Explorar la refracción

por | 18 Junio, 2009

La refracción hace referencia a un fenómeno físico por el que la luz sufre un cambio de dirección (se desvía) al pasar de un medio transparente a otro, dependiendo del ángulo en el que incida. Pero en oftalmología y optometría el término tiene un significado diferente y más concreto. El ojo es un sistema óptico, tiene un grupo de lentes que en circunstancias idóneas es capaz de proyectar una imagen nítida en la retina. Las lentes del ojo, y en ultima instancia el funcionamiento del globo ocular desde el punto de vista óptico, dependen de ese fenómeno físico. La refracción es el recurso físico que ocurre en el ojo para que se pueda producir la proyección de la imagen. Pero cuando hablamos de refracción o estado refractivo de un ojo, estamos haciendo referencia al estado de esas lentes, concretamente cómo de próximos o alejados estamos del ojo ópticamente perfecto. Porque ese es el quid: al hablar de refracción nos referimos al error refractivo. Cuando decimos que un ojo tiene una refracción de 2 dioptrías, no es que las lentes oculares tengan una potencia global de 2 dioptrías (realmente la potencia del ojo anda por las 60); nos referimos a que al ojo le faltan 2 dioptrías para ser ópticamente correcto y que la imagen llegue totalmente nítida. Dicho de otra forma, necesitaríamos corregir 2 dioptrías para que el ojo funcionara con normalidad.

Pero no es suficiente decir el número de dioptrías. En sí mismo no es información, tenemos que hacer referencia a qué tipo concreto de defecto de refracción, que anomalía o anomalías ópticas presenta el ojo. Hablaremos de 2 dioptrías de miopía, de media dioptría de astigmatismo, 0.75 de hipermetropía, 1.25 de presbicia, etc. Obsérvese que el número de dioptrías no está informándonos de la función visual, de lo bien o mal que vemos cuando no corregimos esa graduación. No hay una correspondencia estricta entre agudeza visual y dioptrías. De hecho, la importancia que tiene el error refractivo en nuestra visión no depende tanto del número de dioptrías como del tipo de defecto. Si sólo tenemos presbicia, la visión de lejos siempre será buena. Con tres dioptrías de miopía veremos mal de lejos, pero muy bien de cerca. Con las mismas dioptrías pero de hipermetropía, es posible que veamos bien a todas las distancias. Y con tres dioptrías de astigmatismo difícilmente veremos bien a ninguna distancia. Y para la misma graduación, unos individuos verán mejor que otros (en especial hipermétropes, y en menor medida astígmatas).

Sobre los defectos de graduación ya hemos hablado en numerosas ocasiones: en este artículo de forma general, aquí de la vista cansada, aquí de la miopía, aquí de la hipermetropía, aquí del astigmatismo. Hoy nos toca hablar de cómo podemos averiguar qué defectos de refracción tiene un ojo, y su cuantía.

Refracción objetiva

Se llama “objetiva” porque obtenemos la refracción sin que intervenga la subjetividad del paciente: sus respuestas, atención, concentración, estado de ánimo no afectarían en la determinación de la refracción. Se basa en efectos físicos del ojo, que podemos medir. Un ojo sin defecto de refracción hace convergen la luz entrante de una manera concreta. Si hay un defecto refractivo, esta respuesta cambia, y y estos cambios ópticos se pueden medir. El paciente simplemente tiene que mirar al aparato que hace el test, el sistema de medición hace el resto.
Actualmente lo más utilizado son los sistemas automáticos, y el aparato encargado de darnos la refracción objetiva es el autorrefractómetro. Es por el aparato que nos pasan antes de “graduarnos”, miramos por un agujero y solemos ver un dibujo de colores, que unos instantes lo vemos borroso y luego nítido.

Antes de que existieran los autorrefractómetros, se hacía de forma manual con un método llamado esquiascopia o retinoscopia. El oftalmólogo maneja una fuenta de luz con un visor delante del ojo del paciente. En función como se van desplazando una franja de luz y unas sobras en la retina del ojo explorado, averigua si hay o no defecto de refracción, y cuál. Va colocando lentes delante del ojo para compensar el defecto, hasta que las luces y sombras corresponden al ojo perfecto. Entonces, esas lentes que necesitado le informan de la graduación. Hay que fijarnos que el paciente no contesta que vea mejor o peor con las lentes al hacer la esquiascopia.

La esquiascopia es más lenta de hacer, y exige un profesional experimentado en la técnica. Además, la determinación del eje del astigmatismo (y en menor medida, su potencia) tiene cierta complicación e incluso cierto grado de error. El autorrefractómetro es mucho más rápido, y posiblemente para los astigmatismos, es más exacto. De hecho, la velocidad de la prueba es una gran baza a favor para el sistema automatizado, ya que necesitamos un mínimo de colaboración; si el paciente se cansa porque la prueba se alarga, puede que no nos centre bien la mirada, y necesitamos el ojo centrado para una correcta refracción. El autorrefractómetro ha desplazado en gran medida la retinoscopia. Pero esta última todavía tiene sus indicaciones: en niños pequeños que no colaboran para utilizar el aparato, o cuando hay un retraso mental o cualquier otro motivo de falta de colaboración. Con la retinoscopia el oftalmólogo se puede ir desplazándose y adaptándose a la posición y movimientos del paciente, por lo que es una forma más flexible. Para los que tenemos costumbre de hacer retinoscopias, de vez en cuando comprobamos lo que nos sale en el autorrefractómetro con el esquiascopio, por si acaso. Bien es cierto que, en justicia, si el astigmatismo en general suele afinar mejor el autorrefractómetro, la esfera (miopía o hipermetropía) saldría mejor ajustada con la retinoscopia. Aunque raramente haremos retinoscopia en un paciente adulto para “ajustar su esfera”, porque después haremos la refracción subjetiva.

Refracción subjetiva

Es lo que la gente llama comúnmente graduar. “Primero me pasaron por un aparato” (autorrefractómetro, refracción objetiva) “y luego me graduaron” (fueron probando lentes y haciendo preguntas con unos optotipos). La refracción subjetiva consiste en averiguar el error refractivo con el que conseguimos la máxima visión de ese ojo. Es decir, vamos colocando delante del ojo unas lentes, probando de diferente potencia (y de tipo de defecto refractivo), y enfrentando al paciente a unos optotipos. Nos va contestando con qué graduación ve mejor y con cual peor, además de que nos va contestando optotipos cada vez más pequeños conforme vamos dándole más visión. Vamos afinando la potencia, y en caso del astigmatismo, también el eje, hasta que obtenemos una visión máxima. Esa sería la graduación subjetiva. Se llama así porque necesitamos que el paciente colabore, nos informe de la mejoría o empeoramiento que producimos con cada nuevo cambio en la corrección. Y nos va diciendo los optotipos que ve con cada corrección, de manera que tenemos medido lo que ve con lo que le ponemos de lentes.
Necesitamos mucha más colaboración que para la refracción objetiva. El paciente tiene que estar concentrado, necesitamos una edad mínima para colaborar y un desarrollo cognitivo suficiente. En casos de retrasos mentales, demencias, ciertos problemas neurológicos o psiquiátricos, la refracción sub
jetiva se complica. Además, en niños pequeños también es difícil. Se cansan en seguida, y si bien a partir de los 2-3 años podemos evaluar la agudeza visual con optotipos y hacer una refracción objetiva rápida, una subjetiva suele necesitar demasiado tiempo.

Ventajas y desventajas

Veamos primero las ventajas de cada uno de los dos métodos.

  • Refracción objetiva: Es la real, el paciente no nos puede engañar o confundir. Se trata de una realidad física.
  • Refracción subjetiva: Es con la que el paciente mejor ve, que muchas veces es de lo que se trata. Demostramos así que está adaptado y que gana visión, y cuánto.

Y ahora las desventajas

  • Refracción objetiva: Podemos saber la refracción real de un paciente, pero no quiere decir que vaya a ver bien con ella, ni que se vaya a adaptar. Por tanto, no siempre es la que debemos mandar. A veces poner la graduación “objetiva” es contraproducente.
  • Refracción subjetiva: No sabemos realmente qué refracción tiene, no conocemos a ciencia cierta el estado refractivo del ojo. No siempre lo mejor es poner la graduación con la que el paciente está más cómodo. Y no se trata exactamente de ofrecer un producto de consumo al cliente para que este se vaya contento (mira qué bien veo con estas gafas nuevas). Se trata ofrecer una solución visual tanto a corto como a largo plazo. El objetivo no es sólo ganar visión, sino velar por la salud del ojo. No siempre la graduación que “pide” el ojo en un momento dado es la que le conviene.

¿Cuál es mejor?

Ambas tienen sus puntos fuertes y débiles. Habitualmente se hacen ambas. Primero la objetiva, como primer paso, para hacernos una idea de por dónde va la refracción. Luego usamos la subjetiva para afinar. En adultos y en circunstancias normales, la graduación se hace sin dilatar. Eso implica que la refracción objetiva no es exacta, en especial la esfera. Suele infraestimarse la hipermetropía y sobreestimarse la miopía. No importa, porque luego pasamos a la subjetiva. Entonces graduamos “a la baja” a los miopes y “a la alta” a los hipermétropes. En este sentido, el ajuste final es responsabilidad de la refracción subjetiva, por lo que en última instancia sería más importante.
Esta es la norma en un gabinete óptico, y también lo habitual en la consulta del oftalmólogo. Pero para el oftalmólogo las cosas pueden variar un poco. Como médicos, nosotros podemos utilizar colirios que paralizan la acomodación (que como explicábamos modifica la miopía y la hipermetropía). En ese momento, podemos realizar una refracción objetiva, que entonces sí nos muestra la graduación completamente real. Incluso podemos hacer una refracción subjetiva con la acomodación paralizada, y posteriormente comprobar la subjetiva con la acomodación normal. Por otra parte, si hay diferencias entre esta refracción objetiva (real, con gotas) y subjetiva, no necesariamente vamos a optar por la subjetiva. A veces puede interesar unas gafas más cercanas a su refracción real, aunque la adaptación no sea inmediata.

Esto es especialmente importante en los niños. Aquí contamos con tres aspectos diferenciales:

  • La refracción subjetiva es poco fiable o directamente no la podemos utilizar.
  • La acomodación del niño es más potente que los adultos, y bastante variable de unos niños a otros. Lo habitual es dilatar a los niños para graduarlos.
  • El objetivo no es la comodidad inmediata del niño. Ni siquiera la visión correcta inmediata. Buscamos una buena visión a largo plazo y a veces un control de otras enfermedades oculares, como el estrabismo. Por eso puede interesarnos una rápida corrección de una graduación grande, aunque subjetivamente el niño nos pida menos. La adaptación y plasticidad de los niños es mucho mayor que la de adultos. Las “normas de graduación” de los adultos no son aplicables.

16 pensamientos en “Explorar la refracción

  1. Glhoria

    ME PARECE INTERESANTISIMO ESTE POST.CADA SEMANA ACUDEN A NOSOTROS PADRES DE NIÑOS CON UNAS MIOPIAS TANTO SIMPLES COMO SEVERAS Y COMENTAN QUE NO SABEN LAS DIOPTRIAS EXACTAS QUE TIENEN AL SER TAN PEQUEÑOS.Y POR OTRA PARTE SE PREOCUPAN POR SU VISION FUTURA Y COMO SE DESENVOLVERA EN SU VIDA DIARIA.

    ESPEREMOS QUE ENTRE TODOS LES PODAMOS OFRECER UNAS MEJORES EXPECTATIVAS DE FUTURO.

    SI ME DAS PERMISO TE CUELGO ESTE POST EN NUESTRO BLOG Y EN LA WEB ES UNA INFORMACION COMO TODO TU BLOG MUY SERIA Y CONTRASTADA.

    UN SALUDO

    GLORIA

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  2. Ocularis

    Por supuesto que puedes referenciar y aprovechar material de este artículo. Como el resto del blog, está bajo licencia Creative Commons.
    Un saludo.

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  3. JORGE

    HOLA QUE TAL TE MENDO UN SALUDO.
    MIRA EN LO PERSONAL LLEVO VARIOS AÑOS DE EXPERIENCIA YA QUE SOY OPTOMETRISTA, Y DEJE DECIRTE QUE EN REALIDAD CONFIO MAS EN MI RETINOSCOPIA QUE EN EL AUTORREFRACTOMETRO, YA QUE SI EN VERDAD SABES HACER TU RETINOSCOPIA NO TINES POR QUE TARDARTE Y MUCHOMENOS EL DUDAR EN EL PODER PARA ASTIGMATISMO NI EN EL EJE.
    ASI QUE SIENTO QUE DEPENDE MUCHO DE LA CAPACIDAD DEL PROFESIONAL DE LA SALUD VISUAL QUE ESTES VISITANDO.
    GRACIAS.

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  4. Ocularis

    Hola Jorge:

    Con este artículo no es mi intención criticar a aquellos que utilicen principalmente la retinoscopia. Me limito a dar datos objetivos: el autorrefractómetro ha desplazado en gran medida a la retinoscopia. Y por otra parte, cuando hablo de la fiabilidad entre retinoscopia y autorrefractómetro (mejor la esfera en el primero, mejor el cilindro en el segundo), no me baso en mi opinión o mi impresión subjetiva, sino en una serie de estudios realizados. Por lo tanto, el uso de los diferentes métodos de refracción objetiva no debería depender sólo de la opinión del profesional de la salud, como apuntas. Frases como “confío más” no hablan realmente del uso del método científico, sino de la impresión de la propia experiencia. Personalmente me gusta hacer las dos técnicas, en especial cuanto no voy a poder realizar graduación subjetiva, y así lo hago en mi propia consulta. Pero un buen autorrefractómetro es fiable, al margen de opiniones personales.

    Un saludo.

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  5. Juan

    Hola,
    creo que el artículo quedaría redondo comentando un poco a qué se corresponden los valores que se anotan en las hojas de graduación donde aparecen cosas como ejes, SPH, CYL…

    Felicidades por el blog.

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  6. Luigi

    Hola, Ocularis. Tengo una duda sobre la graduación, quizás intranscendente. Que yo sepa, a la hora de corregir un defecto refractivo se hace de cuarto de dioptría en cuarto de dioptría, sin excepción, hablo de gafas; ya que creo que en operaciones de corrección refractiva la cosa cambia, y se va incluso a la centésima. Se me ocurre que también cabría la posibilidad de graduar en cristal por tercios de dioptría o quizás por octavos, por poner dos ejemplos sin ánimos de ser exhaustivo. Me pregunto ahora si esto es puramente convencional o hay razones científicas o tecnológicas para ello. A bote pronto, se me antoja que en una refracción subjetiva nuestro ojo tal vez no lograría discriminar más, pero tengo mis serias dudas en cuanto una refracción objetiva se refiere. Gracias por el esfuerzo que haces.

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    1. Ocularis

      A la hora de hacer las gafas y las lentillas el intervalo mínimo es 0.25 porque sencillamente no se fabrican con un intervalo menor, que se ha demostrado ser suficiente para ofrecer una solución satisfactoria.
      Evidentemente, los errores refractivos del ojo no van a intervalos. Podemos hacer refracción objetiva más exacta, y de hecho los autorrefractómetros (por lo menos los más modernos y completos) pueden configurarse para que nos informen en intervalos de 0.12 en vez de 0.25
      Con la refracción subjetiva pasa lo mismo: la lente de prueba más pequeña es de 0.12, y con los pacientes que se concentran lo suficiente, se puede discriminar con esa exactitud, aunque ciertamente es “hilar fino”

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  7. Manicha

    Hace ya tiempo que descubrí tu blog y desde entonces, te leo frecuentemente. Me parece que ofreces explicaciones asequibles y muy interesantes; sin embargo, comparando el contenido de este artículo con el de “Resolución de imagen y agudeza visual”, me surge una duda. ¿Cómo puede ser que si la potencia del ojo es de 60 dioptrías, aproximadamente, “un miope de 4 dioptrías puede ver aproximadamente un 5% sin gafas”? ¿No debería ver muchísimo más, si solo le faltan 4 de las 60 que tiene el ojo?
    Gracias.

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    1. Ocularis Autor

      Solemos relacionar de forma lineal dioptrías con agudeza visual. Es decir, si tenemos el 100% de visión es porque el ojo tiene una potencia de 60 dioptrías. Si tuviera 30 dioptrías veríamos el 50%, y así sucesivamente.
      Pero no son cosas que están relacionadas, así como entendemos. La agudeza visual no es una “medida de las dioptrías”: realmente nos hace una idea de la calidad de imagen que percibimos, y está afectada por multitud de enfermedades: problemas de graduación, de cristalino, de retina, de nervio óptico. Cuando perdemos vista por un problema de graduación, la agudeza visual nos indica cómo de nítida o borrosa es la imagen. Una visión de 1 (100%) sería una visión normal, “totalmente nítida”, aunque es habitual tener agudezas visuales superiores. Una agudeza visual de 0.05 (mal llamada, un 5%), es una imagen sumamente borrosa, que apenas vemos formas. Una visión de 0.5 (mal llamada un 50%) es una visión aceptable para hacer una vida normal, aunque con limitaciones importantes para tareas de precisión, conducir, etc.
      Como el ojo es tan pequeño, para conseguir converger los rayos de luz en un punto de la retina, las lentes del ojo necesitan ser muy potentes, 60 dioptrías aproximadamente. Si en vez de 60 son 64, hay un exceso de potencia, y sería una miopía de 4 dioptrías. La imagen llega a la retina tan borrosa que apenas se pueden perfilar contornos. Realmente, que un ojo necesite 60 dioptrías es lo mismo: como si fueran 100. La clave es que un desenfoque produce una merma de la nitidez. De hecho, la visión de un miope de 15 dioptrías y otro de 20 dioptrías no varía mucho. Las pérdidas visuales son principalmente durante las primeras dioptrías.

      Un saludo.

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  8. Franco

    Hola!, Muchas gracias también por este útil artículo. Puse un comentario (consulta) hace un par de días, pero no estoy seguro que haya llegado, porque esta vez no me llego el correo ”[Suscribirse] Comentarios el Ocularis, por favor, confírmalo”. Decía relación con lo siguiente :
    […]

    Responder
  9. horus

    hola ocularis, realmente gusto mucho de sus blogs,,me gustaria me mantuvieran actualizado siempre en cuanto a temas de optometria,,asi como lo hacen,,a traves de respuestas a preguntas de personas que pueden o no ser profesionales de la salud visual..coincido plenamente con que el autorrefractometro nunca suplira,por decirlo de alguna manera,,a la retinoscopia,,,mas no es menos cierto que esta acorta el tiempo de consultas,,aunque no para realizarse solo,,sin compañia de la refraccion con metodos que desde hace tanto tiempo dan muy buenos resultados…………lo que si no estoy a favor es con lo que se hace en muchas opticas y clinicas que he visto,,por ejemplo,dar receta de lentes a niños menores de 12 años al que nunca le paralizaron la acomodacion.. y lo digo porque soy oftalmologo y he visto muchos casos de anisometropia,,que ya es otro tema,,al que les colocan graduaciones por una simple autorrefractometria sin realizar VAP,,,y eso lejos de mejorar,,en ese ,pudieran incurrir en futuras ambliopias por errores de refraccion mal corregidos,,en fin, votos a favor por examen optometrico completo,con todos los pasos que lleva en si mismo..saludos,horus

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  10. Opt.

    Hola!! Muy interesante post, como optometrista profesional de la salud visual sólo no concuerdo con graduar unas lentes para los niños con la graduación obtenida con la dilatación de las pupilas, ya que cuando no están dilatadas en los niños se producen muchas compensaciones y no tolerarian toda la graduación real, sólo tolerarian una parte y por experiencia propia eh notado como los niños pueden ver pozos, el suelo levantado o inclinado e incluso les duele la cabeza, en niños de 5,6 y 7 años al recetarles toda la graduación obtenida con la dilatacion, por lo cual sería contraproducente para el niño, pero en cuanto a todo lo demás me pareció muy bien.

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    1. Ocularis Autor

      Gracias por leerme.
      En cuando a lo que comentas, estoy en desacuerdo. Salvo en hipermetropías bajas y en ausencia de problemas asociados (anisometropía, endotropia), que sí se hipocorrije un poco, no debemos quedarnos cortos. Especialmente los niños se adaptan con mucha rapidez a anisometropías o astigmastismos. El periodo de adaptación es corto y merece la pena. Porque no se trata de “clientes” que deban estar contentos con las gafas desde el primer día. Porque el objetivo no es que estén contentos con la prescripción. Por lo menos desde la perspectiva puramente médica. El objetivo es obtener la mejor visión posible. Unas gafas hipocorregidas facilitan la adaptación, pero dificultan el desarrollo visual. Porque lo que hay que corregir es su refracción objetiva. Lo que sale en subjetiva es información adicional. Aunque les cuesta llevar las gafas los primeros días, merece la pena.

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