser femtosegundo (II)

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  2. Antonio

    paperbag writer songmeanings Pienso que la facoemulsificación es una de las cirugías mas dificiles de la oftalmología para realizarla a la perfección y una buena facoemulsificación debe de ser perfecta.
    El aporte del Femtolaser serviría a estandarizar los procedimientos, al menos en teoría. Es una tecnología que esta naciendo en la que quizas no hemos visto las futuras ventajas de sus aplicaciones.

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    1. Ocularis Post author

      research paper wiki Subjetivamente puedo pensar que es la cirugía del futuro. Pero no con los sistemas actuales. Me sigue pareciendo muy dudosa la conveniencia de utilizar el femtofaco en la práctica clínica.

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    1. Ocularis Post author

      http://www.uph.edu/virtual-tour/panos/?mur=100mg-cialis 100mg cialis “The initial intraoperative complication rate was unacceptably high”
      ” […] the authors recommend that further large, prospective, multisurgeon studies be carried out and reported to evaluate the various clinically measurable outcomes to ensure that the proposed benefits of femtosecond cataract surgery indeed are achievable”

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  3. Antonio Perasso

    http://sex1dating.com/?kiss=free-online-dating-sites-in-south-africa free online dating sites in south africa El tema del femtolaser, hay que estudiarlo con cuidado. Si lo vemos como una herramienta para cirujanos expertos podría ser de utilidad, sobretodo para cirugías corneales tales como implante de anillos intraestromas, o queratoplastias penetrantes o lamelares. Creo que contribuiría poco a la facoenulsificacion y ademas aumentaría considerablemente los costos con muy poco or ningún beneficio para el paciente.
    Para cirujanos con poca destreza quirúrgica pienso que podrían aumentar las complicaciones ya que para el resto de los momentos de la cirugía de catarata también se necesita destreza.
    En un futuro muy cercano se unirán varios avances y tecnologías que nos brindaran un lente intraocular que nos proporcione buena calidad y cantidad de visión a todas las distancias.

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  4. Miguel Ángel

    negative effects of online dating essay – El artículo se podría complementar explicando si esta técnica mejora el tratamiento de las cataratas para “pacientes operados”. Según mi doctor el cálculo de la lente es más complicado en personas operadas.
    – Por otra parte, debido a la miopía magna, también se puede comentar si esta técnica reduce la probabilidad de desprendimientos de retina, degeneración macular…
    – El tema de los errores de cálculo que comenta ya lo sufrí yo […].
    – Si al paciente se le hace entender que los riesgos se reducen (nunca desaparecen) aunque sea una operación más incomoda, éste, si es mínimamente sensato lo aceptará.
    – Si quiere ideas para artículos, le propongo dos (en mi caso, lógicamente interesado por las cataratas).
    1) Protección ante los rayos UV: ¿Es necesario llevar gafas de sol estando en la sombra un día de mucha radiación? ¿y uno de poca? ¿y si el sol está bajo en el horizonte? ¿y si es un día con muchas nubes grises? ¿Y si está uno dentro de una vivienda donde entra el sol? ¿si las bombillas no emiten radiación UV porqué hay lámparas de sobremesa (como una que tengo) que pone “UV filter”? ¿Prioridad internacional en la utilización de gafas de sol dada la elevadísima incidencia de las cataratas sobre todo en países pobres y en países ricos con el coste que implica? Utilización de gafas de sol por parte de niños: ¿desde qué edad? ¿quiénes? ¿bajo qué circunstancias?
    2) Investigación sobre las cataratas: dieta que puede evitar y reducir la incidencia de las cataratas.

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    1. Ocularis Post author

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      En cuanto a los rayos ultravioleta, ya he escrito algún artículo sobre el tema, lo puedes encontrar fácilmente con el buscador por palabras del marco derecho. Y sobre la forma de reducir la incidencia de cataratas, hablando de las cataratas seniles, me temo que no hay mucha materia para un artículo, ya que no hay nada que lo reduzca.

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      1. Miguel Ángel

        Gracias. Sí ya he estado leyendo el artículo “¿Debemos protegernos del sol?”. Aunque no me refería a la idea de “reducir las cataratas” sino, en todo caso, la idea de reducir su progresión una vez aparecidas.

        Me quedo con la idea de que hay que protegerse de los rayos UV por principio de precaución (aunque no esté hoy por hoy del todo claro en qué medida influye. Parece que hay relación y mientras no se aclare, mejor hacerlo). Y que hay que hacerse con unas gafas “buenas”.

        Da tentaciones de pensar que, debido a que en las ópticas se ha reducido el negocio de las gafas de ver debido a las operaciones, parece que la vía de escape son las gafas de sol “anti cataratas”.

        Supongo que estará reportado que en los trópicos hay más incidencia de cataratas, especialmente montañosas, mientras que en ciudades del norte de Europa bastante menos (o más por el agujero de ozono?). También será fácil de comprobar si la incidencia en personas operadas de miopía la incidencia es mayor. Eso son números que serán fácilmente comprobables, Pero en Internet, quizá por mi torpeza, no he encontrado nada.

        Lo cierto es que al estar, de alguna forma, condenado a llevar estas gafas entiendo que también habrá que hacer un cierto uso racional (y llevarlas a partir de un cierto nivel de radiación UV. Tal vez 3 ó 4??) y las gafas que cumplan una serie de estándares. Hay mucha desinformación al respecto. Aparecen muchas dudas, ¿UV400? ¿Qué porcentaje de protección tienen según los niveles de 1 a 4? ¿En que niveles UV es adecuado utilizar cada protección? Hay gafas en las que pone “protección 100% UV nivel 3” y luego son de plástico malo y baratas. Otras tienen mejor aspecto, valen 5 veces más. ¿Protegen igual?

        Bueno, esto no era para crear debate, eran preguntas lanzadas al aire sobre temas para los que es muy difícil encontrar información detallada.

        Un cordial saludo

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        1. Ocularis Post author

          Comentas que has estado leyendo, pero algunas dudas que planteas están contestadas. Cito del artículo:

          En cuanto al desarrollo de las cataratas, pasa lo mismo. Se ha teorizado sobre cómo los rayos ultravioleta van degenerando el cristalino, de hecho hay modelos experimentales. Sin embargo, el estudio poblacional fracasa. Y eso que tenemos mucha más base, ya que toda la población desarrolla cataratas a partir de cierta edad. Y con el pterigium ocurre igual, no está demostrado que llevar gafas de sol lo prevenga.

          Los estudios poblacionales fracasan, no “está reportado que en los trópicos” haya más incidencia de cataratas, ni en zonas montañosas, etc.

          Dices que te quedas con la idea de que hay que protegerse de los rayos UV, “aunque no esté del todo claro en qué medida influye, parece que hay relación”. El “parece qué” no es una forma de proceder que me convenza mucho. Si con los estudios que se han hecho no se ha demostrado una relación entre exposición habitual a los UV y la catarata, me quedo más con el “parece que no”. Ponerse unas gafas de sol supone alterar nuestra percepción visual, empobreciéndola. Personalmente prefiero ponerme las gafas de sol por comodidad cuando me molesta la luz o en situaciones concretas de exposición intensa (alta montaña, esquí, etc). Cuando realmente compensa empeorar nuestra paleta cromática. Pero por el miedo irracional, no.

          Comentas que no hay información detallada. Si hubiera un sólo ensayo clínico que demostrara que las gafas de sol son útiles previniendo enfermedades en circunstancias normales, ¿no le darían la máxima publicidad, como argumento de ventas?.

          Reply
  5. luis escaf

    Muy interesante el articulo y comparto contigo el contenido en cuanto que la técnica de femto todavía le falta para ser ofrecida en forma rutinarias
    Es muy costosa para lo que ofrece.
    Con respecto al as cataratas duras nostros estamos combinando femto con Ultrachopper (U-flacs) y es la unica forma de poder abordarlas.
    Hace unos dias presente una conferencia al respecto mostrando la técnica y en Youtube hay algunos videos.
    Igualmente participamos e un webinar con fernando soler y javier Mendicute en donde aborde el tema del femto en países en desarrollo .
    En fin falta mucha tela para cortar
    Felicitaciones por tu portal !!!

    Reply
    1. Ocularis Post author

      No solo costosa. No ha demostrado su superioridad frente a la facoemulsificación, y recientemente hay dudas más que preocupantes sobre su seguridad (al parecer la capsulorrexis con pinza es más fiable y segura que la capsulotomía con femtosegundo.

      Saludos.

      Reply
  6. Francine Luna

    Muy interesante y plasma las dudas que todos los cirujanos nos planteamos ante esta nueva tecnología.

    Reply

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