En este artículo reciente sobre la indicación de la cirugía de catarata, un lector dejó un comentario proponiendo el tema de hoy. En el artículo enlazado, entre otros asuntos, explicaba cómo en muchas ocasiones el médico oftalmólogo se veía presionado de forma externa para indicar o no la cirugía de catarata a su paciente. Había una «maquinaria» por encima de él, tanto en el ámbito público como en el privado, que podía alterar el criterio para ofrecer o aconsejar la cirugía. Es decir, se puede comprometer la autonomía del facultativo.
Y ese es el tema de hoy, el propuesto por Abel, el comentarista citado: la autonomía del oftalmólogo.
El oftalmólogo como un médico más
De lo que vamos a hablar no es un asunto extraño o específico de la salud visual. El médico debe ser la máxima autoridad en el ámbito de la salud. De todas las profesiones sanitarias, es la que más responsabilidad acumula. Es el responsable final de la generalidad de las decisiones diagnósticas y terapéuticas. La mayor parte de las actuaciones sobre la salud poblacional están directamente indicadas, o bien supervisadas o coordinadas por médicos.
Eso implica prescripción e indicación de medicamentos, dispositivos sanitarios, prótesis, cirugías, y otras terapias. Se mueve mucho dinero, tanto en el ámbito público como el privado. Las consecuencias de las decisiones sanitarias (listas de espera, cartera de servicios), que son en gran parte médicas, tienen mucha importancia en la opinión pública. Así que hay importantes consecuencias económicas y políticas derivadas de las decisiones médicas que ocurren a diario en consultas, quirófanos, etc. Por lo tanto, existen numerosos actores que buscan condicionar, guiar, presionar, o restringir las decisiones clínicas.
El caso de la oftalmología no difiere demasiado de cualquier otra especialidad. Las motivaciones son similares: políticas y económicas principalmente. Los actores que se inmiscuyen en el acto médico también son los mismos. Vamos a irlos describiendo, y veremos que el problema en la oftalmología es básicamente el mismo que en otras especialidades.
Otros sanitarios
El resto del artículo voy a hablar del oftalmólogo como un médico más, pero el problema de autonomía en las decisiones no es exclusivo del estamento médico. Otros sanitarios también lo sufren. Por poner el otro ejemplo dentro de la salud visual, los optometristas.
Recientemente he publicado un artículo crítico sobre el marketing de muchos componentes extras de las gafas, y las exageraciones o falsedades que puede haber en ello. Ya no se trata del conflicto de intereses del optometrista que trabaja en la óptica, sino que el propio optometrista puede no tener la libertad completa de actuar como «sanitario optometrista» en vez de «vendedor de gafas». Un optometrista puede ser el dueño o socio del negocio, pero también es habitual que sea un trabajador, y debe cumplir unos objetivos. La óptica es un negocio, y las gafas un producto a vender. De la misma manera que el oftalmólogo puede ver limitada su autonomía como vamos a ver más abajo, el optometrista le puede costar aconsejar opciones «baratas» aunque puedan ser las más indicadas para el paciente/cliente. Vamos a poner unos ejemplos muy habituales:
- «Para esta situación, en vez de progresivas pueden servir unas monofocales» (para una distancia, pero más baratas).
- «Es poco cambio de graduación, no merece la pena cambiar los cristales»
- «Si hay sospecha de catarata y va a ir pronto al oftalmólogo, no cambiamos todavía las gafas, no sea que le vayan a operar pronto y entonces la graduación de ahora no le va a servir»
Estas situaciones pueden darse, y el optometrista podría no tener la libertad de obrar según su criterio. Creo que en general su libertad puede estar menos protegida que la del oftalmólogo, pero considero que la falta de autonomía de este último tiene consecuencias más importantes.
Así que hablaremos a partir de ahora de la oftalmología. Y aquellos agentes que pueden limitar la libertad del oftalmólogo.
La industria farmacéutica
También incluimos a fabricantes de lentes intraoculares, aparataje quirúrgico, etc. Aunque los que más dinero mueven siguen siendo las farmacéuticas, los medicamentos. Y por tanto las que más manipulan al médico. Aquí, más que un ataque directo a la autonomía del médico, hablaríamos de una manipulación por medio de:
- Desinformación: muchas veces la formación y actualización de los médicos están en manos de las farmacéuticas. Cursos, congresos, reuniones, etc, están no solo financiados sino también cuidadosamente organizados por la industria. Lo cual es un error. Lógicamente los ponentes más importantes, los líderes de opinión, son los afines a las farmacéuticas patrocinadoras.
- Estrechando relaciones con los médicos, creando vínculos personales entre los delegados comerciales y el facultativo, facilitando las buenas relaciones con cenas, regalos, etc.
El beneficio económico
Cuando el paciente es también cliente, si vamos a obtener un beneficio económico de la cirugía o el tratamiento que indicamos, hay un conflicto de intereses. A veces el problema es eso, un conflicto de intereses más que una pérdida de autonomía. Pero pongámonos en la situación, cada vez más habitual, en la que el oftalmólogo no es dueño o socio del negocio, sino un trabajador más. Entonces puede pasar que «debes indicar» tratamientos y cirugías, porque tienes un jefe por encima y tu puesto de trabajo puede depender de ello.
Este problema es fácil de entender, y sobre cómo afectan los intereses económicos he dedicado varios artículos, como por ejemplo:
Creo que no hace falta insistir sobre el tema.
Politización las organizaciones sanitarias
Si el punto anterior se aplica principalmente en el ámbito privado, veremos que trabajar en el ámbito público no es una garantía de la autonomía del médico. Los servicios médicos, al igual que en atención primaria y en otras partes del sistema sanitario, los objetivos políticos están por encima de todo. En este apartado me extenderé más porque creo que es menos conocido por el público general.
La jerarquía está invertida. El eje del sistema sanitario debería ser la relación médico-paciente, y ésta debería protegerse y salvaguardarse en sus diferentes actuaciones. Los ambulatorios, hospitales, coordinadores, jefes de departamento, etc, deberían ser proveedores que garantizaran los medios técnicos, humanos, de tiempo, etc para que los actos sanitarios discurran adecuadamente en ese marco de relación médico-paciente. De esta manera el médico clínico, delante del paciente, debería no solo tener el tiempo y los medios para atenderle: su autonomía debería quedar garantizada, porque es un requisito esencial para dar una atención de calidad.
Sin embargo es todo al revés. El médico está abajo en la jerarquía, es un empleado más. No tiene voz ni voto en las decisiones organizativas que afectan directamente a la salud de los pacientes. No decide sobre el sistema informático que va a dificultar y lastrar su trabajo, no decide el tiempo que puede dedicar a sus pacientes, no puede organizar sus agendas para poder priorizar los pacientes que requieren antes su ayuda. Y su autonomía no es un valor a defender. Al contrario, para el que está por encima es un escollo que vencer cuando los objetivos políticos dirigen las decisiones sanitarias.
Los que toman las decisiones no ven a pacientes, ven a votantes. Bajar la lista de espera de consulta o de cirugía, como objetivo general, puede generar una población contenta que volverá a votar al mismo partido político. Pero esa población no estará más sana que si estuviera llevada pensando en su salud y no en su satisfacción. Cambiar la mentalidad y la educación de la gente, para que entienda que muchas de las cosas por las que va habitualmente al especialista se puede manejar desde atención primaria, será mucho más eficiente. Para eso hay que dotar a la atención primaria del tiempo, los recursos y la coordinación primaria-especializada necesarios, claro. En estas situaciones, la atención especializada como la oftalmología podrá atender antes y mejor al que sí o sí necesita de su servicio. Así la enfermedad que no puede esperar, no esperará el tiempo estándar genérico decidido por un político, y el que no requiere de la atención especializada podrá llevarse desde atención primaria. Incluso con una colaboración más estrecha. Mucho de los cribajes de presión intraocular y retinopatía diabética se podrían hacer desde atención primaria.
Esta situación de médico como trabajador sin capacidad de decisión, cada vez con una menor autonomía, no es mejor que la del que está en un centro privado «perverso» que le obliga a sacar el negocio en contra de su criterio.
A veces poca autonomía, a veces demasiada
Hemos visto que en muchas decisiones organizativas y prácticas el médico no puede decidir. También en ciertas cuestiones clínicas, el oftalmólogo no puede decidir indicar un tratamiento, una cirugía, una derivación que él considera adecuado.
Pero en otras ocasiones, cuando los fines económicos o políticos no «aprietan», ocurre que el oftalmólogo (y otros médicos) tienen demasiada autonomía. Es decir, no están correctamente supervisados, no hay un sistema que garantice que las decisiones médicas estén basadas en la mejor evidencia científica. En este blog he denunciado numerosos problemas de este tipo. Por poner el ejemplo quizá más escandaloso, aquí está el artículo de lo que está pasando con la degeneración macular en España: se indican vitaminas que no funcionan, y también antiangiogénicos fuera de una indicación racional.
Da la sensación que, en este tema de sanidad, no hay «nadie al volante». En vez de respetar la autonomía del oftalmólogo, pero también supervisarle y pedirle que rinda cuentas (la libertad siempre debe venir de la mano de la responsabilidad), se recorta su capacidad de decisión de forma inasumible, distorsionando el papel central del médico y convirtiéndolo en un mero operario. Y a la vez no hay interés alguno en medir los resultados en salud. Solo hay dos intereses que mueven la sanidad: dinero y política.
