Suplementos nutricionales para la retina (I)

Iniciamos una serie de artículos sobre un tema de gran actualidad en el ámbito de la salud ocular, por lo menos en países desarrollados. En estos países, la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una de las causas más importantes de pérdida visual. No tenemos un tratamiento satisfactorio, por lo que la demanda de una solución es alta. Se trata de una demanda de los pacientes, que buscan una forma de curar o frenar su enfermedad; de las compañías farmacéuticas, porque se trata de un sector de población muy amplio y motivado a adquirir una solución; y de los médicos, para poder ofrecer algo que funcione a sus pacientes.

Todos queremos un tratamiento que funcione. Y eso hace que podamos perder la objetividad y nos apresuremos a sacar conclusiones. Porque la realidad no depende de nuestras aspiraciones, y la única forma de obtener respuestas fiables a nuestras preguntas es siguiendo escrupulosamente el método científico. Y para la DMAE existen estudios científicos de diferentes ámbitos (investigación básica, epidemiológica, clínica) que apunta la posibilidad de que una serie de nutrientes influye positivamente, frenando en cierta forma la enfermedad. Y eso está muy bien, es una vía de investigación prometedora. Pero por lo que hemos dicho antes, por las expectativas y los intereses creados, no debemos sacar conclusiones precipitadas.

El tema no es fácil. No se trata de una ausencia de evidencia científica, como cuando hablaba del Vitreoclar hace unas semanas. Hay indicios sólidos que nos dicen que el aporte de ciertos elementos de la dieta (pigmentos visuales, ácidos grasos, oligoelementos) modifican o alteran la historia natural de la enfermedad. Estamos efectivamente actuando en el mecanismo bioquímico. Pero no hay ensayos clínicos que nos permitan contestar directamente a las preguntas que deberíamos responder cuando a un paciente le ponemos un tratamiento: con este complemento dietético que le mando a mi paciente (con una serie de características concretas de dieta, genética, factores de riesgo, etc), ¿en cuanto reduzco el riesgo de aparición o progresión de DMAE?. ¿Cuanta agudeza visual de media estoy previniendo de perder si trato a un grupo o población?. ¿Cuánto tiempo hay que tratar? ¿Hay algún tipo de personalización en dosis de acuerdo a características individuales?. Éstas y más preguntas están en la actualidad sin contestar, y más en un medio europeo: los estudios con más evidencia científica,  en los que se sustentan los tratamientos actuales (se llaman AREDS y AREDS2, hablaré de ellos en próximos artículos) están realizados en EEUU, con una población demasiado diferente como para poder extrapolar con comodidad los resultados.

Por lo tanto, ni podemos desechar la hipótesis de los complementos nutricionales porque hay suficientes indicios, ni podemos concluir que es un tratamiento totalmente demostrado porque quedan muchas lagunas por solucionar.

Tipos de investigación

Hoy no nos vamos a meter de lleno en el tema, sino que daremos unas pequeñas nociones de cómo funciona la investigación. No toda publicación científica es evidencia científica. No todo “paper” que aparece en una revista científica, aunque sea prestigiosa, debe tomarse como una afirmación indiscutible. De hecho, nada en ciencia puede tomarse como indiscutible, porque precisamente la esencia del método científico es que no hay dogmas, todo es revisable y cuestionable. La fortaleza de una teoría viene de:

  • El diseño del estudio. El propósito del experimento o estudio se encamina a algo. Los propios investigadores hacen de “abogado del diablo”, tanto al diseñar el experimento como tras publicar los resultados. Intentan eliminar todos los sesgos y errores posibles y que lo que pretenden afirmar sea consistente.
  • La revisión por pares, respuesta de la comunidad científica tras las publicaciones. Otros expertos en el tema intentan buscar debilidades y limitaciones al estudio.
  • La reproductibilidad: otros investigadores independientes replican el experimento, ensayo, etc, con otras condiciones. Así se demuestra la “universalidad” de las afirmaciones, y se descartan errores de la primera investigación (involuntarios o intencionados, que también hay científicos deshonestos) .
  • La durabilidad: años después de continua revisión y puesta a prueba, los resultados siguen siendo válidos. Y otras hipótesis basadas en la primera demuestran ser también correctas.

De todos estos elementos, he puesto en primer lugar el diseño del estudio. Por la propia naturaleza de éste, puede servir para diferentes cometidos. Para entenderlo mejor podemos simplificar el tipo de investigación en básica o aplicada, como explicaban este mismo mes en Amazings. La investigación básica, es la que se realiza en el laboratorio, con componentes básicos de la enfermedad que estamos estudiando. Podemos tratar con células, con muestras de tejido, con ADN, o incluso con moléculas. Un resultado positivo no nos demuestra que hemos encontrado curación para una enfermedad. Apuntan una hipótesis razonable, indican una posibilidad. Nos da motivos y justificación para invertir dinero en más investigación básica para avanzar, o dar el salto a la investigación aplicada o clínica. En ésta, se trabaja con individuos, fuera del laboratorio. Pasamos de condiciones “in vitro” a estudiar “in vivo”. Antes teníamos aislada una pequeña parte de la “realidad” del individuo, ahora tenemos a un organismo completo y vivo, y debemos comprobar que las cosas siguen funcionando.

Por lo tanto, la investigación básica aporta indicios, líneas de investigación. No es evidencia científica directa que podamos aplicar en la práctica. También tenemos estudios epidemiológicos, que son observacionales y no intervencionistas, que aunque ya hablamos de estudiar a humanos vivos, con enfermedades “reales”, y a veces nos pueden abrumar con grandes números (muchos sujetos investigados, poblaciones diferentes, seguimiento amplio), en general tampoco nos aportan evidencia práctica. Pretenden relacionar una serie de variables o factores con una enfermedad. Así encontramos factores que se asocian con más o con menos prevalencia o incidencia. Serían factores que “de riesgo” o “protectores”. Pero una correlación estadística no implica causalidad. Siempre puede haber el llamado sesgo de confusión. Una tercera variable que no conocemos y que relaciona ambos elementos. Estos estudios epidemiológicos son útiles para encontrar líneas de investigación, proponen hipótesis que deberán ser verificadas con ensayos clínicos. En este sentido, son parecidos a los de investigación básica.

Dentro de los estudios intervencionistas, la experimentación en animales suele ser muy importante en el ámbito de la investigación médica. Si el modelo animal es suficientemente parecido al humano, se reproducen bastante bien el entorno biológico que carece la muestra de tejido, la célula o la molécula aislados. Podemos realizar la actuación o tratamiento y tener grupo control, así controlamos la variabilidad. Aunque en general tiene más “peso” en evidencia que la investigación básica o epidemiológica, no siempre podemos extrapolar del animal al ser humano. Además, a veces la enfermedad o lesión a estudiar no existe de la misma manera en animales, o no la podemos reproducir de la misma forma.

El estadío final, el tipo de estudio que valida o descarta lo que apuntan las otras modalidades es la investigación clínica, normalmente en forma de ensayo clínico. Es decir, tratar con seres humanos reales, con la enfermedad real. Para evitar la variabilidad (la enfermedad evoluciona de manera diferente en cada individuo) se reparte de forma aleatoria la muestra en grupo de estudio y grupo control. Se utiliza placebo en el grupo control, y nadie (ni los sujetos del estudio ni los investigadores) saben quién se trata de verdad y quién no. Este tipo de diseño, y no otro, empieza a ofrecer evidencia científica que podemos llevar a la práctica. A partir de resultados positivos de ensayos clínicos podemos comenzar a recomendar un tratamiento a nuestros pacientes, y no antes.

Y aun de esta forma, tenemos que cuidar la extrapolación: que se puedan aplicar realmente las “certezas” del grupo estudiado a los paciente que uno tiene.

Unos ejemplos

Para aclarar todo este batiburrillo de investigaciones diferentes, voy a dar algún ejemplo de investigación en DMAE que es útil en el conocimiento de la enfermedad, pero que no podemos llevar todavía a la práctica clínica.

Un artículo de este mismo año (1) relaciona la ingesta de ácidos omega-3 y de pescado con una menor incidencia de DMAE. Dejando de lado que estudia un sector bastante reducido y poco representativo de la población, mediante un cuestionario van siguiendo quiénes toman más o menos pescado y una serie de ácidos grados de este origen. Encuentran menos DMAE en el grupo que toma más ácidos grasos de este tipo. ¿Este tipo de dieta protege de la enfermedad?. Puede ser. O no, igual las mujeres que llevaban esta dieta se “cuidaban” de otra manera haciendo más ejercicio, u otra modificación del estilo de vida que desconozcamos. O incluso su “gusto” por el pescado sea un condicionamiento genético, de genes próximos a los que predispongan a la DMAE. No podemos asegurar que tomando más pescado realmente podamos prevenir la DMAE. Este sería un ejemplo de estudio epidemiológico: aunque sea prospectivo y en cohortes, no intervenimos nosotros ni repartimos en grupos aleatorizados, son los sujetos los que deciden su dieta en función de variables desconocidas y descontroladas para los investigadores.

Existen numerosos estudios in vitro (2) que estudian diferentes moléculas presentes en los fotorreceptores y el epitelio pigmentario (la zona de la retina donde aparece la enfermedad). En particular, la luteína y la zeaxantina juegan un papel fundamental en el metabolismo de estas células, protegiéndola de diferentes daños. Se trata de pigmentos de origen vegetal (carotenos) que tomamos habitualmente en verduras, en especial las de hoja verde (verde oscuro). Eso está bien, estamos conociendo algunas rutas metabólicas de estas células que probablemente estén implicadas en la producción de la enfermedad. Pero, ¿conocemos todas las vías metabólicas?. ¿Este mecanismo es el más importante?. La respuesta es no. No conocemos toda la bioquímica ni la fisiología de estas células ni de la DMAE. ¿Podemos considerar esta enfermedad como de causa carencial; ocurre cuando hay un déficit en la alimentación, cuando no comemos estos pigmentos visuales?. Pues la respuesta es que no, la causa no es un déficit de estos alimentos. Por lo tanto, aunque estudios de laboratorio concedan importancia a estas moléculas, no quiere decir que al sujeto con la enfermedad le falte aportar más. Este es un ejemplo de estudio básico que aporta conocimiento sobre la enfermedad, pero no evidencia científica práctica sobre cómo tratarla o prevenirla.

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1. Dietary ω-3 fatty acid an fish intake an incident Age-related Macular Degeneration in women. Christen WG, et al. Arch Ophthalmol. 2011;129:921-29

2. Por poner un ejemplo: Sujak A, Gabrielska J, Grudzinski W, Borc R, et al. Lutein and zeaxanthin as protectors of lipid membranes against oxidative damage: the structural aspects. Arch Biochem Biophys. 1999;371:301–307

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9 Comments

  1. Rodrigo Abreu
    2 Diciembre, 2011

    Enhorabuena por tu artículo, sobre todo por lo interesante y de actualidad del mismo ya que los primeros resultados del estudio AREDS II saldrán a lo largo del año 2012. Éste es un tema que me apasiona, por lo que espero las siguientes entregas del artículo.

    Saludos,

    Rodrigo Abreu

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    1. Ocularis
      4 Diciembre, 2011

      Hola Rodrigo:
      Gracias por leerme. Es un tema que por su importancia nos interesa a todos los oftalmólogos, aunque lógicamente a los que os dedicáis a retina más. También he leído los artículos que le has dedicado en tu blog a la DMAE.

      Saludos.

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      1. Chus
        10 Febrero, 2012

        Gracias a los dos. Ojalá todos los médicos fuesen siempre tan didácticos. Soy profesora, hace unos años […]. Afortunadamente también hay médicos “traductores” para los que no tenemos ni idea. Cada vez veo más clara la importancia de la comunicación en los estudios de medicina. Casi siempre te hablan como si se tratase de algo evidente, tanto que uno no se atreve ni a preguntar. Seré tonta, no saber qué es una oclusión? Por eso es tan de agradecer que haya gnete que dedique tanto tiempo y esfuerzo a explicar las cosas para “un mortal cualquiera”. De corazón: mil gracias.
        […]. También me voy leyendo más art. sobre posible prevención. Y digo yo: parace que no hay tratamientos farmacológicos que ayuden cuando llega la degeneración de la retina. Pero se le habrá ocurrido a alguien verificar con la simple alimentación? Hay alimentos que (aún sin ser curativos) puedan mejorar el estado de la retina durante más tiempo. O otras medidas preventivas: como higiene ocular, por ejm. O sea, que nos expliquen la importancia de hacer pausas con el ordenador, o de utilizar gotas para humedecer el ojo cuando se usan lentillas, o de tomar ciertas vitaminas y minerales, etc. etc. ¿es imposible cualquier medida de prevención e higiene en la salud ocular?
        Mil gracias y enhorabuena por esta web.
        Chus

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  2. […] el artículo anterior de la serie hicimos una introducción al tema: centrándonos en la degeneración macular asociada a […]

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  3. […] clínica práctica. A pesar de la presión que un oftalmólogo recibe (como decíamos en el primer artículo) por parte de compañías farmacéuticas y pacientes, debemos ser honestos y sinceros. No hemos […]

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  4. […] macular asociada a la edad (DMAE). En realidad ya esta todo expuesto en los anteriores post (el primero, segundo y tercero), pero quería complementar el tema con algunos enlaces para ver otros puntos de […]

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  5. Chus
    12 Febrero, 2012

    Un millón de gracias. Pues nada! para suplementos nutricionales mejor me voy a preparar una sopita de calabaza, zanahória, brócoli y espinacas y, si no hay más remedio, tendré que empezar a hacer un esfuerzo con la ingesta de ostras. Pero, no, no parece que merezca mucho la pena tomar suplementos. Comiendo, al menos disfruto.

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  6. […] ese tema hemos hablado hace poco, concretamente hemos dedicado cuatro artículos (primero, segundo,  tercero y cuarto) a hablar de los complementos nutricionales para la degeneración […]

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  7. […] nutricionales para la retina (1, 2, 3 y […]

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