Actualización en degeneración macular (III): la situación en España

Este es el tercer y último artículo de esta serie de actualización en degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Una enfermedad muy frecuente en personas mayores y con controversias en su prevención y tratamiento.

En el primer post de la serie hicimos un pequeño resumen de la enfermedad y su importancia, y revisamos el tratamiento que se usa para intentar frenar y prevenir la evolución de la DMAE. Vimos que las vitaminas, los antioxidantes, y el resto de nutrientes que se comercializan como complementos o suplementos nutricionales no funcionan y no se deberían utilizar.

En el segundo artículo hablamos de una complicación de la degeneración macular asociada a la edad, que es la membrana neovascular. Concretamente estuvimos analizando los tratamientos disponibles, unos fármacos llamados antiangiogénicos que se deben inyectar repetidamente dentro del ojo. Vimos que los antiangiogénicos tienen una alta tasa de no respuesta; en muchos casos no funcionan desde el principio, y en otros dejan de funcionar más adelante o solo ofrecen mejorías transitorias. Esta situación nos debería obligar a establecer bien en qué pacientes tiene sentido indicar el tratamiento, y en qué pacientes hay que dejar de tratar. No hacerlo bien supone someter inútilmente al paciente a unos riesgos e inconvenientes, además de a una sobrecarga al sistema sanitario a nivel de recursos y coste.  El coste económico se incrementa a niveles inasumibles si debemos utilizar el medicamento “caro”, existiendo una alternativa igualmente eficaz y segura mucho más barata. El problema es que debido a una “trampa de la normativa” que nada tiene que ver lo el aspecto científico, hay auténticas dificultades para poder utilizar la opción cuyo coste sí es asumible.

La situación aquí

Con todo lo explicado, digamos que con las cartas ya sobre la mesa, vamos a ver cómo está la situación en España. Una parte importante de mis queridos lectores no residen en España y podrían estar más interesados en la situación en México, Argentina o Estados Unidos. Me referiré a España porque es el país en el que resido, trabajo, y por tanto tengo información de primera mano. Por supuesto, cualquier persona que quiera aportar información sobre la situación en sus respectivos países, puede hacerlo a través de los comentarios. Estaré encantado de leerla. Espero que para aquellos que no vivan en España, la información de este artículo pueda ser en cierta medida útil.

Compararse con los mejores

Como hicimos también en los artículos anteriores, hablando de Francia, Italia o el Reino Unido, esta vez también sacaremos algunos ejemplos de países donde se hacen las cosas diferentes. Principalmente utilizaremos el ejemplo del Reino Unido, sobre todo la guía NICE de la que hablé en el primer post. ¿Por qué?. Pues porque en varios aspectos de los que vamos a hablar más adelante, lo están haciendo mejor que nosotros. Y creo que nos interesa compararnos con los mejores ejemplos, para saber qué hacemos mal y cómo podemos hacerlo mejor. Hay otros países que hacen las cosas como nosotros, e incluso peor. Así que aunque analizaremos aspectos en los que aquí se están haciendo las cosas mal, por desgracia no es una excepción. Pero no ser un caso aislado no resta importancia al problema.

La Sociedad Española de Retina y Vítreo

En España, al igual que en otros países, hay sociedades científicas con vocación hacer de foro de reunión y discusión de médicos especialistas, e incluso dentro de una subespecialidad. Estas agrupaciones permiten el intercambio de información y sirven como plataforma para organizar congresos y reuniones. Quizás lo más importante: sirven como marco científico de referencia para el manejo clínico de diversas enfermedades. Y esta labor cristaliza en protocolos, guías clínicas y ayudas para que el médico pueda tomar las mejores decisiones en su día a día. Estas son herramientas profesionales en donde se aplica la evidencia científica en problemas concretos a los que se enfrenta el médico en la consulta.

Ya vimos el ejemplo de las guías NICE británicas. En nuestro medio hay una agrupación general de oftalmólogos que es la Sociedad Española de Oftalmología (SEO). Sin embargo la SEO no se pronuncia sobre la enfermedad que nos ocupa. Para saber más sobre la degeneración macular, debemos acudir a otra organización más especializada y con gran importancia, llamada Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). En su página web encontramos una gran cantidad de guías de práctica clínica. Estas guías deberían ser el referente para el manejo de las principales enfermedades de retina en España. Es decir, si están actualizadas y bien realizadas, los oftalmólogos deberíamos usarlas como referencia de nuestras decisiones clínicas. Para el tema que nos ocupa, la degeneración macular asociada a la edad, tenemos dos documentos: una guía de tratamiento del 2014 y unos protocolos de manejo del 2016. Iremos haciendo referencia a estos dos documentos más adelante.

Además del uso dichas guías, la información que contienen también nos llega a través de los “líderes de opinión”, que son retinólogos de prestigio habitualmente invitados para ser ponentes a congresos y reuniones. Para simplificar haré referencia principalmente a las guías de práctica clínica, pero debemos entender que las posiciones que defiende la SERV también las hace llegar por otros medios.

Complementos nutricionales

Vamos entonces a concretar qué problemas clínicos y sociosanitarios hay que plantearse y resolver sobre la degeneración macular asociada a la edad. Empezando con el “tratamiento” oral de la enfermedad, de lo que hablamos en el primer artículo podemos resumir que:

  • Se venden unos complementos nutricionales pensados para prevenir y frenar la degeneración macular asociada a la edad. No son medicamentos sino suplementos dietéticos, por lo que no tienen que demostrar su eficacia.
  • El tema está estudiado científicamente y tenemos conclusiones claras: no funcionan. No hay que utilizarlos.
  • Estos productos se venden mucho, ofreciendo grandes beneficios a las compañías farmacéuticas.
  • Los pacientes que los toman gastan su dinero y lo depositan en unas esperanzas que no se van a cumplir.
  • Hay dudas de que estos suplementos sean realmente inocuos. Aunque en pequeña proporción, pueden aumentar el riesgo de padecer otras enfermedades como algunos tipos de cáncer.

¿Cuál podría ser una medida óptima para hacer lo correcto?. Lo primero que se nos ocurre a muchos es que exista una regulación a nivel estatal consensuada y basada en la evidencia científica para evitar esta vacío de regulación. En el fondo estos complementos se están ofreciendo como tratamientos, con la pretendida intención de prevenir o frenar una enfermedad. Lo que pasa es que solicitan la comercialización por la vía del suplemento dietético. Así no tiene que demostrar su eficacia. Un organismo regulador que velara por el interés común, al ver cómo se promocionan estos productos a todos los niveles (al potencial usuario, pero también a los médicos, las sociedades científicas, etc) obligaría a tener que regularse como un medicamento. Y como no puede hacerlo porque no son eficaces, no se podrían vender con esa indicación en la ficha técnica.

Hasta donde yo sé, ningún país ha podido hacer esto. El agujero legal en las que se venden productos que se hacen pasar por medicamentos está ahí, y nadie lo ha sabido o podido cerrar.

A pesar de eso, los sanitarios, los médicos y las organizaciones científicas pueden hacer algo al respecto. ¿Cuál es la posición de las autoridades británicas?. Como ya explicamos en su momento, de acuerdo a la evidencia científica, desaconsejan el uso de los complementos nutricionales en toda circunstancia. Y así lo hacen llegar mediante información adaptada a oftalmólogos, médicos generales y pacientes.

¿Cuál es la posición en España? En la guía del 2014 nos comentan en la página 11 que : “[…] No obstante, ninguno de los fármacos aprobados en nuestro país contiene dosis tan altas como la utilizadas en los ensayos clínicos en los que se ha demostrado que, si bien no previenen la enfermedad, éstas sustancias pueden disminuir la velocidad de la progresión hacia las formas avanzadas y la pérdida visual (AREDS)”. Este análisis está bien, porque manifiesta uno de los impedimentos más importantes a la hora de recomendar estos tratamientos. Ya hemos visto que hay más pegas que poner, pero solo con esto ya es suficiente para poder descartar el uso de estos productos. Un poco más adelante en la misma página también mencionan que “Es importante destacar que las dosis altas de vitaminas antioxidantes y minerales no están exentas de riesgo“. Un análisis correcto. Ningún preparado comercial reúne las dosis del estudio, con lo cual ninguno puede reclamar los beneficios de dicho estudio. Y además están los riesgos. Parece que esta guía lo tiene claro, ¿no?.

En la página 14 vuelven a hablar de los antioxidantes, hablando de una complicación de la enfermedad llamada atrofia geográfica: “Los antioxidantes recomendados por el estudio AREDS no disminuyen el riesgo de atrofia geográfica”. Parece que está claro, este documento está en contra del uso de suplementos nutricionales.

Pues no. La sorpresa viene al final de la guía, donde están los algoritmos puestos de forma gráfica. Esta parte final es el resumen, lo que más revisan los oftalmólogos si quieren saltarse todo el texto e ir a las conclusiones. En la página 47 ¡recomiendan el uso de antioxidantes!. ¿Qué ha pasado?. ¿Son distintas personas las que han escrito el texto descriptivo y las conclusiones? ¿Hay algún tipo de imposición externa que ha modificado a posteriori la guía clínica? Porque parece que no tienen relación el texto del principio con el algoritmo del final.

En la guía del 2016 la información es más coherente consigo misma. Podemos ver en el texto de la página 15 y luego en el algoritmo gráfico de la página 17 que sí recomiendan los suplementos nutricionales. Dan por válidos los ensayos clínicos AREDS y AREDS2, de los que ya hemos hablado. También dan relevancia a estudios preclínicos y epidemiológicos, como que por ejemplo si en una población que come mucho pescado hay menos enfermedad, eso avalaría tomar suplementos con omega-3. Ya hemos analizado largamente los estudios clínicos (AREDS y AREDS2), no vamos a volver a repetir todos los argumentos. Y evidentemente tampoco vamos a irnos a otro tipo de estudios que no avalan una intervención terapéutica. Baste recordar que, ya no solo el análisis que hemos podido hacer aquí, sino los metaanálisis y las guías clínicas que explicamos en el primer artículo de la serie dicen exactamente lo contrario.

En resumen, hay un mensaje que nos llega a través de las mencionadas guías clínicas de la Sociedad Española de Retina y Vítreo, además de en los diversos congresos: hay que utilizar complementos nutricionales. Lo que es un problema para el oftalmólogo que está medianamente al día de la evidencia científica. Tanto por el análisis que puede hacer este oftalmólogo por su cuenta, como al leer los metaanálisis y las guías clínicas de otros países, pues resulta que no, que es evidente que no debería recomendar estos productos.

Otra lectura que podemos hacer es que la revisión y evaluación de la información lleva su tiempo y que simplemente todavía no hemos dado tiempo a que cambien las pautas de la Sociedad Española de Retina y Vítreo. Y en la próxima guía actualizada se recogerán las evidencias científicas actuales.

Antiangiogénicos: cuándo no tratar

En el segundo artículo hablamos de los antiangiogénicos. Las conclusiones son:

  • Es fundamental saber cuándo no empezar a tratar y cuándo abandonar el tratamiento.
  • No hacerlo así supone que, en muchos casos, vamos a someter al paciente a unas inyecciones en el ojo que no van a funcionar. Y eso implica riesgos y grandes incomodidades inútiles para éste. Además de los costes.
  • Disponemos de una alternativa de igual eficacia y seguridad que los antiangiogénicos aprobados oficialmente, mucho más económica que éstos, que son excesivamente caros. No poder utilizar esta alternativa pone en peligro, depende quién pague, la economía del paciente o del sistema sanitario.

Comentábamos que establecer cuándo tratar y cuándo no, o cuándo dejar el tratamiento porque no tenemos el resultado deseado, son decisiones clínicas difíciles. La guía NICE británica hace un análisis exhaustivo de estas cuestiones:

  • ¿Cuándo comenzar a tratar? (pagina 166 y posteriores): Resumiendo mucho y por ofrecer algún número concreto, cuando tengamos una agudeza visual de al menos 0,06 en la escala decimal (6/96 en la escala anglosajona).
  • ¿Cuándo interrumpir el tratamiento? (página 194 y posteriores): Cuando a pesar de realizar un tratamiento correcto, la agudeza visual empeora gravemente. Volvemos a poder utilizar el límite de visión de 0,06. También cuando la membrana neovascular queda inactivada y cicatrizada.

En esta misma guía británica dan mucha más información clínica para tomar estas mismas decisiones (teniendo en cuenta la edad del paciente y la visión del otro ojo, por ejemplo) y también de otras decisiones (cuándo cambiar de un antiangiogénico al otro). Hay multitud de detalles que quedan para la consideración del oftalmólogo, aquí no profundizaremos más.

¿Qué es lo que nos pueden decir las guías españolas?. Nada lo suficientemente concreto. A pesar de que es conocido que con agudezas visuales bajas, o cuando vemos mucha lesión en la mácula, el tratamiento no funciona, la información de las guías españolas no nos facilita la decisión de no indicar el tratamiento. En las reuniones y congresos no establecen un límite bajo de agudeza visual o unas pautas en la exploración que nos permitan descartar a aquellos pacientes que no van a beneficiarse de los antiangiogénicos. Y pasa lo mismo cuando un paciente parece que no responde. ¿Cuántas inyecciones tenemos que poner antes de descartarlo? ¿6, 8, 12?.

Quizás en próximas guías clínicas de la SERV, siguiendo ejemplos como el británico, profundicen más en las decisiones clínicas difíciles de no empezar o abandonar el tratamiento.

Seguimiento de la enfermedad sin membrana neovascular

Decíamos que la degeneración macular asociada a la edad es un deterioro progresivo y relativamente lento de la mácula. No tiene tratamiento eficaz, por lo que no se beneficiaría de ningún seguimiento médico. Sin embargo, sobre esta enfermedad de base, puede aparecer una membrana neovascular, cuyo tratamiento hemos discutido en el párrafo anterior. ¿Tiene sentido entonces vigilar a los pacientes con DMAE por si les aparece una membrana?. La intuición nos parece indicar que sí. Y las guías españolas así lo recomiendan: en la última de 2016, cada 12 meses o cada 6 meses dependiendo de si está en una fase precoz o más avanzada.

Las guías británicas sin embargo dicen una cosa muy diferente: si no hay membrana neovascular, no precisa revisarse en oftalmología. Los pacientes deben autovigilarse * y si encuentran cambios o pérdida de visión acudir. ¿Por qué?. Porque las acciones preventivas deben estar basadas en pruebas científicas. Ya ha pasado en otras especialidades, que medidas de despistaje precoz de ciertos cánceres no mejoran la supervivencia y aumentan mucho los efectos secundarios de los tratamientos. En nuestro caso, cuando aparece una membrana neovascular, hay unos cambios visuales que se identifican cuando al paciente se le explica qué debe vigilarse u cuándo debe acudir sin retraso. Por lo que sabemos hasta ahora, las revisiones periódicas en el oftalmólogo no previenen la pérdida de visión por membrana neovascular, pero una buena explicación y la autovigilancia sí tiene más sentido. Parece que una labor desde atención primaria de educación al paciente va a ser, no solo más rentable, sino más eficaz. Y enviar al oftalmólogo cuando efectivamente haya que tratar una membrana neovascular.

El antiangiogénico con precio razonable

También describíamos en el artículo anterior que la alternativa con un precio razonable, el bevacizumab, no se puede utilizar debido a una trampa legal hasta cierto punto absurda. Hemos visto que varios países han tomado cartas en el asunto. Desde el éxito de Francia, a la movilización del Reino Unido que parece que todavía tiene que pasar por los tribunales. ¿Cómo está la situación en España?. Nada. Ni los oftalmólogos, ni la Sociedad Española de Oftalmología, ni la Sociedad Española de Retina y Vítreo han tomado cartas en el asunto, ni se han movilizado para solucionar este gran problema. Tampoco lo han hecho ni la Agencia Española del Medicamento ni ningún otro departamento del Ministerio de Sanidad.

Las posibles causas de la posición de la SERV

¿Por qué los líderes de opinión, los retinólogos de prestigio que marcan en cierta medida la tendencia, abogan por comportamientos tan diferentes al de otros países?. ¿Por qué la Sociedad Española de Retina y Vítreo, la principal sociedad científica del país frente a esta enfermedad, mantiene una actitud pasiva y ambigua en algunas circunstancias, y en contra de la evidencia científica en otras?.

Es complicado contestar a esta pregunta. Una posible causa es la que ya hemos ido comentando antes: la SERV simplemente está siendo más lenta a la hora de revisar los metaanálisis y el resto de evidencia científica. A veces estas agrupaciones son “gigantes” que tienen mucha actividad además de la puramente científica. En ocasiones tardan más en cambiar pautas arraigadas en la costumbre.

Pero existen algunos indicios que nos pueden indicar cuáles que hay causas adicionales en la discrepancia entre la “postura oficial” en España y el análisis científico imparcial. Cuando entramos en la web de la SERV vemos los logotipos de Bayer y Novartis, las compañías farmacéuticas que venden los dos antiangiogénicos. También vemos otras marcas como Thea, Angelini, etc, que venden los suplementos nutricionales. Como pasa en otras sociedades científicas, los laboratorios realizan una labor de patrocinio que puede suponer un conflicto de intereses.

¿La SERV puede estar sufriendo un conflicto de intereses?. Me propuse averiguar cuánto dinero percibía de la industria farmacéutica, y no me resultó fácil. Al parecer este tipo de datos son bastante opacos. Al final encontré un artículo de investigación bastante exhaustivo sobre entidades medicocientíficas y cómo son patrocinadas por la industria farmacéutica. En dicho artículo ofrecen los datos del 2016. Me pasé un buen rato navegando en su base de datos, buscando las sociedades científicas oftalmológicas que más cobraban de los laboratorios. En el primer puesto me esperaba encontrar a la Sociedad Española de Oftalmología, que es la más grande y global. O quizás a alguna agrupación especializada en cirugía refractiva (la operación para quitar las gafas) o en cataratas. Estas operaciones son las más habituales de la oftalmología y las que generan más dinero.

Fue una sorpresa que la primera fuera precisamente la SERV, y a mucha distancia de la segunda.

437 mil euros es mucho dinero para una sociedad sin ánimo de lucro, y en solo un año. Las empresas que venden los suplementos nutricionales y los antiangiogénicos no regalan esa cantidad de dinero porque sí. Supongo que gran parte de ese presupuesto se invierte en cursos de formación, charlas, congresos, ponencias,etc. Si un ponente aboga por un uso más moderado y racional de los antiangiogénicos, ¿cuánto tiempo tardarán los laboratorios en dejar de invitarle con su dinero a dar ponencias?. Si una mesa redonda o una reunión empieza a poner el duda el uso de los complementos nutricionales, ¿cuánto tardará en dejar de recibir patrocinio?

En resumen, ¿conflicto de intereses o retraso a la hora de aplicar la evidencia científica?. Si ambos factores están implicados, ¿en qué medida?. No puedo responder a la pregunta porque no pertenezco a ningún comité ni órgano interno de la SERV. Solo muestro los datos externos, tanto científicos como económicos.

Si en el futuro próximo aparecen unas guías clínicas actualizadas, más acordes con la evidencia actual y con un uso más racional de los tratamientos disponibles, será un motivo de alegría para la comunidad oftalmológica española en general. Y si las actividades de formación y actualización consiguen mayor independencia de la industria farmacéutica probablemente nos acerquemos más al ideal de objetividad e imparcialidad, aunque eso signifique que a nivel organizativo los congresos sean más modestos en medios.

Es un deseo que tengo yo en particular, pero también muchos oftalmólogos, quiero pensar que una gran mayoría. Sería fantástico que dentro de no mucho tiempo pueda escribir un nuevo artículo explicando los cambios de las posturas y tendencias en España, liderado por una sociedad científica que publica guía clínicas y organiza reuniones que nadan tengan que envidiar a las de otros países.

 

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(*) Mediante un test sencillo que es la rejilla de Amsler.

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