Pregunta Trivial (XLIX)

por | 4 noviembre, 2013

La pregunta de septiembre, con una participación de 120 personas, decía así:

¿Qué puede afectar con más probabilidad al desarrollo escolar de un niño de 7 años?
a) Ser zurdo de ojo y diestro de mano (8%, 9 Votos)
b) Tener 0.5 dioptrias de miopía en un ojo, y nada en el otro (9%, 11 Votos)
c) Tener 3.5 dioptrías de hipermetropía en ambos ojos, pero buena agudeza visual (23%, 28 Votos)
d) Ser daltónico (16%, 19 Votos)
e)Tener estrabismo (44%, 53 Votos)

Esta pregunta era difícil. Ya lo pensaba al redactarla, pero quería resaltar un aspecto importante de la oftalmología en general, y de la oftalmología infantil en particular: cómo las alteraciones del sistema visual repercuten en el funcionamiento del individuo. El sistema visual puede estar objetivamente alterado, con pérdida de capacidades y funciones normales; y sin embargo, el rendimiento visual global, la cantidad de visión es suficiente para desarrollar con normalidad nuestras funciones cerebrales. Y al revés: podemos tener un sistema visual objetivamente poco alterado en base a los parámetros que nosotros usamos en la práctica diaria; unas funciones inherentemente visuales bien conservadas. Y sin embargo existir una trastorno visual que, si bien no menoscaba los parámetros visuales, si altera el funcionamiento del propio individuo. Estas situaciones aparentemente paradójicas son las que resumen la clave de esta pregunta.

Sin embargo, aunque la mayoría de los votantes “ha caído en la trampa” (lo normal, por otra parte, porque ya digo que la pregunta era difícil), estoy contento con los resultados, porque los conceptos más importantes y básicos al parecer están bien comprendidos. Por ejemplo: la respuesta menos votada es “ser zurdo de ojo y diestro de mano”. Y efectivamente lo de la lateralidad cruzada es un mito (y en muchas ocasiones una estafa). También queda claro que ser daltónico no supone un impedimento para el desarrollo escolar (respuesta “d”). Y ya como opción un poco más rebuscada, la opción “b” nos obliga a considerar qué pasa cuando un ojo tiene media dioptría de miopía y el otro nada. Sabemos que la miopía afecta principalmente a la visión lejana. Media dioptría es poco, por lo que apenas afecta a la visión de un ojo, y sólo en lejos. De cerca ve bien con los dos. La diferencia de graduación entre un ojo y el otro también es mínima, así que, efectivamente, poco va a influir en la escolarización.

Donde estaba la duda, y donde han ido el 67% de los votos, es en las opciones “c” y “e”. Empecemos por el estrabismo. ¿Qué ocurre cuando un niño tiene estrabismo?. Lo primero y más obvio, al torcer un ojo, salvo que la desviación sea muy pequeña, se le verá un ojo torcido. Puede haber un problema estético, incluso social o psicológico, aunque a los 7 años estos problemas tienen menos relevancia que más adelante. Lo que sí suele producirse es un problema funcional. Es decir, nuestro sistema visual no funciona con normalidad. Perdemos la visión binocular normal, y se ve sustituido por dos posibles situaciones:

  • La visión del ojo desviado se ve suprimida. Como si el cerebro “desconectara” la información visual de ese ojo, no es tenido en cuenta. Lo cual nos proteje de la visión doble, pero a cambio puede producirnos ojo vago.
  • El cerebro no tiene capacidad de suprimir el ojo desviado. Entonces, como un objeto se proyecta en zonas no correspondientes de cada retina, aparece visión doble.

La visión doble altera mucho la situación visual, y la situación del individuo en general. Ya que dependemos principalmente de nuestra visión para relacionarnos con el entorno, ver doble es altamente invalidante. Por “suerte” para el niño, normalmente sí desarrolla la supresión, de tal manera que no ve doble. Entrecomillo lo de “suerte” porque, como decíamos antes, la parte mala es el ojo vago. La visión doble es típica del estrabismo que aparece por primera vez en los adultos. En niños es bastante infrecuente.

Por lo tanto, ¿qué es lo que le pasa a un niño con estrabismo?. Que tiene visión monocular en vez de binocular. Es decir, se maneja con un ojo, en vez de con los dos a la vez. La plasticidad cerebral del niño le permite adaptarse bien a la situación, ya que la visión de un solo ojo es suficiente como para realizar con normalidad la mayoría de las actividades. Por ejemplo, todas las relacionadas con la escolarización. Por lo tanto, el sistema visual puede estar profundamente alterado (pérdida de binocularidad, posiblemente ojo vago, con pérdida de agudeza visual de un ojo), pero el estrabismo casi siempre respeta la visión de por lo menos un ojo. Y eso es suficiente para manejarse.

Vamos a la opción “c) Tener 3,5 dioptrías de hipermetropía en ambos ojos, pero buena agudeza visual”. Tenemos un niño de 7 años con esa graduación, tres dioptrías y media de hipermetropía en cada ojo, pero sin embargo su agudeza visual es buena. Si ve bien, no se afectará su desarrollo escolar, ¿no?. Pues depende. La hipermetropía, al contrario que por ejemplo la miopía, puede solucionarse de alguna manera. El ojo se puede adaptar, hasta cierto punto, compensando el problema mediante un mecanismo llamado acomodación. Eso significa que el músculo de la acomodación, que debería trabajar sólo en cerca para ofrecer 3-4 dioptrías extra de enfoque, se utiliza también para enfocar la imagen del ojo hipermétrope. Si tomamos la agudeza visual a un niño hipermétrope y ésta es buena, significa que el desarrollo visual no se ha visto afectado, y que el potencial visual es bueno. Pero una agudeza visual normal no significa que sus sistema visual funciona con normalidad.

En el ejemplo que hemos puesto, se trata de un niño ya mayorcito, de 7 años, que sabe leer y escribir, tiene que hacer deberes, y posiblemente parte de su tiempo libre lo dedique a actividades de cerca. Su acomodación, que normalmente estaría relajada en mirada lejana, y trabajando 3-4 dioptrías al enfocar de cerca, ahora realiza un sobreesfuerzo. Concretamente de lejos tiene que trabajar 3,5 dioptrías (lo correspondiente a la hipermetropía), y de cerca 6,5-7,5 dioptrías (su hipermetropía más el enfoque cercano). Y eso es mucho, sobre todo de cerca. Aunque el desarrollo visual sea bueno, cuando el niño está un tiempo enfocando de cerca, el exceso de acomodación en este caso probablemente causará síntomas. Pueden ser dolores de cabeza, pérdida de concentración, etc. A veces el niño no se queja mucho. Pero no va a estar cómodo leyendo, escribiendo o haciendo los deberes. Así que probablemente afectará a su desarrollo escolar.

No siempre es así, hay una gran variedad individual en la acomodación, de manera no son pocos los hipermétropes que seguirán cómodos enfocando de cerca. Pero el ejemplo lo he puesto para que las probabilidades jueguen en su contra: 3,5 dioptrías para un niño de 7 años normalmente es mucho: la mayoría necesitarán gafas, incluso aunque tengan buena agudeza visual. En ese caso pondríamos gafas para que no le afecte al desarrollo escolar.

Con estos dos ejemplos hemos visto que las alteraciones propiamente visuales y las alteraciones funcionales del individuo no siempre van de la mano. A veces se puede alterar el sistema visual y el paciente apenas se ve afectado, y a veces ocurre al revés: dificultades en las actividades del paciente con un sistema visual poco alterado.

Y dicho esto, ya estamos preparados para la pregunta de noviembre, que ya está puesta. Así que ¡a jugar!

 

3 pensamientos en “Pregunta Trivial (XLIX)

  1. TRC

    Una de las preguntas que como padres, tios, primos, vecinos… debemos hacernos es: Ese estudiante que se le tacha de “mal estudiante” o que “se le dan mal los estudios” ¿puede tener una hipermetropía no corregida que le impida la concentración/comodidad tras X minutos leyendo?

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    1. Ocularis Autor

      Sí. Algunos “malos estudiantes” mejoran cuando se les ponen las gafas. Con eso no quiero crear alarmismo, pero es una de las cosas para tener en cuenta cuando hay malos resultados escolares.

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  2. Clinica Outeiriño

    Estoy de acuerdo, una gran cantidad de estudiantes en su mayoría pequeños que tienen problemas de atención, en muchos de los casos se debe a una hipermetropía mal corregida. Sin embargo no siempre es así.
    Siempre son importantes las revisiones.

    Un saludo

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