Trivial oftalmológico: vigesimotercera pregunta

La pregunta de agosto, con una participación de 86 votos, decía así:

El láser que se usa para tratar la retina periférica en la diabetes (señale la correcta):
a) Busca quemar las anomalías vasculares (57%, 49 votos)
b) El objetivo primario son las neuronas y receptores de la retina (0%, 1 voto)
c) Intenta disminuir el edema retiniano (12%, 10 votos)
e) Puede producir edema retiniano (12%, 10 votos)
f) Suele delimitarse a los cuadrantes o partes más afectadas por la diabetes (19%, 16 votos)

Esta pregunta la puedo calificar de difícil, ya que el tema es el mecanismo por el cual funciona el tratamiento láser para una situación muy concreta (el que se usa para la retina periférica) en una enfermedad concreta (las complicaciones en la retina de la diabetes). Es un tema relativamente técnico con poca información disponible en internet. Si uno navega buscando sobre el tratamiento láser de la retinopatía diabética, puede encontrar sobre cuándo se usa, o cuáles son los resultados esperados; pero es difícil encontrar explicaciones de por qué funciona.

Vamos a recorrer las principales páginas de referencia sobre información en oftalmología (si soléis utilizar otras webs para conseguir información, agradecería que me las dijérais).

  • En la Wikipedia española, en su artículo sobre la retinopatía diabética, apenas hay un pequeño párrafo que no nos saca de dudas. Tampoco obtenemos la información que queremos en el artículo sobre la fotocoagulación retiniana.
  • Pasando ya a las webs en inglés, la Wikipedia inglesa, como es habitual, nos da más información. Curiosamente, el artículo sobre retinopatía diabética deja bastante que desear: ni menciona los tratamientos antiangiogénicos que se están imponiendo para tratar el edema macular, y plantea que en general la triamcinolona intravítrea suele ser mejor que el láser, cuando aquella tiene hoy por hoy indicaciones cada vez más reducidas. Pero hay una frase en el apartado “Panretinal photocoagulation” (fotocoagulación panrretiniana, que es la que se aplica a la retina periférica) que nos da pistas para contestar la pregunta: “The goal is to create 1,600 – 2,000 burns in the retina with the hope of reducing the retina’s oxygen demand, and hence the possibility of ischemia“. Que vendría a decir: “el objetivo es la creación de 1.600 – 2.000 quemaduras en la retina con la esperanza de reducir la demanda de oxígeno de la retina, y por lo tanto la posibilidad de isquemia”. Por desgracia, luego llega una frase que puede despistar: “In treating advanced diabetic retinopathy, the burns are used to destroy the abnormal blood vessels that form in the retina“. Es decir: “en el tratamiento de la retinopatía diabética avanzada, las quemaduras se usan para destruir los vasos sanguíneos anómalos que se forman en la retina”, lo que puede dar a entender que las quemaduras directamente destruyen dichos vasos. Mientras que realmente es un efecto indirecto: al reducir la isquemia (situación de falta de oxígeno en los tejidos), estos vasos anormales (llamados neovasos) regresan porque su presencia depende de las señales químicas de esta isquemia.
  • Una de las webs más importantes que existen sobre oftalmología es sin duda EyeWiki, que está mantenida por la Agencia Americana de Oftalmología. Sin embargo, su apartado sobre el manejo de la retinopatía diabética actualmente se queda corto, y no da las explicaciones que necesitamos.
  • Hace poco he hablado por Twitter de Eye Smart, un portal también ofrecido por la Agencia Americana de Oftalmología, pero específicamente pensada para el público general. Explicaciones accesibles en una web muy bien diseñada, acompañadas de vídeos. Muy interesante. En su apartado sobre tratamiento de la retinopatía diabética tampoco explica cómo funciona exactamente la fotocoagulación panrretiniana.

En resumen, poca información. En el artículo de este blog que dedico al tratamiento de la retinopatía diabética sí me extiendo más a explicar cómo funciona esta fotocoagulación panrretiniana que es el tema de la pregunta. Ya explico que no se “queman” directamente las anomalías vasculares (con lo cual la opción “a”, respondida por el 57% de votantes, es incorrecta).

Una vez tomada la decisión de que una retina necesita esta fotocoagulación panrretiniana (habitualmente por la presencia de neovasos), el láser debe aplicarse a toda la retina menos la mácula (de ahí el prefijo “pan-“, que significa “todo”). En la diabetes ocurre un deterioro difuso del lecho vascular, con lo cual si debemos disminuir la demanda de oxígeno, tenemos que actuar sobre toda la retina que podamos. No en cuadrantes o partes concretas. Opción “e” incorrecta.

Lo que intentamos con el láser, como ya hemos mencionado, es disminuir la demanda de oxígeno de la retina, de tal forma que el aporte sanguíneo cubra mejor las demandas y la propia retina no mande señales de isquemia. El edema (acúmulo de fluido) ahora no es importante. Son dos cosas diferentes: por una parte está el edema de la mácula (la retina central) que recibe un tratamiento láser focal, y otra la isquemia que requiere la fotocoagulación panrretiniana. Hoy estamos hablando de lo segundo, no de lo primero. No buscamos disminuir el edema retiniano. De hecho, el edema de la retina periférica, la que no es mácula, no es especialmente relevante. Por lo tanto, la opción “e” es incorrecta.

Para poder descartar la opción “b” lo tenemos más difícil, porque apenas hay información en internet. O sabemos un poco más sobre  oftalmología, o tenemos más conocimientos físicos sobre el láser. Sigamos la línea deductiva por esta segunda opción. El láser es una luz con ciertas características físicas (es “coherente” porque la dirección las ondas electromagnéticas es paralela en vez de divergente) que permiten concentrar la energía en puntos concretos. Eso sirve para hacer quemaduras muy localizadas. Pero no deja de ser luz. Si usamos el espectro visible (y el láser retiniano está en este espectro, al contrario que el usado para la cirugía refractiva), las estructuras transparentes dejan pasar el láser sin sufrir daño. Para que el láser “impacte” en un tejido, éste tiene que ser opaco (para su longitud de onda); sólo así se transformará la energía electromagnética en térmica. Por lo tanto, el láser atraviesa sin problemas la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el vítreo; porque son transparentes. Ahora bien: la mayor parte de la retina es transparente o casi transparente: fotorreceptores, diferentes tipos de neuronas y células de sostén. Cuando exploramos el fondo de ojo, vemos los vasos sanguíneos (porque las células sanguíneas son opacas) y el epitelio pigmentario, que es la capa más profunda de la retina. Ahí, al epitelio pigmentario, es donde llega el haz láser y se convierte en energía térmica. Con el láser quemamos el epitelio pigmentario (no ocurre así en el láser focal que utilizamos para el edema macular, en donde vamos a por vasos sanguíneos). Esa quemadura daña dicho epitelio pigmentario, y secundariamente dañará a las estructuras circundantes, como los fotorrepectores. Pero el objetivo primario (y el láser está diseñado para tal fin) es el epitelio pigmentario. Opción “b” incorrecta.

Nos quedamos con la opción “d”. Este tratamiento, aunque a medio y largo plazo produce una disminución de la demanda de oxígeno, supone destruir muchas células de la retina en poco tiempo. Esa destrucción libera inicialmente mediadores inflamatorios, que son señales químicas locales que producen cambios microscopios relacionados con la inflamación. El ojo no se inflama por fuera, ni siquiera se producen los cambios típicos de las inflamaciones intraoculares (uveítis). Pero sí pueden producirse alteraciones en la retina por dichas señales inflamatorias, como la salida de fluido de los vasos sanguíneos al tejido (edema). Con lo cual, puede ser un efecto secundario del tratamiento.

Por otra parte, también podríamos haber acertado la cuestión con un poco de técnica de test: la respuesta correcta es la que comienza por “puede”; esa suele ser la verdadera.

Ya está puesta la pregunta de septiembre, y está actualizado el ranking. ¡A jugar!

Comparte el artículo Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Share on LinkedInEmail this to someone

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *