Los ojos y el tiroides

By | 18 marzo, 2009

Vamos a hablar de dos órganos aparentemente poco relacionados. De los ojos ya hemos hablado bastante en este blog, todos sabemos que son los órganos principales de la visión (junto con el cerebro). La mayoría de mis queridos lectores también habrán oído hablar del tiroides.

Se trata de una glándula endocrina, un órgano situado entre el cuello y el tórax, que se encarga de producir hormonas. Las hormonas tiroideas juegan un papel fundamental en el control del metabolismo corporal: la creación y destrucción de grasa, proteínas e hidratos de carbono; los ciclos de sueño y vigilia; el estado de actividad (lo nerviosos o relajados que estamos); y un largo etcétera. Se trata de una glándula que ocupa un lugar muy central dentro del sistema endocrino, y las hormonas que produce tiene muchos efectos en todo el organismo.
A pesar de ello, en un individuo sano no encontramos muchas relaciones directas entre las funciones del tiroides y el ojo. Sin embargo, existe una enfermedad que relaciona ambos órganos muy directamente.

Enfermedad de Graves

He utilizado el nombre más común (el nombre propio se suele pronunciar en inglés: “enfermedad de greivs“), pero también tiene otros términos: enfermedad de Graves-Basedow, enfermedad de Basedow, bocio tirotóxico difuso, y alguno más. Se trata de una tiroiditis autoinmune, eso significa que el tiroides se inflama (acuden células defensivas al tejido tiroideo), pero no hay una causa externa: no hay bacterias, traumatismo o herida que justifique que nuestras defensas inflamen el tiroide. Se trata de una reacción anómala, una inflamación que no debería estar. Por una causa desconocida, nuestras células defensivas atacan al tiroides. Las células tiroideas se ven agredidas y responden produciendo más hormonas. Eso significa una producción descontrolada de hormonas tiroideas, lo que da lugar a un hipertiroidismo. Las consecuencias de un hipertiroidismo implican un desequilibrio de nuestro metabolismo, hacia un exceso de actividad, es como si “quemáramos” demasiada energía, como si todo el día tuviéramos nuestro cuerpo prepadado para el ejercicio físico. Los síntomas principales son: aumento del apetito, pérdida de peso, nerviosismo, aumento de sudoración, fatiga, temblor, etc.
La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo. El perfil habitual son mujeres de edad media, aunque nos lo podemos encontrar a cualquier edad y en hombres.

Y esto, ¿qué tiene que ver con los ojos?

Por los efectos de la hormonas hormonas tiroideas, prácticamente nada. El hipertiroidismo, en sí mismo, no afecta al sistema visual. Pero decíamos que la enfermedad de Graves es autoinmune. Es decir, el hipertiroidismo es secundario a que nuestras defensas atacan el tiroides. Concretamente, producimos anticuerpos contra ciertos receptores de las células tiroideas. Pues resulta que estos anticuerpos tienen una reacción cruzada con algunos tejidos del sistema visual. “Reacción cruzada” significa que las proteínas que son atacadas por estos anticuerpos (es decir, proteínas del tiroides), son muy parecidas a otras proteínas del aparato visual. No es que la función de ambas proteínas tengan una función parecida, es que simplemente su estructura se parece. Y los anticuerpos, que están viajando libremente por el organismo, se “confunden” y atacan también a las proteínas del aparato visual.
[Realmente es más complicado que lo que explico, pero con esta explicación nos es suficiente para irlo entendiendo].
Como resultado, tenemos también una enfermedad inflamatoria crónica autoinmune que afecta al sistema visual, que está relacionada con el hipertiroidismo porque tienen una causa común, pero los síntomas no siempre van de la mano.

¿Qué les ocurre a los ojos en la enfermedad de Graves?

Seguro que algunos de mis queridos lectores se habrán percatado de un detalle: en el apartado anterior he estado hablando de “sistema visual” en vez de “ojo”. Lo he hecho a propósito, porque precisamente estos anticuerpos de la enfermedad de Graves no afectan al globo ocular como tal, sino al tejido que rodea y está detrás del ojo. Es decir, al tejido de la órbita.
Pero vayamos por partes. Todos sabemos la definición astronómica del término “órbita” (la trayectoria que describe un cuerpo celeste que está atrapado en el campo gravitatorio de otro cuerpo, normalmente más masivo). Pero en medicina designa a una cavidad ósea, lo que solemos llamar vulgarmente la “cuenca del ojo”.

Pero también hace referencia a lo que queda contenido en esta cavidad. Dentro de la órbita tenemos, lógicamente, el globo ocular y el nervio óptico, pero hay más estructuras:

  • Músculos. En cada órbita hay siete músculos, y seis de ellos sirven para mover el ojo. Excepto uno de ellos, entre todos forman una especie de cono o embudo con el vértice en la parte de atrás de la órbita y la base es el propio globo ocular.
  • Nervios, venas, arterias.
  • Ligamentos que sujetan el ojo y sus músculos.
  • La glándula lagrimal.
  • El resto del volumen lo ocupa tejido graso. Es como un “relleno” que termina de dar la forma, guarda los espacios para que el ojo esté en su posición. Es un tejido de sostén, que tiene su importancia. Por ejemplo, con la edad mucha gente mayor sufre una pérdida de grasa orbitaria, de forma que los ojos se le “hunden” hacia atrás.

De todas estructuras, las que más importancia tienen desde el punto de vista del volumen (vamos, las que ocupan la mayor parte de la órbita), son:

  • El ojo
  • El nervio óptico
  • Los músculos extraoculares
  • La grasa orbitaria

La enfermedad de Graves, cuando afecta a las órbitas, produce una inflamación de la grasa orbitaria, y en ocasiones de alguno de los músculos orbitarios. Entonces tenemos la enfermedad de Graves ocular, que también se llama oftalmopatía distiroidea u oftalmopatía tiroidea.

¿Qué síntomas presenta la oftalmopatía tiroidea?

Se trata de una inflamación crónica de los tejidos orbitarios que están detrás y alrededor del ojo. Y como toda inflamación, podríamos esperar:

  • Dolor.
  • Aumento de volumen.
  • Alteración de la funcionalidad.
  • Respuesta fibrosa si la inflamación es suficientemente intensa y duradera.

Realmente no es nada nuevo. Desde la antigüedad sabemos los cuatro síntomas básicos de la inflamación: dolor, tumor, rubor y calor. Los dos primeros (dolor y “tumor”, es decir, aumento de volumen) están presentes en la inflamación orbitaria. Rubor (enrojecimiento por aumento del flujo sanguíneo) y calor (aumento local de la temperatura) podríamos demostrarlos con pruebas de imagen, pero como se trata de un tejido interno no es visible a simple vista.
Como es una inflamación crónica, el dolor muchas veces no es el síntoma principal, en ocasiones no está presente al inicio de la enfermedad. Pero el aumento de volumen sí. La grasa orbitaria y los músculos aumentan de tamaño. Pero están contenidos en un estuche de hueso, rígido, por todos los lados menos uno: la abertura anterior. Sin embargo, entre los tejidos orbitarios y el exterior hay un obstáculo: el ojo. Por tanto, al aumentar de volumen, el contenido orbitario “empuja” el ojo hacia afuera. Este sería el síntoma principal de la oftalmopatía tiroidea: la protusión del globo ocular hacia el exterior. Su nombre técnico es proptosis o exoftalmos.

Además de que están más salidos hacia afuera, la proptosis da una imagen visual de ojos más grandes, como si hubieran crecido. No es así, lo que ocurre es que normalmente vemos una pequeña parte de la esfera del ojo. Al quedar a la vista más parte del globo, parece que es de mayor tamaño.
Algo relacionado visualmente con el exoftalmos es la retracción palpebral, que significa que el párpado superior se coloca más arriba, está retraído, “recogido”, aumentando más aún la exposición del ojo. La causa de esta retracción del párpado tiene que ver con el hipertiroidismo más que con la inflamación del tejido orbitario.

Secundariamente al exoftalmos, la superficie ocular puede verse afectada. Al estar el ojo más adelantado, y por la retracción de los párpados, éstos tienen más dificultad para cubrir la superficie del ojo con el parpadeo. Aumenta la superficie de exposición de la lágrima, que se evapora antes. Produciría un ojo seco secundario. También hay un enrojecimiento de la conjuntiva por una afectación directa de la enfermedad.

El aumento de volumen del tejido puede “evadir y rodear” el ojo. Pueden aumentar de volumen el párpado y la conjuntiva. [Para el que le guste los nombres técnicos, hablamos de edema palpebral y quemosis]

Una posible consecuencia de este aumento de volumen de tejidos orbitarios implica al nervio óptico. Por suerte es bastante menos frecuente, pero sin duda es más peligroso. Decíamos que aumenta el volumen, y por tanto la presión dentro de la órbita. En general las estructuras son los suficientemente elásticas y resistentes para que no haya mayores consecuencias. Pero el nervio óptico contiene fibras nerviosas, que son delicadas. Puede producirse una compresión del nervio óptico, que puede desencadenar a largo plazo pérdida visual.

Por otra parte, la presión excesiva que sufre el ojo desde atrás puede aumentar la propia presión interna del ojo. Sería como un glaucoma secundario a la enfermedad de Graves.

Los músculos extraoculares

He decidido separar en otro apartado la alteración específica de los músculos que mueven el ojo.

Cuando se inflaman, además de colaborar en los síntomas explicados (proptosis, compresión del nervio óptico, hipertensión ocular) por su aumento de volumen, hay consecuencias más directas. Un músculo inflamado duele, y se mueve peor. En este caso, el paciente puede notar dolor al movimiento de los ojos, y quizás algo más importante: se altera la movilidad. Esto sería un estrabismo. Pero no uno de los habituales (que se tienen desde la niñez, de causa desconocida). Se trata de un estrabismo de causa bien conocida, y que llamamos restrictivo (se restringen algunos movimientos oculares, sólo aquellos en los que esté implicado el músculo inflamado). La consecuencia inmediata es que en algunas posiciones de la mirada, el paciente ve doble. Cuando estuvimos hablando del estrabismo ya dijimos que la visión doble suele ser la consecuencia principal de la desviación ocular en adultos.
Un estrabismo en la fase aguda de la enfermedad puede ser reversible con un tratamiento enérgico para quitar la inflamación. El problema es cuando esta inflamación es intensa y/o duradera. Entonces se producen cambios en el tejido del músculo. Se van sustituyendo las fibras musculares por tejido fibroso. Es como si el músculo fuera cicatrizando por dentro. Eso puede dar lugar a consecuencias importantes. Puede aparecer una visión doble tardía (o mantenerse una visión doble aguda), cuando ya no hay inflamación. El tratamiento de esos estrabismos es complejo, porque los músculos ya no están sanos, y es una situación que no podemos revertir.

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35 thoughts on “Los ojos y el tiroides

  1. ML

    Gracias por publicar el tema que sugerí de un modo tan claro y sencillo. Además, las imágenes seleccionadas son un complemento perfecto del texto. Como siempre, una explicación muy didáctica pero rigurosamente científica :D

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  2. Sophie

    Excelente artículo, no es nada fácil simplificarlo como lo has hecho, evitando la tentación de meterte en tecnicismos como explicar detalladamente el por qué de la retracción palpebral . Conforme lo iba leyendo iba repasando ese capítulo de Endocrino :P .

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  3. francisco espinosa

    saludos muy interesante su explicacion de la tiroides en relacion a efectos de la inflamaion de los musculos oculares mi pregunta es
    tiene algun tratamiento medico para poder volver los ojos a su posicion normal le agradesco su respuesta
    gracias por su amable respuesta su amigo francisco espinosa

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  4. Ocularis

    Sophie: Gracias, compañera :) . Cierto, uno tiene que contenerse los dedos para no explicar todo lo que quisiera (músculo de Müller, hiperacción simpática, etc).

    Francisco: Para una orientación terapéutica concreta, lo mejor es acudir a la consulta del médico.

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  5. Lucia

    Muy buenas, acabo de descubir tu blog y la verdad es que me parece muy interesante ya que yo estoy interesada en hacer oftalmologia. Estoy a un par de meses de terminar la carrera y lo tengo muy claro, supongo que podre logarlo porque tengo un buen expediente si no hago mal el MIR.
    Se que no viene al tema aqui pero…Me gustaria saber si me puedes decir un par de sitios de referencia en españa para hacer oftalmologia, de cara a la eleccion del MIR. He oido que son buenos: Ramon y Cajal, El Clinic de Barcelona y que en valladolid tambien esta bien. Muchisimas gracias de antemano.

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  6. Ocularis

    Me temo que no puedo ayudarte en lo que preguntas. De cara a la elección de una plaza MIR influyen muchos aspectos. No sólo en ser un “sitio de referencia”, sino la calidad de la formación, el caso que hagan a los residentes, que ofrezcan una formación completa en cada una de las subespecialidades, etc.
    Un saludo.

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  7. Gonzalo

    Hola a todos… sólo quería preguntar:
    Existe alguna manera de revertir (o por lo menos disminuir considerablemente) la oftalmopatia tiroidea?? o más específicamente su principal síntoma “el exoftalmos”?

    Gracias…
    Saludos,
    Gonzalo.

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  8. Ocularis

    Hay tratamientos para esta enfermedad, tanto en la fase aguda como en la de secuelas. Pero quizás este no es el lugar adecuado para hablar del tratamiento de la enfermedad.

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  9. EC-JPR

    Muy buena, Ocularis. Me lo he leído ahora porque a mi vera tengo los apuntes que lo explican, y la verdad que la visión oftalmológica del asunto (toma juego de palabras ingenioso) es mucho más curiosa, especialmente eso del “estrabismo a tiempo parcial” :P

    Sólo por tocar un poco las narices, y poniéndome pureta, creo que el Graves no se considera una tiroiditis autoinmune con infiltración de linfocitos (eso es el Hashimoto), sino una tirotoxicosis: si estoy confundido, dame una colleja, por listo, y si tengo razón, borra esto, y aquí primero paz y después gloria :P :)

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  10. Ocularis

    Jejeje, apúntate una minicolleja entonces :)

    Tiroiditis autoinmune y tirotoxicosis no son excluyentes. Una tirotoxicosis habla de las consecuencias sistémicas de un exceso de hormonas tiroideas en el organismo. Una tiroiditis autoinmune implica una respuesta defensiva inadecuada contra estructuras del tiroides. No implican consecuencias macroscópicas de la inflamación (no se requiere bocio doloroso), ni tampoco una pérdida de función (como el hipotiroidismo del Hashimoto, que sería el paradigma de tiroiditis autoinmune), sino una respuesta tisular del tipo de la inflamación. Como es la reacción linfocítica con producción de anticuerpos contra proteínas de membrana de los tirocitos. Anticuerpos que en primera instancia no destruyen las células. Estas IgGs tienen como diana los receptores de la tirotropina, activándola. Y desencadenando un aumento en la producción y liberación de T3 y T4. Es decir, tirotoxicosis.

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  12. Paty

    Los ojos pueden volver a su posición normal después de esta enfermedad?
    “volver a la normalidad”

    Gracias , saludos
    Paty

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  13. Ocularis

    El último párrafo del artículo habla de las posibles evoluciones del estrabismo. Es difícil concretar más si hablamos en general.
    Un saludo.

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  14. carmen

    quisiera saber si hay alguna operación para quitar la grasa de los ojos y aminorar esta enfermedad de exoftalmos

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  15. Ocularis

    Del tratamiento de esta enfermedad no he hablado en el artículo. Sí, existen opciones quirúrgicas en la fase crónica de la enfermedad para intentar mejorar el exoftalmos.

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  16. cesar

    me parecio muy interesante su explicacion de como afecta la tiroides al ojo, la verdad yo tuve [...]
    seria bueno que publicaras algunos tratamientos alternativos.
    gracias

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    1. Ocularis

      En los artículos suelo dar pinceladas de los tratamientos habituales, no ofrezco una guía terapéutica completa. Esa información realmente la tiene que dar el médico en la consulta, no es buena idea comenzar a hacer especulaciones por internet.
      Un saludo.

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  17. stella

    gracias por este articulo, recien me diagnosticaron hipertiroidismo y estoy viendo que consecuencias trae y me resulto interesante como afecta tambien a la vista.- gracias por su explicacion

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  18. Isa

    Yo llevo[...]. Gracias por este artículo que a los que lo padecemos nos ayuda a no sentirnos bichos raros

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  19. Pingback: Ocularis » Trivial oftalmológico: decimotercera pregunta

  20. alvaro

    muchas gracias. ahora entiendo mi enfermedad! busco curas… paz

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  21. adriana

    gracias por la nota, tengo una hermana que esta padeciendo esta enfermedad y la verdad es que toda la familia esta sufriendo, y tratamos de contenerla aunque es terrible.

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  22. Benjamin

    Muy buena la información me resulto util! Califico la pagina como 1A.

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  23. Luisa

    hola,
    el remplazo de musculo por tejido fibroso, ¿es el motivo por el cual los músculos extraoculares se ven mas grandes y largos en un estudio por imagenes (como la resonancia)? puede haber cicatrización interna de los músculos sin que estos modifiquen su forma y tamaño de manera apreciable?

    gracias por el articulo.

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    1. Ocularis Post author

      La pregunta no es fácil de responder. Inicialmente, el engrosamiento de los músculos extraoculares no se debe a reemplazo por tejido fibroso, sino a infiltrado de células inflamatorias y edema. Los músculos se engruesan pero no se alargan. Tras la fase aguda, los músculos pueden reducir su grosor, casi hasta la situación normal, o no, dependiendo de la intensidad de la inflamación, del resultado del tratamiento, tiempo de espera entre el comienzo de los síntomas y el tratamiento, etc. En la fase crónica puede haber un cambio de tejido muscular a tejido fibroso, y/o tejido graso, que puede ser más o menos intenso. Cuando el tratamiento ha sido eficaz, este cambio en el tejido es mínimo, y el grosor del músculo vuelve a ser el normal o casi normal. En caso contrario, el tejido muscular se transformará de forma que afecte a la funcionalidad. Y en cierta medida también puede mantener un grosor aumentado. Pero no hay un paralelismo estricto entre grosor muscular y afectación crónica (pérdida de elasticidad, por ejemplo). Es decir, hay músculos que se ven bastante normales en la resonancia magnética pero luego han perdido bastante elasticidad. Esto en la fase crónica. En la fase aguda sí que es más útil la información de la resonancia magnética para estimar qué músculos se afectan y en qué medida.

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  24. arthur

    muy interesante su comentario y muy util para las personas que necesitan de sta informacion
    ya que una persona muy querida padece d esta enfermedad y es muy triste ver alas personas con este tipo de problema gracias

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  25. LIBILIBI

    muy buena explicación, es verdad el lenguaje con el que lo haces nos ayuda bastante a recordar y comprender de algo que lo hemos leido muchas veces pero comprendido pocas veces y hasta a veces olvidado. :)

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  26. luisa

    hola, muchas gracias por la explicación.
    Cuando dice “hay músculos que se ven bastante normales en la resonancia magnética pero luego han perdido bastante elasticidad. Esto en la fase crónica” ¿a que se refiere con perdida de elasticidad? ¿a que quedan restricciones visibles en los movimientos oculares?

    gracias, saludos.

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    1. Ocularis Post author

      Es un buen ejemplo. Otras veces no llegan a producir una restricción muy evidente en los movimientos oculares, pero afectan mucho a la hora de operar esos estrabismos. Son músculos que no se estiran bien cuando los manipulamos en quirófano, que sangran más, y los resultados son menos predecibles.

      Reply

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