Colirio para la vista cansada

La vista cansada

Recientemente ha salido anunciado en los medios de comunicación generalista un nuevo tratamiento para la vista cansada. Primero, repasemos qué es este problema.

La presbicia, presbiopía o vista cansada es ese defecto visual que padecemos todos a partir de los cuarenta y tantos años, aunque algunos se resisten y aguantan sin corregirla hasta los cincuenta y pocos. Consiste en esa pérdida progresiva de capacidad de enfocar a distancia cercana. No es un problema que aparezca después de los cuarenta y antes de esa edad nuestra capacidad de enfoque de cerca (la acomodación) está totalmente intacta. Al contrario, perdemos acomodación de forma lineal desde que nacemos. Pero esa pérdida progresiva comienza en distancias muy cercanas al ojo y no lo notamos, es cuando afecta a partir de los 30-40 centímetros de distancia cercana, sobre los cuarenta y tantos, cuando nos afecta a las actividades rutinarias.

Cada uno lo vive de forma diferente. Un hipermétrope, que normalmente no lleva toda su graduación corregida, lo lleva peor. Porque utiliza esa acomodación, no solo para ver de cerca, sino para compensar su hipermetropía. Por lo tanto, con treinta y tantos (o antes), puede notar esos síntomas de fatiga o vista cansada que en otros ocurrirá años más tarde.

Con el miope pasa el contrario. El miope sin corregir ve mal de lejos, pero sin sus gafas o lentes de contacto, su punto de enfoque en reposo (sin acomodar) está no en lejos, sino en un punto más cercano. Por lo tanto, para enfocar de cerca (sin gafas o lentes de contacto) requiere menos acomodación. En consecuencia, cuando llega el momento en el que no acomodamos como cuando somos jóvenes, el miope lo lleva mejor. Bueno, más o menos, porque se tiene que quitar las gafas para ver de cerca. Pero es una mejora con respecto al présbita no miope. También depende de la graduación que tenga. El que tiene poca miopía, como 0.75 ó 1 dioptría, va bastante bien porque gana unos años a la vista cansada, quizás 5 ó 10 años sin necesidad de gafas de cerca, puede que más más dependiendo del tipo de actividad que realice. Esto a costa de no llevar las gafas y ver un poco borroso de lejos. El miope medio, sobre las 2-3 dioptrías, está perfecto sin gafas en la distancia de lectura. Aunque cumpla 65-70 años va a estar muy bien de cerca sin gafas. Por contra, de lejos va a ver bastante borroso, por lo que no es una solución completa ir sin gafas por la vida. El miope alto, a partir de las 5-6 dioptrías, ya no lo tiene tan bien, porque sin gafas tiene que acercarse mucho el papel o la pantalla, y no es nada práctico.

El nuevo tratamiento

¿Cuál es la noticia? ¿Cómo nos podemos librar de este problema que nos pasa a todos cuando ya no somos tan jóvenes? La novedad no es nada de lo que estemos habituados para corregir la vista cansada. No hablamos de un nuevo tipo de gafas (las progresivas siguen siendo la modalidad más utilizada, no van por aquí los tiros). Tampoco es un tema de lentes de contacto; aunque las lentillas multifocales (para ver de cerca y de lejos) se llevan utilizando muchos años, no es para todo el mundo. De hecho, su aceptación es bastante minoritaria.
Por supuesto también tenemos la cirugía, con un abanico de lentes intraoculares que están avanzando mucho los últimos años.

Pero no, no es nada de esto. Se trata de un colirio, instilarnos una gota al día, y nos mejora la visión cercana. Claro, explicado así, entiendo que ha causado expectación en la población general. De hecho, suena fantástico. Por una parte, tal como lo acabo de explicar, de esta forma escueta, sin detalles y ambigua, deja espacio a nuestra imaginación. Y si llenamos los huecos que faltan con nuestros anhelos y deseos, esta solución es estupenda. Si además no leemos la información de medios directos o académicos (la gente no suele ir a la fuente original), sino a través de prensa y otros medios intermediarios, la noticia se adultera. Porque estos intermediarios nos pintan la noticia mucho mejor de lo que es para que cliquemos, abramos la noticia, o el hilo en la red social, o el vídeo. Ya sabemos: clickbait, publicidad, etc.

Así que sí, en general la noticia está pésimamente expresada. “Di adiós a las gafas” “Se cura la vista cansada con un colirio”. Todo esto simplemente no es cierto.

También han salido voces contrarias. No hablo de voces “serenas” o más objetivas que ponen las expectativas en una situación más realista. Me refiero a opiniones se pasan de frenada y niegan las posibles ventajas, o exageran los posibles problemas que puede tener este tratamiento. En otro artículo volveremos a ello.

¿Cómo funciona?

¿El tratamiento es nuevo? Realmente no tanto. Ya se comercializaba una variante similar hace cuatro años al colirio que ha salido recientemente. Entonces, en 2021, dediqué un hilo de X (por aquel entonces, Twitter) explicando cómo funcionaban esta familia de colirios para corregir la vista cansada. Pero en el ámbito de la oftalmología se comenzó a hablar de usar este tipo de fármacos para la presbicia mucho antes, ¡en 2014! O sea que, nuevo nuevo, no es. Se lleva rumoreando hace 11 años, y comercializando en estados unidos la primera versión, hace 4. Esto que se anuncia ahora, es la segunda versión.

El colirio como tal no es algo reciente, algo que haya salido hace 11 años para tratar la vista cansada. Se trata de reutilizar un colirio, la pilocarpina, que usamos desde hace tiempo, mucho tiempo. Como principio activo se aisló en 1874, y en seguida se comenzó a utilizar en oftalmología, de tal manera que, como tratamiento oftalmológico tiene más de un siglo. Comenzó utilizándose para tratar glaucomas. Pero su efecto sobre la pupila quizás es el que más uso le damos ahora.

Efectivamente, dejando aparte lo que hace con la presión del ojo (lo que decíamos del glaucoma), la pilocarpina es un miótico. Eso quiere decir que produce miosis, cierre de la pupila. Hay un músculo dentro del iris que se ocupa de ello, de la miosis, llamado esfínter del iris. La pilocarpina activa este músculo y la pupila se cierra, se queda muy pequeña. Este efecto lo utilizamos para prevenir ataques agudos de glaucoma de ángulo estrecho, una situación grave del ojo en el que aumenta drásticamente la presión intraocular cuando la pupila se dilata (midriasis, que es lo contrario que la miosis). También hay otras situaciones médicas, que ahora sería variado y largo de explicar, en las que nos interesa una pupila pequeña. Y para eso usamos la pilocarpina.
Evidentemente, aunque los usos médicos no son el mejorar la visión sin gafas, los oftalmólogos somos conscientes de los otros efectos de la miosis. Y es que una pupila pequeña afecta al enfoque.

Profundidad de foco

Para ver un objeto de forma nítida, necesitamos que el sistema de lentes de nuestro ojo (básicamente, la córnea y el cristalino) puedan enfocar nítidamente la imagen en la retina. Vamos a olvidarnos ahora del astigmatismo, que produce más bien una distorsión visual. El resto de los defectos de graduación (miopía, hipermetropía, vista cansada), son desenfoques. Es decir, la proporción entre la potencia de las lentes del ojo (dónde enfocan la imagen) y la longitud del ojo (dónde está la retina con respecto a las lentes) no es la correcta. En el ojo sin ningún defecto de los mencionados, el punto focal de las lentes (donde se proyecta una imagen nítida) coincide exactamente en dónde está la retina. Para que eso pase en todas las distancias, debido a que los objetos cercanos proyectan unos rayos más divergentes en la córnea, el sistema de lentes tiene que aumentar la potencia (básicamente el cristalino se hace más curvo) para que la imagen siga estando en la retina.

¿Qué pasa en la miopía? O las lentes son demasiado potentes, o la retina está demasiado hacia atrás (ojo largo), o ambas cosas; el caso es que la imagen nítida queda por delante de la retina. En la hipermetropía es al revés: ojo corto o lentes poco potentes, la imagen nítida quedaría por detrás de la retina. Y la presbicia es un problema que ocurre solo de cerca. Cuando los rayos llegan más divergentes (objeto cercano), el cristalino no puede aumentar si potencia (fallo en la acomodación) y por tanto la imagen se va por detrás de la retina. Pero solo la imagen cercana, no la lejana. Sería como una “hipermetropía solo de cerca”, y las lentes para corregir la vista cansada son del mismo tipo que la hipermetropía.

Cada una con sus peculiaridades, pero todos los desenfoques son parecidos: el punto focal (el lugar donde la imagen queda nítida) no coincide con la retina, queda por delante o por detrás. La corrección tradicional que hacemos para solucionar cualquier desenfoque es complementar nuestro sistema natural de lentes. Como el sistema óptico del ojo (córnea y cristalino) no enfoca bien, añadimos o cambiamos las lentes para que enfoquemos mejor. Ponemos una lente por delante pero por fuera del ojo (gafas o lentes de contacto), o bien dentro del ojo (lentes intraoculares, que añadimos a nuestras lentes, o bien sustituimos el cristalino). También podemos modificar una lente del ojo (la córnea), pero sin sustituirla. Así que vemos que estrategias hay muchas, pero al final se trata de cambiar la potencia del sistema óptico.

Pero no es la única forma. Hay formas que son anteriores a todas estas correcciones ópticas y cirugías. Pongamos dos ejemplos:

• ¿Qué hace un miope que no va corregido cuando quiere leer un cartel de lejos, o reconocer una cara? Entornar los párpados, hacer ese esfuerzo de entrecerrar, dejando una hendidura pequeña entre los párpados.
• ¿Qué hace un présbita cuando no ve bien de cerca? Aparte de alargar los brazos y alejar lo que quiere enfocar, se pone mucha luz. Sabe que hay cosas que puede leer con buena luz, pero que con menos iluminación ya no lo enfoca.

Estos ejemplos, y algunos más, son conocidos por la gente desde mucho antes que existiera la oftalmología, la optometría o las gafas. Estos remedios no son eficaces al 100%, solo mitigan hasta cierto punto el problema de enfoque. Pero en su contexto y hasta cierto punto, funcionan. ¿Qué hacemos al entrecerrar los ojos? El llamado efecto estenopeico, del que ya hemos hablado en el blog. Y cuando aumentamos la iluminación, ¿qué conseguimos? Que nuestro ojo responda al aumento de iluminación cerrando la pupila (miosis) para disminuir la luz que llega a la retina. Y aunque el fundamento inicial de la miosis es mantener una intensidad lumínica de la retina dentro de unos límites, para no deslumbrarnos, el efecto de la miosis es similar: efecto estenopeico. Este efecto suprime los rayos que llegan por la periferia del sistema óptico. La imagen resultante tiene menos intensidad lumínica. Para escenas más o menos bien iluminadas, incluso las medianamente iluminadas, no es mayor problema. Los sensores calibran al alza su sensibilidad, los circuitos de procesamiento de la imagen luego calibran el contraste y la intensidad percibida. Pero sí que es cierto que para bajas iluminaciones, el limitar la luz que entra al ojo por efecto estenopeico, puede llegar a ser un problema. Por lo menos, en teoría. Más abajo lo explicaremos en detalle.

Esta es la parte negativa del efecto estenopeico. Pero la parte positiva es que aumenta lo que se llama “profundidad de foco”. Eso quiere decir que el punto focal ya no es tanto un punto, una localización única en el espacio, sino una zona, un espacio que se extiende de adelante hacia atrás.

Ejemplo práctico

Todos estos conceptos pueden quedar un poco complejos, así que vamos a explicarlo con un ejemplo práctico. Voy a simplificar algunas medidas, es un modelo sencillo para entender la idea.

• Supongamos un ojo que mide de adelante a atrás (longitud axial) unos 23 milímetros. Eso significa que desde la parte central de la córnea al centro de la retina, hay 23 mm en línea recta.
• Supongamos también que ese ojo no tiene miopía ni hipermetropía. Eso quiere decir que es un ojo proporcionado. La potencia de las lentes; es decir, el poder de convergencia de la córnea más el cristalino (en reposo) hace que el punto focal esté exactamente a 23 milímetros por detrás de la córnea. Por lo tanto, la imagen queda proyectada de forma nítida sobre la retina.
• Este ojo pertenece a una persona de 50 años. Ahora está mirando la pantalla del móvil o leyendo un libro. Un objeto a 35-40 centímetros emite unos rayos de luz divergentes, al contrario que cuando el ojo mira a lo lejos, en donde los rayos llegan casi paralelos. Unos años antes, cuando el sujeto tenía 40 años, eso no era problema porque su sistema de acomodación cambiaba la forma del cristalino, la potencia de las lentes aumentaba, su sistema óptico incrementaba su poder de convergencia para que los rayos que ahora son más divergentes, se enfocaban igualmente a 23 milímetros.
• Pero ahora con 50 años ya no es así. El cristalino no puede incrementar tanto su capacidad, y el punto focal se desplaza hacia atrás, a 24 milímetros. La retina sigue estando a 23 milímetros, por lo que la imagen de ese objeto cercano llega borrosa. No somos capaces de leer las letras del móvil o del papel.
• ¿Qué es lo que hacemos? Aumentamos la iluminación. Se produce miosis, la pupila se hace pequeña. Eso aumenta la profundidad de foco de nuestro sistema. Eso quiere decir que el punto focal sigue a 24 milímetros, 1 milímetro por detrás de la retina. Pero aumentar la profundidad de foco significa que, a partir de ese centro focal de 24 milímetros, la imagen sigue siendo nítida 1 ó 2 milímetros por delante y por detrás del punto focal. O sea, aunque lo ideal es que el punto focal caiga a 23 milímetros, este desfase de 1 milímetro hace que la retina queda todavía dentro de esa profundidad de foco, de ése área de nitidez.

En definitiva, el efecto estenopeico, en concreto la miosis de la pupila, no trae el punto focal a su posición (que es lo que hacemos con gafas, lentes de contacto o cirugía). Lo que hacemos es estirar, ampliar el punto focal, extenderlo para que la retina quede dentro de ese área de mejor nitidez.

¿Es la mejor solución?

Estirar el punto focal sirve, pero solo hasta cierto punto. Este concepto es muy conocido desde hace tiempo en fotografía y vídeo. Con un diafragma, modulando la cantidad de luz que entra en la cámara, podemos aumentar esta profundidad de foco, de manera que objetos que no están a la misma distancia de la cámara, pueden verse nítidos de forma simultánea. Pero disminuimos la cantidad de luz que llega, lo que puede complicar fotografiar o grabar escenas nocturnas o con luz tenue. Es un sistema para jugar con enfoques o desenfoques a diferentes distancias.

También se puede usar al revés: si abrimos mucho el diafragma, podemos hacer que al enfocar un objeto o persona, la escena u objeto que estén inmediatamente delante o detrás queden desenfocados. A costa de que entre mucha más luz; y eso también tendremos que manejarlo (normalmente con el parámetro de tiempo de exposición, o su correspondencia en sensores digitales). Pero en cualquier caso, ese juego de enfocar y desenfocar utilizando el diafragma y la profundidad de campo tiene unos límites no muy amplios. No es un sustituto del sistema de enfoque propio de la cámara. Solo es un añadido más.

Con nuestro ojo es igual: la profundidad de foco puede ayudar cuando hay un desenfoque leve. Cuando la imagen queda desplazada por delante o por detrás de la retina muy poco. Un miope con cierta graduación, por mucho que entrecierre los ojos y fuerce los párpados, no va a ver realmente nítido. Un présbita de 70 años, que necesita una adición de 2,5 ó 3 dioptrías, no va a ver nítido un objeto cercano por mucha luz que se ponga. La profundidad de foco, y por tanto el efecto estenopeico, y concretamente la miosis, te da una pequeña corrección. En el caso ya concretamente de la vista cansada, pues el présbita leve, de cuarenta y tantos o cincuenta años. Y para casos más situacionales:

• Un présbita mayor (sobre 60 años o más) que usa unas gafas para visión intermedia (ordenador) pero tiene que leer una letra pequeña a una distancia más cercana. Sus gafas de ordenador se le pueden quedar cortas, pero con la miosis le puede dar ese pequeño “añadido” que necesita.
• Un présbita también mayor, que tiene que ver algo de cerca, pero no son letras pequeñas. Está pagando en una tienda o en el supermercado, y tiene que ver las monedas o los billetes que entrega, o tiene que comprobar que el cambio que le devuelven es el correcto. No tiene que ver totalmente nítido a 30-40 centímetros; tiene que ver suficientemente bien para reconocer las monedas y los billetes. Requiere una visión suficiente para esa actividad con poca exigencia visual. La imagen cercana pasa de estar muy borrosa en situación normal, a solo borrosa si sus ojos están en miosis.

Así que conseguir miosis, aumentar la profundidad de foco no es la solución para la presbicia, de forma global y en cualquier circunstancia. No vas a dejar de necesitar gafas (o cirugía) para ver bien de verdad. Por lo menos en la presbicia avanzada.

Pilocarpina

Hasta ahora estamos hablando de conseguir cerrar la pupila por el mecanismo natural: poniendo más luz, utilizando la luz natural, incrementando la luz ortificial. Sin embargo, tenemos una forma no natural de cerrar la pupila. La pilocarpina de la que hemos hablado antes, y fármacos derivados, nos pueden hacer la tarea. Son lo que llamamos “agonistas de la acetilcolina”, agentes colinérgico. Eso quiere decir que son moléculas químicamente similares a un neurotransmisor, a un elemento que interviene en la comunicación en el sistema nervioso. Concretamente, el músculo esfínter del iris, del que hemos hablado antes y que cierra la pupila, se activa cuando recibe acetilcolina de las terminaciones nerviosas que lo inervan. Si utilizamos un colirio que tiene el mismo efecto (o sea, un agonista) de la acetilcolina, producimos el mismo efecto: miosis, cerrar la pupila.

Por desgracia, la acetilcolina cumple otras funciones en el ojo. Por lo que la pilocarpina tiene otros efectos. Otro músculo, el músculo ciliar, también es colinérgico, se activa con la misma molécula natural (acetilcolina) y el mismo agonista artificial (acetilcolina). De esta manera la acetilcolina desencadena otras acciones, que debemos considerar adversas. Esta contracción excesiva del músculo ciliar produce dificultades de enfoque, visión borrosa, falsa miopía, e incluso dolores de cabeza.

Esta contracción excesiva, superior a la que se produce de forma natural, moviliza una parte del ojo sobre la que se apoya el músculo ciliar, una zona estructural llamada espolón escleral. Esto produce efectos que se han usado como tratamiento. La tracción del espolón escleral incrementa la exposición de la malla trabecular, que es la “zona de desagüe” del líquido del ojo, el humor acuoso. Al estirar y ampliar la malla trabecular facilitamos la salida del acuoso, por lo tanto este fluido sale mejor y baja la tensión ocular. De ahí su uso como fármaco antiglaucomatoso.

Sin embargo, esta tracción del espolón escleral puede movilizar también el gel vítreo, que puede a su vez traccionar de la retina, y producir desgarros y desprendimiento de retina.
De forma también infrecuente, posiblemente aún más raro todavía, y ya en el ámbito del uso crónico, podemos encontrar inflamaciones oculares (uveítis), y algunos efectos generales (náuseas, etc) por la absorción general; la parte de medicamento que llega al torrente sanguíneo y tiene efecto a distancia.

Esta últimas complicaciones son, como digo, bastante infrecuentes. Pero estos riesgos (sobre todo el desprendimiento de retina), unidos a otros efectos menos graves pero sí incómodos (problemas de enfoque, dolor de cabeza) ha hecho que la pilocarpina ya apenas se use como tratamiento crónico del glaucoma, y lo usamos de forma puntual y en periodos cortos para producir miosis por motivos clínicos.

Miosis artificial

Luego volveremos a hablar de los efectos adversos de la pilocarpina. Ahora nos concentramos en el efecto beneficioso: cerramos la pupila, y esta miosis aumenta la profundidad de foco. Eso nos va a ayudar a los desenfoques. En teoría puede ayudar en cualquier desenfoque: miopía, hipermetropía y vista cansada. Pero, lo que ahora nos ocupa, es la vista cansada. Decíamos que la miosis natural, la que conseguimos aumentando la iluminación, nos da un pequeño extra, pero no soluciona por completo la vista cansada. Sin embargo, en las circunstancias adecuadas (para presbicias leves, o para cuando solo necesitamos una corrección parcial) sí que nos ayuda.

En comparación con esta miosis natural, ¿cómo funciona la miosis artificial, la que obtenemos con la pilocarpina y derivados?

• Tenemos todo el efecto sin necesitar aumentar la iluminación. El truco de ponernos más luz cuando no enfocamos de cerca es circunstancial. Depende de que tengamos accesible una fuente de luz intensa. Eso no siempre podemos hacerlo. O requiere que nos acerquemos a una ventana, o salgamos al exterior para que nos de la luz del sol. En el caso de iluminación artificial, deberemos acercarnos a una luz, encender una lámpara, utilizar la luz del móvil. Al final, que podamos ver depende que que cambiemos la situación ambiental. Lo cual puede ser engorroso, o simplemente imposible. Obtener los beneficios de estar con buena luz de forma constante, durante varias horas, sin depender del entorno, puede ser una gran ventaja.
• No tenemos los inconvenientes de iluminar tanto el objeto que miramos. Una luz fuerte sobre lo que queremos leer o mirar de cerca nos puede deslumbrar, puede ser incómodo. Trabajar con una iluminación media, adecuada, a la que nos hemos acostumbrado, pero tener la pupila cerrada, también es una ventaja.
• Podemos obtener una miosis “suprafisiológica”. Esto quiere decir que podemos cerrar la pupilar en mayor medida que con buena iluminación. Ya que el efecto de un fármaco artificial que estamos instilando en el ojo puede saturar los receptores del músculo de forma más intensa y completa que lo que hace su equivalente natural (la acetilcolina), debido a que raramente los nervios producen contracciones completas y duraderas de un músculo.

Esta último punto es importante. Si hablábamos que el truco de iluminar bien lo que miramos de cerca nos da una “pequeña ayuda”, el uso de pilocarpina, aunque su mecanismo es el mismo (miosis), puede en la práctica ser una “no tan pequeña ayuda”, porque produce más miosis. No va a llegar a solucionar una presbicia avanzada (seguimos sin sustituir a las gafas en todos los casos), pero posiblemente haga más que simplemente el efecto de aumentar la luz. Los ensayos clínicos así parecen indicarlo.

Pilocarpina diluida

Como vemos, este fármaco tan antiguo y conocido, cierra bien la pupila pero tiene efectos secundarios que, sin ser muy habituales, se presentan con una frecuencia que no queremos asumir. No lo usaríamos en ojos sanos si buscamos un tratamiento alternativo o complementario a las gafas para la vista cansada.

La concentración que se ha usado históricamente, y la que solemos utilizar a día de hoy para las indicaciones oftalmológicas habituales, es la pilocarpina al 2%. Esta concentración nos da una miosis muy intensa, sí, pero también una posibilidad de efectos adversos demasiado alta como para admitir su uso para corregir la presbicia.

Lo que se ha probado es qué ocurre si ponemos menos cantidad de medicamento en cada gota que nos instilamos del colirio. Es decir, diluimos la pilocarpina. De esta manera, tanto los efectos beneficiosos como los adversos irán disminuyendo. Pero puede que no en la misma proporción. Y efectivamente, primero baja la frecuencia de efectos secundarios, y luego vamos perdiendo capacidad de miosis. Encontraron una concentración que equilibraba el resultado; la pilocarpina al 1,25%, algo más de la mitad de dosis de la pilocarpina de uso clínico, disminuía significativamente los efectos secundarios a unos niveles que, inicialmente, el sistema regulador estadounidense (FDA) lo encontró aceptable, a la vez que conseguíamos una buena miosis que nos ayudara a corregir, hasta cierto punto, la vista cansada.

Y eso fue lo que pasó en el 2021 cuando comenzó a comercializarse este medicamento, pilocarpina 1.25%, para corregir la vista cansada.

Colinérgicos de segunda generación

No es su nombre académico ni comercial, pero en este artículo vamos a denominar así a lo que se ha ido estudiando desde hace unos años y se acaba de comercializar. Un derivado, una molécula similar a la pilocarpina, un agente colinérgico que simula ser la acetilcolina para contraer el esfínter del iris y cerrar la pupila. ¿Por qué investigar y comercializar un derivado de la acetilcolina, si ya se vende la acetilcolina para hacer lo mismo?

Esta acetilcolina diluida, al 1.25%, ha reducido los efectos secundarios con respecto al medicamento tradicional de referencia (pilocarpina al 2%). Pero sigue teniendo efectos adversos y riesgos. La contracción del músculo ciliar, aunque mitigada al diluir el fármaco, sigue siendo un problema. Desde que se ha comercializado, hace 4 años, se han ido publicando reportes de casos de desprendimiento de retina, que se pueden asociar de forma razonable al uso del medicamento. Es un riesgo infrecuente, pero existe. Aparte de otros efectos no tan graves pero también incómodos, que ya hemos descrito más arriba.

Se han propuesto, y al parecer han conseguido, encontrar un medicamento más selectivo. Es decir, que se acople solo, o en mayor medida, a los receptores del músculo esfínter del iris (lo que nos da el efecto beneficioso de la miosis) sin que estimule (o lo haga en menor medida) el músculo ciliar, que es lo que nos produce los efectos adversos.

Y tenemos al protagonista de este artículo de hoy: la aceclidina, que al parecer es este agonista selectivo. Lo que nos indican estos estudios preliminares es eso: menos tasa de problemas asociados a la contracción del músculo ciliar, y buena miosis. Por lo tanto, sobre el papel este colinérgico de segunda generación es superior a la pilocarpina: efecto terapéutico similar, sin sus efectos secundarios.

Habrá que esperar a que aparezcan estudios poblacionales cuando el medicamento se use en más gente con periodos más prolongados, para saber hasta qué punto los efectos adversos (de los más leves a los más graves) aparecen o no, y con qué frecuencia.

El problema principal del tratamiento

Vamos a dejar aparte los efectos no deseados por esta acción farmacológica colateral. Supongamos que la aceclidina lo tiene controlado, aunque tendremos que esperar un tiempo a ver si esa promesa se cumple. ¿Qué otros problemas tiene el corregir la vista cansada con la aceclidina (y otros fármacos similares que vayan saliendo en el futuro)?

La limitación más importante ya la hemos dicho al principio: no corrige toda la vista cansada. No en la medida en que lo hace unas gafas, una cirugía, o (con sus problemas ópticos) unas lentes de contacto. Ampliar la profundidad de foco con la miosis mejora el desenfoque hasta cierto punto, no puede corregir cualquier magnitud de vista cansada, como sí pueden hacer las medidas que se basan en lentes. Esta limitación, que a nivel teórico puede ser fundamental, y nos puede dar la tentación de desechar este tratamiento porque solo es “un apaño” frente a las correcciones completas y auténticas, deberemos ver qué pasa en la práctica. Porque el colirio, como solución inherente y teóricamente imperfecta, tiene una gran ventaja: nos ayuda con nuestra presbicia sin los inconvenientes de los demás problemas.

• Las gafas progresivas (o bifocales, o llevar solo para cerca) las acepta mucha gente; la mayoría de los présbitas, de hecho. Pero una importante minoría lo lleva mal, no le gusta, se adapta a duras penas, y llega gafas porque no tiene otro remedio.
• Las lentes de contacto multifocales ofrecen una calidad óptica inferior al uso de gafas y en general también al de la cirugía. Aparte que tiene los problemas propios de las lentes de contacto, en especial porque se usan en personas que ya no son jóvenes y tienen más riesgo de padecer ojo seco. Tiene su público, la gente que se ha adaptado está contenta (porque se libra de las gafas y la pérdida de calidad óptica no le afecta), pero realmente es la solución minoritaria.
• La cirugía de la presbicia está creciendo en los últimos años, y los resultados son objetivamente cada vez mejores. Pero la indicación en presbicias leves (por debajo de los 50-55 años) es dudosa, tiene un precio que echa a gente para atrás, y luego están los riesgos de cualquier cirugía.

Por lo tanto, si tenemos una solución que no implica los riesgos (y el desembolso) de una cirugía, y nos podemos librar de gafas (que para mucha gente es un incordio, y por qué no decirlo, las gafas progresivas son caras), ¿no va a ser atractivo para la una parte importante de présbitas? Incluso aunque sea una solución imperfecta, una corrección parcial, ¿no puede ser lo que buscan muchas personas? En especial los casos que hemos mencionado más arriba:

• Que no necesitan una corrección completa de la vista cansada, porque su presbicia no está tan avanzada. Si tienen 50-55 años, igual solo necesitan ese “pequeño empujón” que les da la miosis.
• Que no necesitan una visión completamente nítida. Para tareas poco exigentes de cerca, o que no se mantienen en el tiempo, igual la paciente no necesita una agudeza visual completa. Pueden salir del paso con una visión menos nítida. Sin ninguna corrección no llegan a ese mínimo, pero con el colirio les aporta una mejoría suficiente para esa tarea.

Por lo tanto, sí, el colirio no es la solución a todos los casos. Podríamos decir que en global soluciona una minoría de situaciones. Pero si puede ayudar potencialmente a una amplia mayoría de présbitas leves (vamos a decir, menos de 60 años) y puede encajar en algunos casos de présbitas mayores, sigue siendo una solución a tener en cuenta.

La falta de luz

Hay otro problema inherente a este tratamiento. Y no es un efecto adverso que podamos controlar de forma farmacológica, porque va ligado al propio mecanismo de acción. La miosis hace efecto estenopeico: ampliamos la profundidad de foco al disminuir los rayos periféricos que entran por la córnea. La disminución global de luz implica necesariamente que la imagen proyectada en la retina está menos iluminada. Y esto no podemos mejorarlo de ninguna manera; no podemos obtener miosis sin bajar la cantidad de luz que entra. Si la escena exterior está bien iluminada, no pasa nada; la luz que llega a la retina será suficiente. Sin embargo, en situaciones de baja iluminación, existe el peligro potencial de que disminuya el contraste, o directamente la agudeza visual se reduzca.

Esto es así, se avisa en la ficha técnica del medicamento, los profesionales de la visión conocemos el mecanismo por el que se puede producir esto, y en la práctica habrá una proporción de personas a la que le ocurrirá esto.
Ahora bien, al contrario de lo que ocurre con los otros efectos secundarios de la aceclidina, que no tenemos un conocimiento real y debemos esperar, o de las aplicaciones y limitaciones de usar esta miosis farmacológica como “corrector parcial” de la presbicia, que serán los pacientes y sus casos de uso los que nos dirán sus aplicaciones prácticas, sobre la miosis como tal sabemos bastante.

¿Por qué? Volvamos a la clínica. Usar la miosis a propósito para ver de cerca es algo nuevo. Sí, los pacientes con miosis intensas que tenemos en la práctica diaria te dicen que ven mejor de cerca, pero es un efecto colateral (beneficioso, pero colateral) de esa situación de su pupila, pero no nos hemos detenido mucho a estudiarlo, cuantificarlo, o provocarlo. Pero sí que tenemos a pacientes con miosis intensas, similares (o quizás superiores) a las que tenemos con la aceclidina.

Se trata de pacientes en los que usamos la pilocarpina al 2%, por ejemplo. Como decíamos al principio, aunque no se use como hace unas décadas como antiglaucomatoso, tiene otros usos clínicos. Tenemos pacientes a los que tenemos que cerrar la pupila por diversos motivos. Fuera del ámbito terapéutico, hay enfermedades que producen unas miosis muy intensas, mantenidas e irreversibles. Por poner un ejemplo frecuente, la pupila de Adie en su fase final. También hay situaciones que, sin ser etiquetadas de enfermedad, se produce una degeneración o atrofia del tejido del iris, el cual produce una pupila casi puntiforme, con incapacidad de dilatarse aunque el ojo esté en oscuridad.

En todas estas situaciones, evaluamos al paciente, muchas veces lo prevenimos de una posible pérdida de visión nocturna, advertimos del riesgo de conducir y hacer actividades peligrosas en esas condiciones. Es decir, los oftalmólogos tenemos experiencia con miosis intensas, y sabemos cómo se desenvuelven.
¿Y cómo se manejan la gran mayoría de pacientes con pupilas mióticas en oscuridad? Pues sorprendentemente bien. O quizás no tan sorprendente si tenemos un conocimiento un poco más profundo del sistema visual y la situación real de lo que llamamos “baja iluminación”.

Nuestro ojo tiene un conjunto de sistemas que permiten adaptarse a diferentes condiciones de iluminación. La pupila solo es uno de ellos. Si la pupila funciona de forma anómala, y permanece en miosis cuando hay oscuridad, ¿qué pasa con el resto de sistemas? No dejan de funcionar. Al contrario, trabajarán compensando lo que no hace la pupila. Por simplificar y deteniéndonos solo en el que quizás es el mecanismo más importante junto con la pupila: la adaptación de los fotorreceptores. Los fotorreceptores (conos y bastones) son las células sensibles a la luz que tenemos en la retina, que convierten la señal lumínica en impulsos electroquímicos. Nuestros “sensores de luz”. Cuando hay un exceso de iluminación disminuye la cantidad de moléculas sensibles a la luz (opsinas) que contienen estas células. Y cuando hay poca luz ocurre al contrario: aumenta el contenido de opsinas. De tal manera que una vez adaptado, el fotorreceptor se estimula igualmente con una cantidad menor de luz. Entonces, ¿qué es lo que pasa con el ojo miótico en oscuridad? Que su retina se adapta en mayor medida a esta menor iluminación. ¿Resultado? El paciente habitualmente no nota ningún problema en situaciones de baja iluminación.

Oscuridad y evolución

Por otra parte, estamos continuamente hablando de situaciones de baja iluminación, y de forma mas técnica, hablamos de situación fotópica (iluminación alta), mesópica (iluminación media) y escotópica (iluminación baja). Pero ¿cómo definimos realmente una situación escotópica? ¿Hablamos de conducir por la noche? ¿Escena oscurecida con colores y contraste muy débiles? La clave es que definimos estas circunstancias de iluminación alta, media y baja en actividades que puedan suceder en nuestro entorno. Buscamos ejemplos que podamos aplicar en la práctica. De la oscuridad completa, donde todos somos funcionalmente ciegos, a la situación escotópica que nos imaginamos, en los que unos se apañan mejor que otros, realmente no estamos haciendo una definición muy estricta. Pensamos en estas situaciones en las que nosotros, humanos modernos, realizamos ciertas actividades (más o menos cotidianas o infrecuentes) en lo que percibimos como baja iluminación. Y con esta vara de medir estamos definiendo el límite inferior del umbral de visión en lo que respecta a la iluminación.

Y me temo que no es así. Nuestro umbral inferior, el que queda definido por la evolución que ha moldeado nuestro ojo, no corresponde a definiciones y circunstancias que solamos aplicar en nuestra rutina. La situación que requiere una adaptación máxima de nuestro ojo a la oscuridad no es la que pensamos. Estamos buscando una situación límite, en la que necesitamos que todos los mecanismos de adaptación a la oscuridad trabajen al máximo para que no estemos ciegos y nos podamos defender. Serían circunstancias en las que la adaptación de la retina (los fotorreceptores que he explicado) es completa. También la adaptación neurológica: hay otros circuitos en la retina y en el propio cerebro que amplían nuestro umbral de percepción. Y además necesitamos una pupila lo más grande posible (midriasis máxima). Esta circunstancia extrema no es la que corresponde a cuando creemos estar “casi a oscuras”, cuando hacemos la definición de “condiciones escotópicas” desde nuestra perspectiva moderna. Desde una situación límite real, los conos, los fotorreceptores de la visión fotópica, dejan de funcionar. Solo funcionan los bastones, que tienen una sensibilidad a la luz muy superior. Los bastones no nos dan visión central, ni visión en detalle, ni visión en colores. Es la situación de los seres humanos antes de la existencia de luz artificial, y sobre todo antes del desarrollo de las civilizaciones, donde un hogar o vivienda no estaba garantizado, y el ser humano debía poder manejarse hasta cierto punto por la noche. Una noche despejada con luna nos da una visión reducida pero todavía aceptable de nuestros conos, así que no estamos en una auténtica situación escotópica. Hablamos de una noche sin apenas luna, con nubes, donde la iluminación es tan baja que realmente no distinguimos ni los colores ni detalles. No podríamos reconocer una cara, ni definir claramente siluetas. Vemos apenas por donde andamos, detectamos los movimientos, pero no perfilamos bien las figuras. En esa situación nuestro sistema de adaptación sí está al límite. Y si nuestra pupila no está bien abierta, sí que podemos quedarnos funcionalmente sin visión.

Fuera de eso, si nos parece que hay poca luz pero vemos los colores, significa que hay suficiente iluminación para que los conos (los especialistas en condiciones de buena iluminación) funcionen. Así que nuestro sistema de adaptación a la oscuridad no está forzado al máximo. Si hay muy poca luz pero podemos definir la figura de algo, nuevamente no estamos al límite: nuestros bastones detectan movimiento y formas imprecisas. Si usamos conos, la iluminación no ha bajado tanto. Por lo tanto, nuestro sistema de adaptación a la oscuridad todavía tiene algo de margen. Y una pupila que no esté funcionando a tope para adaptarnos a la luz (sin midriasis) puede no ser algo definitivo. El resto del sistema puede compensarlo.

Desde que apareció la luz artificial, y desde que los seres humanos no tienen que deambular por la noche sin fuentes de luz, realmente las condiciones escotópicas “reales”, las que han adaptado nuestro ojo, no se dan. Por lo tanto, la evolución natural nos ha dado un gran margen aunque la pupila no se dilate. Digamos que vamos “sobrados” para la situación de relativa baja iluminación que se puede enfrentar el humano moderno. Habrá excepciones, por supuesto, pero como vemos, un conocimiento más profundo del funcionamiento de nuestro ojo y su entorno, nos da una perspectiva más realista que el conocimiento superficial de “no hay midriasis, vemos mal con poca luz”.

Los ensayos clínicos

Hasta aquí hemos desgranado lo que podemos saber de este nuevo fármaco para la vista cansada, la aceclidina. En base a lo que sabemos de su “medicamento padre”, la pilocarpina. De los conocimientos teóricos del efecto estenopeico y la amplitud de foco. Y por último de la miosis y sus posibles efectos en condiciones de mala iluminación. Ya que la aceclidina es nueva, pero lo que produce (miosis), no.

Pero, ¿qué es lo que nos dice la experimentación? ¿Qué evidencias tenemos sobre su eficacia, seguridad, efectos secundarios? Bueno, la verdad es que no mucho. No es que necesitemos una gran bibliografía para entenderlo, porque no es una familia nueva de medicamentos, ni es un efecto clínico desconocido hasta ahora. Pero en cualquier caso nos interesa información concreta y práctica de ese fármaco en pacientes reales. 

Los tres estudios que nos dan la información hasta ahora, y los que han servido para autorizar el producto, se llaman CLARITY. Estos ensayos están inscritos en la web estadounidense de ensayos clínicos ClinicalTrials.gov, y se puede ver aquí. Sin embargo, todavía no se pueden encontrar artículos publicados a partir de estos ensayos CLARITY en revistas académicas, que es la forma habitual que tenemos los médicos, investigadores y científicos de analizar, discutir y actualizarnos. La presentación de estos estudios sin la publicación habitual en revistas académicas ha sido suficiente para que pasara la regulación estadounidense, y también en China. No tengo conocimiento de otros países que hayan aprobado su comercialización. Desde luego, el organismo europeo (EMA) no lo ha hecho. 

A falta de “paper”, de las publicaciones habituales, aquí he encontrado un resumen del ensayo clínico para el que le interese los detalles. 

Voy a hacer una pequeña reseña. Son estudios aleatorizados, a doble ciego. Los dos primeros estudios eran más cortos, de 6 semanas de duración. El último era algo más prolongado, de 6 meses. El número total de pacientes incluidos en los tres ensayos fue de 1.059 pacientes. A falta de una revisión y publicación de las habituales, en cuanto al diseño y a otros detalles que se leen en la presentación, parecen estudios bien diseñados, siendo lo más relevante a mejorar el tiempo de seguimiento. Cuando tengamos seguimientos de 1-2 años, los médicos clínicos estaremos más por la labor de plantearlo en la práctica.

Como efectos secundarios, no aparecieron complicaciones graves: ni desprendimientos de retina, ni inflamaciones oculares. Es interesante que se haya reportado dolores de cabeza leves hasta en un 7,6% de los sujetos, aunque los referían como leve en la mayoría de los casos. Y al parecer el 75% de los participantes decían que querrían seguir utilizando el colirio al acabar el estudio. 

Los resultados pueden calificarse de buenos: aproximadamente el 71% de los participantes tenían una mejoría significativa de su visión de cerca. Esa mejoría sería más de tres líneas en el test de visión cercana; sin especificar más, y suponiendo que usan un test similar al nuestro que tienen 10 diferentes tamaños, la mejoría sí sería significativa. El efecto decaía con el tiempo, pero a las 8 horas todavía retenía casi un 50% de participantes con este objetivo de mejoría visual. Y a las 10 horas permanecía un 40%. Lo cual, a priori, no está nada mal.
Pero, ¿cuál es el truco de este éxito? A mi parecer es el reclutamiento de pacientes. Aunque el rango de edades incluidos era entre 45 y 75 años, la media era de 55 años. Es decir, gran parte de los participantes tenían una presbicia que podemos calificar como “leve”. Mi duda es, si el éxito está en torno al 70%, ¿quizás el 30% que no responde son los mayores de 60-65 años? Cuando se hagan estudios más amplios, pudiendo separar por edades, ¿puede ser que para présbitas leves (menos de 60 ó menos de 55) este tratamiento vaya realmente bien, con tasas de éxito próximas al 100%? Tendremos que esperar para responder a esta pregunta.

Y en cuanto a los efectos secundarios, bueno, si al parecer el medicamento es tan selectivo que no afecta al músculo ciliar, no deberíamos preocuparnos por el desprendimiento de retina, veremos. Sí que es curioso la aparición del dolor de cabeza, aunque tenía una prevalencia baja, y era casi siempre leve. Supongo que la contracción intensa y “suprafisiológica” del esfínter del iris puede producir ese dolor de cabeza, aunque no se afecte el músculo ciliar. Nuevamente, tendremos que esperar estudios en el futuro que nos aclaren las incógnitas.

Poca iluminación, en la práctica

Un dato curioso de estos estudios CLARITY es la evaluación que se hizo en la visión lejana tanto en circunstancias de iluminación normal como de baja iluminación. Si repasamos lo que hemos dicho más arriba, una primera aproximación para entender la miosis, al cerrar nuestro diafragma que es el iris y disminuir la cantidad de luz que se proyecta el la retina, debería comprometer la visión lejana cuando la luz ambiental es escasa. Luego hemos hecho un análisis más profundo de esta cuestión, y tenemos argumentos teóricos para que este efecto, si existe, no sea tan importante: otros mecanismos de adaptación a la oscuridad pueden compensar ese “mal funcionamiento” de la pupila. También tenemos argumentos prácticos: hemos acumulado muchos años de experiencia de pacientes que por diversas causas tienen miosis mantenidas, y la visión con poca luz raramente es un problema. 

Bien, ¿qué es lo que dice el ensayo clínico? Pues la visión lejana con baja iluminación, con la aceclidina, no es que descienda, ¡es que sube! Los pacientes que usan el colirio, no solo ven mejor de cerca, sino también de lejos. Y encima “a oscuras”. ¿Cómo es posible?

Por una parte, esto confirma el análisis posterior que hemos hecho en este artículo: que la menor penetrancia de luz en la retina se puede compensar o mitigar, por lo menos en parte. 

Pero debemos también irnos al principio de esta entrada para recordar lo que produce la miosis: un efecto estenopeico. Este efecto mejora el rendimiento del sistema óptico en cuanto a cualquier desenfoque o defecto óptico. Hemos estado hablando todo el rato de la visión cercana y de la presbicia, que es el tema que nos ocupa. Pero el efecto estenopeico, y por tanto la miosis mejora el enfoque de todos los defectos (y otras aberraciones del sistema óptico que no hemos hablado) y a todas las distancias. ¿Este efecto positivo desaparecería si hacen un mejor ajuste de la corrección óptica que llevaban los participantes para visión lejana? No lo sabemos, pero es una hipótesis plausible.

Por lo tanto, tenemos un argumento más, basado en este ensayo clínico, para poner en entredicho cualquier afirmación que critique este medicamento por una posible mala visión nocturna o con poca luz.

Este estudio no es la verdad definitiva. Nada en ciencia es definitivo. Habría que ver, como también hemos explicado hoy, qué hablamos de condiciones de baja iluminación. Puede que haya condiciones de iluminación “aún más baja”, por decirlo así, que demuestre un peor rendimiento de aquellas personas que usen el fármaco. O aunque la media de los participantes haya demostrado una mejoría visual, haya un subgrupo que empeore. Como ya hemos dicho muchas veces hoy, necesitamos más estudios. 

Pero una afirmación de que este colirio va a empeorar la visión nocturna necesitará evidencias, pruebas. Porque hasta ahora las pruebas dicen lo contrario.

Conclusión

Es pronto para saber qué va a pasar con este colirio. En cuanto al aspecto de seguridad, y siendo quizás paranoico, todavía hay que descartar algún efecto desconocido y poco frecuente a largo plazo. No tenemos grandes argumentos objetivos para apoyar esta paranoia; no es un medicamento desconocido. Es un colinérgico, un tipo de medicamentos que conocemos desde hace más de un siglo. Su característica novedosa es que es altamente selectivo, lo que hace que tenga menos efectos (adversos o de cualquier tipo) no  más efectos, ni efectos diferentes. Por lo que a priori debería ser un medicamento seguro. Supongo que para cuando las autoridades europeas aprueben el medicamento tendremos más información al respecto.

Por lo demás, puede ser una buena promesa para los présbitas leves, los más jóvenes. 

¿Tiene inconvenientes? Por supuesto, pero, ¿qué tratamiento para la presbicia no lo tiene?

• Las lentes de contacto multifocales tiene muchos problemas, de manera que es una opción minoritaria, solo para pacientes muy seleccionados.
• La cirugía va ganando muchos puntos, pero sigue sin ser una opción para todo el mundo. No solo porque una operación siempre es un riesgo (y que muchos pacientes no se quieren someter a una intervención para no necesitar gafas). Además las opciones que son ópticamente mejores (menos inconvenientes de las lentes intraoculares multifocales) no garantizan la total independencia de gafas en toda circunstancia. Y las que te dan la mejor visión a todas las distancias para que no necesites gafas, tienen todavía los inconvenientes de la multifocalidad: halos, etc. Que muchos pacientes lo llevan bien, pero como digo no es para todo el mundo.
• Por último, las gafas. En muchos aspectos, es el tratamiento imbatible: el que tiene menos efectos adversos y riesgos. Y que ofrece mejor calidad óptica que las lentes de contacto multifocal y una parte de las lentes intraoculares (las multifocales). Pero, seamos sinceros, aunque las gafas progresivas se nos venden como la solución ideal (y en parte lo es por lo que acabamos de explicar), esta situación dista mucho de la que tenía el paciente cuando era joven y podía enfocar de cerca. Y no hablo solo de aquellos que no tenían que llevar gafas. Con las lentes progresivas la visión a los lados está muy distorsionada. Además, el enfoque de las diferentes distancias está definido por la altura del cristal por donde miramos. No ves enfocado independientemente de hacia donde dirigas la mirada, que es lo que queremos realmente, lo que teníamos de jóvenes. Tienes que aprender a no girar mucho la mirada a izquierda y a derecha. Tienes que ir girando el cuello arriba y abajo para enfocar. Si miras abajo para bajar un escalón, lo mismo te caes porque vas a ver borroso. No son pocas las personas que andan intentan evitar el uso constante de progresivas. Soportan el incordio de ir cambiando de gafas para poder beneficiarse de las gafas “no progresivas” (monofocales) en ciertas actividades. Utilizan gafas de lejos y de cerca en lugar de progresivas, o progresivas y de cerca, o de lejos y progresivas. Porque usar solo progresivas tiene los inconvenientes explicados. Además del precio; no son baratas, y cada pocos años comprar unas nuevas gafas, supone un desembolso que, solo a nivel económico, puede llegar a hacer atractiva la cirugía.

Frente a esto tenemos un colirio que promete, para présbitas jóvenes:

• Buena calidad óptica. Si la amplitud de foco es suficiente para darnos buena visión de cerca, estamos en una situación óptica de monofocalidad. Solo hay un punto focal (aunque sea extendido), no varios puntos focales simultáneos (multifocalidad) que dispersan la luz y producen efectos indeseados (halos). Por lo tanto, a priori es una situación óptica superior a las lentes de contacto y lentes intraoculares multifocales. 
• Comodidad. Con respecto a unas progresivas, directamente no hay comparación. Simplemente ves bien a todas las distancias (repito, présbitas jóvenes, de menos de 55-60 años), da igual que mires a los lados, da igual que fijes en lejos mirando hacia abajo. Se acabó enfocar con el cuello. A nivel funcional, de movimiento de ojos y de cabeza, vuelves a ver como cuando eras joven.

Por lo tanto, por una parte debemos aconsejar prudencia porque es un tratamiento muy reciente, y debemos esperar más estudios de eficacia en la vida real, así como de seguridad. Pero por otra parte, lo que promete puede ser muy interesante. ¿Solo para una parte de los présbitas? Así es, no es la solución completa. Pero si puede ayudar a los que padecen (padecemos) presbicia en un rango de 10-15 años, ¿no sería un gran avance?

Veremos …