Los láseres que usamos en el ojo

By | 1 abril, 2007

Mi amigo Remo (divulgador de ciencia donde los haya) me ha pasado una pregunta que a su vez se la han pasado a él. La cuestión sería más o menos ésta:

Cómo se controla el haz láser en operaciones de retina para que si el paciente mueve el ojo no se queme otra parte

Es una cuestión interesante, y aunque he hablado de varias técnicas láser en artículos anteriores, me he concentrado en el efecto buscado sobre el ojo, sin hablar de las características y dificultades que nos encontramos en llevar la técnica a cabo.

Técnicas láser en el ojo

Los tratamientos con láser más comunes en oftalmología son:

  • En la córnea: mediante el láser adelgazamos la córnea para eliminar la graduación del paciente. Es la técnica más frecuente de la llamada cirugía refractiva y hablo de ella aquí.

  • En el iris, para hacer un agujerito.

  • En la cápsula del cristalino (una especie de funda, en principio transparente, donde se encuentra originalmente el cristalino, y después de la operación de cataratas se coloca la lente intraocular). Con el láser también hacemos un agujero.

  • En la retina, para “sellar” roturas: la quemadura del láser produce una pequeña cicatriz que sujeta la retina al tejido que hay por detrás. Casi siempre hay que tratar en la parte periférica de la retina. Se puede utilizar durante la operación de un desprendimiento, una vez que la hemos colocado nuevamente en su sitio. Pero es más frecuente el uso en consulta, tratando agujeros, desgarros y otras lesiones peligrosas, antes de que la retina se desprenda.

  • Además de este uso, en la retina podemos utilizar el láser para tratar enfermedades de origen vascular (diabetes, trombosis, etc) o degeneraciones maculares. En este caso la quemadura nos sirve para otras cosas, que sería largo de explicar ahora. Es frecuente que tengamos que dar láser en zonas más centrales, más cerca o incluso dentro de la mácula (la mácula es la zona central de la retina, lo que nos sirve para la visión fina)

  • También usamos el láser para depilar pestañas, cuando éstas crecen hacia el ojo y lo rozan.

El quirófano de la cirugía refractiva

El aparato del láser está previamente programado con el número de impactos y su localización, en función de los datos del paciente. Estos impactos son rapidísimos, e invisibles porque este láser opera dentro de la gama de los ultravioleta. El cirujano tiene que conseguir que la córnea esté centrada y orientada mientras actúa el láser. si el ojo se aparta de la zona, hay que interrumpir el tratamiento.

Actualmente las cosas han mejorado bastante, porque los aparatos cuentan con un sistema de “eye tracking” que sigue los movimientos del ojo, y los impactos se “mueven” con el ojo, de forma que está perfectamente controlado el tema. Salvo que haya un movimiento demasiado amplio y el aparato no lo pueda seguir, en cuyo caso el sistema se pausa automáticamente, para continuar cuando el ojo está nuevamente centrado.

El quirófano de retina

Aquí las cosas son totalmente diferentes. Se introduce una sonda láser dentro del ojo, que es como un tubo estrecho que proyectará el láser. Tiene una luz guía, proyecta un puntito rojo, que nos indica dónde exactamente va a impactar el láser cuando le demos al pedal. Normalmente son impactos entre 100 y 300 micras y de 1-2 décimas de segundo de duración. El cirujano está viendo con el microscopio la zona de retina que está impactando con láser, que está manejando con la mano. Y con el pie va “disparando”.

Muchas cirugías de retina que requieren láser se realizan con anestesia general, por lo que el paciente no se va a mover mucho. En las que el paciente está despierto, hemos anestesiado toda la zona del ojo, de tal manera que los músculos del ojo también están paralizados (el paciente no moverá ese ojo aunque quiera). Además, hay tres instrumentos dentro del ojo, que atraviesan su pared a través de unos pequeños agujeros, muy ajustados al tamaño de los instrumentos. Son tres puntos de apoyo que sujetan también el ojo. Así, siendo estrictos a la pregunta, en las operaciones de retina el ojo no se puede mover y el cirujano va visualizando directamente los impactos de láser.

El láser durante la consulta

Para las distintas formas de láser que se dan en la consulta (iris, cápsula del cristalino, retina periférica y retina más central) utilizamos 2 sistemas.

Adaptado a la lámpara de hendidura

El aparato es una lámpara de hendidura modificada, de tal forma que a través de los objetivos vemos la imagen normal con los aumentos, la fuente de luz que podemos controlar, y el rayo guía que proyecta un punto en la zona que vamos a dar el láser.

Como todas las lámparas de hendidura, nos desplazamos con un joystick que controlamos con la mano. De esa forma apuntamos y cuando el rayo guía está colocado y enfocado adecuadamente, disparamos.

Podemos regular el tiempo de impacto, en torno a 1-2 décimas de segundo. También regulamos el tamaño del impacto (entre 50 y 300 micras, normalmente) y la energía (entre 1 y 3 milijulios para iris y cápsula, y entre 100 y 300 milivatios para retina). Como el tiempo de exposición es corto y estamos mirando todo el rato el ojo, es muy difícil que justo en el momento que activamos el láser el ojo se mueva. Hay que tener en cuenta que el paciente está colaborando, y que esperamos a que deje el ojo bien quieto. Además, utilizamos una lente que se apoya en el ojo:

Para el láser de retina, que es quizás más delicado, necesitamos utilizar esta lente para ver la retina. Para dar láser al iris o a la cápsula, podemos utilizarlo o no, depende de las preferencias del oftalmólogo. La ventaja de la lente es que también está sujetando el ojo, de tal manera que pequeños movimientos involuntarios quedan impedidos. Y también quedan sujetos los párpados de manera que el paciente no parpadea.

Por si acaso a alguien le “da grima” eso de que apoyemos una lente sobre el ojo, hay que saber que ponemos gotas de anestesia y no duele nada (lo sé porque me lo han hecho a mí). Entre la lente y la córnea se pone una especie de gel transparente de forma que no haya ningún tipo de roce. Ese mismo gel evita que el ojo se seque.

Adaptado al oftalmoscopio

Quizás el instrumento más importante para explorar la retina es el oftalmoscopio indirecto (también llamado oftalmoscopio binocular)

El oftalmólogo se pone una especie de casco que tiene una fuente de luz que proyecta hacia el frente, y un sistema de lentes y espejos recoge la imagen del fondo del ojo del paciente y la muestra al oftalmólogo. Le vamos diciendo al paciente que vaya girando los ojos a donde nosotros queremos para ir explorando las diferentes zonas de la retina, y entre lo que va moviendo el paciente y según nosotros vamos moviendo nuestra cabeza, accedemos a las zonas periféricas de la retina (las de más dificultad de exploración)
Al adaptar el láser al oftalmoscopio, proyectamos en la retina un punto rojo (el rayo guía). Tenemos que contar con la colaboración del paciente para que mantenga la mirada que nosotros queremos, y el ajuste final lo hace el oftalmólogo moviendo la cabeza (vamos, que apuntamos con la cabeza).

Los parámetros del láser (tiempo de impacto, tamaño, energía, etc) son muy parecidos. Este sistema lo utilizamos para dar láser a la retina periférica, que es la que no tiene función visual. De forma que aunque el ojo se mueva en el momento del impacto y se desplace un poco el lugar del impacto, no afectaremos la función visual.

Conclusiones

A pesar de que, visto desde fuera, el sistema puede parecer peligroso, la verdad es que después las cosas van muy bien. Cuando utilizamos el oftalmoscopio el ojo está más libre, pero los pacientes raramente hacen movimientos bruscos. Y como ya he dicho, estamos en una zona “segura” de la retina.

Cuanto tenemos que dar impactos en la retina más central, utilizamos siempre la lámpara de hendidura con la lente colocada en el ojo. La barbilla y la frente del paciente están apoyadas, de forma que no nos preocupamos de los movimientos pequeños de la cabeza. Y la lente también ofrece algo de apoyo. Los impactos que hay que dar cerca del centro sí tienen más riesgo, y necesitamos de una buena colaboración del paciente.

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17 thoughts on “Los láseres que usamos en el ojo

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  3. Etiam

    Comentas que el láser se emplea en la cirugía de retina para sellar “roturas”. En este caso, ¿se produce reacción inflamatoria? ¿Cuánto tiempo tarda en formarse la cicatriz tras el impacto del láser? ¿ Sigue un proceso de cicatrización “estándar” o tiene alguna peculiaridad?
    Un saludo

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  4. Ocularis

    Se produce reacción inflamatoria, de hecho son las secuelas de ésta la que producen el sellado: es precisamente la fibrosis entre las capas superiores de la retina y el epitelio pigmentario (y la coroides) la que fija la retina.
    En cuanto a las peculiaridades, son las esperables conociendo la naturaleza de la quemadura y la histología de la retina:
    - Hablamos de quemaduras muy localizadas de pocas micras de grosor.
    - No hay hiperemia de la zona. La vascularización de la retina es relativamente escasa y no se difunden muchos mediadores inflamatorios. Así, los hallazgos típicos de la inflamación (infiltrado leucocitario) no están. Las células activas de la zona son el epitelio pigmentario y las células sostén de la retina (células de Müller). Se comportan más o menos como fibroblastos modificados, produciendo una reacción fibrosa muy localizada.

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  5. Esther

    Hola ocularis. ¿Producen estos láseres alguna alteración en la visión del paciente?. Felicidades por tu blog.

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  6. Ocularis

    Depende. El láser que se da en la periferia de la retina, casi nunca. El láser que se aplica más cerca del centro puede producir alguna alteración visual. Esta última variante se dan en ojos más enfermos (diabetes con pérdidas de visión, oclusiones de vasos sanguíneos, etc), con lo que el posible beneficio del láser supera la posibilidad de alteración visual.

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  8. Ocularis

    También se usa el láser para tratar de eliminar las pestañas anómalas que a veces crecen hacia el ojo y rozan su superficie. A veces se eliminan bien y no vuelven a salir, y otras veces vuelven a crecer.

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  9. Pingback: Ocularis » Blog Archive » Retinopatía diabética (III): tratamiento

  10. travis

    el dolor desencadenado por el laser durante la PFC es mejor controlarlo dsisminuyendo la potencia o el tiempo de exposicion?

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  11. Ocularis

    Esa duda le puede interesar aun oftalmólogo o un residente de oftalmología. Si ése es el caso, lo mejor es utilizar el correo electrónico o el foro privado.
    Un saludo.

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  12. Juan

    La depilación laser de entrecejos, cejas, orejas puede dañar la retina?

    Gracias.

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    1. Ocularis Post author

      Ese tema está apuntado en la lista de artículos pendientes.
      Un saludo.

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