Certezas y opiniones en Medicina

Adelanto un poco este artículo de la lista, porque quiero que el último artículo del año sea más una invitación a la reflexión y al análisis, que a la descripción de una enfermedad ocular. Hoy no hablamos de ojos, sino del acto médico en general y todo lo que le rodea, haciendo hincapié en cómo toma el médico las decisiones sobre salud.

El método tradicional

Cuando vamos a la consulta del médico, habitualmente es porque tenemos (o creemos tener, o esperamos prevenir) un problema de salud. Entendemos que el médico ha estudiado y se ha formado para ayudarnos, y tiene suficiente experiencia para orientar correctamente el problema. También sabemos que los médicos investigan y se comunican entre sí: hay cursos, congresos y reuniones. También hay publicaciones en revistas médicas, antes en papel y ahora sobre todo por internet. Esta forma de comunicación ayuda al médico, sería un apoyo a su experiencia personal.

De esa forma cuando acudimos al médico, éste nos ofrece su opinión profesional, que puede ser a nivel de diagnóstico o de tratamiento. Y con esta opinión, actuamos en consecuencia. En ocasiones el paciente recurre a otro médico para tener una segunda opinión, que puede coincidir o no con el primer profesional. Esta sería una forma resumida de entender cómo se toman las decisiones en medicina. Está socialmente aceptado y en principio todos lo vemos como algo natural.

¿Y dónde está la ciencia?

Pero a mí todo esto me chirría. En la práctica, lo que explicado en el párrafo de arriba es verdad en su mayor parte, pero conceptualmente se mezclan medias verdades con falsedades implícitas. Hablamos de “opinión“, de que “a un médico le parece una cosa, a otro médico otra“. La Medicina es una ciencia. Mejor dicho, la buena Medicina debe ser científica. Por lo tanto, no debe estar basada en opiniones personales, sino en evidencias. En Medicina y ciencias afines se investiga mucho, posiblemente sea la rama científica que más se investiga. Y todo ese material, toda esa certeza experimental, no es un mero “apoyo” a la experiencia personal del médico. Eso debe ser lo fundamental. La experiencia personal, el “ojo clínico”, la labor del facultativo en su formación y experiencia y su talento como médico, permite adaptar el conocimiento general a las peculiaridades concretas del paciente. Lo que hace es adaptar lo que ofrece la ciencia de forma personalizada al paciente, partimos de lo que ya sabemos (estudios científicos, bibliografía especializada, consenso internacional) y la habilidad como médico consiste en aplicarlo a un caso concreto.

Por poner un símil, que no me gusta mucho pero se entiende bien, pensemos en un juez. Cuando tiene que juzgar un delito, el juez no se inventa la ley, no decide él si es ilegal o punible el acto realizado por el imputado. Y tampoco decide por su cuenta el castigo, simplemente según su criterio. La ley ya está previamente, ya “está decidido” lo que es punible y lo que no, y dicta unas pautas de castigo, en función de atenuantes o agravantes. El juez, al margen de su opinión personal, tiene que limitarse a aplicar la ley.
Decía que no me gusta esta comparación porque creo que la Medicina, como disciplina científica, está más apoyada en hechos objetivables.

Como médico, uno no se puede permitir el lujo de desechar la evidencia científica y el consenso sobre un diagnóstico o un tratamiento, simplemente porque él opina diferente. Ese es un gran error.

Lo opinable y lo no opinable

Voy a poner un ejemplo práctico para una enfermedad ocular. Cuando hablé de la retinopatía diabética (el daño producido en el fondo del ojo por la diabetes), explicaba que en la variante proliferativa se indica el tratamiento láser (como explicábamos, cuando hay neovascularización hay que realizar una panfotocoagulación retiniana). Está sobradamente demostrado en multitud de estudios. Esto, como tantas otras otras cosas, no es opinable: que este tratamiento láser mejora el pronóstico en la retinopatía diabética proliferativa es indiscutible. Puede que un médico haya tenido malas experiencias con el láser, porque por ejemplo son pacientes que tienen mal pronóstico aunque se realice correctamente el tratamiento, y la sensación final es que “con el láser van mal”. O puede haber un problema en el aparato láser, o en la técnica en que se aplica, y tal como está realizando el láser, no es eficaz. Pero aunque el médico tenga buena voluntad, debe tener en cuenta que su experiencia es lo que es: muy reducida, sujeta a la subjetividad (lo está analizando una sola persona, que posiblemente no sea tan experta como los que han realizado tantos estudios sobre el tema), habitualmente los datos no se recogen de forma totalmente objetivable como se hace en un estudio. Hay que tener en cuenta que los estudios científicos se basan también en experiencia, pero con más pacientes, más médicos, y los datos mejor recogidos. Si está sobradamente demostrado que el láser es lo indicado en este caso, es un tratamiento que no podemos negar por mucho que personalmente opinemos otra cosa.
¿Y dónde está el manejo clínico que hace el médico, eso que está más allá de la evidencia científica?. Partiendo de que lo ideal es el tratamiento láser y eso no es discutible, se trata de beneficiar al paciente en ese momento. ¿Es más urgente operar para solucionar otros problemas (cataratas, sangrado intraocular) y así permitir dar láser?. ¿Preveemos que con el láser va a ser insuficiente y lo combinamos con otro tratamiento?. ¿Ya le han dado láser y parece que no funciona, y debemos optar por un tratamiento alternativo?. No siempre podemos aplicar el tratamiento teóricamente indicado, porque casi nunca tenemos el paciente “ideal”. Siempre hay circunstancias alrededor que hay que tener en cuenta, y debemos flexibilizar y adaptar las indicaciones. Aquí está el criterio subjetivo, el “ojo clínico”, la opinión profesional: adaptar lo demostrado científicamente para un óptimo beneficio del paciente. Pero nuestra opinión profesional no debería ir en contra del consenso científico, porque lo más probable es que nos equivoquemos nosotros, y el paciente sufrirá las consecuencias.
En otras palabras: La evidencia científica nos da las pautas para diagnosticar y tratar enfermedades. Nosotros como médicos, no diagnosticamos o tratamos enfermedades, sino enfermos. Y nuestra habilidad profesional consiste el adaptar lo que se sabe de las enfermedades a nuestro enfermo.
¿Y qué pasa si nuestra experiencia personal parece ir en contra del consenso científico?. Pues profundizar en el asunto. En vez de desechar la evidencia y quedarnos con nuestra opinión, debemos recoger datos. Que no sea una “impresión”, de que “a mi me va mejor esto que esto otro”. Contar pacientes, hacer un poco de estadística. Si efectivamente los números no casan, diseñar un estudio. Así avanza la ciencia. Puede que las estadísticas sobre el funcionamiento de un tratamiento se modifiquen sensiblemente de unos países a otros, y resulte que en España no se cumple el porcentaje de éxito de con un medicamento, porque hay diferencias genéticas o en la alimentación. Pero eso debemos demostrarlo, hacer estudios, ponernos en contacto con otros médicos. En definitiva, que la información se intercambie.
Y si decidimos realizar sobre el paciente una pauta diferente a lo asumido por la evidencia, el paciente debe estar informado. Esto sólo deberíamos hacerlo si estamos realizando un estudio o un ensayo clínico, y el paciente debe saberlo y consentirlo.

Tratar sin evidencia

No son pocas las circunstancias en las que podemos encontrar actuaciones sanitarias que no respetan la Medicina Basada en la Evidencia. Hay una circunstancia particular en la que es más fácil salir de lo establecido y entrar en el terreno de la opinión personal. Hablo de los problemas de salud donde no hay un tratamiento que haya demostrado su eficacia (o una relevancia clínica suficiente, o un beneficio que compense los riesgos). De este tema he hablado en profudidad en este artículo, así que procuraré no repetirme. En aquella ocasión me concentré en la influencia que pueden ejercer las compañías farmacéuticas a la hora de prescribir un tratamiento (normalmente farmacológico).
Ahora voy a ofrecer otro ejemplo. Debemos entender que no todos los médicos hacen lo correcto siempre. Y cuando existen algunos intereses además de la salud del paciente, como por ejemplo el beneficio económico, por desgracia eso influye a veces. Esto es particularmente crítico cuando la enfermedad no tiene un tratamiento suficientemente eficaz. En estas circunstancias el paciente pierde buena parte de su objetividad: es habitual que vaya de médico en médico hasta que alguno esté dispuesto a ofrecerle un tratamiento. Este tratamiento puede ser caro y suponer unos riesgos (por ejemplo, una operación), pero nos fiamos del médico o de la clínica, por su buena fama y porque “necesitamos creer” que hay algún tratamiento para nosotros.
Aquí debería haber un problema ético importante. El médico debe saber que lo que le ofrece el paciente es arriesgado y no está demostrado que funcione. Aunque tenga personalmente una serie de casos que haya ido bien, aunque su “impresión clínica” sea de que funciona, eso hay que demostrarlo en estudios serios. Y si realmente está realizando un estudio, el paciente debe ser consciente de que, en el fondo, están experimentando con él, sometiéndose a un riesgo sin saber realmente si va a obtener beneficio.

16 Comments

  1. Jose Luis Isequilla
    26 diciembre, 2009

    La Ciencia Medica…

    100 años estudiando científicamente el cáncer. e invirtiendo ingentes cantidades de recursos y… ¿Cual es el resultado?.
    Después de todo este tiempo, el resultado es prácticamente inexistente…

    ¿Me puede usted decir que enfermedades curan los medicamentos?

    ¿No será que la medicina oficial está basada toda ella en un gran error desde su nacimiento?

    Funcionan muy bien los Abortos, (quitar la vida) y en muchas ocasiones la Cirugía junto con la tecnología, pero a parte de esto…
    ¿Que enfermedades cura la Medicina.

    Responder
    1. Ocularis
      28 diciembre, 2009

      Hola Jose Luis:
      Evidentemente, estás o muy mal informado, o estás hablando con muchos prejuicios y sin una pizca de objetividad.

      “100 años estudiando científicamente el cáncer. e invirtiendo ingentes cantidades de recursos y… ¿Cual es el resultado?.
      Después de todo este tiempo, el resultado es prácticamente inexistente…”
      Eso que acabas de decir, con todos mis respetos, es una tontería. El resultado es que la mayoría de los cánceres se curan. Lógicamente queda mucho por hacer, pero los números están ahí.

      “¿Me puede usted decir que enfermedades curan los medicamentos?”
      La gran mayoría de enfermedades que afectarían a una población sin ayudas médicas se curan. Es muy fácil de ver: En los países en donde hay mala cobertura médica, la media de edad es muy baja y la mortalidad infantil es elevada. Aun descontando las muertes debidas a desnutrición, guerras, etc, la mayoría de enfermedades que asolan la población de naciones pobres son curables.

      “¿No será que la medicina oficial está basada toda ella en un gran error desde su nacimiento?”
      No existe “medicina oficial” y “no oficial”. Existe medicina que ha demostrado ser eficaz. Y luego hay otras cosas que dicen ser terapias.

      “Funcionan muy bien los Abortos, (quitar la vida) y en muchas ocasiones la Cirugía junto con la tecnología, pero a parte de esto…
      ¿Que enfermedades cura la Medicina.”
      Quitar la vida es parte de la profesión médica: curar una infección supone matar innumerables bacterias. En cuanto a qué enfermedades cura la Medicina, ya te digo que la mayoría de las que existirían de no existir la medicina. Lógicamente, conforme controlamos y curamos unas enfermedades, ya no están. Así que en nuestro medio la gente conoce las enfermedades que la Medicina todavía no ha curado.

      Te recomiendo informarte un poco más antes de de escribir ese tipo de comentarios.

      Responder
  2. yo mismo
    27 diciembre, 2009

    http://boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2009-17246

    Despues de engañarnos con la reduccion del presupuesto destinado a la investigacion se pulen 7 millones de euros en una escuela de CHEFS VASCOS a cargo del PRESUPUESTO DE I+D de 2009

    La ciencia no necesita tijeras ni corruptelas.

    Responder
    1. Ocularis
      28 diciembre, 2009

      Igual el tema al que te refieres es el de este artículo.
      Un saludo.

      Responder
  3. carmelo
    28 diciembre, 2009

    Yo, como usuario o paciente, me pregunto ¿y como saber o reconocer lo científicamente comprobado?

    ¿Hay algun organismo que marque las pautas? Como la OMS. ¿O revistas científicas? Tipo Nature. ¿O el Ministerio de Sanidad? ¿O las Consejerías de Sanidad?

    La verdad es que parece complicado. En la prensa diaria aparecen con demasiada frecuencia artículos que dicen algo así como: “El Dr.X. del Hospital Y ha hecho un estudio que demuestra que bla, bla, bla”, sigues leyendo y el estudo está basado en 20 pacientes. Creo que ese tipo de artículos no merecen publicarse pues confunde a los profanos.

    Otro ejemplo, hace poco, creo que fue en la Comunidad Valenciana, rechazaron los portátiles que el ministerio pensaba donar por que eran de pantalla pequeña y eso iba a producir miopia en los estudiantes. Me parece que posteriormente han rectificado.

    Y un poco sorprendido por el comentario del primer señor. Me parece que si no fuera por la medicina no estaríamos en este mundo la mitad de sus habitantes. Posiblemente se podría hacer mucho mas, si en lugar de construir bombarderos, tanques, etc. se dedicara mas y mas a investigar y conseguir un mundo mejor para todos.

    Feliz año a todos.

    Responder
    1. Ocularis
      28 diciembre, 2009

      Lo que preguntas es el quid de la cuestión. Desgraciadamente, es raro que las instituciones puedan ayudarnos en esta tarea.
      Para simplificar la cuestión, vamos a suponer una enfermedad con diagnóstico ya conocido y que no se va a poner el duda. El dilema es a la hora de tratar: existe un tratamiento de eficacia demostrada, y otro que no ha demostrado ser eficaz:
      – Un médico honesto inicialmente tendrá en mente el tratamiento que ha demostrado ser beneficioso. Lo ofrecerá al paciente, o en determinadas circunstancias no lo indicará en función de la situación particular: riesgos, escasas posibilidades, fracasos previos, etc. Pero de alguna manera, el médico se lo plantea. Depende de la información que solicite el paciente, del tiempo que dispongan para hablar, etc, el médico hará más o menos partícipe de las dudas terapéuticas. Pero en cualquier caso, como paciente siempre hay que preguntar desde el punto de vista general: “para esta enfermedad: ¿que tratamiento se suele utilizar?”. Ahí el médico honesto debe responder con lo que científicamente está demostrado, y si no lo aplica en ese momento explicará las razones. Esta forma de adaptar el conocimiento científico depende del criterio clínico, y puede variar de un médico a otro, pero la “base general” está contemplada. Con la aparición de internet cada vez es más fácil darse cuenta de lo honesto que es el médico. La información que hay en la red difícilmente nos va a ayudar a entender la decisión clínica concreta, porque para eso hace falta tener una amplia base y experiencia médica. Pero para los conocimientos objetivos, no. No hace falta ser médico o saber mucho para encontrar lo que está científicamente demostrado.
      – Un médico que no sea honesto no facilitará mucha información al paciente. No planteará al paciente en tratamiento científicamente demostrado. O peor: pretenderá rebatirlo con su “experiencia personal”. Uno honesto no duda de que el tratamiento es eficaz, para un paciente en general, aunque tenga razones para no aplicarlo en este caso. Uno que no sea honesto, o bien lo desecha porque “no funciona”, o bien nos ofrece un tratamiento que “es mejor”. Si hay un tratamiento que es mejor pero no hay una bibliografía que lo respalde, hay que sospechar. Puede que sea algo novedoso, pero si no nos lo explica como tal, y nos quiere ofrecer muchas garantías, no pinta bien.

      En general, en lo que pone en la prensa sobre noticias médicas, hay que ser siempre muy crítico. Casi nunca he leído una noticia médica correctamente explicada y redactada (cuando no directamente engañosa). En las decisiones que tomen los políticos, igual (sólo hay que ver qué ha pasado con la vacuna de la gripe y el Tamiflu).

      Feliz año.

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  4. Adama
    29 diciembre, 2009

    Hola Ocu!

    ¿No habeis tenido discrepancias en un diagnóstico tú con un colega? Si pudiendo comentar y dando cada cual su versión es dificil llegar a un consenso del tratamiento más adecuado, no es de extrañar que a veces médicos distintos de diferentes centros den diversos diagnósticos y tratamientos. Aunque todos crean haber acertado puede que a alguno se le haya pasado un síntoma, al fin y al cabo sois humanos.

    Con esto quiero decir que el pedir una segunda opinión puede ser también para confirmar que lo que ha visto un profesional es lo que está viendo el segundo. A partir de los mismos síntomas deberian llegar ambos al mismo tratamiento.

    Un saludo y feliz año!

    Responder
    1. Ocularis
      31 diciembre, 2009

      Adama: Claro que tenemos discrepancias en el diagnóstico y en el tratamiento. Nos queda mucho por saber, mucho por aprender. Las definiciones de las enfermedades no son perfectas, hay anomalías de la salud que cumplen algunos criterios diagnósticos, otros no, y funcionamos con cierto grado de incertidumbre. En el artículo no digo que sea inútil pedir segundas opiniones. El quid de la cuestión es saber en qué aspectos el consenso científico nos da directamente la solución, y en qué casos tenemos que aplicar nuestro “ojo clínico” (valoración personalizada, experiencia personal, etc) para discernir qué es lo mejor.
      Lo de pedir segundas opiniones, los médicos lo hacemos continuamente. Trabajamos en equipo, trabajamos varios especialistas en un mismo centro u hospital, y cuando tenemos dudas consultamos a nuestros compañeros. Incluso si trabajamos solos en una consulta privada, tenemos contactos, amigos y conocidos de nuestra especialidad. Ahora con internet es más fácil comunicarnos, mandarnos imágenes y pruebas, para consultarnos entre nosotros.

      Carmelo: Elimino el enlace que me mandas porque dan por ciertas ciertas conclusiones que todavía están por demostrar. En cuanto a suplementos dietéticos y DMAE, no es que hagan falta miles de estudios, hacen falta unos pocos estudios con miles de paciente, y un periodo de seguimiento de años. Y es lo que se está haciendo ahora. Es difícil, caro y costoso. Pero es la forma en la que avanza la ciencia.

      Feliz año.

      Responder
  5. carmelo
    29 diciembre, 2009

    Poco despues de introducir mi comentario me encuentro con esto:
    […]

    No tengo el libro, pero por lo que dice, relaciona la alimentación correcta con la salud. En principio parece razonable. Viene de una institución seria. Si por ejemplo, por una alimentación inadecuada, adquirimos una diabetes y esta diabetes nos conduce a una retinopatia pues parece lógico.

    Pero, ¿como se puede probar que si tomamos pastillas que contienen luteina, no vamos a tener una DMAE o se va a retrasar ?. Creo que harían falta miles y miles de largos ensayos con pacientes que cumplieran el tratamiento (¿como nos aseguramos de eso?) y después comparar. Parece muy complejo y costoso.

    Y por lo que dices por el tema de la gripe A. Pues han querido cubrirse tanto que se han pasado. No hay término medio.

    Y los laboratorios frotándose las manos.

    Saludos

    Responder
  6. Javier
    31 diciembre, 2009

    Hola. Quería felicitarte por este blog, creo que es lo más interesante que se encuentra en Google relacionado con la oftalmología. Suelo leer tus artículos, sobre todo me interesan los relacionados con el tema de los defectos de refracción y graduaciones de la vista. Imagino que, además de trabajar en un centro médico, das clases, porque se te da muy bien enseñar. Felicitaciones.

    Responder
    1. Ocularis
      31 diciembre, 2009

      Hola Javier:
      Gracias por tu valoración. No doy clases como tal, no soy profesor de ningún centro docente.
      Un saludo.

      Responder
  7. Jaume (Mallorca)
    7 marzo, 2010

    Hola, con algo de retraso me incorporo a esta “conversacion”.
    Jose Luis Isequilla dijo: “¿Me puede usted decir que enfermedades curan los medicamentos? ¿No será que la medicina oficial está basada toda ella en un gran error desde su nacimiento?”
    Estoy convencido que esta persona tiene razon Ruben. Acuerdate de la frase que en su dia dijo el Dr Millastre en 3º de carrera: “La medicina no cura (ahi, nos quedamos todos pillados!)” y continuo: “escuchar siempre, consolar a veces y curar casi nunca”.
    Y es que curamos pocas enfermedades: las infecciones y no siempre, puesto que muchas son autolimitadas.
    Ahora bien, de ahi a pensar que en medicina no se hace nada, dista un abismo! Como ha dicho Ruben, claro que ha avanzado tanto en cancer, como en factores de riesgo cardiovascular o implantando lentes intraoculares sin las que avanzariamos a una ceguera.
    En fin, los argumentos de Jose Luis me suenan a los empleados por el celebre Pusman (que habra sido de el?)
    Dew
    Jaume

    Responder
    1. Ocularis
      7 marzo, 2010

      Hola Jaime:

      Si cuentas sólo el número de enfermedades, lógicamente son muchas más las que no curamos. Pero no todas las enfermedades tienen la misma prevalencia, incidencia, mortalidad, morbilidad, etc. Para una sociedad con pobre cobertura sanitaria, la gran mayoría de las enfermedades con gran impacto en la población son precisamente las enfermedades infecciosas que se controlan bien con acciones sanitarias (mejora de condiciones higiénicas, vacunas, antibióticos, etc). Lógicamente, en una sociedad donde están controlados los elementos que mejor curamos, sólo quedan las enfermedades que tratamos peor.

      Responder
  8. Jaume (Mallorca)
    7 marzo, 2010

    Hola, de nuevo
    Sigo opinando (me encanta este blog, si señor, eres un maestro!)
    Un poco mas arriba dices: “- Un médico que no sea honesto no facilitará mucha información al paciente”.
    No estoy de acuerdo con la frase.
    La honestidad de los medicos se nos presupone (por desgracia no siempre es asi).
    Yo lo entiendo como 2 conceptos distintos: uno la honestidad o no, y, por otro lado el modelo paternalista en el que el medico no facilitaba informacion al paciente (que casi nunca la pedia) vs el modelo biopsicosocial en el que implicamos en la toma de decisiones al paciente facilitandole y explicandole toda la informacion pertinente.
    Puedes ser un medico honesto pero paternalista (como los medicos que ejercieron hasta los 80, aunque alguno queda todavia). Ahora bien, casi siempre el medico que sigue el modelo biopsicosocial es honesto puesto que la decision la toma el usuario.
    Dew
    Jaume

    Responder
    1. Ocularis
      7 marzo, 2010

      Cuando digo “un médico que no sea honesto no facilitará mucha información al paciente” no quiere decir que el aspecto “dar información” sea un elemento definitorio de la honestidad del médico. Leyendo el párrafo en global, ofrezco dos visiones arquetípicas de un médico honesto y otro no honesto. Un médico honesto ofrecerá más o menos información en función del paciente y su forma de trabajar, que será más o menos “paternalista” o “cooperativa” (lo que llamáis los de familia modelo biopsicosocial). El grado de información es variable en función de estos términos, y el médico seguirá siendo honesto. He puesto como ejemplo el modelo cooperativo, que es el más actual, y en principio cualitativamente mejor que el paternalista.
      Un médico no honesto no ofrecerá mucha información, por lo menos no mucha información real. Puede que tenga mucha labia, y dé al paciente largas explicaciones, y éste se quede con la sensación de estar bien informado. Pero no será información objetiva, científica, sino la visión personal del médico.

      Responder
  9. tta-personalmedicina
    29 enero, 2018

    La información que estaba buscando.

    Responder

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