¿Qué es el glaucoma? (III): Tratamiento

Continúo (y creo que finalizo) una serie de artículos que comencé en abril del 2006. Con un título sencillo y directo (“¿qué es el glaucoma?”), hace más de dos años y medio publiqué un par de artículos para hablar de esta enfermedad tan frecuente. En el primero de ellos estuvimos hablando del concepto de glaucoma, y en el segundo explicábamos las formas de explorar esta enfermedad. Dado que los glaucomas están muy relacionados con la presión intraocular, previamente le dediqué otros dos artículos a este concepto (uno para explicar qué es la tensión ocular, y el otro para explicar cómo se mide). Y finalmente, después de estos cuatro artículos, dediqué una pequeña entrada para hacer un bosquejo de las distintas clasificaciones de los glaucomas. Con ello, zanjé el tema y en este tiempo no he vuelto a dedicar otro artículo monográfico. Ha sido a raíz de un comentario que ha llegado por correo electrónico, en donde un amable internauta señala que para haber dedicado cinco artículos a una enfermedad, no había hablado de su tratamiento.

Y es una apreciación correcta, aunque no se debe a despiste. Para el público general no encuentro muy interesante el tema del tratamiento para el glaucoma. Sí que me parecía un reto tentador intentar hacer entender el concepto de la enfermedad. Tiene que ver con la tensión ocular, pero no es “tensión alta”. Como utilizamos bastantes pruebas diagnósticas, también me apetecía explicarlas, hablar de qué información nos dan y qué datos no nos pueden aportar. Sus puntos fuertes y sus limitaciones. Así se puede llegar a entender la complejidad de manejo de esta enfermedad, por qué el oftalmólogo tiene que manejar tantos datos y relacionarlos entre sí.

Sin embargo, hablar sobre tratamiento no era tan tentador. Básicamente se utiliza tratamiento con gotas y cirugía. El mecanismo interno por el que funcionan los distintos colirios hipotensores es interesante para el médico, pero no tanto para el paciente. Hace falta conocer con cierta profundidad la anatomía y fisiología del ojo para comprenderlo, y realmente lo importante es el resultado final: que bajen la tensión. Y con la cirugía pasa lo mismo: interesante para el médico, pero quizás no tanto para el público general.

Pero a pesar de mis reservas, es cierto que el tema del glaucoma se había quedado cojo. Así que reabro la serie para ofrecer una tercera parte: el tratamiento del glaucoma. Forzosamente, la información será más limitada, porque hay muchas herramientas terapéuticas. Son muchas las familias de medicamentos para el glaucoma, son varias las técnicas quirúrgicas, y hay otros tratamientos, no tan frecuentes pero igualmente válidos en ciertas circunstancias. Con tanto arsenal, cuando estamos en consulta obligatoriamente vamos personalizando para cada paciente, por lo que en un medio de divulgación general como este humilde blog, apenas podremos concretar.

Después de este larga introducción, manos a la obra.

Objetivo del tratamiento.

Al comienzo de esta serie de artículos estuvimos explicando que el glaucoma (principalmente el glaucoma crónico), cómo estaba relacionado con un daño en relación con la presión intraocular (que no quiere decir que esta presión deba estar estadísticamente alta). Con lo cual, el objetivo del tratamiento es bajarla. De forma mantenida y duradera, a ser posible. Para ello, intentaremos utilizar los tratamientos menos peligrosos. Es decir, cumplir con nuestro objetivo asumiendo el menor riesgo posible para el paciente. Cuando los métodos más seguros fracasen, iremos asumiendo más riesgos, ya que habitualmente será más peligroso tener un glaucoma descontrolado que asumir los riesgos de un tratamiento.

Esta forma escalonada de tratamiento no siempre es tan estricta. A veces el glaucoma está muy avanzado en el momento de diagnóstico, y nuestro objetivo es bajar mucho más la tensión del ojo, y no tenemos demasiado tiempo para “probar” distintos tratamientos. Cuando el ojo está severamente afectado, el no actuar con rapidez y eficacia es arriesgado de por sí, y a corto plazo. Con lo cual, debemos asumir más riesgos desde el principio, porque aunque puede costar entenderlo, es más peligroso pecar de prudentes.

Tratamiento farmacológico.

El primer paso siempre es intentar bajar la tensión con colirios, aplicados una, dos o tres veces al día. Y como lo que nos interesa es una disminución de tensión mantenida, hay que utilizar el tratamiento todos los días. Y no dejar de utilizarlo.

Se sabe que aproximadamente uno de cada tres pacientes en los que fracasa el tratamiento farmacológico, es debido a la mala cumplimentación. Es decir, que no se pone las gotas con constancia y regularidad. En ocasiones el paciente es sincero, pero es habitual negar que a veces se olvida o simplemente “pasa” de ponerse las gotas a diario. Luego se lo pone unos pocos días antes de la revisión con el oftalmólogo, y la tensión da bien. El glaucoma empeora y el médico tarda en darse cuenta, porque la toma de tensión en la consulta no refleja el día a día del paciente. Más tarde los campos visuales y el aspecto del nervio óptico (en el examen directo, o por OCT, GDX, etc) demuestran el deterioro. Y el médico se lleva quebraderos de cabeza: no le coincide el estado de la enfermedad con las presiones mantenidas.

El tratamiento hipotensor en colirio tiene escasos efectos secundarios. Algunos están contraindicados en problemas broncopulmonares y cardiacos, pero las complicaciones generales serias son excepcionales. Las reacciones alérgicas son más frecuentes, y eso implica que tenemos que dejar de utilizar ese fármaco en concreto. Por suerte, tenemos bastantes tratamientos para elegir.

Bien es cierto que usar durante años estas gotas acaban afectando a la superficie del ojo. Por el principio activo o por el conservante, el caso es que son ojos más secos, a veces con un enjorecimiento crónico. Cuando estamos hablando de una enfermedad como el glaucoma, es un efecto secundario que siempre merece la pena asumir. Pero por ello (y por algún otro efecto más) conviene tener en cuenta que también aquí prevalece la máxima en medicina: “Utilizar el menor tratamiento necesario”. Cuando uno tiene glaucoma (hablo del primario de ángulo abierto), es para toda la vida, y el tratamiento (olvidándonos por un momento de la cirugía) también. Por tanto, las prácticas exageradamente temerosas de la oftalmología de hace tiempo debe ir cambiando. Me refiero a que tomar una cifra tensional en el límite ya no suele justificar poner directamente tratamiento, “por si acaso”. Los colirios no son totalmente inoculos, y ponerse gotas a diario supone un importante esfuerzo. Es mejor asegurarnos un poco más antes de “condenar” al paciente al colirio. Tenemos ya numerosas herramientas terapéuticas para diagnosticar y vigilar el glaucoma. Por miedo a la enfermedad no debemos sobretratar al paciente, y ponerle gotas “por si acaso”. No sólo supone un sacrificio para él (recordemos que es un tratamiento diario), sino que no está exento de efectos secundarios.

Lógicamente, para otros tipos de aumento de presión ocular las cosas no funcionan así: para hipertensiones oculares transitorias (por una inflamación, un golpe, etc), vamos a utilizar un colirio hipotensor un tiempo y después lo dejaremos. O el glaucoma de ángulo estrecho, cuyo tratamiento es radicalmente diferente.

Tratamientos intermedios

Existen algún tratamiento para bajar la tensión del ojo que no es en colirios. Se toman por la boca, o inyectados en vena. En principio son para aumentos de tensión agudos, o relativamente transitorios. En teoría no entrarían en el repertorio del tratamiento crónico. En la práctica, las pastillas a veces tenemos que utilizarla algunas temporadas en glaucomas que no se controlan de otra manera.

También hay un tratamiento láser, llamado trabeculoplastia. Recuerdo nuevamente que estoy hablando del glaucoma crónico de ángulo abierto (para el de ángulo estrecho hay un tratamiento láser diferente). La trabeculoplastia consiste en hacer unos agujeros en el trabeculum.

Cuando explicábamos en qué consiste la tensión ocular, decíamos que el humor acuoso salía del ojo a través de una estructura llamada “ángulo iridocorneal”. En el fondo de este ángulo, donde está el auténtico desagüe, está el trabeculum, una malla de tejido, como si fuera un colador. Haciendo agujeros en esta malla podemos facilitar la salida del líquido. Es un procedimiento relativamente inocuo, que se puede hacer en la consulta. No requiere abrir el ojo, ni cirugía, ni ingreso.

La trabeculoplastia pasó por distintas modas, hubo épocas en las que se pensaba que iba a ser la solución para la mayoría de los glaucomas, que iba a sustituir a la cirugía. En la actualidad, ya con los suficientes años de experiencia, la multitud de estudios han colocado esta herramienta terapéutica en su lugar. No se suele considerar algo definitivo, nos permite “ganar tiempo”. Muchas veces es el paso previo para la cirugía.

Cirugía

No existe un sólo tipo de operación para el glaucoma. Los más utilizados en la actualidad son:

  • Trabeculectomía: Etimológicamente significa “extraer el trabeculum”. Consiste abrir un “tapete” (como una solapa o pestaña) en la esclera (la cobertura externa del ojo), adyacente a la córnea. Cuando lo separamos tallamos por debajo otro tapete más profundo de forma que por debajo ya no queda esclera y visualizamos el tejido que hay abajo. Conforme vamos tallando en dirección a la córnea, llega un momento que nos encontramos con el trabeculum. Así, quitamos este “pedacito” de trabeculum y el resto del tapete profundo. Luego volvemos a aplicar el tapete superficial (que no lo hemos recortado del todo, sigue unido al ojo por uno de sus lados). Cosemos y ya está. De esta forma, hemos creado una vía de drenaje artificial. El funcionamiento real es más complicado, y la cirugía realmente también lo es.


  • Esclerectomía profunda no perforante: Es una variación de la cirugía previa, en la que quitamos menos tejido, y en su lugar colocamos un pequeño implante. Para explicarla tendría que explicar otros conceptos anatómicos, y creo que no merece la pena. Técnicamente es más compleja que la cirugía clásica, y sus ventajas son que tiene menos complicaciones. Por contra, se acepta que la disminución de tensión no es tan buena como la cirugía clásica. Por el momento no ha desplazado claramente a la trabeculectomía.
  • Válvula: Para un tipo de glaucomas concretos, o cuando ya han fallado las cirugías anteriores, tenemos el implante de un dispositivo valvular. Consiste básicamente en poner un tubo que saca el líquido del ojo hasta una válvula externa, que lo va dejando salir poco a poco.

31 Comments

  1. luigi
    9 enero, 2009

    Hola, Ocularis. Antes que nada, gracias por ese apelativo que me das de “amable” internauta en tu artículo. Una curiosidad tengo aunque no tenga que ver directamente con el glaucoma, pero que te la planteo aquí dada la importancia que tienen los colirios en el tratamiento del glaucoma y me ha surgido al ver la foto, es la siguiente: los colirios, ya sean hipotensores, los que provocan la midriasis, antibióticos, o lo que sean, ¿cómo es que pueden actuar dentro del globo ocular?. Me explico. Que yo sepa el globo ocular está tapizado por la conjuntiva que lo impermeabiliza, creo, del exterior, salvo en la córnea donde no hay. Sé que hay una pequeño orificio llamado ángulo iriocorneal por donde desagua el humor acuoso, ¿es por ahí por donde entra el líquido medicamentoso? ¿Tan fácil resulta acertar con él? Gracias y saludos.

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  2. Ocularis
    11 enero, 2009

    Hola Luigi:
    Me parece una duda interesante. La verdad es que no me había planteado explicarlo, y me parece un buen tema para un artículo. Si no te importa, me lo apunto en la lista de artículos pendientes. Ya te adelanto que no está directamente relacionado con el ángulo iridocorneal. Esta estructura no atraviesa las cubiertas externas del ojo (esclera, córnea y conjuntiva), sino que pone en comunicación el humor acuoso con el sistema venoso interno. Por aquí saldrá el fluido, a través de las venas que salen por la parte posterior del ojo. Pero no entra por aquí los medicamentos de los colirios, no se aprovechan del sistema circulatorio ocular (entre otras cosas, porque no establecen una forma de comunicación en la superficie del ojo)

    Gracias por la idea.

    Un cordial saludo.

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  3. luigi
    12 enero, 2009

    Hola, Ocularis. Me parece una buena idea hacer de la duda que te expongo un artículo, ya pongo mis neuronas en espera. Te agradezco, de paso, tu amplia respuesta a mi comentario añadido en “la ilusión del movimiento” Saludos.

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  4. Ocularis
    12 enero, 2009

    Gracias a tí por sugerirme nuevos artículos.

    Saludos.

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  5. Javier G
    15 enero, 2009

    Todo lo se menciona es farmacéutico o médico ¿Existe algún remedio casero para bajar la tensión ocular? ¿influye la forma de vida en la tensión (horas delante de un ordenador, estres..)?.. Gracias

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  6. Ocularis
    17 enero, 2009

    No hay remedios caseros, los tratamientos son los descritos en el artículo.
    Un saludo.

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  7. angel
    17 enero, 2009

    ¿Por favor me podrías decir que libro recomiendas a un resi para la rotacion de glaucoma?

    Muchas gracias.

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  8. Ocularis
    20 enero, 2009

    No te sabría decir. Cuando yo roté eché mano de algunos más básicos para comenzar a entender la enfermedad, y luego consultaba algunos más monográficos. Pero en glaucoma se avanza mucho y en seguida se desfasan los libros. Están constantemente dándonos libros sobre glaucoma. Cuando yo tengo alguna duda ya no consulto los libros que utilicé en la residencia, sino otros más modernos. Y como consulta, no me los leo de seguido, no sé decirte cómo son de docentes. De todas formas, para entender lo básico puedes comenzar con los libros de oftalmología general habituales, que siempre dedican una buena parte al glaucoma. Y luego puedes ir consultando cosas más concretas: guías terapéuticas, diagnóstico por OCT, otro de campimetrías, otro de cirugía, etc.

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  9. Miguel
    11 febrero, 2009

    Hola,

    ¿Que significa papila con pendiente temporal? Gracias.

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  10. Ocularis
    11 febrero, 2009

    Es una descripción clínica del nervio óptico, no un diagnóstico.
    Un saludo.

    Responder
  11. Miguel
    18 febrero, 2009

    Por favor me podrías explicar en que consiste?Gracias.

    Responder
  12. Ocularis
    18 febrero, 2009

    Podría explicarlo, no es un concepto complejo. Pero la idea de este blog no es enseñar a ver fondos de ojo, eso tiene importancia en charlas y cursos para médicos. Una descripción clínica es eso, sólo una descripción clínica, una herramienta para el encargado de establecer el diagnóstico y el manejo de la enfermedad. Como pacientes o personas interesadas en la enfermedad, lo que nos da información es el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento, la historia natural de la enfermedad, etc. Meternos en el terreno de la semiología (estudiar los signos clínicos de las enfermedades) puede servir para “jugar a médicos” haciendo autodiagnósticos. Y eso es peligroso.
    Espero que lo entiendas.
    Un saludo.

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  13. Quelverd Arias Camargo
    29 julio, 2009

    Extraordinaria exposición del tema GLAUCOMA, todos los artículos los entendí fácil y ampliamente gracias, a los conceptos resumidos, claros, sencillos pero precisos con el mas completo profesionalismo, felicitaciones, siga así, transmitiendo sin la luz del conocimiento.

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  14. Ocularis
    30 julio, 2009

    Me alegro de que te guste el artículo.

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  15. Eduardo ( Mexico )
    7 agosto, 2009

    Hola Ocularis !!!
    Muy Buenos Dias. Primeramente agradezco por toda esta informacion tan detallada y esplicita que nos brindas. Sin duda es una Web que he encontrado tan completa en la red. Ahora solo te molesto con una simple pregunta ? A que se le llama o denomina Glaucoma Preperimetrico. Ya que en los otros articulos explicas los tipos de Glaucomas que se consideran mas frecuentes. ( Angulo Abierto y Cerrado ) De rapido y lento progreso. Pero el de Glaucoma Preperimetrico ???. En que aspecto se denomina. Agradezco tu Atencion y te envio Un Cordial saludo desde Mexico.

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  16. rodrigo
    15 agosto, 2009

    cuando se realiza una cirugia clasica, la presion baja mucho, se puede generar ” arrugas” en la iris y generar una vision nublada…

    Responder
  17. Ocularis
    25 agosto, 2009

    Eduardo: Precisamente el próximo artículo que voy a escribir es una actualización sobre el glaucoma. Aprovecharé para explicar el concepto de glaucoma preperimétrico.
    Rodrigo: No sé bien si estás haciendo una pregunta o una afirmación. Si es el último caso, no es así: ni en la cirugía de glaucoma tiene que bajar desmesuradamente la presión intraocular, ni se producen arrugas en el iris, y aunque se produjeran eso no desencadenaría pérdida visual.

    Responder
  18. cyn - argentina
    10 septiembre, 2009

    ocularis, pido disculpas por la pregunta, recién entré a la sección “autor” y vi la advertencia que no se podían hacer estos cuestionamientos particulares,
    por otra parte vi que resides en madrid en poco tiempo estaré de viaje por tus pagos, así que me dio una grata alegria saber que eres de allí

    saludos

    cyn

    Responder
  19. Ocularis
    12 septiembre, 2009

    No te preocupes, Cyn.
    En cuanto a lo de Madrid, residía allí, pero hace dos años que ya no estoy allí.
    Un saludo.

    Responder
  20. Jose
    29 diciembre, 2009

    Buscando información sobre el tema encontré varios remedios “caseros” que parecen que pueden rebajar la tensión ocular, en particular parece que los arandanos, sauco e hinojo son productos que pueden bajar los niveles de presión. La pregunta es si esto es real o parte de la ciencia ficcion de la medicina alternativa.

    Responder
    1. Ocularis
      31 diciembre, 2009

      Ninguna de esas medidas ha probado ser un tratamiento eficaz para controlar un glaucoma, o disminuir de forma estable, controlada y predecible la presión intraocular.

      Responder
  21. Rafael
    4 enero, 2010

    Solamente decirle que es Vd. un profesional en el mas amplio sentido de la palabra.

    Responder
    1. Ocularis
      4 enero, 2010

      Muchas gracias 😀

      Responder
  22. Ana
    3 febrero, 2010

    Hola ocularis, quisiera saber si has pensado en la posibilidad de tocar el tema del nervio óptico con mayor profundidad, por ejemplo, acerca de la “copa” o nervio óptico excavado y su relación -o no relación- con el glaucoma. Un saludo

    Responder
    1. Ocularis
      3 febrero, 2010

      Esta es la tercera parte de una serie de artículos, la que habla del tratamiento. En los anteriores explico el funcionamiento de la enfermedad, en concreto sobre el nervio óptico.
      Un saludo.

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  23. lupita
    7 marzo, 2010

    buenos dias Ocularis, en dias pasados le deje una consulta, debido a que cuando investigo en Google sobre tratamiento homeopatico para el glaucoma, su pagina aparece registrada en este campo, le envie mi correo pero considero sus multiples actividades y solo quiero confirmar si continuo en espera de su amable orientacion.
    Muchas grcias, esprimera vez que leo un documento tan completo sobre mi enfermedad, es Ud. muy profesional y etoy tomando en cuenta todas sus recomendaciones.

    Responder
    1. Ocularis
      7 marzo, 2010

      No recuerdo el mensaje que comentas haber mandado. La homeopatía, tal como está aclarado en un metaanálisis realizado en el Lancet, no ha demostrado eficacia según los principios de la medicina basada en la evidencia. En el ámbito del glaucoma pasa lo mismo.
      Un saludo.

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  24. wallpapers
    6 octubre, 2011

    wallpapers…

    […]Ocularis » ¿Qué es el glaucoma? (III): Tratamiento[…]…

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  25. elvia martinez
    24 enero, 2012

    Muchisimas gracias por esta pagina, que me ha permitido tener mas conocimiento acerca de lo que significa glaucoma, mi mama tiene esta enfermedad en sus ojos y en unos dias va a tener su operacion , le van hacer una trabeculectomia. Gracias a su pagina he podido aprender hacerca de este procedimiento. Gracias otra vez!!!!

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  26. […] último, vamos a los tratamientos del glaucoma. En este artículo profundizamos sobre el tema. La cirugía “estándar” y la más utilizada clásicamente […]

    Responder
  27. […] personas. Sobre el tratamiento del glaucoma hemos hablado en varias ocasiones. Un buen ejemplo es este artículo. Aunque es de hace 5 años, sumariza las modalidades […]

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