Conflicto de intereses (VIII): la degeneración macular asociada a la edad

Hemos hecho un largo paréntesis para dedicar tres artículos a la luz azul y el ciclo sueño-vigilia. Era un tema obligado porque cada vez está más de moda. Pero ahora volvemos a nuestra serie sobre los conflictos de intereses, y de nuevo de lleno en salud visual y oftalmología. En el último artículo estuvimos hablando sobre el glaucoma, una enfermedad muy importante en nuestro medio. Es una enfermedad que presenta dificultades a la hora de diagnosticar y decidir cuándo y cómo tratar. Estas dificultades, debidas a que la ciencia todavía no comprende ni sabe tratar completamente el glaucoma, facilita que diferentes conflictos de intereses modifiquen las recomendaciones generales, la información que llega al público general, las estrategias de prevención, y las decisiones clínicas sobre los tratamientos.

Para la enfermedad que hoy nos ocupa, el esquema será muy similar lo dicho en este artículo del glaucoma. Si bien la degeneración macular tiene diferencias concretas relevantes, podemos resumir el artículo de hoy de forma muy similar a lo que pasa con el glaucoma. No sabemos prevenir ni tratar adecuadamente la degeneración macular asociada a la edad, y eso es una puerta de entrada para una serie de prácticas guiadas por intereses diferentes del que debería guiar al acto médico.

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La degeneración macular asociada a la edad

Sobre esta enfermedad hemos hablado en numerosas ocasiones (como por ejemplo aquí), debido a que es una de las causas más importantes de pérdida visual en nuestro medio. La retina es el tejido que hay dentro del ojo que transforma la luz en información biológica, en señales nerviosas que luego viajarán hasta nuestro cerebro. Es la “pantalla” donde se proyecta la imagen del exterior. En cierta medida, podemos considerar el resto del ojo como las estructuras que hacen posible que la imagen se proyecte en la retina. No todas las áreas de la retina son igualmente importantes, porque no todas las zonas de nuestro campo de visión son iguales. Nuestros ojos funcionan moviéndose constantemente, porque la “visión fina” está solo en el centro, mientras que la zona periférica de nuestra visión tiene menos nitidez y sirve para detectar objetos y movimientos. Siempre que necesitamos ver algo con nitidez (leer, reconocer caras, coordinar lo que vemos con nuestra mano, etc) debemos mover los ojos para situar lo que queremos ver en el centro de la visión. Nuestro campo visual central es privilegiado, tiene mejor visión que el resto. Y es debido a que el centro de la retina también es privilegiado: tiene más densidad de fotorreceptores (células que reciben la luz) y eso nos permite ver con nitidez. El centro de la retina se llama mácula (y a su vez el centro de la mácula se llama fóvea), y en esta pequeña área se concentra la mayor parte de nuestro potencial visual. Es decir, la práctica totalidad de las tareas visuales “al detalle” se realizan gracias a la mácula.

Todas las enfermedades que alteran de alguna manera la función de la mácula producen una importante merma de la capacidad visual del ojo. Las tres enfermedades más frecuentes de la mácula son el edema macular (que a su vez es secundario a otras enfermedades como la diabetes, las oclusiones vasculares o las uveítis), el agujero macular, y la degeneración macular asociada a la edad. Esta última es la maculopatía (enfermedad de la mácula) más prevalente en personas mayores de 65 años, y de ella vamos a hablar hoy.

Como su nombre indica, la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) está íntimamente ligada al envejecimiento, y la edad es el principal factor de riesgo. Aparece generalmente a partir de los 65 años, pero es a partir de los 75 cuando la prevalencia aumenta alarmantemente. En países desarrollados, la DMAE es la causa más importante de pérdida visual de la tercera edad. Se trata de un deterioro progresivo de ambas máculas, y normalmente ocurre en ambos ojos.

Clasificación y complicaciones

El artículo que he enlazado antes es un post del blog de 10 años de antigüedad, y mientras que las explicaciones sobre la enfermedad son igualmente válidas, en este tiempo ha cambiado la clasificación de la enfermedad. Antes se dividía la DMAE en forma atrófica, que es la más frecuente y donde se va perdiendo la visión más lentamente, y la forma exudativa, menos frecuente pero se pierde vista más rápido. Actualmente no se consideran esas dos formas, sino que la forma atrófica es la enfermedad como tal, y lo que antes llamábamos forma exudativa (también llamado neovascularización coroidea), ahora se considera una complicación añadida a la enfermedad. Es decir, la neovascularización coroidea no es una entidad separada, es un añadido, una evolución concreta de la enfermedad de base.

No voy a entrar ahora en explicar las particularidades de esta complicación (está descrito en el post que acabo de enlazar, para el que tenga curiosidad). Pero como ahora vamos a hablar del tratamiento, conviene explicar de qué hablamos de tratar. Existe una modalidad de tratamiento para la neovascularización coroidea, la complicación de la DMAE (lo que antes se denominaba forma exudativa). Este tratamiento, en forma de inyecciones dentro del ojo, sí que modifica de forma apreciable el pronóstico de la neovascularización en un grupo seleccionado y reducido de pacientes, inactivando un tejido agresivo que se origina por debajo de la mácula deteriorada. Pero de esto no vamos a hablar hoy. Vamos a hablar del tratamiento, seguimiento y prevención de la enfermedad de base, la propia DMAE. Y siempre que hablemos de tratamiento, no nos referimos a la neovascularización coroidea.

Tratamiento

El único tratamiento que ha podido demostrar indicios de variar la evolución de la enfermedad es el uso de complementos nutricionales: dosis altas de diversos nutrientes como antioxidantes, algunos minerales, pigmentos, etc. Efectivamente, un estudio bien diseñado ha demostrado que una composición concreta de ciertos compuestos nutricionales, tomados a diario durante años, han podido hacer “algo” a la enfermedad. “Algo” significa que de alguna manera se pudo encontrar cierto efecto beneficioso en unas circunstancias concretas. Pero eso no significa que estemos ante un tratamiento que funciona, un tratamiento que sea útil y que efectivamente suponga un beneficio en pacientes reales.

En su momento le dediqué 4 artículos para describir con cierta profundidad qué podemos deducir del estudio clínico mencionado (uno, dos, tres y cuatro). Podemos resumir lo expuesto en dos puntos fundamentales:

1) El tratamiento en ciertos estadíos de la enfermedad no produjo beneficio alguno. En otros estadíos en los que sí había beneficio, este sólo se produjo en un 6% de pacientes. Es decir, acotando el tratamiento al momento idóneo de la enfermedad, habría un 94% de posibilidades de que el tratamiento no funcionara.

2) Este beneficio, escaso y de relevancia clínica dudosa, se obtuvo con una combinación concreta de ciertos compuestos. No se puede extrapolar el beneficio para preparados que no alcancen esta composición. Y no hay ninguno en el mercado que permita igualar los elementos y las dosis utilizados en el estudio.

Es decir, por una parte ya resultaría difícil “vender” o “convencer” al paciente para tomar pastillas a diario de forma indefinida, ya que si somos honestos deberíamos informarle de que con un 94% de posibilidades no estamos haciendo nada beneficioso. Pero es que además, ni siquiera podemos reclamar ese pequeño porcentaje de reducción del riesgo. No hay ningún complemento nutricional disponible que haya demostrado ningún beneficio en ningún estudio. Todos pretenden “imitar” o “acercarse” a los compuestos y dosis utilizadas en el estudio, pero ninguno siquiera se acerca.

Por lo tanto, aunque la evidencia científica está ahí (hay una muy sutil modificación de la enfermedad, a nivel experimental), la realidad es que no hay un tratamiento disponible que esté apoyado por la medicina basada en la evidencia.

Diagnóstico precoz y prevención

Si no podemos realmente tratar la DMAE en un estadío avanzado, que es cuando más sensible es la enfermedad al tratamiento, mucho menos en estadíos precoces. En estos casos no se encontró beneficio ni a nivel experimental. Teniendo en cuenta que no vamos a mejorar la evolución de la enfermedad por tratarla antes, ¿qué utilidad tiene diagnosticarla antes?. Aquí encontramos la diferencia más importante entre la DMAE y el glaucoma. En el glaucoma tenemos un tratamiento que es eficaz, y además es mejor aplicarlo cuanto antes, y por lo tanto debemos realizar un diagnóstico precoz del glaucoma. En aquel momento surgía la controversia: la necesidad del diagnóstico precoz y la posibilidad de sobretratamiento en pacientes con sospecha no confirmada de enfermedad.

En el caso de la DMAE no habría esa controversia, ya que no hay posibilidad de tratamiento precoz. Por lo tanto, desarrollar estrategias de diagnóstico precoz (que las hay, como veremos más adelante) no parece tener ningún sentido.

Sobre las estrategias de prevención también estamos faltos de herramientas: salvo aconsejar dejar de fumar, poco más se puede hacer. Ese es el único factor de riesgo modificable que tiene una fuerte evidencia a su favor. Se postula también que otros factores vasculares como la hipertensión arterial puedan jugar un papel. En cualquier caso, dejar el tabaco y controlar otros factores conocidos como la tensión arterial son recomendaciones generales de salud conocidas desde hace tiempo, así que no hay nada novedoso que podamos recomendar a nuestros pacientes con respecto a la prevención de la DMAE.

En diversas fuentes se puede leer como recomendación el llevar una dieta rica en verduras y frutas, aludiendo a los pigmentos y antioxidantes presentes en los vegetales para “proteger” a la retina. Aquí estarían proponiendo otra forma de prevención. Tampoco hay evidencias clínicas sólidas que respalden esta afirmación. Pero nuevamente, al igual que el dejar de fumar y controlar otros factores de riesgo vascular, una dieta más sana ha demostrado beneficios indiscutibles a otros muchos niveles, por lo tanto parece una recomendación adecuada que, si bien igual no produce un beneficio directo en la retina, si puede ayudarnos en otros órganos.

Soy de la opinión de que no hay que mentir a la gente, y no hay que confundir lo que opinamos con lo que sabemos. Hay muchos que opinan que tomando pastillas o llevando una dieta sana podemos protegernos de la DMAE. Pero no es cierto que lo sepamos, así que si somos honestos, no lo podemos afirmar. Partiendo de la base de que no nos ajustaríamos realmente a la verdad con cualquiera de esas afirmaciones, veo mucho peor la recomendación de complementos nutricionales que la de llevar una dieta equilibrada. Al fin y al cabo, aumentar la proporción de frutas y verduras en nuestra dieta no supone un incremento del gasto para su bolsillo (incluso al contrario) y podemos recibir otros beneficios para nuestra salud. Sin embargo, el uso de suplementos comerciales implica un esfuerzo económico no despreciable, y un aporte de dosis altas de varios compuestos con actividad biológica (lo cual no está exento de riesgos).

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La estrategia racional

Hemos dicho que no existe un tratamiento disponible para tratar la enfermedad, y también que las únicas medidas que pueden ser útiles para la prevención es la recomendación de dejar de fumar (y quizás otras como controlar los problemas vasculares, y llevar una dieta sana). Es decir, nada nuevo: todo el mundo sabe que para cuidar nuestra salud debemos dejar el tabaco, comer sano, etc.

En base a una expectativas realistas de lo que podemos hacer y lo que no en cuanto al manejo de la enfermedad, deberíamos proponer estrategias en base al sentido común. Y tiene sentido orientar las actividades sanitarias en torno a la DMAE cuando el paciente tenga síntomas. Es decir, cuando sucede que una persona mayor pierde visión, el oftalmólogo realice su exploración para diagnosticar la causa. Y una de las causas puede ser la degeneración macular asociada a la edad. Cuando encontramos este problema, el paciente debe ser informado de lo que tiene y del pronóstico de la enfermedad: una evolución progresiva a perder la visión central. Bien es cierto que hay una variabilidad en el ritmo de esa pérdida visual, de manera que hay personas que en pocos años sufren una alteración visual bastante limitante para muchas actividades (leer, ver el televisor, reconocer caras), y otros cuya enfermedad permanece relativamente estable mucho tiempo, y no supone una tara real durante la vida del paciente. Tampoco podemos predecir adecuadamente la evolución futura de la enfermedad cuando la vemos, no hay marcadores de progresión.

Dentro de este diagnóstico a demanda del paciente (es decir, cuando éste nota pérdida visual y descubrimos que la causa es la DMAE), también debemos buscar o descartar la enfermedad cuando nos disponemos a tratar otros problemas oculares, como por ejemplo la cirugía de catarata. El pronóstico visual varía mucho si sabemos que hay una alteración macular como la DMAE.

Creo que en estos casos nadie se opondría a que es necesario realizar exploraciones para diagnosticar o descartar la enfermedad. La duda aparece en si debemos diagnosticar la enfermedad antes, cuando el paciente todavía no se ha dado cuenta. En si debemos prestar más atención y realizar revisiones en pacientes mayores sin síntomas, cuando hay factores de riesgo (por ejemplo con antecedentes familiares de la enfermedad). O incluso realizar revisiones rutinarias a partir de cierta edad. En la misma línea, también nos puede surgir la duda de si es útil hacer campañas de concienciación de la enfermedad, para que los pacientes o sus cuidadores conozcan mejor los síntomas, para que ante una pérdida visual no esperen o no le resten importancia. Así los pacientes vendrían antes, cuando la pérdida de visión es más leve.

En definitiva, diagnosticar antes, ¿es útil?. Con lo dicho hasta ahora, no tenemos razones claras para hacerlo. No podemos modificar el curso de la enfermedad, no le ofrecemos un tratamiento que de verdad funcione, una alternativa al paciente si diagnosticamos la enfermedad en sus inicios. Tampoco le podemos informar de cómo de rápido va a evolucionar, ni siquiera le damos información fiable de si va a conservar la visión útil pocos años o muchos años. Lo que sí implica el intentar realizar diagnósticos precoces es aumentar el número de revisiones. Y eso a su vez implica una inversión de dinero; lo pagará el Estado si corre a cargo de la sanidad pública, o bien el paciente si es a través de la sanidad privada. Pero de una manera u otra el gasto termina repercutiendo en los pacientes y el público en general, no es algo que va a costearnos generosamente la industria farmacéutica. Dar a conocer y “concienciar” de la enfermedad también implica infundir miedo a la población. Ello genera ansiedad tanto en personas que no padecen DMAE pero creen que la pueden sufrir en un futuro, como en aquellos que sí la padecen en un estadío precoz (y muchos de ellos no van a tener una pérdida de visión significativa, pero van a estar durante años temiendo “quedarse ciegos”). Estos costes, tanto económicos como en aspectos intangibles como la ansiedad y el miedo, ¿qué fin tienen realmente?

La estrategia actual

A pesar de las serias dudas sobre diagnóstico precoz y “prevención”, existen guías que recomiendan la revisión de pacientes mayores para diagnosticar precozmente la enfermedad. Se han hecho esfuerzos para intentar promover el diagnóstico precoz tanto en atención primaria y en la ópticas (para que manden pacientes al oftalmólogo) como en atención especializada (para que los propios oftalmólogos sigan revisando a estos pacientes sanos o con los primeros cambios maculares). También ha habido algunas campañas (si bien no muy intensas) dirigidas a la población general para animarles a que acudan al médico.

¿Quién impulsa (e invierte dinero) en realizar y promover el uso de estas guías? La industria farmacéutica, que obtiene un gran beneficio económico por la venta de los complementos nutricionales que pretenden prevenir o frenar la DMAE. Que como decíamos antes, ante la falta de pruebas de su eficacia, no deberíamos utilizarlos, pero ahí están. Y en cualquier caso la mayoría de nosotros no nos hacemos a la idea del dinero que mueve este tratamiento no basado en la evidencia.

Los cómplices

El conflicto de intereses de la industria farmacéutica en este sentido es claro. No son los garantes de nuestra salud, son empresas cuyo objetivo es ganar dinero, y lo hacen bien. Pero estamos en pleno siglo XXI y al margen del ámbito de las pseudomedicinas, nadie duda que los tratamientos propuestos deben demostrar su eficacia de forma objetiva. Y sin embargo, aquí estamos, gastando una gran cantidad de dinero y depositando las esperanzas e ilusiones de innumerables pacientes en una terapia no probada. Así que el problema no está solo en la industria farmacéutica, necesita obligatoriamente una serie de cómplices que son:

  • Las autoridades sanitarias: el truco de vender como complemento nutricional lo que en la práctica se utiliza a modo de medicamento es la gallina de los huevos de oro de la industria farmacéutica. Porque los pacientes se toman la pastilla para prevenir o frenar su enfermedad. Da igual lo que luego diga una reglamentación que el paciente desconoce; éste padece una enfermedad, y se toma la pastilla para tratarla. Para el paciente, es un medicamento. Sin embargo, como legalmente no se considera un fármaco, no se le exige que haya demostrado su eficacia. El hueco legal está ahí y es evidente, y las autoridades sanitarias deberían haberle puesto freno. Se supone que están para eso, para proteger a la población, entre otras cosas, de engaños y estafas. Sin embargo, se permite.
  • Los profesionales sanitarios: el papel del sector farmacéutico estaría ciertamente limitado si se encontrara con la oposición del grueso de los profesionales sanitarios. Lo tendrían muy difícil para vender sus productos (no eficaces hasta que se demuestre lo contrario) si oftalmólogos, médicos de familia, optometristas, etc, desaconsejan su uso. Por desgracia, no es así. Evidentemente que hay una parte relevante de profesionales que nunca prescriben suplementos dietéticos, e incluso los que los prescriben, muchos de ellos admiten que su eficacia no está realmente probada. Sin embargo, la mayoría de profesionales se decantan entre la prescripción activa y “convencida”, el uso ocasional, y la pasividad (no los mandan apenas pero tampoco los desaconsejan o informan directamente de la falta de eficacia). ¿Por qué es así?
    • La realidad de esta enfermedad es dura. Es difícil lidiar día a día con pacientes cuya enfermedad no podemos tratar. Queremos ofrecer una esperanza al paciente, que sienta que puede hacer algo para intentar por lo menos frenar la evolución. Nos sentimos útiles como médicos cuando podemos prescribir algo. Es entendible, a todos los oftalmólogos nos ha pasado. Incluso los que no mandamos suplementos nutricionales, nos hemos visto tentados a hacerlo. Pero eso no significa que sea correcto.
    • Da sentido a las revisiones y seguimientos de la enfermedad. Revisar periódicamente a estos pacientes, aconsejar que vengan antes para realizar diagnósticos precoces, tiene su porqué si mandamos un tratamiento. Como explicamos en otro artículo anterior, la hiperfrecuentación en las consultas de oftalmología puede aparecer debido a otros conflictos de intereses. La DMAE, por su frecuencia, a pesar de no ser una enfermedad leve, es una buena candidata para engrosar nuestras consultas.
    • La presión que recibe el médico es alta, porque es apremiado para revisar y tratar (bueno, hacer como que trata) a estos pacientes tanto por la industria farmacéutica como por los pacientes. Y no cuenta con muchas ayudas para hacer prevalecer el criterio científico ante las presiones.
  • Los pacientes: Sí, los pacientes están implicados. Aunque son en el fondo víctimas de todo este circuito económico (donde gana dinero primero la industria farmacéutica, y a veces también los profesionales sanitarios), son a su vez cómplices involuntarios, digamos que los “cómplices inocentes”, porque creo que no se les puede atribuir responsabilidad. ¿Por qué son cómplices?.
    • De la misma manera que hemos hablado para el profesional sanitario, pero en la otra parte: esta enfermedad es dura, y el paciente necesita una solución. Se agarrará a un clavo ardiendo, a cualquier esperanza de poder frenar el deterioro visual. Porque lo que angustia de la enfermedad no es sólo el pronóstico (que objetivamente no siempre es tan malo, pero subjetivamente la incertidumbre se lleva muy mal). También se lleva mal la impotencia, el hecho de que no puedas hacer nada. El utilizar un tratamiento alivia ese sentimiento de impotencia y ofrece una esperanza.
    • De esta manera, querrá creer cualquier información que ofrezca una vía de salida. Querrá seguir el ejemplo de algún conocido suyo que esté tomando pastillas para frenar la DMAE. Y no solo admitirá de buen grado si el médico le ofrece un tratamiento, aunque el propio médico muestre sus dudas de la eficacia. En incluso solicitará, presionará o exigirá al médico algún tipo de solución. Lo cual, como he dicho antes, es lógico.

¿Qué debe hacerse?

¿Cuál debe ser la estrategia global para el manejo de esta enfermedad?. No tengo respuesta a esa pregunta, y creo que todavía nadie puede contestarla en su totalidad. Por ahora queda claro que el uso de los suplementos nutricionales no está justificado, a la espera de que alguno demuestre su eficacia. O más probablemente, que aparezca un tratamiento totalmente diferente que sí modifique de forma apreciable y relevante el curso de la enfermedad.

Pero en cuanto a cómo y cuándo revisar a los pacientes, si debemos hacer un esfuerzo para el diagnóstico precoz, y cómo llevarlo a cabo, la respuesta es difícil. Ninguna campaña de prevención y diagnóstico precoz de la DMAE ha sido validada o demostrada como eficaz. Por lo tanto, ante la ausencia de evidencia, no deberíamos precipitarnos.

Se ha propuesto que un diagnóstico precoz de la enfermedad, aunque no nos permite tratarla, sería útil para que el paciente se autovigilara por si aparece la neovascularización coroidea, la complicación que explicábamos al principio del artículo (lo que antes se llamada DMAE húmeda). Existe un tratamiento para la neovascularización coroidea que es útil para una parte de pacientes, y para ellos sí conviene tratar precozmente. Sin embargo, la pérdida de visión en estos casos es abrupta y los pacientes suelen acudir al médico porque lo han notado y se preocupan, sin necesidad de “concienciación” ni información de su enfermedad. No se ha demostrado que el diagnóstico precoz, la autovigilancia y las campañas poblacionales tengan un efecto favorable en el pronóstico de esta neovascularización coroidea. Por lo tanto, aunque esta hipótesis pueda ser plausible (cazar la complicación, que esa sí podemos tratarla de alguna manera), nuevamente necesitamos pruebas objetivas antes de hacer recomendaciones a grandes grupos de población.

En cualquier caso, aunque todavía no disponemos de una respuesta “científica” a la estrategia general de la enfermedad, debemos tener presente que, debido a su alta prevalencia, hay una serie de conflictos de intereses de los diferentes participantes. Por lo tanto, aunque sea difícil, debemos hacer un esfuerzo porque prime la objetividad y la verdad para no caer en prácticas inadecuadas.

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11 thoughts on “Conflicto de intereses (VIII): la degeneración macular asociada a la edad

  1. Responder
    Ángel - 4 Febrero, 2016

    Estupendo artículo, como es costumbre. Qué pocas veces vemos a un médico hablar tan claro y tratarnos a unos posibles pacientes como a personas adultas.
    Muchas gracias.

  2. Responder
    Alberto - 4 Febrero, 2016

    Se agradece la sinceridad del interesante artículo.
    Los que la tenemos diagnosticada en un ojo y tenemos una edad relativamente joven (54) vivimos con esa ansiedad y ese miedo de lo que puede venir.
    Condiciona el día día.
    Gracias por el artículo

  3. Responder
    Jose - 4 Febrero, 2016

    Excelente artículo. Una cosa más que hemos aprendido.

  4. Responder
    trurl - 5 Febrero, 2016

    Me uno al coro de felicitaciones. Este blog, junto con algunos más, debieran considerarse oficialmente como bienes de interés público 🙂

    Lástima que las entidades que se reconocen oficialmente como garantes de la calidad de las prestaciones de salud (colegios médicos y farmacéuticos, organismos supervisores y de control, legisladores…) tengan como lema “calladito se está más guapo”.

    1. Responder
      perccy Deza - 10 Febrero, 2016

      En abril del año pasado (2015) me diagnosticaron degeneracion macular en el ojo izquierdo, en el hospital me realizaron tratamiento inyectandome una medicina (una por mes) durante 5 meses para frenar la enfermedad, despues del tratamiento continue viendo igual, no mejore. De acuerdo a su articulo muy ilustrativo; por cierto; al momento no existe mejora ni tratamiento.

  5. Responder
    milagros - 5 Febrero, 2016

    Llevo años tomando Luteina, o Vita visión y cualquier clase de antioxidantes por prescripción médica. Efectivamente lentamente la visión se va degenerando y por lo que veo según éste articulo , no hay forma de mejorar o al menos frenar su avance.
    Le doy las gracias por ser tan claro y honesto. Por lo menos ,se a que atenerme en lo sucesivo y el no ser uno más de los engañados.

  6. Responder
    Ocularis - 5 Febrero, 2016

    Gracias a todos por vuestras valoraciones, y por leerme.

    Un cordial saludo.

  7. Responder
    Enrique - 2 Septiembre, 2016

    Buenas tardes,

    Tus sencillez a la hora de abordar y explicar cualquier patología o tema de actualidad relacionado con el mundo oftalmológico es digno de reconocer.
    He leído tus revisiones sobre reticare, filtro amarillo…
    Quisiera saber que opinión te merecen los cristales Crizal PREVENCIA, si tienen la misma evidencia cientifica que reticare o los filtros amarillos de las LIOs.

    Saludos y Gracias

    1. Responder
      Ocularis - 17 Diciembre, 2016

      Exactamente la misma evidencia. O sea, nada.

  8. Responder
    Victoria Juncal Blanco - 19 Octubre, 2016

    Yo también me uno al resto de las personas que le han felicitado por el articulo… (por el blog y cada uno de sus articulos) muy clarificador y honesto.
    Muchísimas gracias por dedicar una parte de su tiempo a este blog.

  9. Responder
    Lenin - 17 Diciembre, 2016

    Gracias por la información, clara y sencilla. Me
    sumo a las felicitaciones

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