Banalización en salud visual

Nuevamente vamos a tocar un tema polémico, pero de indudable actualidad. Y por supuesto, muy relevante para muchos pacientes (o usuarios, o clientes). Hablaremos de una serie de tratamientos, soluciones y medidas que se ofrecen frente a enfermedades y alteraciones visuales muy frecuentes. Y de cómo en muchas ocasiones se banalizan los riesgos, las complicaciones, los efectos secundarios y las desventajas de esas medidas que nos ofrecen. Se hace «demasiado» cotidiano, se simplifica en exceso, se resta importancia a los inconvenientes y potenciales problemas.

Estoy, por supuesto, generalizando; no siempre es así. Es más, ni siquiera afirmo que sea la norma o lo más frecuente. Pero puede ocurrir, y no son hechos extraños. Aquí me voy a concentrar en las situaciones en las que las cosas no se hacen todo lo bien que se debería. Además, por no hacer el artículo muy largo, me centraré en los tres ejemplos que quizás son los más importantes, por frecuencia. 

Uso de lentes de contacto

Los problemas más importantes que afectan a la visión son los llamados defectos de graduación, defectos de refracción o ametropías. La miopía, el astigmatismo, la hipermetropía y la vista cansada son los defectos más habituales por los que la gente no ve bien. Hay tres modalidades básicas para corregirlos:

  • Gafas
  • Lentes de contacto
  • Cirugía, con sus diferentes modalidades

Riesgos percibidos

Tal como he ordenado la lista, vamos de menor a mayor «riesgo». Pero ahora no hablaremos del riesgo real, sino del riesgo percibido por la mayoría de la gente. 

Todo el mundo entiende que la opción más segura para corregirse su problema de graduación es llevar gafas. No es peligroso para el ojo. De acuerdo, puede darse la circunstancia de que recibas un golpe en la cara y alguna parte de la gafa te haga daño en la piel cercana al párpado. Pero ahora los cristales de las gafas (casi siempre) se componen de un material orgánico que no se rompe. Al contrario de los antiguos cristales minerales, ahora el cristal no se rompe en peligrosos fragmentos que se podían clavar en el ojo. En la mayor parte de las ocasiones, usar gafas protege al ojo de pequeños cuerpos extraños que podrían llegar a la superficie ocular. O incluso proteger de traumatismos más serios. En general, el llevar gafas protege al ojo, más que ponerlo en peligro.

En segundo lugar se percibe a las lentes de contacto (lentillas) como algo más peligrosas que las gafas. Más o menos todo el mundo ha oído hablar de algún problema o complicación que producen las lentillas. Y por último, en tercer lugar, la cirugía se percibe como la más arriesgada de las tres soluciones.

Riesgos reales

Esta clasificación que acabo de describir es errónea. Y no porque la cirugía no tenga riesgos. Más tarde hablaremos de ella. Pero, de forma general, la clasificación por riesgo real es la siguiente:

  • Gafas
  • Cirugía
  • Lentes de contacto

¿Llevar un día lentillas es más peligroso que operarse? No, por supuesto. Los riesgos de la cirugía existen, y normalmente se acumulan el día de la operación o en el postoperatorio inmediato (es decir, poco tiempo después de la intervención). Pero, puesto en perspectiva, el riesgo a largo plazo de llevar lentes de contacto durante años frente al riesgo de operarse, la cosa cambia.

El uso mantenido de lentes de contacto tiene una serie de riesgos, tanto de complicaciones agudas como de problemas crónicos, que en global hacen que sea una decisión más arriesgada que operarse. Siempre hablando en general, claro. Luego en cada caso particular, puede pasar que una persona no sea buena candidata a la cirugía.

Úlcera corneal

¿De qué complicaciones hablo? Las lentes de contacto aumentan mucho el riesgo de defectos en el epitelio corneal, de úlceras. Que se infectan con más facilidad que otras úlceras por no usuarios de lentillas. Y que además los agentes infecciosos son más difíciles de eliminar (bacterias «peores» como la Pseudomona, y otros gérmenes como la Acantamoeba. Y además los síntomas suelen tardar más en aparecer: el uso prolongado de lentes de contacto disminuye la sensibilidad corneal, por lo que el paciente se entera más tarde de que «algo malo» pasa en su córnea. Tarda más en acudir al médico, el tratamiento se demora, por lo que empeora el pronóstico. 

Resumiendo: la complicación aguda grave de usar lentes de contacto es la úlcera corneal infecciosa.

Que como características diferenciales, al usar las lentillas es:

  • Mucho más frecuente
  • Más habitual que se infecte
  • Por gérmenes más difíciles de tratar
  • Y de diagnóstico en general más complejo y tardío

Esto evidentemente se incrementa mucho si el usuario no es cuidadoso con las medidas de higiene o el uso. O si no le da importancia a los síntomas oculares. Si se banaliza el uso de lentillas no se tiene el cuidado necesario para mantenerlas limpias y en condiciones. También se abusa de ellas (más tiempo de lo aconsejado). Y cuando hay molestias en el ojo, no se les da la importancia que tiene. Aguantamos con la lentilla, a ver si las molestias se pasan solas. Para cuando la molestia llega a dolor importante y le damos la importancia que tiene, igual es demasiado tarde.

De esa forma, si una persona no va a ser cuidadosa, el riesgo de infección es inaceptable. Así que las lentes de contacto no deberían utilizarse. Es decir, que las lentillas no están indicado para toda la población. No toda persona que quiera pasarse de gafas a lentes de contacto debería poder hacerlo.

Pero también hay que tener en cuenta que ser cuidadoso no disminuye el riesgo a cero (o riesgo igual a no llevar lentillas). Siempre hay un riesgo aumentado por el solo hecho de llevar lentillas, aunque seamos muy cuidadosos. 

Uso crónico

Aparte del riesgo de complicaciones agudas (hemos descrito la más frecuente y grave, la infección), tenemos los problemas asociados al uso crónico. Al contrario que lo que acabamos de explicar, los cambios (perjudiciales) en el ojo por el uso mantenido (años) de lentes de contacto son muy habituales. Bien es cierto que hay casos excepcionales de ojos que han usado lentillas durante varias décadas y no hay apenas cambios. Pero esto es excepcional. La norma es que estos problemas por el uso crónico aparezcan. Describamos los más frecuentes:

  • Anestesia corneal: lo hemos explicado antes. Disminuye nuestra sensibilidad corneal a las úlceras y otros problemas. Eso puede percibirse como una ventaja (menos dolor y molestias), pero no lo es. Supone una aumento de riesgo. Si la córnea es la zona más sensible de nuestro cuerpo humano es por algo.
  • Ojo seco: debido en buena medida a lo que acabamos de decir. La lágrima en parte se produce debido a los estímulos de dolor, sequedad, presión, etc en la córnea. Una disminución de la sensibilidad de los nervios corneales disminuye a su vez la producción de lágrima. También hay otras condiciones de deterioro corneal (por ejemplo se altera el limbo, la región desde donde se regenera el epitelio corneal), que puede contribuir al ojo seco o a complicaciones relacionadas (queratopatía superficial).
  • Ptosis: la lente de contacto se apoya en la córnea, y por eso produce los dos problemas ya explicados. Pero, durante el parpadeo, la cara interior del párpado superior se desliza sobre la lentilla en vez de sobre la córnea. Parpadeamos entre 10 y 20 veces por minuto. Si usamos la lentilla durante muchas horas al día durante años, imaginemos la fricción mantenida que hay entre la lente de contacto y el interior del párpado. Se produce una inflamación crónica con engrosamiento del párpado. Pero que no percibimos por fuera. A la larga puede ocurrir una ptosis, una caída del párpado superior. El párpado se queda más bajo, se va descolgando.

Estas circunstancias pueden ser reversibles al principio, pero luego no. Al final la ptosis y la sequedad ocular (y molestias relacionadas) no se recuperan aunque dejemos de usar lentillas. Vemos que no son problemas leves. Los síntomas de superficie ocular pueden ser muy molestos, y de solución compleja. Y lo mismo con la caída del párpado. 

¿Por qué se banaliza?

Cuando nos vamos a operar para quitarnos la miopia, el astigmatismo, etc, vamos al médico. Pedir cita en una clínica oftalmológica ya es algo más serio. En principio nos deben explicar las complicaciones. Debemos firmar un consentimiento informado. Eso no quiere decir que la cirugía refractiva esté siempre puesta en contexto y no se banalice, ahora mismo iremos a ese tema. Pero por lo menos hay una serie de pasos, unos requerimientos que le pueden dar algo más de «seriedad».

Ponerse lentillas, hoy por hoy, no requiere tanta «parafernalia», digamos. No hay que ir al médico. Vamos a la óptica. Lo cual es mucho más accesible, más cómodo. En la óptica el ambiente y la experiencia es mucho más agradable y relajada. No hay esa sensación de «cosa seria» que implica ir al médico. No necesitamos firmar un papel con los riesgos. No hay una obligación legal tan firme y protegida por ley de explicar los riesgos y complicaciones. 

Todo este ambiente, todo este entorno que rodea a la decisión de ponerse lentillas es muy importante. La óptica es un lugar donde se venden prótesis, como pueden ser gafas o lentillas. Prótesis, productos sanitarios. Pero la óptica además es (y en algunas ocasiones, principalmente es) un establecimiento comercial. Para vender un producto es importante crear el ambiente necesario para que el cliente (que no es paciente en el sentido estricto) quiera comprar. «Meterle miedo» con los riesgos no es la mejor manera de vender. Además, en el caso de que ocurra alguna complicación en el uso de lentillas, no se desprende responsabilidad legal sobre el optometrista que indica y supervisa el uso de lentillas. Ojo, que no digo que cuando haya complicaciones sea por responsabilidad del optometrista. Pero quizás en algunas ocasiones sí que se debería tener en cuenta.

Cirugía refractiva

He dedicado varios artículos a las operaciones que corrigen los defectos de graduación:

Hay muchas modalidades de cirugía, cada una con sus riesgos a corto y a largo plazo. Recomiendo visitar los artículos enlazados para entrar en detalles. 

El caso es que, para banalizar la cirugía refractiva las clínicas (y los oftalmólogos, en última instancia) parten en desventaja con respecto a los optometristas con las lentes de contacto. Ya lo hemos comentado antes: la menor accesibilidad, el tema del precio, la propia condición de médico, el hecho del consentimiento informado. Sin embargo, el conflicto de intereses, al igual que ocurre con las lentillas, es grande. La presión por «vender» también es alta. 

Con publicidades agresivas, con guerra de precios al estilo de «ofertas, promociones» de forma similar a productos que podemos encontrar en supermercados u online, se va trivializando el operarse para quitarse las gafas. La evaluación médica, individualizada, en el que deberían sopesarse individual y cuidadosamente los riesgos, se «globaliza», se desvirtúa, se aleja de lo que es el acto médico y se generaliza. Se hace «demasiado accesible», demasiado «fácil y rápido». A veces no recibe la atención, la reflexión, la conversación que merece. 

Lo mismo que en las ópticas, aquí se mueve mucho dinero. Y ya no hay clientes de sobra. Hacer las cosas bien supone que igual el paciente (¿cliente?) se vaya a otra clínica. Un problema complejo. Vemos que el conflicto de intereses, el problema de esta trivialización, en el fondo es lo mismo que lo que hemos explicado antes con las lentillas. Precisamente en el último artículo que enlazo, el de conflictos de intereses, es donde hablo en detalle sobre los problemas de la indicación, los riesgos, y las precauciones a tener en cuenta.

Cirugía de cataratas

Tener cataratas es un problema también muy frecuente, tan frecuente o más que los defectos de graduación. Cuando hay indicación de cirugía de catarata, lo correcto es recomendarlo al paciente, explicarle bien los riesgos, y realizar la operación, confiando (y procurando) que no pase nada. Sin embargo, no siempre se indican bien (se operan cataratas que podrían esperar, por ejemplo), no siempre se explican bien los riesgos (o no se entienden bien por el paciente y/o los familiares). Y no se realizan todos los pasos adecuados para minimizar en lo posible los riesgos.

Por una parte están los conflictos de intereses económicos, al igual que con las lentillas o la cirugía refractiva. Pero al margen de las clínicas privadas, también ocurre en el ámbito público que se banaliza la cirugía de catarata. Tanto por parte del paciente (como también suele ocurrir con lo explicado más arriba para la cirugía de quitarse las gafas y el uso de lentes de contacto), como por parte del médico. Al final, la operación de catarata es la cirugía más frecuente de la oftalmología. Es tan rutinario, tan cotidiano, que por diferentes factores se le resta importancia, no se le da el valor que requiere una cuidadosa indicación y explicación de los riesgos. 

Todo esto lo he explicado detenidamente en los siguientes artículos:

Recomiendo su lectura, especialmente el último que está más actualizado y profundiza más en los problemas de base. Explico también otros conflictos de intereses no económicos que pueden «forzar» las decisiones médicas, al margen del problema de la rutina que acabo de mencionar. En este mismo artículo que enlazo explico los riesgos de la operación, no solo las complicaciones a corto plazo, sino (y quizás más importante por lo menos conocido) los problemas a largo plazo.

Conclusión

En este blog me he concentrado más en temas referentes a la oftalmología que a lo referente a las ópticas y los optometristas. Por ello, de los tres temas explicados, los dos últimos (cirugía refractiva y de cataratas) hoy me he extendido menos. He enlazado a los artículos correspondientes para ofrecer la información detallada, y no tener que repetirme. Sobre asuntos relacionados con la optometría y el uso de lentillas hay menos información aquí, así que he tenido que desarrollarlo un poco más. Pero no porque los problemas de las lentes de contacto sean más importantes. La verdad es que en global no sé que peso tiene cada uno. 

En cualquier caso, sí que he querido aunar en un artículo (este que estás terminando de leer) los problemas más importantes que se producen al banalizar la salud visual. Nuestros ojos son órganos delicados. Cualquier medida aplicada sobre el ojo que suponga un riesgo merece una atención y una protección ética suficiente. Hay que buscar un equilibrio correcto y justo entre no asustar con posibles complicaciones y no obsesionarse con los riesgos por una parte, y por otra no trivializar temas que son serios y merecen una reflexión sosegada.

Por desgracia, este equilibrio no siempre se obtiene. Hemos descrito una serie de conflictos de intereses que se oponen a ello. Así que los (pocos) que nos dedicamos a la divulgación en salud visual tenemos como tarea moral informar a la gente. Este post no trata de alarmar. Y tampoco de «demonizar» estos tratamientos y medidas. Pero sí que hay que darles la importancia y el respeto que necesitan.

Espero que te haya servido de utilidad.

 

 

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