Conflicto de intereses (IV): cirugía refractiva

por | 3 diciembre, 2014

En los dos artículos anteriores (éste y éste) hemos hablado de la cirugía de la catarata. El otro gran grupo de cirugías que más dinero mueve en el ámbito oftalmológico, es sin lugar a dudas la refractiva. Se trata de eliminar la necesidad de usar gafas o lentillas para las personas que tienen miopía, hipermetropía, astigmatismo y vista cansada. De estas operaciones ya hemos hablado ya en el blog.

Tenemos tres artículos donde hablan de la cirugía con láser en la córnea:

Cirugía con implante de lente intraocular

Y un pequeño artículo de actualización

Operar un ojo sano

La cirugía refractiva tiene un matiz importante que lo suele diferenciar del resto de intervenciones. Se trata de intervenir un ojo orgánicamente sano*, un ojo que con gafas o lentes de contacto ve bien. No existe una necesidad “real” de operar para que el ojo realice su función. He entrecomillado lo de “real” porque es cierto que en muchos casos el beneficio de la operación no sólo es la comodidad o la mejoría estética de librarse de gafas o lentillas. Muchos pacientes tras la operación explican que “ven mejor”, concretamente si lo comparamos con la visión que se tienen con gafas. El marco de las gafas dificulta nuestra visión periférica, y para graduaciones altas, la lente de la gafas cambia y distorsiona la imagen en cierta medida, de manera que con cirugía (lo mismo que con lentillas), la calidad visual es mejor.

Siendo esto cierto, no quita para que la cirugía sea una cirugía electiva “no necesaria” para un adecuado funcionamiento del ojo. Si tenemos que resumir las tres principales maneras de corregir la graduación, con sus ventajas e inconvenientes, podríamos decir que:

  • Las gafas es la opción más segura. Podemos decir que llevar gafas en global no es más peligroso que no llevar nada. Como inconvenientes, está el estético y la incomodidad de llevarlas en la cara, cuidarlas, mantenerlas, etc. Además, para graduaciones altas, la lente distorsiona la imagen y la calidad visual no es tan buena como otras opciones.
  • Las lentes de contacto tienen como ventaja sobre las gafas el aspecto estético, y la no necesidad de llevar nada en la cara. En graduaciones altas no presenta la pérdida de calidad visual de las gafas, y la visión es similar a no tener graduación. Como inconvenientes, exigen un mantenimiento y cuidado mayor que con las gafas, y la necesidad de tener también gafas. En cuanto al apartado de seguridad, son menos seguras que las gafas. Existe un riesgo de complicaciones en la superficie ocular: infecciones, úlceras, etc. Este riesgo es bajo y en general asumible cuando el usuarios es responsable con la higiene y el mantenimiento, pero aun en estos casos el riesgo es mayor que usando gafas. También existe la posibilidad, relativamente alta, que con el paso de los años los ojos dejen de tolerar el uso de lentillas, y esta opción deje de estar disponible.
  • La cirugía refractiva tiene una serie de ventajas similares a la lente de contacto: estéticamente no “llevamos nada puesto”, y la calidad visual es como no tener graduación. También es una ventaja no preocuparse más del cuidado ni mantenimiento de gafas o lentes de contacto. El inconveniente principal es el riesgo asumido por una cirugía. Podemos decir que operarse (al igual que usar lentillas) es más arriesgado que llevar gafas. También al igual que las lentillas, existe una posición en la que dicho riesgo puede considerarse asumible: cuando la indicación y la realización de la cirugía están bien hechos. Pero no existe el riesgo cero.

Planteando la cirugía refractiva

Simplificando un poco el problema, tenemos dos situaciones de pacientes:

  • Para graduaciones bajas, la cirugía ofrece una solución principalmente al aspecto estético y de comodidad. En algunas actividades deportivas, físicas, e incluso profesionales, el uso de gafas puede suponer un inconveniente que justifique la intervención. Si bien en la mayoría de las ocasiones no es un “imperativo externo” o “coyuntural”, no son las circunstancias las que llevan al paciente a intervenirse; lo habitual es que el paciente se quiera deshacer de gafas o lentillas.
  • Para graduaciones altas, la cirugía puede añadir un “extra” de mejoría en la calidad visual. Lo cual puede ayudar a decidirse para la operación, pero una operación que previamente requiere una justificación realista por parte del paciente, y una indicación adecuada y prudente por parte del médico. No se necesita la operación para “ver bien”. La visión sería similar a la conseguida con lentes de contacto, y aunque sí se consigue una visión “mejor” que con gafas (insisto, solo hablo de graduaciones altas), lo que el paciente ve con gafas es adecuado y suficiente para la gran mayoría de las actividades. No se suele ganar agudeza visual, por lo que no suele mejorar la visión central y del detalle.

Por lo tanto, la cirugía refractiva implica partir de un ojo sano*, funcional, que puede realizar su labor mediante corrección óptica, y someterlo a un riesgo para obtener unas ventajas en general estéticas y/o de comodidad. Lo cual en principio no significa que sea malo ni inadecuado, pero la perspectiva es bastante diferente de la aproximación médica tradicional a lo que es una intervención quirúrgica.

Cuando un órgano está enfermo y necesita una operación para recuperar su función, las consideraciones con respecto a los riesgos asumibles y a la alternativa de no operar, son totalmente distintas. Incluso la cirugía de la catarata, de la que hablamos estos últimos artículos, tiene una consideración más cercana al concepto “médico clásico” de cirugía. Aunque la catarata no es una enfermedad del ojo sino un proceso natural, llega un momento que el ojo no ve bien, y no hay más alternativa que intervenir.

Con la cirugía refractiva sí tenemos una alternativa clara: no intervenir el ojo. Incluso con el matiz de “ganar calidad visual” para casos de altas graduaciones, la opción de desestimar la operación debería considerarse siempre que:

  1. El paciente presente ciertas dudas o recelos con respecto a los riesgos.
  2. El paciente no entienda o asuma los riesgos.
  3. Las indicación de la cirugía presenta problemas.

Es decir, el médico debe hacer de “abogado del diablo” y echar para atrás la cirugía al primer inconveniente, porque el no operar no implica dejar un ojo en peores condiciones de salud. Esta prudencia que deberíamos exigir al cirujano a la hora de aconsejar e indicar la operación choca con dos potenciales problemas. Por una parte el propio paciente puede estar muy motivado para la cirugía, aunque a veces no entienda o asuma los riesgos reales. Y por otra parte el propio médico, que puede estar económicamente motivado en realizar la cirugía.

Aspectos críticos

Hasta ahora hemos repasado las generalidades de lo que implica la cirugía refractiva. Vamos a concretar en aspectos claves donde el conflicto de intereses puede alterar al buen hacer médico.

Expectativas y riesgos

La cirugía refractiva sólo soluciona el problema de llevar gafas. Si un paciente tiene menos visión porque tiene un ojo vago, problemas visuales por enfermedades frecuentes como ojo seco o blefaritis, eso no se curará operando. Esto es importante saberlo antes de la cirugía, y el médico debe ser honesto con las expectativas que se crea el paciente antes de la operación.

También tenemos que tener en cuenta que tener un defecto de graduación, principalmente la miopía alta, a veces conlleva otros problemas de visión además de necesitar gafas o lentes de contacto. Como ya hemos explicado en el blog, tener miopía, en especial cuando son muchas dioptrías, se asocia a riesgo aumentado de problemas en retina, glaucoma, etc.  Y esto no cambia operando. El ojo no “deja de ser miope”, en el sentido de que su retina tendrá el mismo riesgo de problemas que si no se hubiera operado; ese ojo tendrá las mismas probabilidades de padecer glaucoma, etc. Y esto lo debe saber el paciente antes de operarse.

Por otra parte, si bien cada técnica quirúrgica tiene sus particularidades y los resultados deben individualizarse, sí que hay un aspecto que podemos incidir. En el caso de operar la vista cansada implantando una lente intraocular multifocal, los resultados ópticos no son iguales a cuando el ojo era joven. Esta cuestión la hemos explicado ya en el artículo anterior, ya que el uso de estas lentes está a caballo entra la cirugía refractiva y la cirugía de cataratas. Pero conviene insistir en ese detalle: operar la vista cansada no significa que la visión es como antes de tener vista cansada. No enfocamos como cuando tenemos 20 ó 30 años. Se pierde algo de calidad visual y pueden aparecer fenómenos visuales adversos como deslumbramientos o halos. Eso debe estar perfectamente explicado antes de la operación, y además debemos descartar a los pacientes que por sus necesidades visuales, personalidad, etc, no van a tolerar los inconvenientes.

No sólo hay que delimitar bien las expectativas, también hay que aclarar bien los riesgos. Casi todos los pacientes entienden lo que es una operación, y pueden comprender a nivel teórico o conceptual que siempre hay riesgos. Pero este tipo de intervenciones tienen muy buena fama, merecida por otra parte, por los buenos resultados. Muchas veces los pacientes tienen experiencias cercanas a su alrededor, gente que ha quedado muy bien con la operación y que la aconsejan. Con estas premisas, y lo que ha ido pensando el paciente antes de decidirse a acudir al cirujano, tiene una idea de lo que es la cirugía. Si esa idea es “demasiado optimista” o quizás idealizada, aunque en teoría admite que hay riesgos, en la práctica no los asume. Y el cirujano no debe “pasar de puntillas” por los riesgos, aprovechando que el paciente no quiera saber mucho de este tema. No vale con limitarse a que firme el consentimiento informado.

No sólo se trata de los riesgos más graves e infrecuentes. El ojo seco tras la cirugía corneal es la norma, y depende de la edad y de las situaciones particulares del ojo, pueden ser especialmente sintomáticos y duraderos. Para nada se puede tomar a la ligera. La visión de halos y deslumbramientos en implantes de lentes multifocales, que hemos explicado más arriba, son síntomas frecuentes. La posibilidad de aparición de catarata precoz tras implante de una lente delante del cristalino, cada vez es menos frecuente al mejorar mejor las medidas y cálculos, pero es un problema que hay que explicar.

En resumen, unas perspectivas “demasiado favorables” por parte del paciente deber prevenir al oftalmólogo honrado, y es clave dar información veraz, e insistir hasta que nos aseguremos de que el paciente entiende los riesgos, limitaciones e inconvenientes de este procedimiento. Ofrecer esta información honesta y veraz puede entenderse hasta cierto punto como “desanimar” al paciente. Lo cual va en contra directa con los intereses económicos de la clínica. Éste es el conflicto de intereses con respecto a las expectativas: ser honesto puede significar perder una operación, y el dinero que uno va a ganar con ello. La justificación que he oído varias veces es la siguiente: “Si el paciente está decidido a operarse y tú le desanimas, se operará en la competencia. Así que si de todas formas se va a operar, mejor le operas tú”. Lo cual no deja de ser una forma habitual de disculpar una mala praxis.

Indicaciones

En este terreno es competencia exclusiva del oftalmólogo y la clínica, y el paciente tiene poca capacidad para luchar contra un conflicto de intereses que pueda poner en peligro su salud.

Cuando el paciente acude a una consulta de valoración quirúrgica, se le realizan las pruebas pertinentes. Esto ayuda al cirujano a aceptar o desestimar la cirugía, y en caso de que sea un buen candidato, escoger la técnica adecuada. Y estas pruebas no son un mero trámite, porque no todos los pacientes son buenos candidatos a la cirugía. Existen condiciones en la córnea (como un queratocono inicial) que desaconsejan la cirugía láser corneal (LASIK, PRK, etc, que todavía es el tipo más habitual de operaciones). Por otra parte, están los límites naturales de la cirugía láser de la córnea: no puedes eliminar todas las dioptrías que quieras, de lo contrario el láser puede dejar la córnea muy delgada. En la actualidad este problema es menor que antes, ya que los implantes de lentes intraoculares delante del cristalino cada vez van mejor, y es una gran alternativa para miopías altas. Pero hay clínicas que operan principalmente con cirugía láser corneal, con poca experiencia en este tipo de lentes, y que ante una miopía media-alta, pueden caer en la tentación de apurar en exceso la córnea mediante láser, en vez de ofrecer la lente intraocular.

También existen puntualizaciones a la hora de cirugía láser de hipermetropía, la lente multifocal de la vista cansada,  etc, que deberían llevar a desaconsejar la operación. La valoración del cirujano a la hora de aconsejar o desestimar la intervención debe tener en cuenta tanto lo que ponga en riesgo la salud del ojo como lo que implique una situación visual adversa para el paciente. Y teóricamente, esta decisión debería tomarse como si el cirujano no tuviera interés alguno en que el paciente se opere.

Sin embargo, ahí está el conflicto de intereses, y ahí está la tentación. Por ejemplo, si una córnea tiene una topografía anómala puede indicarnos un posible queratocono muy inicial, y por tanto la córnea puede desestabilizarse tras la operación. Pero para eso pueden pasar muchos años, o no pasar nunca, es una posibilidad en el futuro. Sin embargo, la decisión de descartar la cirugía implica una pérdida económica evidente, real, y muy actual. Es una tentación fuerte, que la vive el oftalmólogo en solitario.

Resolución del conflicto

Esta cirugía está muy globalizada, y se lleva realizando en muchos países durante décadas. Una búsqueda por encima en internet nos permite encontrar fácilmente comunidades, blogs, foros, y otras plataformas de pacientes que han tenido complicaciones y resultados adversos con esta cirugía. Muchos de ellos habrán sufrido complicaciones sin que haya una mala práctica médica detrás, pero también es cierto que en muchos casos habrá ocurrido lo contrario. Los oftalmólogos son humanos, y el dinero corrompe en todos los ámbitos. A pesar de ello, he tenido la suerte de conocer de primera mano y trabajar con cirujanos refractivos de una honradez ejemplar. Y aunque no tengo datos que lo corroboren, quiero pensar que esto es extensivo a la generalidad de cirujanos refractivos.

Sin embargo, hay muchas cosas en las que se puede mejorar. Por ejemplo, que la principal franquicia de cirugía refractiva del país tenga a sus cirujanos a comisión supone someter al facultativo a un conflicto de intereses totalmente inadecuado. Probablemente el paciente no sabe que cuando entra en este tipo de consultas (y habrá más franquicias y centros que hagan lo mismo), el sueldo del médico depende de que tiene que convencer a muchos para que se operen. Si “se pasa de honesto” y opera poco, el médico gana poco dinero. Entiendo que si se regulara más en este ámbito podríamos prevenir problemas.

—-

(*) Cuando hablamos de ojo sano, nos referimos exclusivamente el concepto refractivo de su problema. Es decir, una persona miope necesita gafas, pero por ello ese ojo no está enfermo. Esa miopía puede suponer problemas en la retina, y eso sí puede implica una enfermedad ocular. Pero en el ámbito de la cirugía refractiva, ni se contempla ni se soluciona la “parte de enfermedad” que puede derivarse de la miopía. Por eso nos centramos exclusivamente en el aspecto de necesitar gafas o lentillas.

4 pensamientos en “Conflicto de intereses (IV): cirugía refractiva

  1. Alfonso

    Buenas. He visto en webs de clínicas oftalmológicas que la cirugía se realiza con el laser AMARIS. También me ha llamado la atención una “técnica” o modo de operar llamado Smartsurface. ¿Con qué tipo de los aquí explicados se correspondería: LASEK, PRK, Excimer…? ¿Es actual aun lo que ya se explicó aquí sobre ellas? Me gustaría saber eso y además, si no es mucho pedir, saber cómo suele ser el postoperatorio con este laser AMARIS o si el Smartsurface es tan bueno como lo pintan (sin flap, sin ojo seco, cornea más estable, etc.). Por último, ¿está contraindicado el ejercicio físico intenso (muscular y de carrera) después de la operación? (Oposito para Policía y el entrenamiento físico lo necesito). Muchas gracias.
    Felicidades por el blog, es magnífico.

    Un saludo.

    Responder
    1. Ocularis Autor

      Hola:
      Gracias por leerme.
      Me temo que los artículos sobre la cirugía refractiva de la córnea tienen más de 10 años de antigüedad, por lo que no cubren las nuevas técnicas. Aunque bien es cierto que muchas que parecen “nuevas” son lo mismo de siempre (que eso de por sí no es malo; si algo funciona no tiene por qué cambiarse) pero con una capa de marketing para competir con las nuevas técnicas: femptoLASIK, relexSmile, etc.

      Responder

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *