Novedades en cirugía refractiva y de cataratas

Últimamente se me acumulan los viajes. El pasado fin de semana del 4 al 6 de febrero estuve en un curso sobre cirugía refractiva y de la catarata. La verdad es  que por unas cosas o por otras, nunca había asistido a una edición de este congreso que se repite anualmente. Y le tengo una aprecio especial al organizador, el Dr. Soler, que “descubrió” mi blog a la comunidad de oftalmólogos y me llevó al congreso nacional de mi especialidad para que lo explicara. Aun con todo el tiempo que ha pasado, todavía sigue hablando de este blog, me encontró entre el público para saludarme  🙂

Novedades

Y en cuanto al curso como tal, una experiencia muy positiva. Es bien cierto que en cirugía refractiva (para corregir la miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia) se avanza mucho y los cinco artículos que dediqué hace años en este blog (uno, dos, tres, cuatro y cinco) van quedando obsoletos. Todavía no es erróneo lo que se explica, en especial los aspectos prácticos para el futuro paciente (en cuanto a técnicas quirúrgicas, no hay un “cambio revolucionario” …. todavía). Pero se está avanzando e investigando por otros caminos, que cuando escribí esos artículos no existían.

Por ejemplo, dentro de la cirugía LASIK, el láser femtosegundo va sustituyendo al sistema mecánico (de cuchilla) para hacer el corte. Pero el femtosegundo va a dar mucho de sí, si no en la actualidad, en un futuro inmediato. Tanto en el tallaje de la córnea (y no solo el corte del flap) en cirugía refractiva, como en otras cirugías: para operar de catarata permite hacer incisiones, abrir la cápsula del cristalino e incluso partir la catarata.

Estuvimos hablando en su momento de cómo los sistemas de corrección óptica no pretenden limitarse a tratar los defectos “conocidos” de miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia, sino también tratar (o por lo menos tener en cuenta a la hora de la cirugía) otros defectos de la óptica, llamados en general “aberraciones”. Si antes lo que dominaba era el “frente de onda” que era lo que resumía el estado óptico del ojo y lo medía el aberrómetro, ahora sabemos que hay un factor por lo menos tan importante, que es el scattering o dispersión lumínica. De cómo se afecta este scattering en la cirugía de la córnea o con las lentes intraoculares, dependerá la calidad visual.

También hay novedades para las lentes intraoculares que sustituyen el cristalino. Cuando hablé de ello, lo novedoso eran las lentes multifocales (difractivas, refractivas). Citándome a lo que dije entonces: “la lente multifocal es un buen remedio para la vista cansada, pero no es perfecto”. Para un perfil de pacientes es útil, pero no a todo el mundo. La lente no enfoca todos los rayos de luz en un mismo punto, que es lo que hace nuestro cristalino sano y una lente intraocular habitual. Por lo tanto, para conseguir ver bien a todas las distancias sacrificamos algo de calidad visual. Y para unos pacientes es una solución adecuada, pero para otros no. Ahora hay otros jugadores en el campo, que son las lentes acomodativas. En el artículo mío del 2007 las menciono al final y de pasada, porque por aquel entonces no funcionaban bien. Ahora funcionan mejor, y ofrecen una visión bastante aceptable de cerca, con la ventaja de que son lentes monofocales, concentran la luz en un solo punto, así que ofrecen buena calidad Aunque todavía el enfoque de cerca no es perfecto, no renunciamos a la calidad visual. ¿Han quedado obsoletas las lentes multifocales?. No, pero ahora con las nuevas lentes se puede dar satisfacción a otro perfil de pacientes, el que también quiere una solución para la vista cansada, pero no quiere renunciar a nada de calidad visual. Se quita la “dependencia” absoluta a las gafas de cerca pero gana visión de cerca. Aunque no se pueda deshacer por completo de las gafas de cerca, es una alternativa que no quita calidad.

Y un poco de fisiología

Pero hay una ponencia que me gustó mucho, pero no por lo que tiene que ver directamente con la cirugía refractiva o de catarata, sino porque por fin se ponen de acuerdo cirujanos refractivos y estrabólogos. Se trata de la famosa dominancia ocular, algo que para los estrabólogos y oftalmólogos infantiles (y para los que nos gusta profundizar en la neurofisiología visual) no tiene mucho sentido en un paciente sano, pero que los cirujanos refractivos lo establecen cuando tienen que realizar una técnica quirúrgica de monovisión (que también hablé al final de este artículo). El Dr. Arias presentó los resultados de utilizar el “ojo dominante” de lejos o ponerlo de cerca. y da lo mismo. Lo que viene a decir que en sistema visual sano no existen ojos dominantes, que los test de preferencia visual se basan en establecer prioridades motoras de elección de un ojo, que no se corresponde con la realidad habitual de un sistema visual binocular sano. Que es lo que ya sabíamos los que trabajamos con la visión binocular.

Pero el tema de la dominancia ocular lo quiero tocar más tranquilamente, sobre todo por el tema de la famosa lateralidad cruzada, los psicólogos, psicopedagogos, el apredizaje y el retraso escolar, la dislexia, etc. Está en la lista de artículos pendientes, así que no me quiero extender más.

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17 Comments

  1. visanju
    15 Febrero, 2010

    Hace un mes expuse un trabajo en clase sobre lentes acomodativas. La principal innovación ha sido la introducción de diseños de óptica dual, de todas formas por ser productos relativamente nuevos en el mercado hay pocos estudios de seguimiento. El profesor, especialista en física de la visión, insistió en que son un avance pero aún falta bastante por mejorar.

    Un saludo.

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    1. Ocularis
      16 Febrero, 2010

      ¿Podrías explicar a qué te refieres con “óptica dual”. Lo característico de las LIOs acomodativas es que son monofocales, la parte óptica de la lente no presenta innovación como tal. Se trata de que las patas respondan a los cambios de tensión del saco capsular para cambiar la posición anteroposterior. Y las acomodativas están inventadas hace bastante tiempo, lo novedoso es que funcionan mejor, pero no es una técnica nueva que nos tenga que asustar.

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  2. josep joan
    17 Febrero, 2010

    Hay algo que no entiendo: ya que la razón de la oftalmologia es cuidar la salud ocular de nuestros pacientes con el objetivo de que su agudeza visual sea lo más óptima posible , como es que nos dedicamos a implantar LIOs multifocales y hacer cirugia refractiva con el riesgo a corto y largo plazo que ello conlleva en la salud ocular asi como la muy frecuente disminución de la AV tanto en calidad como en cantidad. No sería más eficaz optimizar estas técnicas en el laboratorio antes de aplicarlas al paciente, ya que muchos pacientes en el fondo no precisan realmente de ellas.

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    1. Ocularis
      20 Febrero, 2010

      Estás dando por ciertas afirmaciones que yo no he realizado. Hablas de riesgo a corto y largo plazo, y es en cierto punto demagógico. Llevar lentillas es arriesgado, hasta llevar gafas es arriesgado. Todo tiene sus riesgos, lo importante es cuantificar o estimarlos, y valorarlos frente al potencial beneficio. Hablas de “muy frecuente disminución de AV”, y eso es claramente erróneo. Si hubiera una parte importante de pacientes descontentos, no sería una cirugía que se realiza tanto.
      Creo que realizas críticas basadas en impresiones poco razonadas.
      Un saludo.

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  3. carmelo
    18 Febrero, 2010

    Me alegra mucho ver este tipo de noticias. Parece que se avanza bastante rápido con nuevas técnicas e intrusmentos que facilitan y hacen mas seuras las intervenciones.

    Por lo que mencionas del femtosegundo, podría llegar a utilizarse para abrir la cápsula del cristalino. Recuerdo que te hice una pregunta cuando leí tu artículo sobre la operación de cataratas. Me pareció que tenía que ser extremadamente delicado ir rasgando la cápsula con unas pinzas (hablo de memoria) y te pregunté si no existía ningún instrumento que permitiera hacer esto de forma mas automática.

    Bravo por todos los que intervenis y hacen posible estas mejoras.

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    1. Ocularis
      20 Febrero, 2010

      Abrir la cápsula del cristalino es uno de los pasos más delicados de la cirugía. Añádase que casi siempre hacemos esta operación con anestesia tópica, lo que significa que el ojo puede moverse, dependemos en parte de la colaboración del paciente para que esté quieto. Y ciertamente el aprendizaje de la cirugía tiene su aquél, además de que no todo el mundo tiene la capacidad suficiente (no sólo a nivel manual, sino de capacidad visual).
      Se ha intentado sustituir la rexis “manual” con sistemas de apertura con calor, ultrasonidos, láser convencional. Los resultados siempre han sido peores. Y eso ocurre porque en manos de un cirujano experto, las complicaciones realmente son muy raras. Ir rasgando la cápsula, a pesar lo lo “peligroso” que suena, es más seguro que utilizar un sistema automatizado (por el momento).
      Un saludo.

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  4. josep joan
    13 Marzo, 2010

    Siento haberte incomodado con mis preguntas, si precisas datos te los puedo suministrar, pero creo que sería muy interesante un artículo sobre las complicaciones a corto y largo plazo de la cirugía refractiva y su influencia en la calidad de vida de estos pacientes.

    un saludo.

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    1. Ocularis
      17 Marzo, 2010

      No me has incomodado para nada, simplemente comentabas algunas inexactitudes en tu comentario anterior y las he desmentido. Ante la cirugía refractiva, nos encontramos con frecuencia a defensores a ultranza y detractores acérrimos. Ni es la “cirugía milagro”, que tiene sus riesgos y complicaciones, ni es una “cirugía muy peligrosa”, como podría entenderse de tus palabras anteriores. Actualmente no “preciso datos”, procuro estar más o menos actualizado mediante las revistas científicas a las que estoy suscrito. No tengo una necesidad personal de “más datos”, no me siento especialmente desinformado. Al que le corresponde confirmar con datos contrastables y objetivables es al que realiza la afirmación “extraordinaria”, no al que parte del consenso previo.
      Un saludo.

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  5. josep joan
    20 Marzo, 2010

    Hola , me gustaria saber a que te refieres con lo del “consenso previo” .

    Un saludo.

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    1. Ocularis
      22 Marzo, 2010

      Existen multitud de estudios que estudian los resultados de las diferentes modalidades de la cirugía refractiva: complicaciones, estado visual, satisfacción del paciente, etc. Existe variabilidad en función de las técnicas empleadas, el aparataje, las indicaciones, las expectativas del paciente, etc.

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  6. Dade
    21 Marzo, 2010

    Hola Ocularis y a todos los que formamos esta comunidad,
    estoy muy interesado en la parte final del artículo, en la que mencionas la “no existencia” de la dominancia ocular. No sé si te refieres solo a la dominancia motora y/o también a la sensorial. Ya veo que lo tienes en tu lista de “pendientes” así que quedaré a la espera del artículo en que trates la cuestión más a fondo.

    También me gustaria hacer un inciso en el tema de las LIO multifocales y es que creo que vale la pena mencionar la importancia que tiene el diametro pupilar del paciente a la hora de valorar una adaptación de este tipo, al igual que sucede cuando adaptamos lentes de contacto multifocales (difractivas o refractivas). ¿Se tiene en cuenta este dato a la hora de seleccionar al paciente? y si es así ¿a partir de qué diametro pupilar se desaconsejan?
    Y por ultimo, ¿se adaptan LIO multifocales en la Seguridad Social?
    Saludos y gracias por seguir ahí

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    1. Ocularis
      24 Marzo, 2010

      Hola Dade:
      Principalmente me refiero a la dominancia sensorial. La dominancia motora suele ser consecuencia de la sensorial.
      La importancia del diámetro pupilar es variable, depende del tipo de LIO. Hay multifocales llamada “pupila-independientes”, en las que tiene menos importancia este factor.
      Las multifocales, en general y a fecha de hoy, no se utilizan en la seguridad social.

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  7. Ocularis » Lateralidad cruzada
    20 Septiembre, 2010

    […] Hace unos meses prometí dedicar un artículo a la lateralidad cruzada. Fue a raíz de unos estudios que echaban por tierra el concepto de “dominancia ocular” cuando se utilizaba a la hora de realizar un tipo de cirugía ocular. Así se aportaban más evidencias en un tema donde hay mucha pseudociencia y pseudomedicina. Evidencias que ya son muy abundantes desde hace tiempo. […]

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  8. Paula
    13 Enero, 2012

    Enhorabuena¡¡ Me encanta tu blog¡¡ He logrado entender muchas cosas y que podre practicar en mi labor diaria¡¡ Muy bien explicado¡¡ Asique solo decir que muchas gracias.

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  9. MARIA MOTERO
    9 Febrero, 2012

    Gracias por todas tus explicaciones, consigues que entendamos cosas que antes nos resultaba imposible.

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  10. […] con este sistema también puede recibir el nombre de femtofaco. Hace ahora 2 años escribí un artículo sobre novedades en cirugía. Explicaba que este láser ya se utiliza para la cirugía corneal, y […]

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  11. Muy buen artículo, soy profesional del sector y lo recomiendo.
    Enhorabuena!

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