Causas de ceguera

Sobre enfermedades causantes de ceguera hemos hablado en numerosos artículos previos. Pero no hemos dedicado ninguno monográfico a la ceguera. Primero vamos a definirla (que aunque parece algo evidente, no está tan claro) y luego enumeremos algunas de sus causas más importantes.

¿Qué es la ceguera?

Supongo que muchos de mis queridos lectores habrán contestado automáticamente algo de este estilo: “aquella situación en la que un ojo no ve nada”. Cuando la percepción visual es nula, por lo menos de un ojo, utilizamos un nombre muy concreto, llamado amaurosis. Eso significa que cuando exploramos la función visual, ese ojo no ve absolutamente nada: “no percepción de luz”. Pero entre la amaurosis y una visión relativamente funcional hay un espacio importante denominado baja visión. Una persona que en nuestra consulta ni siquiera ve el optotipo más grande suele tener una limitación visual severa. Si ni siquiera ve cuando le ponemos una mano delante de la cara, pero llega a percibir algo de luz cuando le ponemos una potente linterna delante del ojo, ya no tiene amaurosis. Pero funcionalmente es ciega. En la práctica, de no ver nada a percibir un poco de luz o un bulto muy grande que hay a escasos centímetros del ojo, no significa mucha diferencia. Las implicaciones en estilo de vida, dependencia y realización de actividades es muy similar en una persona con muy baja visión que en un sujeto con “ceguera total” (amaurosis).
Las definiciones de los términos coloquiales tienen que ser prácticas. Otra cosa es que como oftalmólogos, nosotros queremos determinar lo más exactamente posible cómo es esa baja visión: si se trata de amaurosis, si percibe la luz por un lado del campo visual, si ve bultos, si es capaz de contar los dedos de una mano a 20 centímetros, etc. Pero fuera de ese ámbito, el término habitual que utilizamos (la ceguera) tiene que reflejar, más que un tipo exacto de déficit visual, una gama de pérdidas visuales graves que en la práctica suponen que la persona se puede valer poco o nada de sus sentido visual.

Vemos que la definción que doy no es muy exacta. Y es así en la realidad, no tenemos criterios universales. Podemos hablar de “ceguera legal”, y así no ajustamos a una defición exacta basada en una legislación. Que no deja de ser algo convencional, susceptible de cambiar, y el límite exacto entre ceguera y baja visión sin ceguera, es arbitrario. También nos podemos fijar en los límites que pone la ONCE para afiliarse, que no son cegueras totales sino déficits visuales severos. Pero siguen siendo algo hasta cierto punto convencional.

Causas

Lógicamente, sin una definición clara, es complicado sacar estadísticas (o por lo menos, fiarse de ellas). Si diferentes instituciones (OMS, legislación de cada país, organismos particulares como la ONCE, etc) pueden definirlo de forma sensiblemente distinta, las cifras que leamos en unos sitios u otros son difíciles de comparar. Por otra parte, según el país de origen las causas de ceguera cambian radicalmente.

  • Cataratas: Seguro que a muchos les ha sorprendido encontrar la catarata como causa de ceguera. Bien, pues es la primera causa de ceguera en el mundo. Impresiona, ¿verdad?. Recordemos que la mayor parte de la población mundial tiene dificultades para acceder a los medios humanos y técnicos para la operación.
  • Degeneración macular asociada a la edad: Aquí tenemos la primera causa de ceguera, como España. Si bien no hablamos de ceguera completa, se puede producir una pérdida en el campo visual central de ambos ojos muy severa.
  • Complicaciones de la retinopatía diabética: La diabetes es la primera causa de ceguera en la población activa de los países desarrollados. Y aunque lo explicaré más tarde, conviene resaltar una cosa: al contrario que la degeneración macular, es evitable.
  • Glaucoma: Tradicionalmente ha sido una de las primeras enfermedades que causan ceguera en los países desarrollados. En los últimos años el control ha mejorado bastante, aunque todavía debemos tenerla en cuenta. Ahora está cobrando fuerza en países en vías de desarrollo. En lugares donde van mejorando poco a poco la situación de pobreza, las condiciones nutricionales y sanitarias permiten mejorar la esperanza de vida, y encontramos un importante sector de población entre los 40-60 años. En estos países no están todavía en condiciones de mantener ningún tipo de control ocular duradero, con lo cual un sujeto con glaucoma suele significar a la larga una persona ciega.
  • Complicaciones retinianas de la miopía (excluyendo en desprendimiento de retina): El deterioro progresivo de la retina en los ojos con miopía severa implica un importante número de ceguera, especialmente en países desarrollados.
  • Desprendimiento de retina: Es más frecuente en miopes, pero ni mucho menos exclusivo. Una causa importantísima de pérdida visual de un ojo, pero no tanto de que el sujeto se quede ciego. Al contrario que otros problemas de retina, el desprendimiento casi siempre afecta a un sólo ojo (por lo menos en un momento concreto). En un medio como el nuestro, la cirugía puede conseguir resultados muy satisfactorios y evitamos bastantes cegueras.
  • Tracoma: De esta enfermedad no he hablado en otros artículos, por eso voy a explicarla por encima. Se debe a una infección bacteriana de la superficie del ojo. La bacteria es de un tipo llamado clamidias, concretamente la Chlamydia trachomatis. En nuestro medio, las clamidias producen enfermedades de transmisión sexual (uretritis no gonocócicas, etc) y otras menos frecuentes como la psitacosis. Los casos de tracoma son absolutamente excepcionales si excepuamos por inmigración. En países pobres la prevalencia es alta. Aparentemente la infección no suena grave: es una conjuntivitis crónica por esta bacteria, que produce legaña, irritación y ojo rojo. Inicialmente no se afectan los tejidos esenciales para la visión, como la córnea o el interior del ojo. La infección crónica va produciendo cambios la conjuntiva, en forma de sequedad ocular severa, cicatrices y retraccion del tejido. Debido a la retracción de estas cicatrices, el borde del párpado se gira hacia el ojo y las pestañas rozan la córnea. Y debido a la sequedad ocular, el roce de las pestañas y de las propias cicatrices del interior del párpado, la córnea padece úlceras y se opacifica. Es una de las causas más importantes de ceguera en países subdesarrollados, en especial en población joven.
  • Enfermedades hereditarias y genéticas: Un grupo heterogéneo y numeroso. En global suman un número importante de sujetos ciegos, principalmente en los países desarrollados. Cataratas congénitas bilaterales, distrofias retinianas como la retinosis pigmentaria, malformaciones del nervio óptico, etc.
  • Traumatismos oculares. Una de las causas más importantes de déficit visual en la población activa, pero no tanto de ceguera. Habitualmente se afecta un sólo ojo.
  • Uveítis, enfermedades del nervio óptico, etc: hay una serie de enfermedades, muchas de origen desconocido y otras con causas difíciles de tratar, que suponen un importante reto médico para este siglo. Si bien como causa de pérdida visual hay que tenerlas en cuenta, no es habitual que acaben en ceguera.

El listado de arriba no es ni mucho menos exhaustivo, el que quiera estadísticas más pormenorizadas le recomiendo navegar un poco por internet, hay mucha información disponible. Lo que he querido recalcar son dos factores fundamentales: cómo cambian las causas en función del medio (país rico o pobre), y las que son más evitables. Por ejemplo, en países pobres lo más urgente son las campañas para tratar el tracoma (cuyo tratamiento es eficaz, fácil y barato cuando lo cogemos a tiempo) y las cataratas. Para esto último lo ideal es formar o “exportar” oftalmólogos, y que tengan los suficientes medios técnicos como para disponer de quirófanos (aunque no tengan los mismos avances en cuanto a la técnica quirúrgica o las lentes intraoculares, por lo menos puedan mejorar la situación). En la práctica esto es muy difícil, y actualmente los esfuerzos que hacen diversas ONGs consisten en llevar periódicamente oftalmólogos para que operer muchas cataratas en un plazo corto de tiempo.
En países desarrollados, los esfuerzos en investigación están volcados principalmente en la degeneración macular asociada a la edad y el glaucoma. De momento esta última causa la tenemos relativamente controlada, pero la degeneración macular no, la incidencia tiene un aumento alarmante. Pero lo que realmente llama la atención son las cegueras derivadas de la retinopatía diabética. Ya no hablamos de investigación y de futuro, se trata de cegueras evitables en la actualidad.

[Nota: inicialmente el artículo iba con alguna foto, pero me han sugerido retirarlas por herir sensibilidades (en especial del tracoma)]

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9 Comments

  1. Eugenio Manuel
    10 Febrero, 2009

    Una buena entrada para trabajar en clase con mis alumnos, si no hay inconvenientes.

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  2. Ocularis
    10 Febrero, 2009

    Ya sabes que inconveniente ninguno, Eugenio 🙂

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  3. […] Luego vienen errores de bulto que ya no tienen que ver con “vendernos esa lente maravillosa”. – “Las cataratas son la principal causa de ceguera en el mundo desarrollado”. No, es la principal causa en los países subdesarrollados (como explicábamos el otro día). – “Un estudio estadounidense de 2007 afirma que más de la mitad de las personas con 80 años sufrirán cataratas o se someterán a una cirugía con el propósito de eliminarlas”. Lógicamente, es falso. El 100% de los mayores de 80 tienen cataratas si todavía no se han operado. – “por lo que se recomienda que, a partir de los 65 años, se mantengan revisiones habituales al menos cada dos años, a fin de que las cataratas relacionadas con el envejecimiento puedan controlarse”. Absolutamente falso, eso es una forma de “crear demanda” para que personas sanas se tengan que revisar en el oftalmólogo. Se trata de meter miedo, sin más interés que el económico. Médicamente no me ofrece ninguna ventaja revisar a pacientes con 67 años por si tienen catarata. En la gran mayoría de los casos, la decisión de operar tiene relación directa con la pérdida visual. Se trata de pacientes adultos que notarán cuando van perdiendo vista. Y acudirán al oftalmólogo cuando lo necesiten, no han necesidad de revisar cada dos años a pacientes con buenas visiones. – “la prevención que, en buena parte, se puede llevar a cabo de forma individual: uso de gafas de sol adecuadas para evitar agresiones oculares, dejar de fumar, evitar las grasas animales y los excesos de lácteos, entre otras medidas”. Mentira. Como ya hemos explicado, no se ha demostrado ninguna medida eficaz para prevenir la catarata senil. […]

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  4. EC-JPR
    9 Marzo, 2009

    Al hilo de lo de las ONG, me he acordado del ORBIS, un avión fletado por una ONG con un quirófano de oftalmología a bordo. Aquí tenéis una recopilación de fotos de ese avión, como la del quirófano o la sala de postoperatorio. Quién pudiera trabajar en un sitio así… 🙂

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  5. Ocularis
    11 Marzo, 2009

    Qué chulada. La verdad es que cuando compañeros míos van a operar de cataratas con ONGs, es bastante habitual que no dispongan de facoemulsificador y tengan que realizar la cirugía “antígua” (extracción extracapsular de cristalino). Un quirófano con muy buena pinta, sí señor.
    A ver cuando me lío la manta a la cabeza y me apunto a alguna ONG para operar cataratas a países necesitados. Siempre me ha apetecido hacerlo, pero de residente no me dejaron.

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    1. Natalia
      26 Septiembre, 2010

      Ocularis,porque no te dejaron de residente ir a operar con una ONG?
      Yo soy medico residente y me interesaría ir….
      Gracias.

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      1. Ocularis
        27 Septiembre, 2010

        Intenté ir durante dos años consecutivos, y no lo conseguí. Otros lo consiguieron, depende de tus contactos, de tu hospital, etc.

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  6. luigi
    9 Junio, 2009

    Hola, Ocularis. Respecto al tracoma te querría plantear una duda entre histórica y personal. Mi abuelo materno emigró durante años a USA a principios del siglo pasado. Cuando hace años estuve en la isla de Ellis, en Nueva York, donde se encontraba el centro de inspección médica a quienes llegaban y pretendían entrar en el país, comprobé que una de las inspecciones más temidas por los emigrantes era el levantamiento del párpado para constatar la existencia o no de tracoma; tenerlo suponía tener que desandar el duro camino realizado y volver a casa. La duda que se me plantea era la objetividad de la prueba, me explico: imagino que no se le haría un cultivo a cada uno de los miles de millones de emigrantes, y que el resultado de inspección ocular dependía del ojo clínico de un médico que quizás no era oftalmólogo; mi curiosidad es saber hasta qué punto esa prueba pudo suponer la toma de decisiones equivocadas con todo lo que ello comportaba.

    Por otra parte, has obviado hablar de la ceguera cortical, me gustaría saber cuáles son las condiciones de afectación para que esa ceguera se produzca? ¿tiene que haber rotura del cráneo? ¿por los dos lados temporales? ¿es muy común? Mi curiosidad viene de la última película de Almodovar donde el protagonista es ciego cortical a causa de un accidente. Gracias.
    ResponderResponder a todosMover…sin título

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  7. Ocularis
    10 Junio, 2009

    El tracoma no se transmite de humano a humano, sino a través de un vector (mosca). Por lo tanto, impedir el paso a personas con secuelas de tracoma no tiene mucho sentido desde el punto de vista de la salud pública. Por otra parte, examinar el párpado superior evertido (es decir, la conjuntiva que está en la parte interior del párpado) no es un test objetivo de laboratorio, y es explorador-dependiente (depende de la experiencia y capacidad del que explora). Tampoco tenían lámpara de hendidura, por lo que la sensibilidad baja.
    Bien es cierto que en un tracoma evolucionado las cicatrices conjuntivales son muy evidentes, y no hace falta aparataje específico o una gran formación para encontrar esos cambios. También es cierto que las fases precoces no se diagnosticarán. Y por otra parte, cuando el tracoma está curado y no hay bacteria activa, la fibrosis no desaparece.

    Son medidas que se tomaban hace casi un siglo, con lo que sabemos en la actualidad no tendría sentido.

    Un saludo.

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