Conflicto de intereses (V): la graduación

por | 1 febrero, 2015

En los artículos anteriores de las serie hemos hablado de las cirugías más relevantes a nivel económico dentro de la oftalmología, sobre todo a nivel de sanidad privada: la cirugía de catarata y la cirugía refractiva. Quedaría por hablar de la cirugía de retina, de glaucoma, estrabismo, párpados, etc, que en global también suponen una parte considerable del rendimiento económico global de la oftalmología. Pero me he querido concentrar en las cirugías que todavía son las más importantes a nivel de ganancias, y por tanto las más susceptibles de sufrir conflictos de intereses. Sería largo abordar cada una de las cirugías, y probablemente tedioso para mis queridos lectores. Por eso vamos a dar por finalizada la parte de la cirugía, y ahora quiero hablar de la parte médica de la especialidad.

Las revisiones en la consulta y las pruebas diagnósticas, de forma individual, tienen una importancia económica menor que una intervención quirúrgica, pero aumentar este tipo de visitas médicas supone un beneficio para un centro oftalmológico privado porque:

  • También dan lugar a un beneficio económico directo. El centro cobra por las pruebas realizadas, por la visita médica en sí, por procedimientos terapéuticos no quirúrgicos, etc. Para muchas consultas oftalmológicas pequeñas, e incluso algunos centros oftalmológicos, su principal beneficio económico (y a veces la única fuente de ingresos) viene de la visita médica y las pruebas realizadas.
  • Si un paciente viene a nuestra consulta por el motivo que sea (una “revisión general”, para tomar la tensión del ojo, etc) y está contento con la atención recibida, es un potencial cliente quirúrgico. Cuando se tenga que operar de cataratas, o si se quiere librar de gafas o lentillas, es probable que opte por operarse con nosotros.
  • Este “efecto de captación” también se puede extender de otras maneras. De acudir por un motivo a consulta, a revisarse por otro motivo. Por ejemplo, acudir a la consulta del oftalmólogo inicialmente sólo de manera puntual para graduarse las gafas de cerca, y luego realizar todos los años una revisión de la presión intraocular. O “captar” también a los familiares o acompañantes del paciente, después de mentalizarse de lo importante que son las revisiones de la vista (obsérvese la cursiva, en seguida nos ocupamos de este tema).

Como vemos, desde el punto de vista empresarial a una clínica le interesa tener revisiones, en principio cuantas más mejor. Para analizar los conflictos de intereses en el ámbito de la consulta oftalmológica, podríamos hablar del manejo del paciente enfermo y cómo el aspecto económico puede influir en la praxis médica. Pero hay un perfil de paciente más susceptible de ser víctima de un conflicto de intereses: el paciente sano o “casi sano”. ¿Por qué este tipo de paciente es más rentable (insisto, desde el punto de vista meramente económico)?

  • Es difícil equivocarse si el paciente está sano o casi sano, ya que no hay una enfermedad relevante que ponga en peligro la salud visual del paciente. No exige del oftalmólogo una gran competencia y conocimientos, y el riesgo de que el paciente se perjudique por una mala decisión es muy bajo.
  • Los pacientes sanos que no tienen un riesgo aumentado de padecer enfermedades, lo más normal es que en el futuro seguirán estando sanos. En cada revisión la exploración y las pruebas seguirán diciendo que estamos sanos. Con lo cual siempre estamos dando buenas noticias a nuestros pacientes.
  • En los casos de enfermedades leves y controladas como un ojo seco o una blefaritis poco intensas, o revisar una graduación en un adulto (que en sí mismo no es una enfermedad sino una anomalía óptica), son problemas en principio sencillos de manejar y que es fácil que el paciente quede satisfecho con la atención recibida (a pesar de que objetivamente la contribución médica que se realiza a nuestra salud con las visitas mantenidas es entre escasa y nula).
  • En las situaciones comentadas, nos encontramos con pacientes en general contentos que, a nada que se sientan bien atendidos en la consulta, la imagen que se lleva del oftalmólogo y de la clínica suele ser positiva. Paciente contento, cliente contento; cliente que hablará bien de nosotros, y volverá a vernos.

Entonces, ¿cómo obtenemos pacientes sanos o poco enfermos en la consulta? Podríamos esquematizarlo en tres perfiles diferentes:

  1. Problemas de graduación.
  2. Problemas oculares leves.
  3. Seguimiento preventivo.

Para no hacer un artículo muy largo, hoy solo hablaremos del primer punto. Dejaremos los problemas oculares leves y y el tema de la prevención para los siguientes artículos.

Los problemas de graduación

La miopía, la hipermetropía, el astigmatismo y la vista cansada; esos son los 4 errores de refracción por los que una persona puede necesitar gafas o lentes de contacto. Es competencia del oftalmólogo graduar y prescribir corrección óptica, y también lo es del óptico-optometrista. Bien es cierto que para graduaciones derivadas de enfermedades visuales como alteraciones corneales (un queratocono, o una cicatriz en la córnea, por ejemplo) la valoración y actuación del oftalmólogo no puede ser sustituida por la labor del optometrista, y pasa lo mismo en el manejo de los defectos de graduación en el niño, donde puede aparecer un ojo vago y el estudio suele necesitar el uso de colirios. Sin embargo, en la amplia mayoría de pacientes adultos que necesitan una corrección óptica, un optometrista puede realizar la labor requerida sin que participe el oftalmólogo.

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Entonces, ¿qué motivos hay para que una persona vaya al oftalmólogo para graduarse la vista?

¿Una graduación mejor?

Un motivo habitual por el que muchos pacientes acuden a la consulta del oftalmólogo para que éste les gradúe es por pensar que éste les va a graduar mejor que el optometrista. Esta afirmación es falsa como concepto y de forma general *, pero no son pocos los pacientes que lo piensan así. Esta forma de pensar es beneficiosa a nivel económico para el oftalmólogo, porque son más pacientes que van a la consulta, y por tanto más dinero (además del efecto de captación que comentábamos más arriba). Aquí podemos apreciar que existe un conflicto de intereses: la tentación para el oculista de no sacar al paciente de este error de concepto, o incluso alentar el equívoco. Esta polémica entre oftalmólogos y optometristas no sólo permanece en el ámbito económico, sino que se extiende al ámbito generacional (los oftalmólologos de la “vieja escuela” perciben la graduación como algo más propio, y les cuesta asumir que un optometrista puede graduar igual o mejor que ellos, mientras que los oftalmólogos más jóvenes están más acostumbrados a trabajar junto con optometristas, complementándose mutuamente).

Afortunadamente, en los los centros (tanto públicos como privados) donde trabajan conjuntamente oftalmólogos y optometristas el reparto de trabajo es más racional y normalmente se favorecen ambos profesionales, de manera que la graduación y la valoración refractiva la realiza el optometrista, mientras que el oftalmólogo se dedica a la parte más orgánica o la quirúrgica. En estos casos no se le está dando un mensaje equívoco al paciente: a cada parte se enfoca el profesional más enfocado a ello.

Bien es cierto que hay algunos casos en los que sí hace falta el oftalmólogo para graduar. En niños, como hemos dicho antes, o cuando por alguna razón concreta (como una falsa miopía) sea aconsejable el estudio con colirios. En estos supuestos, el oftalmólogo sí que ofrece un valor esencial.

Pero en general, y como afirmación válida para la mayoría de los casos (en graduaciones normales de adultos) suponer que un oftalmólogo va a realizar la graduación mejor que un optometrista es un error de concepto, y si un oftalmólogo favorece esa línea de pensamiento probablemente no sea un comportamiento honesto; al margen de las viejas polémicas entre ambos profesionales, hay un conflicto de intereses detrás.

Conflicto de intereses en las ópticas

Sin embargo, cuando un paciente quiere ser graduado por un oftalmólogo, a veces no se trata de comparar como profesional al oftalmólogo y al optometrista. Se trata de preferir a un profesional que nos gradúa y pero no se beneficia propiamente de la prescripción (un oftalmólogo que nos va a cobrar por la consulta, no por las gafas), en vez de otro profesional que trabaja en la óptica y su beneficio viene del importe de las gafas o las lentes de contacto. Aquí se trataría de evitar el conflicto de intereses que existe en las ópticas, del que hablaremos en futuros artículos de esta serie.

Este razonamiento es correcto hasta cierto punto, y recurrir a un oftalmólogo es una forma simple de esquivar ese problema: si el que nos gradúa no se va a beneficiar de una prescripción o cambio de la graduación, podemos evitarnos el conflicto entre honestidad y ganancia económica. Pero no deja de ser una forma profundamente ineficiente de solucionarlo: utilizar al oftalmólogo para que haga la labor que puede hacer un optometrista no debería ser la solución.

Nuevamente, las cosas están cambiando gracias a que el optometrista está cada vez más incluido en los centros oftalmológicos, centros de especialidades y hospitales.

Valor añadido a la graduación

Otros pacientes que necesitan graduarse recurren al oftalmólogo para aprovechar y realizar una exploración visual completa. No sólo que nos gradúen la vista, sino para una valoración más completa de nuestros ojos para descartar enfermedades. Por una parte, es totalmente cierto, y como concepto la exploración oftalmológica es más completa e integral, y tiene mayor relevancia en el contexto de la salud global del ojo *. Muchas personas no tienen clara la diferencia entre la exploración de un optometrista y la de un oftalmólogo, y a veces se extrañan cuando en la consulta diagnosticamos enfermedades que no “le encontraron en la óptica”. Optometrista y oftalmólogo son profesionales con diferentes grados de formación, responsabilidad y competencias, y aunque un optometrista ha recibido entrenamiento para detectar algunos problemas visuales y derivarlos al oftalmólogo, no tiene competencia para diagnosticar, descartar y manejar enfermedades oculares. El optometrista no tiene la responsabilidad que sí tiene un oftalmólogo, y no se le puede exigir lo mismo que a éste. De la misma manera, tras una revisión optométrica normal debemos entender que ésta abarca una parte del funcionamiento del ojo, pero no es una valoración médica del estado de salud del sistema visual.

Siendo todo esto cierto, la atención médica (oftalmológica o de cualquier otra especialidad, incluida la atención primaria) debe realizarse sobre aquellos pacientes que lo necesiten: básicamente pacientes enfermos que requieren un tratamiento o un seguimiento, o pacientes sanos que requieren un control por un riesgo aumentado a padecer una enfermedad (factores de riesgo personales, antecedentes familiares, etc). No necesitamos acudir a todos los especialistas para que revisen cada uno de nuestros órganos y aparatos, sino sólo cuando lo necesitamos.

Por suerte, la mayoría de la población tiene un sistema visual sano. Sí, la mayoría tenemos defectos de graduación, pero eso no es una enfermedad en sí misma, y para manejar estas anomalías ópticas tenemos a los optometristas. El oftalmólogo está para atender a la minoría que sí tiene enfermedades visuales, o tiene un riesgo aumentado de padecerlas.

Dicho con otras palabras: ¿realmente hay necesidad de una revisión oftalmológica para un paciente sano?. Aun siendo verdad que que la exploración del oftalmólogo “abarca más” y ofrece una información más amplia sobre el estado visual del ojo, ¿es realmente necesario para nuestra salud?. ¿En qué supuestos, y con qué frecuencia sí tiene sentido realizar revisiones en el oftalmólogo?. Esto lo discutiremos en el artículo que dedicaremos a la prevención, y entonces veremos cuándo se realiza un exceso de revisiones oftalmológicas, y cómo hay un conflicto de intereses que tienta al oftalmólogo a recomendar revisiones y pruebas más allá de lo indicado.

Otros motivos

Recientemente, algunos oftalmólogos hemos recibido en la consulta pacientes que solicitan una prescripción de gafas porque van a encargarlas por internet. En este caso concreto el oftalmólogo no puede derivar esta graduación al optometrista de la óptica, ya que el paciente no va a ir a la óptica. Es una circunstancia novedosa a la que nos tenemos que ir adaptando tanto oftalmólogos como optometristas. Son empresas que venden de forma legal gafas (y lentes de contacto) por internet. El catálogo tanto de monturas como de personalización y características adicionales para las lentes (reducidas, filtros polarizados, antirreflejos, etc) son en general superponibles a los de una óptica tradicional. En global son  un nuevo participante en el negocio de la graduación que parece estar entrando fuerte, e indirectamente hace participante al oftalmólogo. En estas circunstancias el oftalmólogo ofrecería el mismo servicio que un optometrista en cuanto a la prescripción de gafas, pero de esta manera el paciente evita el precio alto de las gafas de óptica y accede a gafas mucho más baratas. De este tema hablaremos más en profundidad cuando hablemos de los conflictos de intereses en optometría.

 

(*) Estamos hablando de generalidades. Por supuesto que existen oftalmólogos que gradúan mejor que optometristas, porque en todas las profesiones hay personas más competentes y menos competentes. Por la misma razón, aunque la responsabilidad de diagnosticar enfermedades, y en general la parte “orgánica” del ojo es competencia del oftalmólogo, también hay optometristas que detectan problemas no refractivos que no los diagnostica un oftalmólogo.

7 pensamientos en “Conflicto de intereses (V): la graduación

  1. TRC

    Felicidades por el artículo, me encantan todos, pero estos de conflictos de intereses me parecen únicos en la red.

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  2. Maria

    Muy interesante, como todos los artículos de Ocularis. Muchas gracias por esta labor divulgativa, siempre he tenido esta duda entre oftalmólogos y optometristas.
    Sigo pendiente de cualquier publicación sobre ojo vago en niños, gracias, saludos.

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  3. Cristiina

    Gracias por este artículo, tiene un gran valor al estar escrito por un oftalmólogo que en más de una ocasión debe sentirse amenazado por el intrusismo de algunos ópticos.
    La mayoría de nosotros (ópticos-optometristas) procuramos ser profesionales y cuando detectamos algún problema no referente a la prescripción óptométrica remitimos a esa persona al especialista. Así nos lo enseñaron en la universidad y así lo hacemos al margen de las ganancias del establecimiento, lo primero es la salud ocular, el resto pasa a un segundo plano. En muchas ocasiones el cliente regresa tras su visita al médico para agradecernos que hayamos intuido que algo no marchaba bien.
    Aprovecho para felicitarte por este blog, objetivo e interesante en cada entrada.

    Muchas gracias.
    (Soy óptica-optometrista)

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  4. Vicente

    Como optometrista que realiza su trabajo en una clínica de oftalmología me parece un artículo muy bueno. Lo único que no estoy deacuerdo es en la venta de producots ópticos a través de internet. Está prohibida la venta de productos sanitarios por internet, ya sean gafas graduadas o lentilla, y de hecho, el colegio de ópticos está denunciando a este tipo de empresas, cosa difícil porque muchas mandan los productos desde fuera de España.

    Aparte de temas legales, lo más normal es que haya un profesional que realice la adaptación. En el caso de las gafas es más simple, pero aun así hay que medir la distancia nasopupilar del paciente para un correcto montaje de los cristales en gafas monofocales. En graduaciones pequeñas no es muy importante, pero en graduaicones elevadas un mal montaje de los centros opticos de los cristales van a provocar unos efectos prísmaticos que pueden afectar a la visión binocular del paciente. Por no hablar de las medidas para montar el progresivo, que son un poco más complejas y es imposible tomar sin la gafa puesta y ajustada en el paciente.

    Y peor aun con las lentes de contacto. Imaginate que le das a tu paciente una graduacion con un astigmatismo muy alto. Este tipo de adaptaciones requiren muchas veces de girar el eje de la prescipcion porque la lentilla puede girar en el ojo. Seguramente el paciente se pruebe las lentillas compradas en internet y vuelva a quejarse a la consulta del oftalmólogo porque no ve bien con ellas. Por no hablar del intercambio lagrimal, radio y diametros adecuados para ese paciente etc…

    En fin, que el tema de venta por internet es algo muy polémico y que los profesionales deberiamos de advertir a los paciente de los riesgos de comprar este tipo de productos por internet.

    Un saludo y sigue con tu genial blog!

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    1. Ocularis Autor

      Hola Vicente, gracias por tus comentarios.

      ¿Tienes algún enlace o alguna información más concreta para que pueda informarme sobre el tema de la legalidad de las empresas que venden gafas por internet?. Sí que hay algunas empresas que venden lentes de contacto “ilegales” o “piratas”, que hacen llegar a Europa productos que no cumplen la normativa de la Unión Europea. Pero las webs de gafas que he visitado son empresas europeas o estadounidenses, que por lo que he entendido cumplen las normativas de sus países y creo que cumplen la legalidad. Puedo estar equivocado.

      En cuanto a la distancia interpupilar, es un parámetro necesario cuando encargan las gafas, y cuando vienen a la consulta del oftalmólogo nos piden que se la midamos. Sólo tengo experiencia de pacientes con gafas monofocales que las han comprado por internet, y no he encontrado mayores problemas, pero habrá que ir viendo. Evidentemente, la complejidad de indicación y adaptación (y por tanto, la necesidad de un optometrista) aumenta para las progresivas y para lentes de contacto. Este tema lo trataré de lleno en un artículo de esta misma serie de conflictos de intereses, cuando hablemos de la optometría, pero cualquier información que pueda recibir de vosotros los optometristas, es bien recibida.

      Gracias.

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      1. Eduardo R

        Perdone porque retome este hilo que veo que fue publicado hace ya tiempo. Lo tenía en “favoritos” y se me ha dado por releerlo por el tema de “conflito de intereses” no por esto de ventas por internet.

        Respecto a lo de empresas legales que venden através de internet y que ud. pide documentación, le diré que en la LEY 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en el Art. 2 5. Se prohíbe la venta por correspondencia y por procedimientos telemáticos de medicamentos y productos sanitarios sujetos a prescripción médica. Bien, se dice “productos sanitarios sujeros a prescripción médica”. Esto no nos aclara mucho puesto que las gafas y lentillas son productos sanitarios”, pero no sujetos a prescripción médica, aunque si pueda haber una receta que los prescriba. Es una redacción engorrosa que realmente podría estar limitando o no, la venta de gafas y lentillas. Dejémoslo ahí en el aire y el beneficio de la duda a las empresas que venden através de internet.

        Por otra parte, el Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios, exige en su artículo 27 1. b) La distribución y venta de los productos se efectuará en establecimientos que garanticen el adecuado almacenamiento y conservación de los productos.

        Lo pone claro, EN ESTABLECIMIENTOS. Un almacén o un taller de óptica puede garantizar el adecuado almacenamiento y conservación, pero está claro que no es un ESTABLECIMIENTO, y también está claro que la venta através de internet o por medios telemáticos, no es una venta realizada en un ESTABLECIMIENTO.

        Un cordial saludo.
        Le felicito por su web.

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        1. Ocularis Autor

          Gracias por la información.
          Aunque la verdad es que todavía me quedan dudas. Teniendo en cuenta que como tal las gafas “de farmacia” también se venden en supermercados, gasolineras, y todo tipo de centros comerciales que no están autorizados a vender productos sanitarios, si realmente las gafas se consideran y están amparadas por la ley por esa consideración de productos sanitarios. Son varias las empresas europeas que venden gafas por internet, por lo que entiendo que cumplen la normativa europea.

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