Miopía y atropina

En enero publiqué un artículo sobre la prevención de la miopía. A pesar de que el texto al final fue largo, pasé por encima de diferentes opciones disponibles para centrarme en una hipótesis interesante que ha surgido: el posible papel protector de la luz solar. Sin embargo, hay interés en profundizar en dos temas hablados, como son el uso de colirio de atropina y el uso de lentes de contacto diseñadas para frenar la miopía. Ambas opciones se están utilizando ya en la práctica, a pesar de que he explicado que no hay un aval científico/clínico para ello.

En el artículo de hoy vamos a centrarnos en el tratamiento farmacológico con atropina, y el próximo lo dedicaremos a las lentes de contacto.

Aviso para navegantes: este es un post denso y largo, con bibliografía. Recomendado para interesados en este tema específico y para científicos y profesionales de la salud. 

La atropina

Vamos a centrarnos en el estudio de mejor calidad sobre la atropina y la miopía. La atropina es un fármaco con importantes acciones en el sistema circulatorio, en corazón y el cerebro, entre otros sitios. En el ojo también tiene varias efectos:

  • Dilatar la pupila. Es lo que se conoce como midriasis. Paraliza un músculo llamado “esfínter del iris”. La función de este músculo es cerrar la pupila, y es la acción contraria de otro músculo del iris llamado “dilatador de la pupila”, que lo que hace es, evidentemente, dilatar la pupila. La atropina, al paralizar el esfínter, hace que la propia acción de reposo del dilatador de la pupila no encuentre oposición, y la pupila queda dilatada. La acción de la atropina es muy intensa, y con el preparado comercial de la atropina, que es al 1%, se produce una midriasis que suele durar en torno a una semana.
  • Parálisis de la acomodación. La acomodación es la acción por la que enfocamos los objetos cercanos. Este mecanismo también se utiliza para compensar las hipermetropías bajas y medias. Y también es capaz de producir un fenómeno similar a la miopía, que se puede confundir con esta, como ya explicamos. La acomodación es llevada a cabo por un músculo que hay dentro del ojo (el músculo ciliar), que es paralizado por la atropina y derivados. Cuando tenemos que averiguar con total seguridad la miopía de una persona, conviene paralizar la acomodación para que no nos equivoquemos. Vamos a poner un ejemplo: puede que el ojo nos “pida” una miopía de 4 dioptrías, y que tras paralizar la acomodación descubramos que realmente tenga solo 3 dioptrías. La otra dioptría es exceso de acomodación, “falsa miopía”. Normalmente no utilizamos atropina para paralizar este músculo ciliar porque el efecto dura varios días y hacemos que el sujeto no pueda ver bien durante mucho tiempo. utilizamos un derivado de la atropina llamado ciclopentolato, cuyo efecto es de pocas horas.

El colirio de atropina se usa en oftalmología después de ciertas cirugías y durante el curso de ciertas inflamaciones oculares. No es el medicamento más habitual (nuevamente, se suele usar el derivado más “suave”, el ciclopentolato), pero es útil para conseguir una dilatación pupilar máxima y duradera. También se usa en el tratamiento del ojo vago. En este caso, utilizamos la atropina no sobre el ojo vago sino sobre el otro. De esta manera el ojo “bueno” ve más borroso y así lo penalizamos para estimular que se utilice el ojo vago.

No se ha demostrado que la atropina sirva para prevenir la miopía o frenar su progresión, aunque algunas publicaciones han postulado que puede ser útil.

El estudio sobre la atropina

Como vemos, se trata de poner a prueba la siguiente hipótesis: “si instilamos un colirio de atropina a diario durante un periodo prolongado de tiempo a niños con miopía, frenaremos su progresión”. Para ello se han llevado a cabo dos ensayos clínicos que vamos a analizar en conjunto: Atropine Treatment of Myopia study 1 (ATOM1) y Atropina Treatment of Myopia  study 2 (ATOM2). En el ATOM1 se comparó el uso de atropina con una concentración del 1% (que es la disponible comercialmente) frente a placebo. En el ATOM2 se estudió concentraciones más diluidas de atropina: al 0.5%, al 0.1% y al 0.01%. En el ATOM2 se utilizaron los resultados del grupo placebo del ATOM1 para realizar la comparativa.

El periodo de tratamiento fue de dos años. En una segunda fase, se estuvo siguiendo a los sujetos durante un año después del tratamiento, realizando el mismo protocolo de mediciones.

Diseño

El estudio tiene un grupo placebo; es decir, a un grupo de niños se le ponía a diario un colirio sin fármaco. Al inicio del estudio los niños se asignaban aleatoriamente a un grupo (el placebo, o el de tratamiento a distintas concentraciones del fármaco). El estudio estaba enmascarado: ni el niño, ni sus padres, ni los investigadores que hacían las pruebas sabían en qué grupo estaban los niños. Se controló que los grupos fueran homogéneos en cuanto a edad, sexo, cuantía de la miopía, etc. Es decir, que por azar no ocurriera que en un grupo hubiera mucha más miopía, o niños más jóvenes.

El estudio en total reunió a 800 pacientes (400 para el ATOM1 y otros tantos para el ATOM2), lo cual es un buen número para un ensayo clínico de estas características. 98 pacientes dejaron el estudio antes de finalizar, así que disponemos datos de 702 pacientes.

Se realizaron revisiones a intervalos concretos de tiempo, en donde se realizaban diferentes mediciones de forma protocolizada. Concretamente, para medir la miopía se realizaba cicloplejia (lo que decíamos más arriba de paralizar la acomodación para asegurarnos de que la medición de la miopía es exacta).

Limitaciones

El estudio se realizó en población asiática. Eso puede limitar las conclusiones que saquemos: no podemos extrapolar los resultados a otras razas. Debemos tener en cuenta que la miopía puede tener diferentes causas, y los factores que influyen en su desarrollo pueden variar de una raza a otra.

Decíamos antes que el estudio en total reunió a 800 niños inicialmente, quedando 702 al final. El problema está en los subgrupos: la mitad para ATOM1, la otra en ATOM2. Y dentro de este último hay 3 grupos asimétricos. En particular, el grupo que se trató con atropina al 0.01%, que al final ha resultado más relevante, por el propio diseño recibió aproximadamente la mitad de pacientes que el resto de grupos (1). Al final este grupo se quedó con 71 pacientes, lo cual es relativamente poco. Deberemos relativizar las conclusiones que saquemos.

Por otra parte, la medición de la miopía se realizaba en cada visita mediante ciclopentolato. Como decíamos antes, para medir exactamente la miopía, debemos paralizar la acomodación. Eso se usa de forma habitual en la clínica cuando tratamos con niños. Si estamos realizando una investigación debemos ser muy exactos, y asegurar una parálisis completa de la acomodación, pues es evidente que se trata de un paso esencial para que no haya un componente de “falsa miopía” que demos como miopía auténtica. Se usó una pauta de ciclopentolato que podemos denominar “corta”. En concreto 1 gota cada 5 minutos, 3 gotas en total, y se realiza la medición 30 minutos después de la última gota de ciclopléjico. Hay razones para utilizar pautas más largas, y más en población asiática, de manera que haya más tiempo para que el medicamento relaje el músculo y obtener un valor más fiable. Más adelante veremos que eso puede originar un sesgo que podría explicar ciertos resultados.

Otra limitación es que para el estudio ATOM2 no se utilizó un grupo placebo simultáneo, sino que se reutilizaron los datos del grupo placebo del ATOM1. No significa obligatoriamente que haya un sesgo, pero es una debilidad del diseño precisamente del ATOM2, que es el que nos da resultados más relevantes. Si el subgrupo de atropina de 0.01% del ATOM2 tiene relativamente pocos pacientes y la comparación con el placebo no es la de mejor calidad, podemos ser algo escépticos con los resultados.

Conflictos de interés

La atropina es un fármaco antiguo cuya patente ha expirado. El precio del colirio comercializado es bajo, y cualquier compañía farmacéutica que se plantee fabricar otro colirio con una concentración diferente (por ejemplo al 0.01%) se va a enfrentar a una inevitable competencia que va a mantener un precio bajo. Es un negocio poco interesante desde el punto de vista farmacéutico.

Los autores no trabajan para la industria. Son oftalmólogos infantiles y su trabajo no les impone un conflicto a la hora de considerar un tratamiento mejor que otro. Si hay que proponer un tratamiento, recomendar atropina, lentes de contacto o actividad al aire libre, no influye significativamente en su actividad profesional. No obtienen mayores oportunidades laborales o ingresos por recomendar una opción en concreto. No aumenta ni disminuye sus “competencias” con ninguna de las opciones.

Podemos concluir que no hay un evidente conflicto de intereses por parte de los autores, más que el genuino interés de intentar buscar una solución para sus pacientes y pueden pecar de “optimistas” con cualquier solución que estén investigando.

Resultados al final del tratamiento

Aunque los estudios no se hicieron de forma simultánea, vamos a analizarlo en su conjunto. A lo largo de dos años se estuvo tratando diariamente a los 5 grupos de la siguiente forma:

  • Placebo: un tratamiento simulado. Representa la evolución natural de la miopía. El resto de grupos se compararán a éste para ver si obtienen una menor progresión de la miopía.
  • Atropina al 1%: la forma más concentrada, y con más efectos adversos.
  • Atropina al 0.5%
  • Atropina al 0.1%
  • Atropina al 0.01%: la forma más diluida, y con menos efectos adversos.

En las gráficas que voy a mostrar a continuación, que salen directamente de los estudios, se representa la miopía como valor negativo. Así, cuando más miopía tiene un grupo, más “abajo” se representa. Como se trata de frenar la miopía, el grupo cuyos valores están más “arriba” es en el que menos está progresando.

Los resultados a lo largo de los 2 años del estudio fueron los siguientes:

El grupo que representa el placebo es el que progresa claramente hacia abajo. La evolución natural de la miopía es a aumentar durante este periodo de tiempo. Los otros grupos, conforme pasan los meses, se van separando del placebo, hacia arriba. O sea, que progresa menos la miopía. Aunque la diferencia entre los grupos es escasa, vemos una relación dosis-respuesta: cuanto más concentrada está la atropina, más parece frenar la miopía (2).

Para los investigadores resultó sorprendente que incluso la atropina al 0.01%, 100 veces más diluida que la de uso comercial, no sólo tuviera un efecto apreciable, sino que éste no distara mucho de la más concentrada.

En cualquier caso, el tratamiento funcionaba. Si nos detenemos en el primer estudio (y el más sólido, porque hace una comparación directa con el placebo, el ATOM1), a los 2 años la atropina al 1% reducía la progresión de la miopía en 0.92 dioptrías comparado con el grupo placebo. Este dato luce mejor en forma de porcentaje: ¡un 77%!

La falacia de las proporciones

Sin tratamento (es decir, el grupo placebo), la miopía aumentó de media 1.2 dioptrías en dos años. En ese periodo, con el tratamiento el aumento fue de 0.28. Es decir, con la atropina al 1% el aumento de la miopía fue solo un 23% de lo que ocurrió sin tratamiento. Se deduce que se redujo la progresión de la miopía un 77%. Es técnicamente cierto. Pero voy a intentar aclarar que es un error decirlo. O por lo menos es inadecuado.

Esa cifra, el 77%, es cierto sólo en un contexto muy concreto. La verdad “pura”, que que podemos dar por buena (aunque más adelante argumento que incluso esto lo podemos poner en duda), es que se ha observado una reducción de 0,92 dioptrías. Que está muy bien, pero no llega a una dioptría. El problema es intentar convertir ese dato en una proporción, en un porcentaje.

Imaginémonos que estamos ofreciendo un tratamiento a unos padres para que puedan frenar la miopía a su hijo. Vamos a suponer que uno de los padres tienen una miopía de 8 dioptrías, y está preocupado porque su hijo pueda acabar con una graduación similar. El tratamiento tiene inconvenientes serios: produce mayor sensibilidad a la luz (fotofobia), y también dificultades para ver de cerca, por lo que va a afectar seriamente al rendimiento escolar. El tratamiento va a durar varios años. Tampoco se sabe la seguridad del tratamiento a largo plazo. O sea que planteamos unos inconvenientes que no son para nada despreciables.

Le decimos a los padres que se ha demostrado que se reduce la miopía hasta 0,92 dioptrías. Si los padres piensan que su hijo pasaría de tener 8 dioptrías a 7 y pico, bueno, decidirán si compensan tantos efectos secundarios. Es probable que digan que no merece la pena. Pero si les decimos que les va a reducir la miopía un 77%, ¡quién va a decir que no!. Si su hijo iba a acabar con 8 dioptrías, con el tratamiento va a tener menos de 2 dioptrías. Lo cual es fantástico.

Pero no es cierto. El estudio no ha demostrado que reduce la miopía 6,16 dioptrías. Si ese 77% de éxito inicial se demuestra que se mantiene a lo largo de los años, vale. Pero hay que demostrarlo. Es perfectamente factible que el tratamiento influya solo levemente en la progresión de la miopía, que tenga un efecto inicial discreto y que con el tiempo no siga haciendo efecto. En un corto plazo de tiempo, el beneficio es proporcionalmente grande. Pero si no hay más beneficio que el inicial, probablemente sea poco relevante en un contexto de años.

Si usamos proporciones, porcentajes, todo el mundo entiende fácilmente lo que puede llegar a ser. Todos hacemos mentalmente una regla de tres y llegamos a una conclusión que no está demostrada. Por eso, aunque sea un dato técnicamente cierto, tenemos que huir de dar proporciones y porcentajes cuando no estamos estudiando el periodo de tiempo total. Porque lleva a error.

Después del tratamiento

Ahora llega lo interesante. Tras los dos años de tratamiento, se realizó un seguimiento durante un año a los 4 grupos que recibieron las diferentes concentraciones de atropina. Se denomina “periodo de lavado” a esta segunda fase, y se trata de averiguar qué es lo que ocurre a los ojos después de recibir el la medicación. Podemos esperar tres escenarios posibles. Voy a representarlos con una gráfica inventada para que veamos cómo evoluciona un grupo que se trató y luego se dejó el tratamiento, y comparamos con el grupo placebo que nunca se ha tratado.

Este es el escenario ideal:

En la línea azul vemos el grupo placebo, en el que va progresando la miopía (valor negativo, hacia abajo) de forma natural. El grupo verde es el de tratamiento. Vemos que durante el periodo que estamos tratando (a la izquierda de la línea roja) la miopía progresa menos porque el fármaco funciona mientras lo estamos utilizando. Lo interesante ocurre a la derecha de la línea roja. Cuando dejamos el tratamiento, aunque la miopía progresa algo más rápido que antes, todavía lo está haciendo a menor ritmo que el grupo placebo. Es decir, aunque no tratemos permanece cierto efecto “protector”. Las líneas mantienen un trayecto divergentes aunque ya no usemos un medicamento.

Esta sería la mejor de las situaciones posibles. El tratamiento ha conseguido cambiar la historia natural del problema, de manera que produce cambios que permanecen en el futuro.

A continuación tenemos otra posibilidad, no tan buena como la primera pero también favorable:

La situación es similar durante los meses en los que se utiliza el fármaco: la progresión de la miopía es menor. A continuación el grupo que se ha tratado recupera la progresión natural de la miopía. Las líneas quedan paralelas y no va a producirse un efecto adicional de “frenado” una vez dejemos el tratamiento. Sin embargo, el beneficio que hemos obtenido al principio se mantiene. Este escenario es más realista. Ya que no conocemos los mecanismos de la enfermedad, no producimos cambios que se puedan mantener en el futuro. Solo podemos aspirar a mantener el beneficio durante el tiempo que tratemos.

Y por último, hay una situación que es la peor:

Tras dejar el tratamiento, la progresión en el grupo que se ha tratado se acelera, de forma que converge hacia el grupo placebo hasta igualar los resultados. Es debido a que producimos unos cambios temporales en la situación de la enfermedad, pero los mecanismos profundos del problema no se han modificado, y tras el tratamiento se “compensa” el efecto producido de manera que el órgano tiende hacia el estado anómalo que le correspondería, como si no lo hubiéramos tratado.

Por desgracia, esta última situación no es desconocida en medicina. Tiene un nombre, el “efecto rebote”. Tras el tratamiento se produce una reagudización o intensificación de lo que estábamos tratando, lo que puede anular el beneficio terapeútico.

Bien, pues sabiendo los tres escenarios posibles tras dejar el tratamiento, ¿qué es lo que pasó en nuestro estudio?. ¿Qué le ocurrieron a los ojos que se trataron 2 años con atropina?

El efecto rebote

Pues sí, por desgracia ocurrió lo que nadie quería. Se produjo un efecto rebote, precisamente más intenso en los grupos de la atropina más concentrada (y por tanto los que mejor resultado habían tenido durante el periodo de tratamiento).

Esta gráfica representa los resultados de todos los grupos. Es un poco confusa porque están representados los intervalos de confianza (esas “antenitas” verticales que salen de cada punto). Vemos que justo después de los 24 meses, al entrar en la fase 2 del estudio (cuando ya no se ponen el tratamiento), la atropina al 1% sufre un efecto rebote muy profundo: cae en la gráfica y se acerca rápidamente a la línea inferior que es el grupo placebo.

Curiosamente, el grupo de la atropina más diluida (al 0.01%), el que inicialmente se pensaba que no iba a funcionar, y el que obtuvo peor resultado durante la primera fase, es el que menos efecto rebote ha sufrido, y el que en el momento en el que se finalizó la fase dos (que duro un año), todavía no se había igualado al grupo placebo. El resto de grupos finalizan el seguimiento sin diferencias significativas con el placebo.

Seguimiento posterior

Se ha prolongado el estudio ATOM2, aunque no de la forma que muchos esperábamos. Lo ideal hubiera sido prolongar el periodo de seguimiento, para ver si efectivamente el único grupo que quedaba (el de la atropina al 0,01%) acababa de converger con el efecto placebo. Esa es la tendencia observada, pero no está confirmada porque finaliza antes el seguimiento. En lugar de eso, se reinició el tratamiento.

Lo cual no aclara mucho. Lo ideal hubiera sido proponer un nuevo estudio con la concentración de atropina con el resultado menos decepcionante (al 0.01%), incluir más pacientes (recordemos que es el grupo que tenía menos sujetos en el estudio original), dotarle de un grupo placebo auténtico (se utilizaron los datos “históricos” del estudio anterior) para darle calidad y fortaleza estadística a los resultados, y prolongar lo suficiente el seguimiento. Pero me temo que no se ha llevado a cabo.

Dudas en la medición de la miopía

Hay algo que llama la atención, que es la relativamente buena efectividad inicial del tratamiento más concentrado, la atropina al 1%. Como hemos visto, ésta es la que sufre un efecto rebote más acusado, y la que antes descartamos porque a largo plazo es menos efectiva. Pero al principio no solo frena más la miopía, sino que ¡la corrige!. Los primeros meses los niños tienen menos miopía, lo cual no deja de ser sorprendente.

Pues bien, ahora conviene recordar que al principio, en el apartado de “limitaciones”, he mencionado que la pauta de cicloplejia era mejorable. Para medir la miopía en niños es indispensable, tanto en la práctica clínica como en investigación, descartar lo que no es miopía. Para eso hay que producir una parálisis del músculo que realiza el enfoque mediante lo que llamamos “cicloplejia”, un colirio que paraliza ese músculo. Normalmente se utiliza un colirio de un fármaco llamado ciclopentolato, que es el que se ha utilizado en el estudio. Hay que poner varias gotas del colirio y esperar un tiempo a que haga efecto. La pauta utilizada (1 gota cada 5 minutos, 3 gotas en total, y luego esperar 30 minutos), puede ser escasa. Y más en niños de raza asiática, ya que se admite que en razas pigmentadas normalmente se requiere más cicloplejia.

Si la cicloplejia ha sido incompleta, entonces podemos haber medido mal la miopía: una parte de lo que hemos medido puede ser “falsa miopía”, producida por un músculo que no está completamente paralizado en el momento de hacer la medición. Bueno, aunque las cifras no sean exactas, esta “sobreestimación” se habrá repartido por igual en todos los grupos, por lo que si estamos midiendo diferencias entre ellos (concretamente entre el grupo placebo y los demás), este problema no es importante, ¿no?. ¡Error!. Resulta que hay un fármaco más eficaz para la ciclopejia que el ciclopentolato que usamos para la medición, y es la atropina. Sí, el mismo medicamento que estamos estudiando. De tal manera que los individuos del grupo de atropina al 1%, cuando se le mide la miopía en el estudio, seguro que no estamos midiendo falsa miopía. Es más, igual a ellos se le ha “reducido” la miopía debido a que, ahora se le mide la miopía real, que es menos que la primera medición antes de comenzar con el tratamiento, que podía medir más: la miopía de verdad y la falsa (3).

Eso puede explicar que la atropina al 1% aparentemente funcione mejor al principio, y en parte también el efecto rebote. Entiendo que esto es un fallo importante en el diseño del estudio, y curiosamente apenas se menciona en las publicaciones posteriores que analizan los resultados del ensayo. Sin embargo, no soy el único que se ha dado cuenta, evidentemente. Hay un libro que es la biblia del oftalmólogo infantil, y en el capítulo dedicado a la prevención de la miopía (página 33, para el que lo tenga), ya dice que “[…] This raises the question whether some of the effect was a deep cycloplegia“, o sea: “[…] esto origina la pregunta de si una parte del efecto es debido a la cicloplejia profunda [de la atropina]“.

Aunque el problema es más marcado en la atropina al 1%, y ese tratamiento y los de concentración intermedia están en la actualidad descartados en favor del diluido al 0.01%, se trata de un posible sesgo que puede contaminar potencialmente todo el estudio, y otros ensayos posteriores que no lo tengan en cuenta. Tiene más sentido realizar una cicloplejia completa (por ejemplo atropina al 1% 2 veces al día una semana antes) a todos los grupos del estudio previamente a cada una de las visitas, para asegurarnos de que medimos adecuadamente la miopía.

¿Debemos tratar?

Hemos hecho un análisis de este ensayo clínico que ha medido la eficacia de la atropina para frenar la miopía. ¿Tenemos suficiente certeza y seguridad para usar este medicamento en la práctica?. Para ayudarnos a responder la pregunta, tenemos la escala de certeza terapéutica que propuse en el último artículo.

Recordemos que es una escala de cinco niveles que sirve para evaluar la eficacia y la seguridad de un tratamiento desde un punto de vista científico-clínico. Los tres primeros niveles (cero, uno y dos) califican los diferentes estados de evidencia científica. El nivel tres añade una valoración positiva desde el punto de vista del balance riesgo-beneficio. Y el nivel cuatro añade la experiencia en la práctica.

Inicialmente podríamos pensar que el uso de la atropina está ya al nivel cuatro porque se está utilizando ampliamente en la clínica. En España no está muy extendido, aunque se comienza a usar, pero en muchos países asiáticos se lleva utilizando durante años. Pero sería un error etiquetarlo de un nivel cuatro, ya que los niveles son acumulativos: hay que cumplir los requisitos de los niveles inferiores. En este caso, sin evidencia científica y justificación clínica no tiene sentido hablar de certeza terapéutica alguna, aunque se esté utilizando. Existen multitud de pseudomedicinas que se usan ampliamente en la población que se sitúan en un nivel cero de certeza terapéutica.

En el caso de la atropina, hoy hemos analizado un ensayo clínico aleatorizado, enmascarado, con un buen seguimiento. Los resultados positivos del ensayo nos permiten otorgarle inicialmente un nivel de dos: se ha reunido evidencia científica de buena calidad. Eso no nos cualifica todavía para utilizarlo en la práctica: para ello debemos alcanzar el nivel tres. Y eso significa que, con la evidencia científica obtenida, debemos hacer una valoración clínica de los riesgos y los beneficios. Hay varios motivos por los que la balanza se decanta por no realizar el tratamiento:

  • El efecto rebote: los beneficios no se mantienen en el tiempo. Al largo plazo los niños que vamos a tratar van a acabar con la misma miopía que si no los hubiéramos tratado, solo que un poco más tarde. Este argumento es definitivo. Hay algunos que defienden el uso de la atropina al 0,01%, que a mi entender pecan de exceso de optimismo y de falta de realismo a la ahora de analizar los datos. Sí es cierto que el efecto rebote en ese grupo de pacientes era menor, pero la tendencia era igualar la progresión de la miopía al grupo placebo; simplemente no ha dado tiempo porque el seguimiento se ha quedado escaso.
  • Este grupo, el de la atropina al 0,01%, se quedó con 71 pacientes, lo cual es relativamente poco. Y en este estudio (ATOM2) no había un grupo placebo auténtico. La evidencia científica en este subgrupo, que es el único que importa, es débil.
  • Hemos explicado antes que hay serias dudas en la medición de la miopía, porque no se obtuvo una cicloplejia profunda.
  • El beneficio obtenido es clínicamente poco relevante, de escasas décimas de dioptría.
  • Puede haber dudas de seguridad sobre el uso durante años del fármaco. Los mismos autores del estudio explican riesgos plausibles en la acomodación a largo plazo.
  • Es un estudio único, muy localizado geográficamente. No puede extrapolarse a otras poblaciones.

Podemos concluir que este tratamiento no alcanza el nivel en la escala, por lo que no debe aconsejarse su uso (4).

Conclusión

Dejando aparte el cambio de estilo de vida hacia las actividades al aire libre, el tratamiento con atropina que hemos presentado hoy es la línea de investigación más prometedora para frenar o prevenir la miopía (5). Y como podemos ver, hay razones de peso para desaconsejar su uso.

 


Notas

(1) Esto fue así porque los investigadores pensaban que esa dosis de atropina no iba a tener efecto. El estudio ATOM1 fue el primero, y generó gran optimismo porque “demostró” que la atropina al 1% frenaba mucho la miopía. Cuando se diseñó el ATOM2 no se había evidenciado el efecto rebote. Decidieron no poner grupo placebo en el ATOM2 porque no les parecía ético dejar a un grupo sin tratar, ya que daban por supuesto que estaban ya frenando la miopía de forma importante y mantenida con la atropina al 1%. El ATOM2 pretendía evaluar hasta qué dosis “hacia abajo” todavía había efecto frenando la miopía. La dosis más baja, al 0.01%, es una dilución 100 veces más baja que la original al 1%. Siguiendo la suposición más lógica en farmacología, razonaron que el efecto sería directamente proporcional a la dosis. Supusieron que el grupo de atropina al 0.01% probablemente no tendría efecto beneficioso ninguno, y sería como un “placebo”. Así que pusieron la mitad de los pacientes que en el los otros dos grupos.

(2) Siendo rigurosos, entre los grupos las diferencias no resultaron ser significativas, en general. He querido presentar la gráfica más clara, sin los intervalos de confianza, y sin trasladar los resultados numéricos de significación estadística.

(3) El asunto es algo más complejo porque también hubo cambios en la longitud axial del ojo (lo que mide el globo ocular de su parte anterior a la posterior). Dado que la la atropina tiene efectos en los músculos intraoculares, también se ha postulado un cambio dinámico muscular que se pierde con el tratamiento, ya que también se ha objetivado un efecto rebote en la longitud axial al cesar el tratamiento.

 

(4) Para los que quieran hilar más fino, en la tabla existen diferentes subgrupos que podemos aplicar a nuestro caso. Debido las limitaciones del ensayo (seguimiento insuficiente, dificultades para extrapolar los resultados), podríamos etiquetarlos inicialmente con un 2-. Sin embargo, tras la valoración riesgo-beneficio quedan bastante claro que el efecto rebote ha dado un carpetazo casi definitivo a esta línea terapéutica. Por lo que parece más realista otorgar un nivel 2f (los resultados de eficacia y seguridad son inadecuados para una justificación terapéutica).

(5) Por poner un ejemplo, la organización mundial de oftalmología pediátrica y estrabismo (WSPOS) ofrece un documento con sus conclusiones sobre las estrategias para frenar la miopía. La única estrategia que sale bien parada, aparte del cambio en el estilo de vida es la atropina a dosis baja.

Bibliografía

  • Chua, W.-H. et al. 2006. Atropine for the Treatment of Childhood Myopia. Ophthalmology. 113, 12 (2006), 2285–2291.
  • Tong, L. et al. 2009. Atropine for the Treatment of Childhood Myopia: Effect on Myopia Progression after Cessation of Atropine. Ophthalmology. 116, 3 (2009), 572–579.
  • Chia, A. et al. 2012. Atropine for the Treatment of Childhood Myopia: Safety and Efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% Doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology. 119, 2 (2012), 347–354.
  • Chia, A. et al. 0. Atropine for the Treatment of Childhood Myopia: Changes after Stopping Atropine 0.01%, 0.1% and 0.5%. American Journal of Ophthalmology. 157, 2 (0), 451–457.e1.
  • Chia, A. et al. 2016. Five-Year Clinical Trial on Atropine for the Treatment of Myopia 2 Myopia Control with Atropine 0.01% Eyedrops.Ophthalmology. 123, 2 (2016), 391–399.
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7 thoughts on “Miopía y atropina

  1. Responder
    Sergio - 7 Marzo, 2017

    Es un estudio muy interesante. Muchas gracias por publicarlo.
    Un saludo!
    Sergio

  2. Responder
    Emiliano - 29 Marzo, 2017

    Interesante articulo.Muchas Gracias.Saludos

  3. Responder
    Carmelo - 2 Abril, 2017

    Yo creo que los resultados tendrían que ser espectaculares para compensar la molestia de tener la pupila dilatada.

    Y si se mantuviese el tratamiento por muchos años para evitar el efecto rebote, ¿ no podrían producirse otros efectos indeseables como “el síndrome del iris flácido” ?

    1. Responder
      Ocularis - 11 Abril, 2017

      Mantener un medicamento, aunque sea tópico, de forma indefinida, especialmente si modifica mucho el propio funcionamiento del ojo (altera la regulación de la entrada de la luz, lo que tiene muchas implicaciones a nivel retiniano; altera el enfoque, las sinapsis, la placa motora, etc), no parece muy sensato si no hay unos beneficios claros.
      Eso tampoco garantiza que no aparezca el efecto rebote, aunque nos pasemos toda la infancia y adolescencia con la atropina. Es por el propio concepto del efecto rebote, y por lo que es realmente la miopía.
      No sabemos lo que es realmente la miopía. Sabemos sus consecuencias: un cambio anatómico en la longitud del ojo y la curvatura de las lentes, que implica un desenfoque de objetos lejanos. Pero eso no es la miopía, es lo que podemos medir de ella. La miopía es algo diferente, una serie de mecanismos y cambios en el ojo que tiene como resultado, entre otros, lo que medimos. Con la atropina cambiamos temporalmente unas medidas, pero no estamos tocando realmente los mecanismos internos. No “hemos llegado a la miopía”. Es probable que dé igual que nos pasemos toda la adolescencia con el colirio, ese “algo interno” que no conocemos permanece inmutable, y cambiará la configuración cuando dejemos el tratamiento, aunque sea de adulto.
      Eso si confiamos en que el efecto de la atropina no tiene que ver con la acomodación. Yo comparto el escepticismo de otros autores, que creen que el beneficio puede ser por una cicloplejia inadecuada a la hora de medir.
      En cuanto al síndrome del iris fláccido, no está descrito por el uso de atropina y familia. Los medicamentos que lo producen son un tipo de antihipertensivos y otros para la próstata, porque producen cambios en el estroma, en el tejido estructural de sostén del iris. Una “parálisis prolongada” del esfínter del iris no está descrito que produzca iris fláccido. También es cierto que no se sabe lo que podría pasar con un uso de muchos años. Así que, tampoco se puede descartar este problema o alguna otra alteración en la estructura y función del iris.

  4. Responder

    […] al aire libre parecen frenar la progresión de la miopía en niños y adolescentes. En un artículo posterior nos centramos en el uso de un medicamento llamado atropina, que se utiliza a modo de colirio de […]

  5. Responder
    Carmelo - 12 Abril, 2017

    Para un lego en la materia como yo la miopía era simplemente un defecto físico como puede ser tener los pies planos.

    Pero nunca había leído la descripción que haces de la miopía. Parece muy interesante y algo mucho más profundo.

  6. Responder

    […] http://ocularis.es/blog/miopia-y-atropina/: ¿Funciona el colirio de atropina para frenar la miopía?. En este artículo te lo cuento. […]

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