Cirugía de cataratas (II)

Este artículo es la continuación de éste. Si no has leido el previo, puede que no entiendas bien lo que explico a continuación.

Los problemas de la antigua cirugía de cataratas.
Antes de la cirugía moderna, la operación consistía en los siguientes pasos:
* Hacer una incisión en la parte periférica de la córnea


* Abrir la cápsula anterior y  extraer la catarata de una pieza pero dejando la cápsula posterior. Recuerdo que la cápsula es el saco transparente en donde está metida la catarata. La cápsula anterior es la parte delantera, la que está en contacto con el iris, y la posterior es la parte trasera, en contacto con el vítreo.


* Limpiar los restos que pudieran quedar pegados a la cápsula, y dejar una lente que sustituya al cristalino, usando como apoyo la misma cápsula.


* Cerrar la herida

Por tanto, la catarata se tenía que extraer del ojo de una pieza, así que había que hacer una herida grande en la córnea (7-9 milímetros). Eso supone ciertos inconvenientes:la incisión tan grande hace que se “deshinche” la parte anterior del ojo: sale el líquido (humor acuoso) por la gran abertura y se colapsa. Es decir, la cámara anterior deja de existir porque el iris y la cápsula del cristalino se aproximan (y pueden quedar en contacto) a la córnea. Las estructuras del ojo no deben tocarse entre sí, además de que dejar la presión del ojo en cero (es decir, igualarla con la del ambiente) tiene sus riesgos. Me explico: sabemos que el ojo tiene una presión interna (a la que están sometidos el humor acuoso por delante y el vítreo por detrás) de unos 15 mmHg. Si abrimos la parte anterior del ojo, el humor acuoso sale y se queda sin presión esa parte. Por lo tanto, el vítreo se ve impulsado hacia adelante, y empuja la cápsula del cristalino y demás estructuras hacia la córnea. Eso dificulta la cirugía porque no hay espacio para maniobrar, puede producir una rotura de la cápsula, de la zónula, etc.
Quizás voy un poco deprisa en esta parte. Para que se entienda mejor vuelvo a poner el dibujo del ojo cortado y visto de perfil, para que se vea la cámara anterior, por detras el iris y la catarata, y el vítreo por detrás. El vítreo puede empujar todo hacia adelante si se vacía la cámara anterior

Seguimos. La abertura corneal también tiene otro inconveniente: hay que coser la herida después.

Suturar implica una irregularidad de la córnea. Recordamos que la parte central de la córnea es la lente más potente del ojo, es necesario que sea perfectamente regular. Si cosemos la córnea, aunque sea en la parte periférica, la zona donde está cosida suele estar más curvada que las demás. Es decir, que cada zona (realmente cada meridiano) de la córnea tendrá una curvatura diferente. O sea, se produce astigmatismo. Este astigmatismo varía con el tiempo, en función de la cicatrización de la herida, de si están muy tensos o muy sueltos los puntos, etc, pero en cualquier caso no es estable hasta 2-3 meses después de la cirugía. Y a veces hay que recortar los puntos para reducir el astigmatismo. En definitiva, una recuperación visual más lenta.
Por otra parte, los puntos se pueden quedar en el ojo sin dar problemas, o a veces (meses o años después) pueden asomar y rozar el párpado, con lo que habría que quitarlos.

Avances tecnológicos que posibilitaron el cambio
Por lo tanto, habría que buscar una cirugía que fuera capaz de mantener las presiones internas del ojo (es decir, que no se colapsara la cámara anterior), y que no alterara tanto la arquitectura de la córnea (es decir, suturar menos, una incisión más pequeña). Sin embargo, con la tecnología que había hace unas décadas era inviable: no había forma segura de fracturar la catarata dentro del ojo para sacarla en pedacitos, por lo que necesitabamos sacarla de una pieza. Por otra parte, la lente que ponemos al final de la cirugía exigía también una incisión grande para pasar. Fueron las innovaciones expuestas a continuación las que posibilitaron el cambio

* Eliminación de la catarata con ultrasonidos: El cambio más importante. Una emisión de ultrasonidos localizada en la punta de un instrumento era capaz de “tallar” o romper la catarata sin dañar las estructuras vecinas. Las proteínas endurecidas de la catarata se emulsionan con la cirugía. Así podemos desarrollar una técnica para fragmentar la catarata dentro del ojo. La técnica se llama facoemulsificación (faco significa cristalino), y el aparato, se llama facoemulsificador. Para abreviar, el aparato lo llamamos faco. Más tarde hablaremos de sus características.

* Lentes plegables. Aunque con el faco desarrolláramos una técnica que permite incisiones más pequeñas, si al final de la cirugía no cabe la lente por estas pequeñas incisiones, tendríamos que abrir, poner la lente, y luego coser. Para eso se han desarrollado lentes plegables, que son elásticas para entrar dobladas, así caben por la incisión pequeña, y después las desplegamos dentro del ojo. En el dibujo de abajo, vemos una lente que se introduce en el ojo por un “tubito” llamado inyector. Está a medio desplegar dentro de la cápsula.

* Sistemas de irrigación y aspiración: Una incisión más pequeña disminuirá la salida de líquidos fuera del ojo, con lo cual ya no es tan fácil que se colapse la cámara anterior y que el vítreo que hay por detrás empuje hacia adelante por la diferencia de presiones. Pero no es suficiente con reducir el tamaño de la incisión. Se desarrollaron sistemas automáticos de irrigación en los instrumentos que se introducían en el ojo, de tal forma que iban metiendo líquido para reponer el que iba saliendo. Este sistema de irrigación va incluido en el facoemulsificador. De tal forma que este aparato, además de emulsionar la catarata y aspirar los pedacitos (es decir, funciona como un “aspirador”), repone el líquido para que se mantenga la presión en la cámara anterior. Este sistema de irrigación también se incluye en otro aparato que aspira los restos de catarata, que veremos después. Así, siempre que tengamos estos aparatos dentro del ojo, la estabilidad de las presiones está garantizada.

* Sustancias viscoelásticas. De todas formas, hay pasos en la cirugía que no se realizan con estos instrumentos dentro. Hay veces que tenemos que maniobrar con pinzas, o con la lente, etc. Aquí el líquido que sale por la incisión no se  está reponiendo, con lo que se nos puede colapsar la cámara anterior. Para ello están las sustancias viscoelástico o simplemente viscoelástico. Un viscoelástico es un fluido espeso y transparente, que tiene una resistencia pasiva a fluir y moverse, aunque no tanto como para dificultar el paso de instrumental a su través. En ciertos pasos de la cirugía llenamos la cámara anterior de este viscoelástico. Este material es totalmente transparente por lo que no dificulta la visión. Además, por su resistencia pasiva a no fluir, no sale por la herida por lo que mantiene la presión. Este viscoelástico tiene otras funciones, como proteger ciertas estructuras (por ejemplo, la parte interior de la córnea) de que se rocen con un trozo de catarata o con un instrumento, abre espacios, etc. En el dibujo de abajo, la cámara anterios se ha rellenado con viscoelástico, se ve como una burbuja que ocupa todo el hueco entre la córnea y el iris. Así el iris y la catarata están bien “sujetos” hacia atrás, el vítreo (que lo vemos de color anaranjado en la imagen no desplazará estas estructuras hacia adelante gracias a la viscosidad de este compuesto.

En el siguiente artículo, la cirugía paso a paso.

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17 Comments

  1. crisis40
    13 Septiembre, 2006

    Me gustaria un artículo dedicado a la lente intraocular ICL y en concreto a las possibles complicaciones que puedan surgir a largo plazo tanto con esta cirugia como el tratamiento previo a ella mediante láser Yag,

    Muchas gracias y saludos,

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  2. ocularis
    16 Septiembre, 2006

    Éste no es el lugar idóneo para proponer temas para artículos; hay un apartado en el foro destinado a ese fin.
    Un saludo.

    Responder
  3. Alicia Barreiro
    29 Noviembre, 2006

    Hola de nuevo, me gustaría saber si ya has escrito el siguiente artículo sobre cirugía de cataratas “la cirugía paso a paso”. Gracias. Un saludo, Alicia Barreiro.

    Responder
  4. Ocularis
    29 Noviembre, 2006

    Aquí lo tienes.
    Un saludo.

    Responder
  5. […] Es posible que la oftalmología sea la primera especialidad de la medicina, cuanto todavía no podía establecerse una diferencia entre lo que era medicina, brujería o religión. El procecimiento más destacable que realizaban los oftalmólogos antiguos era el mismo que en la actualidad ocupa la mayor parte de nuestra actividad: la cirugía de la catarata. De esa operación ya estuve hablando en tres artículos (uno, dos y tres), donde explicaba cómo se realiza hoy por hoy. Pero las técnicas utilizadas desde hace 2.500 años (o quizá más) hasta el siglo XIX eran bien distintas. Había varias formas de realizar la operación, pero la más utilizada se denomina couching (en los textos en español también se usa este anglicismo), que consiste no en extraer la catarata del ojo, sino en desprenderla, desplazarla de su posición. Sería una luxación o “dislocación”, la apartamos del eje visual. La catarata quedaría flotando dentro de la cavidad vítrea, pero ya no molestaría en la visión. Prefiero no poner grabados o dibujos de la época medieval para no herir sensibilidades.La primera referencia escrita sobre la cirugía de cataratas la encontramos en la India en el siglo V antes de Cristo, aunque no sabemos exactamente qué civilización fue la primera en practicarla, ya que se han encontrado instrumentos quirúrgicos de la Era de Bronce específicos para esta cirugía en Egipto, Babilonia y Grecia. […]

    Responder
  6. isabel izquierdo
    24 Agosto, 2008

    que consecuencias trae una burbuja de aire en un ojo operado de cataratas?

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  7. Ocularis
    25 Agosto, 2008

    Conviene solucionar ese tipo de cuestiones particulares con tu médico.
    Un saludo.

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  8. Carlos
    30 Marzo, 2009

    Excelente artículo sobre caratas. Un saludo.

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  9. Ocularis
    3 Abril, 2009

    Gracias
    Otro saludo para tí.

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  10. Quelverd
    29 Agosto, 2010

    Claro y sencillo. ¡Felicitaciones!

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  11. alejandra
    1 Marzo, 2011

    Hola. me gusto mucho el artículo, eso si me queda una duda, esta sustancia viscoelástica, se retira terminada la cirugía, o queda alojada ahi en camara anterior??

    atte

    alejandra

    Responder
    1. Ocularis
      3 Marzo, 2011

      En el siguiente artículo de la serie lo explico.

      Saludos.

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  12. pterigon
    19 Abril, 2011

    soy estudiante de medicina y haciendo un trabajo de cataratas llegué aquí, sólo quería felicitarte, me ha gustado mucho!!!

    gracias!

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  13. Diego
    8 Octubre, 2011

    Muy buen articulo y gran pagina. Muchas gracias por publicar posts como este en tu bloc..

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  14. Colchones Cenefa
    29 Octubre, 2011

    Colchones Cenefa…

    […]Ocularis » Cirugía de cataratas (II)[…]…

    Responder
  15. […] la cirugía de la catarata he dedicado tres artículos (primero, segundo y tercero). Recordamos que la técnica actual, llamada comúnmente facoemulsificación, consiste en […]

    Responder
  16. […] de cataratas (uno, dos y tres): Estos tres artículos explican qué es la catarata y cómo se opera mediante […]

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