La formación de futuros oftalmólogos

Hoy quiero poner en común con mis queridos lectores una reflexión, no sobre la salud visual, sino sobre cómo serán (al parecer, y si no hacemos nada al respecto), los futuros oftalmólogos. Según el nuevo plan de formación de especialidades médicas, los futuros especialistas van a cursar dos años “troncales”, donde van a realizar rotaciones comunes, para luego realizar otros dos años en su especialidad concreta. Este sistema es totalmente diferente que el que se lleva utilizando hasta ahora, y merece la pena que lo analicemos.

El sistema actual

La formación actual del médico tras acabar la carrera es a través del examen MIR. Según el baremo (examen y expediente), uno obtiene una nota, y en función de lo buena que sea podrá elegir especialidad y lugar. Centrándonos en las especialidades clínicas, cuando llega a su lugar de formación, pasa a ser “médico interno residente”, o coloquialmente “residente”, y forma parte de un estamento encargado de tutorizar y reglamentar su formación. Según las especialidades, son cuatro o cinco años de formación eminentemente práctica (por lo menos si los comparamos con los aproximadamente siete años anteriores, en donde predominaba la teoría). En las especialidades hospitalarias este estamento es el servicio de la especialidad que uno ha elegido.

Estos cuatro o cinco años se van dividiendo en periodos llamados “rotaciones”. Hay una serie de rotaciones externas, fuera de tu servicio, y otras internas, dentro de él. Dependiendo de lo “generalista” o “específico” de la especialidad de uno, tendrán más peso esas rotaciones externas. Por ejemplo, las especialidades dentro de la medicina interna como son la neurología, endocrinología, gastroenterología, neumología, cardiología, reumatología, etc, tienen grandes periodos fuera de su servicio. Son especialidades muy interrelacionadas entre sí, y de esta forma un gastroenterólogo tiene que saber diagnosticar y manejar una insuficiencia renal, ya que sus pacientes con insuficiencia hepática tendrán con frecuencia problemas de riñón.

Las especialidades quirúrgicas también suelen tener rotaciones externas, y así un traumatólogo le interesa saber cómo manejar una arteria, y puede sacar mucho provecho de su rotación de en cirugía vascular.

En el caso concreto de oftalmología, la rotación son “sólo” cuatro años. Y digo “sólo” porque la mayoría de las especialidades quirúrgicas son cinco años. Hay que tener en cuenta que muchos cirujanos tienen que rotar por especialidades médicas (si quieres hacer cirugía digestiva hay que rotar por la “parte médica” que es la gastroenterología), quirúrgicas (a rotar por cirugía plástica para aprender a dejar “bien” las cicatrices), además de hacer mano en su especialidad concreta. Pero nuestro caso es un poco peculiar, porque nosotros no hacemos rotaciones externas. Hablo de España, y de lo que yo conozco: los cuatro años se relizan íntegramente dentro de servicios de oftalmología. Con lo cual, sumando el periodo dentro de cada servicio, somos de los médicos que más tiempo pasamos dentro de nuestra propia especialidad.

El nuevo sistema

Como hemos dicho, ahora quieren hacer dos años “troncales”. Eso sirve para unificar y sistematizar las rotaciones externas de todos los residentes, y dejan los dos últimos años para lo que antes eran las rotaciones internas. Para cada especialidad, este nuevo sistema va a suponer un cambio diferente. En función de los periodos de rotación interna o externa, el nuevo modo de formación dará lugar a especialistas formados sensiblemente diferente que los antiguos.

No voy a opinar de otros aspectos de la ley (según he leído después de los dos años comunes hay otro examen, y hasta entonces el médico no sabe a lo que se va a dedicar), y tampoco voy a hablar de lo que puede suponer para otras especialidades. Me voy a concentrar sólo en la mía. Dado que nosotros no hacíamos rotaciones externas, el cambio supone que vamos a tener una formación práctica en otras áreas de la medicina y/o cirugía que antes no teníamos. Y, dado que actualmente la formación específica en oftalmología duraba cuatro años, ahora durará dos.

Mas “médico general”, y menos especialista

Cierto es que los oftalmólogos no somos muy buenos “médicos generales”. A la hora de manejar nuestros pacientes ingresados, es habitual que tengamos que consultar con otros médicos para manejar los problemas extraoculares. También es cierto que tenemos relativamente pocos pacientes ingresados, que habitualmente están poco tiempo en el hospital.

Hemos hecho los seis años de medicina y el MIR como todos los demás, así que las bases teóricas están ahí, no nos “suena a chino” cuando tenemos que consultar con un colega. Pero no tenemos la rutina de manejo de enfermedades frecuentes como un edema agudo de pulmón o un coma hipoglucémico. En los cuatro años de residencia pasmos planta con los adjuntos, y cierto manejo adquieres, seguimos siendo una especialidad clínica y nuestros pacientes tienen enfermedades generales, pero nuestra soltura es mucho menor que si rotáramos en otros servicios.

Estos dos años troncales significarían oftalmólogos mejor formados en medicina general, ¿no?. Yo personalmente tengo mis serias dudas de que esa “formación general” se mantenga en la práctica. Diez o veinte años después de esos dos años rotando por los diferentes servicios, ¿qué queda?. Si no lo utilizas, si no practicas y te actualizas, posiblemente no te sirva de mucho. Pero aun suponiendo que te puedas mantener actualizado, ¿qué ventajas prácticas supone tener en el sistema sanitario oftalmólogos mejor formados en medicina general?. Sí, desde el punto de vista teórico es deseable que todos puedan saber de todo y saber hacer muchas cosas, pero, ¿como se cristaliza eso?. En las consultas y en la cirugía no, porque sólo vamos a ver y tratar ojos. ¿Por qué me voy a meter yo en diagnosticar y tratar los factores vasculares causantes de una trombosis retiniana?. Yo diagnostico y trato el problema del ojo, e informo al médico pertinente (normalmente el de atención primaria) del problema vascular del ojo, posiblemente reflejo de un problema vascular general. Su médico conoce y sigue mejor al paciente en conjunto, y tendrá una visión más longitudinal: integra el problema ocular del momento dentro de la historia de sus enfermedades, y podrá hacer un manejo más adecuado. Y en el hospital, tampoco le veo grandes ventajas a esta formación adicional: para manejar nuestros pacientes ingresados que tengan problemas extraoculares igual estamos “más sueltos”, pero para tratar en condiciones una enfermedad fuera de nuestra especialidad, en el hospital siempre va a haber especialistas más capaces.

En resumen, ni creo que se pueda mantener actualizada esa formación general, ni creo que sea de gran utilidad. Pero aunque le viéramos ventajas, ¿eso compensa disminuir a la mitad la formación específica?

¿Dos años o cuatro años?

Igual es que con dos años es suficiente para formar buenos oftalmólogos. Yo no lo veo así. Nuestra rama es tan amplia que desde hace tiempo no abarcamos: la tendencia inexorable de la oftalmología es la de subespecialización, lo que antes era “oftalmólogo” sin más, ahora hablamos de “oftalmólogo general”, y además hay retinólogos, glaucomatólogos, cirujanos de refractiva, especialistas en segmento anterior, estrabólogos, oftalmólogos infantiles, etc. Desde hace muchos años, y cada vez en más lugares, los oftalmólogos pasamos “consulta general” como “oftalmólogos generales” y otros días pasamos consulta de nuestra sección específica, como subespecialistas. Así, no perdemos el contacto con la oftalmología general, pero realmente nos quedamos con un manejo hasta cierto punto “básico” de las enfermedades oculares fuera de nuestra subespecialidad. Estas subespecialidades no están reconocidas en la legislación, pero están aceptadas y ya son rutinarias en la comunidad oftalmológica desde hace mucho tiempo.

Cuando un oftalmólogo en formación acaba la residencia tras cuatro años, sale “al mercado” como oftalmólogo general, sabiendo lo básico. Aunque te hayas decantado por una subespecialidad, se te dé bien o hayas rotado más tiempo, todavía no tienes la formación suficiente como para ser un auténtico “subespecialista”. Si te interesa o tienes oportunidad de subespecializarte, sueles necesitar en torno a dos años para terminar de formarte en ese sentido. Y te tienes que buscar la vida, moverte para encontrar “mentores” que te terminen de formar. En España no está contemplado, como decía, pero en otros países sí. El camino natural de la legislación será reglamentar lo que ya funciona en la realidad. Con lo que hablaríamos de cuatro años de oftalmología general, y otro periodo después de una especialidad. Y esto no creo que pase porque los oculistas seamos especialmente torpes. Nuestra especialidad es de las que más a avanzado y diversificado.

Si en la práctica cuatro años llegan justo para tener una formación oftalmológica general, y es creciente la demanda de reglamentar las subespecialidades, ¿qué pasará cuando los oftalmólogos salgan con una formación de dos años?

Y todo esto, ¿por qué me tiene que interesar?

Posiblemente para el internauta ajeno al mundo sanitario y oftalmológico, estos “cambios” internos no le importarán mucho. Pensémoslo como pacientes. Por mucho que luego el oftalmólogo se actualice, el periodo clave para convertirse en un buen especialista es la residencia. Cuando uno finaliza su residencia con una formación sólida y completa, sin “lagunas”, es fácil actualizarse. Cuando la formación es deficiente, no sistematizada o muy corta, hay problemas de base. Si faltan los cimientos, difícilmente luego se va a subsanar.

En un futuro nos atenderán oftalmólogos formados en la mitad de tiempo, cuando ya en el presente muchos nos hemos tenido que “buscar la vida” para formarnos más años por encima de los cuatro reglamentados. No es muy tranquilizador, ¿verdad?.

¿Y esto es un secreto?

Lo que me ha llamado la atención es que esta reforma de la formación de médicos no está apenas comentada por ningún sitio. Ya asumo que en los medios de comunicación convencionales no va a salir hasta que ya sea, digamos, demasiado tarde. Lo curioso es que a través de blogs y Twitter intento estar al día con en el mundillo de la salud, y no he visto ningún artículo ni reseña en mis fuentes habituales.

Invito al que me esté leyendo a comentar aquí sus opiniones, o si tienen blogs, leeré gustoso su análisis personal de estas reformas (yo me he concentrado en mi especialidad, pero me interesa la lectura que se hagan de otras especialidades).

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5 thoughts on “La formación de futuros oftalmólogos

  1. Responder
    DrBonis - 24 Febrero, 2010

    Estimado amigo oftalmólogo.

    Estoy de acuerdo contigo en que 2 años de formación en medicina general no aportan mucho a un oftalmólogo que va a estar el resto de su vida operando glaucomas.

    Sin embargo el objetivo de la reforma no es mejorar la formación sino ofrecer flexibilidad en la formación de especialistas.

    Es decir se trata de que si tú eres nefrólogo puedas hacerte reumatólogo en 2 años sin necesidad de repetir el MIR otros 4 años pasando los dos primeros años haciendo cosas que ya sabes.

    Lo mismo para un especialista en medicina de familia. ¿Necesita 4 años para convertirse en un neumólogo capaz?… probablemente no.

    En el fondo se trata de acortar el tiempo necesario para formar a un especialista, lo cual suena razonable desde el punto de vista de un sistema sanitario hiperfragmentado (y por tanto con dificultad para la gestión de sus recursos humanos).

    Hay otras soluciones a esa hiperfragmentación, pero las distintas sociedades científicas de las distintas especialidades no lo permitirían (protegen sus silos de poder) de modo que el gobierno gestiona por abajo, que es por donde lo tiene más fácil.

    Personalmente entendería mucho más separar la oftalmología como especialidad “independiente” que por ejemplo la pediatría (lo que aprendes con un niño lo puedes aplicar a un adulto y viceversa). Pero fíjate que la pediatría ha conseguido conservar su “independencia”, es decir no ha sido un criterio técnico/razonable sino de poder político de las distintas especialidades para defender sus silos de poder.

    1. Responder
      Ocularis - 26 Febrero, 2010

      Gracias por tu opinión, no me había planteado la ventaja de la flexibilidad para realizar otras especialidades a partir de una previa. Y para especialidades con rotaciones comunes, puede ser razonable unificar y uniformizar estas rotaciones externas.
      El tema es no deteriorar unas especialidades para homogeneizar otras.
      Un saludo.

  2. Responder
    carmelo - 27 Febrero, 2010

    En esta sociedad actual que cada vez se exige mas, que no se toleran fallos a los médicos, aunque estadísticamente el porcentaje sea bajo, me parece exagerado bajar de cuatro a dos años la formación en oftalmología.

    ¿Quien lo va a pagar?

    Por otra parte no se cual es el número de médicos especialistas que hacen una segunda especialidad. Supongo que será posible convalidad asignaturas comunes, aunque sea menos que ahorrarse dos años de residencia.

    No sabía que los oftalmólogos se pasan toda la vida operando glaucomas, que no es poco, estoy seguro que hacen mucho mas que eso.

    1. Responder
      Ocularis - 2 Marzo, 2010

      Hola Carmelo:

      Un oftalmólogo en general no se pasa toda la vida operando glaucomas, será el glaucomatólogo que que principalmente operará glaucomas y cataratas y de lo demás (retina, párpados, estrabismo) hará poco o nada. El Dr. Bonis hace referencia a la sobreespecialización que hago referencia en el artículo. Cada vez hablamos más de glaucomatólogos, retinólogos, estrabólogos, etc, y menos de “oftalmólogos generales”

  3. Responder
    Estudiante - 3 Marzo, 2010

    Lo de la flexibilidad esta muy bien.

    ¿ Pero cuantos medicos hacen dos especialidades ?

    Y de esos que hacen dos especialidades, cuantos lo hacen para saber mas y no por abandonar la que tienen ahora?

    Si hay X residentes de interna [ por ejemplo ] y a todos los de familia les da por hacer interna ese mismo año; habra suficientes pacientes para todos los neoresidentes de interna?

    si todas las plazas estan cogidas [ via MIR ], pueden venir desde la troncalidad? Si no desde donde vienen? Pudiera darse asi el caso de que ningun opositor se llevara la plaza y se la quedaran los que tienen ya una especialidad ?

    La vision general tiene muchos beneficios, sobre todo ahorro economico. Pero la subespecializacion tiene un gran beneficio y es que mejora el resultado obtenido.

    Yo creo que el MIR tal y como estaba hasta ahora esta bien :/

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