Cirugía de miopía, astigmatismo, hipermetropía y vista cansada (III): Otras técnicas del láser excimer

Debido a las preguntas que voy recibiendo en este sentido, adelanto la fecha de elaboración de este artículo (y dejo otros artículos pendientes nuevamente aparcados) para dejar este apartado más o menos explicado. Bueno, explicado el apartado del láser, todavía quedan las lentes intraoculares, la operación de la vista cansada….
A lo que vamos: quedan explicadas las nociones básicas de la técnica predominante a la hora de corregir los defectos de graduación: el LASIK, tanto su variante convencional como la realizada con aberrómetro. Pero este tipo de láser, llamado excimer, es capaz de hacer otras cirugías, minoritarias en comparación con el LASIK, pero que en algunos pacientes tienen su indicación. Optar por estas técnicas alternativas en vez del lasik tiene dos posibles causas: “ahorrar” espesor corneal en caso de córneas finas, y preservar en lo posible la arquitectura corneal en caso de córneas “raras”. Expliquemos cada una de las causas.

* Preservar mejor la arquitectura de la córnea: Realizar un flap y dar el láser en el lecho bajo este corte, en la parte media del tejido, no es lo mismo que dar el láser en la parte más superficial de la córnea. A veces podemos preferir esto último cuando al hacer el estudio de la córnea nos pueda interesar más respetar esta arquitectura de tejido que otras cosas. En circunstancias normales, realizar el flap tiene ventajas: duelemenos, la recuperación es más rápida, y minimizamos la reacción de cicatrización después de la operación. Las demás operaciones con láser, que vamos a explicar después, cicactrizan más que el LASIK. Esta cicatrización en sí misma es capaz de producir una serie de complicaciones (opacificación central, regresión de la graduación, etc) que siempre son menores en el caso del LASIK. Pero también es cierto que si creemos que es más importante respetar la arquitectura de la córnea cuando las pruebas nos lo indican así, pues está indicada una cirugía no-LASIK.

* Ahorrar espesor corneal: La córnea es un tejido relativamente fino, sobre todo en la parte central, que suele medir en torno a 550 micras, aunque hay una gran variabilidad en la población. El láser “talla” la córnea, adelgazándola, de forma que así corregimos la graduación. Cada problema de graduación requiere un tallado diferente, pero el que más nos interesa ahora es la miopía, que requiere un tallado fundamentalmente central, que es precisamente la zona de córnea más fina. Si repasamos mentalmente los pasos de la cirugía de LASIK, lo primero es realizar el flap (el “filete” de córnea que debemos cortar). Realizamos un corte de 120-160 micras, supongamos que nos sale de 130 micras, por ejemplo. Si nuestra córnea tiene 550 micras de espesor, nos quedamos con un lecho de unas 410 micras. Ahora, realizamos la ablación (el tallado) con el láser. Cuantas más dioptrías de miopía, más adelgazamos la córnea central. No podemos adelgazar la córnea demasiado, el límite se suele establecer entre 270-300 micras, (aunque se han visto córneas de hasta 250 micras que permanecen estables). Por tanto, para el grosor corneal y el flap del ejemplo, no podemos ablacionar más de 110 micras, por lo que hay un límite de dioptrías a operar. Ese límite en la mayoría de las personas está entre 8-10 dioptrías. Pero si la córnea es más fina de lo habitual tenemos menos margen y podremos operar menos dioptrías. Hay tres formas de intentar aumentar los márgenes:
– Haciendo flaps más finos, en torno a 80-90 micras. Esto se hace, pero tampoco es la solución más importante porque también tiene sus problemas: por una parte están las dificultades técnicas de hacer un corte tan fino; un flap grueso es más fácil de hacerlo homogéneo, regular, y es más fácil de manejar. Por otra parte, un flap tan fino tiene más riesgos quirúrgicos: que quede un islote central, que se haga un flap completo (se corte del todo y quede suelto), que no se reaplique bien, etc. Por lo menos en teoría, después cada cirujano tiene su experiencia.
– Utilizando una técnica quirúrgica que no requiera hacer un flap (PRK, LASEK): De esto hablamos más tarde.
– Optimizando el láser para que pueda corregir la misma graduación adelgazando menos la córnea. Esto se consigue, y en general de forma eficaz, con el aberrómetro.

PRK
La queratectomía fotorrefractiva, cuyas siglas inglesas son PRK, es la técnica anterior al LASIK. Básicamente se elimina el epitelio de la córnea (la capa de células que hace de “piel transparente” para este tejido) y se realiza el láser sobre el tejido. O sea, como un LASIK pero sin flap. Tiene 2 ventajas principales: ahorra espesor corneal (no perdemos el grosor del flap) y teóricamente respeta más su arquitectura. Pero tiene grandes desventajas
– Como el epitelio se pierde, queda una gran úlcera central que requiere unos días para cerrarse. Por lo tanto, hay mucho dolor al principio, y la visión inicialmente no es muy buena (necesitamos el epitelio para ver bien).
– Esta gran herida produce una importante reacción inflamatoria, que no se puede controlar del todo aunque pongamos tratamiento antiinflamatorio en gotas. Esta inflamación es responsable de complicaciones, la más destacable es una pérdida de transparencia en la parte central.
Debido a esto, una vez apareción el LASIK, la PRK se realizó cada vez menos y durante bastante tiempo se quedó obsoleta. Ahora ha vuelto con bastante fuerza, debido a algunas modificaciones:
– Se usa una lente de contacto que tapa la úlcera y se mantiene hasta que ésta se cierra, por lo que es mucho menos doloroso que antes. El tratamiento antiinflamatorio durante las primeras semanas se maneja mejor, por lo que disminuye las molestias y las complicaciones.
– Durante la cirugía se usan fármacos para minimizar la cicatrización y evitar la pérdida de transparencia.
Debido a estas mejoras, el resultado visual a medio y largo plazo puede llegar a ser superponible al del LASIK, por lo que en muchas clínicas la PRK vuelve a ser la segunda técnica de elección (por encima de otras mas nuevas como el LASEK) cuando el LASIK no nos parece lo más conveniente.

LASEK
Esta técnica, más moderna que el LASIK, conceptualmente revolucionaria, parecía que iba a ser la cirugía definitiva y que iba a desplazar al LASIK en poco tiempo. No ha sido así, aunque en su momento hubo una “fiebre” en el que todos probaban en LASEK.
Consiste en separar el epitelio corneal por medios químicos (alcohol al 15-20%, creo recordar), realizar el láser sobre la parte anterior de la córnea, y volver a colocar el epitelio. Teóricamente combina las ventajas de la PRK (no hacemos flap) con la del LASIK (no queda úlcera, menor cicactrización). En la práctica, no es todo tan bonito. Debido al tratamiento químico del epitelio, este quedaba bastante “tocado” y por tanto, o no se podía recolocar satisfactoriamente durante la cirugía, o no “prendía” bien sobre el tejido de abajo y al poco de la operación quedaba la úlcera. Hay algún estudio en el que hasta un 50% de los LASEK realmente se convertían en una PRK (claro, si el epitelio no es viable, realmente es una cirugía “a cielo abierto”, una PRK)
Finalmente no ha desplazado al LASIK, pero es una alternativa a considerar en caso de córneas finas.

Bien, existe alguna técnica más, pero creo que no merece la pena mencionarla por su poca frecuencia. Por último, también destacar que el láser excimer también tiene un uso terapéutico no relacionado con la graduación (la llamada PTK), que es capaz se solucionar algunos problemas corneales serios (porque quitan visión, principalmente), de forma más segura que los métodos tradicionales (raspado con bisturí, transplante de córnea, etc).

Actualización 12-4-06

Tal como explico en este artículo, a partir de ahora no voy a atender consultas referentes a la cirugía de la graduación. Espero que se entienda mi postura.

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