Complicaciones invisibles (I)

Muchos procedimientos médicos tienen riesgos. Tanto las cosas que hacemos para diagnosticar (procedimientos diagnósticos) como para curar o tratar (procedimientos terapéuticos) pueden ser peligrosos. No todos, evidentemente. Muchas de las exploraciones y pruebas que realizamos para diagnosticar son inocuas, carentes de riesgo. La exploración básica generalmente es completamente segura. En el ámbito de la oftalmología, la exploración básica consiste habitualmente en examinar el ojo y los párpados con la lámpara de hendidura. Aquí no vamos a tener ningún problema. Lo mismo pasa con la exploración de fondo de ojo y otras pruebas más específicas, como la medida de los defectos de graduación con el refractómetro, la obtención de imágenes de retina con el tomógrafo de coherencia óptica (aquí un resumen de todas estas pruebas) y un largo etcétera.

En el ámbito terapéutico, los procedimientos completamente libres de riesgo son algo más escasos. Si hay una enfermedad, debemos modificar el funcionamiento o la estructura del ojo (muchas veces, ambas cosas). Modificar un órgano o una función casi siempre va a tener sus riesgos, por el propio concepto de intervención, manipulación, alteración. Y también porque los instrumentos y elementos que vamos a utilizar no son perfectos, son los que tenemos. Un colirio con corticoide corta muy bien la inflamación, pero puede subir la presión del ojo y producir catarata. El facoemulsificador que utilizamos para aspirar y disolver la catarata puede dañar el iris si lo acercamos demasiado a éste. El láser YAG que utilizamos para «cortar» la cápsula del cristalino cuando ésta se opacifica después de la operación de cataratas puede producir pequeños y bruscos movimientos en el gel vítreo, que a su vez puede traccionar la retina.

Ciencia y arte

Gran parte del arte de la medicina, del desafío clínico, es afrontar estos riesgos en un contexto concreto y real para tomar la mejor decisión. Plantearse qué beneficios podemos obtener de este acto clínico, a qué riesgos nos exponemos, y si merece la pena llevarlo adelante. ¿Quién decide finalmente? El paciente, siempre el paciente (o los padres o tutores, cuando el paciente es menor o no puede decidir por sí mismo). Pero la decisión del paciente solo puede ser libre si está bien informado. Y aquí es donde está la cuestión: la información debe ser verídica en el contexto concreto, y además entendible. 

  1. Por una parte están los riesgos y los beneficios que tienen el procedimiento per se. De forma general, sin contextualizar. Lo que aparece en los libros. Que el paciente no tiene por qué saberlo, para esto está el médico. 
  2. Quizás lo más complejo: adaptar esta información genérica al contexto clínico particular. Aquí estaría, si se me permite la expresión, la unión del arte y la ciencia. Aunque yo lo veo un poco más allá. Una vez conseguidas las competencias necesarias en conocimiento, esto es un ejercicio de honestidad, sinceridad y generosidad. Donde el médico debe volcarse de verdad en la salud del paciente, no solo en aparentarlo.

Podemos pensar que con internet y «doctor Google» la primera parte puede estar solucionada. Para el que quiere estar más o menos informado y ya ha «leído un poco» sobre la enfermedad y el procedimiento propuesto, quizás ya tenga los conocimientos generales antes de ir a la consulta del médico para decidir. O no. Es sorprendente la cantidad información que falta en webs y redes sociales en los casos controvertidos, en la «zona de grises» que explicaré en un momento. El caso es que en internet, cuando interesa, hay datos básicos básicos omitidos. Lo veremos en la práctica un poco más abajo en el artículo, y en el artículo siguiente.

En cuanto al segundo punto, aquí es donde está el auténtico del valor del médico como «consejero de nuestra salud». Su conocimiento es realmente insustituible a día de hoy. La valoración de los beneficios y los riesgos, cómo contextualiza nuestra situación, cómo aplica el conocimiento científico y lo adapta para nuestro beneficio, para proteger nuestra salud. Porque sí, es importante que el cirujano tenga buenas manos cuando nos opera. Pero es igualmente importante que nos aporte la información adecuada antes de la cirugía. Para ello el médico tiene que ser competente, dominar de lo que habla. Y honesto. Ojo con esto.

No hay que exagerar los riesgos ni que el miedo a posibles complicaciones nos impida decidir adecuadamente. Pero, bajo ningún concepto, deben pasar desapercibidas. No deben ser ser complicaciones invisibles.

¿El consejero perfecto?

A veces esto de informar con honestidad y transparencia no funciona bien. La información no llega como tiene que llegar. Y si el  paciente (o los padres/tutores) no tienen la información correcta, su decisión no es realmente libre. Y eso es tremendamente injusto. Va en contra de lo que tiene que ser y tiene que hacer un médico.

¿Por qué ocurre eso? Puede ser, evidentemente, por falta de conocimiento, competencia o experiencia del facultativo, claro. Pero hoy no vamos a hablar de eso. Muchas veces ocurre que hay factores que intervienen en lo que tendría que ser el «buen hacer» del médico. Y es que a veces a éste le toca hacer de abogado del diablo, contarle al paciente lo que éste no quiere oír. Es muy frecuente que uno vaya con ideas preconcebidas, con expectativas sobre lo que la cirugía (por poner el ejemplo más evidente de procedimiento médico con riesgos) puede ofrecerte. Esas expectativas sobre lo que puede pasar de bueno y de malo en la operación y (muy importante) después de ésta, pueden no coincidir con la realidad. Y esa disonancia puede influir en nuestra capacidad de decidir bien. Porque uno decide con respecto a lo que cree que va a obtener de beneficio, y a lo que cree que se arriesga. Ir en contra de estas expectativas, plantear realidades que el paciente no quiere oír, coloca al médico en una posición incómoda.

Además, ocurre que los médicos no son seres de luz, no son entes pensantes que solo existen en el contexto de «consejeros de nuestra salud». Son seres humanos, con sus propias vivencias, y con sus propios intereses diferentes del bienestar de su pacientes. 

La tríada

No sé lo que nos traerá el futuro. ¿Podrá una inteligencia artificial igualarnos (o superarnos) en competencia clínica en estas circunstancias tan personalizadas y sensibles en un futuro cercano? No sabría decirlo. Pero de momento esto se trata de interacción entre seres humanos. Con sus cosas buenas y sus cosas malas. Y ocurre que los intereses propios del médico pueden alinearse con, por ejemplo realizar la operación. Aquí tenemos entonces un juego a tres, un complicado triángulo amoroso:

  • Las expectativas y deseos del paciente
  • Los intereses del médico (fuera de su papel como «protector de la salud»)
  • La salud del paciente

Si los tres elementos se alinean, todo irá perfecto. Incluso si hay complicaciones indeseadas, realmente todo se ha hecho como debía hacerse.

No obstante, si las expectativas del paciente y los intereses (llamémoslos, «egoístas») del médico se alinean, pero en contra de la salud del paciente, pues al final puede pasar que la información no fluye como debería. Ya que el paciente tiene sus propios deseos y e ideas preconcebidas, pero le interesa sobre todo su salud. Sin embargo, si no sabe realmente en qué medida se puede afectar su salud a largo plazo, no tiene los medios adecuados para tomar la decisión correcta.

Para ilustrar todo esto, me propongo plantear dos ejemplos. Uno del que ya hemos hablado en profundidad en otro artículo, y nos podemos apoyar en ese conocimiento para entender en la práctica de qué estamos hablando hoy. El otro ejemplo no ha salido antes en el blog (ni en el podcast). Así que requiere una explicación clínica, que irá en el próximo artículo. De esta manera, en la segunda parte podremos aprender tanto sobre oftalmología en el sentido más original del blog (cómo funciona el sistema visual y sus enfermedades), como finalizar esta reflexión que iniciamos hoy sobre cómo funciona la dinámica médico-paciente, con sus limitaciones y defectos.

Cirugía de cristalino

Esta es la operación más importante y frecuente de la oftalmología. Y también una de las más frecuentes y exitosas de toda la medicina. Les hemos dedicado muchos artículos: el propio procedimiento (uno, dos y tres), sus conflictos de intereses (dos y tres), cirugía del cristalino cuando no hay catarata (quinto post de una serie), y varios más.

La indicación más habitual para sustituir nuestro cristalino natural por una lente intraocular artificial es la catarata. Dejamos de ver bien y necesitamos una solución para restaurar la función de nuestro ojo. Sin embargo, se están incrementando las indicaciones que se apartan de este dogma milenario. Introducir una lente intraocular en lugar del cristalino es una oportunidad para solucionar (hasta cierto punto) problemas como la miopía o la vista cansada. Así que podemos plantearnos operar con esta técnica ojos que realmente ven, que no padecen una catarata que les impida ver, por otros motivos. Elegimos cambiar nuestro cristalino (que todavía está transparente, no es una catarata) para, por ejemplo, evitar llevar gafas o lentillas, o para poder ver (más o menos) bien a todas las distancias sin necesidad de gafas progresivas u otras soluciones que, seamos sinceros, están muy lejos de recuperar nuestra visión de la juventud. 

Como explicaba en este artículo (este es el enlace importante de hoy, te recomiendo encarecidamente leer este post si no lo has hecho) hay un problema alrededor de esta cirugía: un número alarmante de pacientes operados de cristalino (tengan o no catarata) no son conscientes, porque no han sido informados antes, de que el riesgo de padecer desprendimiento de retina se incrementa sustancialmente. Desde el momento de operarse y para el resto de su vida. Esto es especialmente relevante cuando el paciente tiene ya de por sí mayor riesgo de padecer este problema, por ser, por ejemplo, miope. 

¿Por qué ocurre esto? ¿Como es que muchos pacientes no obtienen la información pertinente antes de la operación? En el artículo enlazado explico los conflictos de intereses que pueden haber detrás de que estas cirugías se indiquen con «cierta alegría», y que el manejo de la información se aleja a veces del código deontológico y el juramento hipocrático. Explico que aquí hay muchos actores implicados, no solo los médicos. Que muchas veces los facultativos son una pieza más de un engranaje más grande. 

Curarse o estar mejor

Cuando un ojo no ve, o su función visual está claramente mermada, las decisiones son más fáciles. Existen riesgos por la operación, claro, pero necesitamos ver.

El tema se complica cuando lo que padecemos (miopía, vista cansada, una catarata que está comenzando y produce ciertos síntomas puntuales) nos incomoda o nos obliga a tomar ciertas medidas para ver bien, pero en realidad no nos impide ver. Queremos estar mejor, aunque realmente no estamos «tan enfermos». Nuestra merma visual no es tan absoluta y existen maneras de sobrellevarlo y llevar una vida normal. Aunque tengamos que llevar gafas progresivas para la vista cansada. O lentes de contacto para la miopía. O nos cueste un poco adaptarnos de la luz a la oscuridad por ese «comienzo de catarata». 

Querer estar mejor es muy humano. Y si una cirugía nos ofrece estar mejor, ¿por qué no hacerlo? Aquí está la trampa, el sesgo que puede padecer el paciente. En general carece, no solo de los conocimientos, sino de la objetividad para plantear la cuestión de la mejor manera para su salud. Sus deseos pueden interferir con la percepción de la realidad. En esta situación tan delicada es cuando necesita un médico honesto que piense en su salud de forma más global, no solo en el bienestar inmediato. Porque perder la salud a medio plazo puede dilapidar el bienestar de uno. 

Aquí está el punto crítico. En aquellas enfermedades o trastornos que no comprometen tan claramente la salud ocular, pero la cirugía ofrece beneficios claros. Si no en la función visual en el sentido estricto, sí para la persona en su conjunto. En esta zona gris es donde está la indicación, digamos, no clásica, de la cirugía del cristalino. Y también está el ejemplo que pondremos en el próximo artículo. Aquí es donde hay que poner los riesgos y los beneficios de forma honesta, franca y lo más objetiva posible. 

¿Eso quiere decir que cualquier indicación de cirugía de cristalino cuando la catarata no está formada es errónea? No, en absoluto. Pero en estos casos es donde hay que detenerse en la consulta, para hablar, para explicar las cosas. Para reflexionar. Para llevarse, si es necesario, la decisión sin tomar a casa. Pensarlo y demorarlo para otra visita, si hace falta. Nunca hay que banalizar estas decisiones.

 

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