Complicaciones invisibles (II): estrabismo

En el artículo anterior hablamos de complicaciones invisibles: esos efectos adversos, esos riesgos que tienen ciertos procedimientos médicos (principalmente, pero no solo, cirugías), que por diversos motivos no se comunican bien o no «llegan» adecuadamente al paciente. Cuando uno se debe operar, o someter a un procedimiento invasivo, debe asumir ciertos riesgos. Esos riesgos se deben informar adecuadamente antes, para que el paciente sea consciente de ello y elija libremente realizarse (o no) esa prueba, cirugía o tratamiento. Cómo y en qué condiciones someterse al proceso, qué alternativas hay. En España (pero no en otros países europeos, como recientemente he descubierto) además hay obligación de que esa información sea, además de verbal y en persona, por escrito y firmado. 

Esto se realiza correctamente en la amplia mayoría de las ocasiones. Pero no siempre. El sistema no es perfecto. Por diversos motivos, conflictos de intereses principalmente, algunas complicaciones se «invisibilizan». Se trata de problemas o riesgos que pueden «hacerse pasar desapercibidos» porque son infrecuentes, pero también porque tardan en aparecer, y a veces no es tan fácil relacionarlos directamente con el procedimiento. 

Esto ocurre en la medicina en general, pero en el ámbito de la salud visual también. Ofrecimos un ejemplo dentro de la oftalmología: la cirugía de cataratas. E hicimos referencia a un artículo donde explicaba todo esto en profundidad: qué entramado de conflicto de intereses podía jugar en contra del interés real del paciente: su salud a largo plazo. Y cómo podía invisibilizarse una complicación particular de esta cirugía.

En el artículo de hoy vamos a ofrecer otro ejemplo, pero del que no hemos hablado en el blog. Así que este post tiene dos finalidades:

  • Dar otro ejemplo de complicación invisible, de conflicto de intereses, de información que no llega bien al paciente. Aprenderemos otra faceta en el que el sistema sanitario no funciona como una máquina perfecta al servicio del paciente.
  • El ejemplo concreto nos va a permitir saber más sobre el tema médico de hoy: el estrabismo. Nos adentraremos en este aspecto de la salud visual de forma divulgativa y clínica. Nos meteremos de lleno en este tema que es, con toda seguridad, uno de los temas más complejos de entender de la oftalmología.

El estrabismo

El estrabismo es la pérdida de alineamiento de los ejes visuales. El estado en el que está nuestro sistema visual cuando los dos ojos no están «apuntando» al mismo sitio. El eje visual es la línea imaginaria que se origina en el centro de la retina (en la fóvea, el centro de la mácula), pasa por el centro de la córnea y llega hasta el objeto que estamos mirando. El ser humano, como la mayoría de los mamíferos, tiene dos ojos pero funcionan como un solo órgano. No tenemos dos imágenes separadas que se gestionan de forma independiente. La información que nos llega de los dos ojos se procesa y se integra para formar una sola imagen. De manera que lo que llega de cada ojo se solapa, se interrelaciona, se fusiona. Para este complejo proceso sensorial, que ocurre principalmente en el cerebro, se requiere obligatoriamente una coordinación motora: los ojos se deben mover de forma paralela y coordinada. Deben mirar al mismo sitio. Sus ejes visuales deben apuntar al mismo objeto, estas líneas imaginarias se cruzan precisamente en el detalle en el que centramos nuestra atención.

Cuando los ejes no están alineados hablamos de estrabismo. En esta circunstancia, casi siempre ocurre que un ojo sí está centrado en lo que queremos mirar (sería el ojo «que mira», el ojo fijador u ojo director), mientras que el otro no está dirigido a lo que nuestro consciente quiere mirar. Este es el ojo desviado, el ojo «que tuerce», el ojo estrábico. 

Tipos de estrabismo

Hay muchos, muchos tipos de estrabismo:

  • Por sus causas: podemos hablar de estrabismos primarios, en los que no hay un problema en el ojo o neurológico evidente que cause la desviación ocular. El estrabismo ocurriría en un sistema visual o nervioso previamente sano (1). Así que la enfermedad original es el estrabismo, y las posibles consecuencias (por ejemplo un ojo vago) son debidos al estrabismo. También tenemos estrabismos secundarios, en los que una enfermedad (una parálisis de un nervio, un tumor en el cerebro, una pérdida visual importante, etc) produce como resultado una pérdida de alineamiento ocular. En este caso, el estrabismo es un síntoma o una consecuencia de otra cosa. 
  • Por sus consecuencias sensoriales: ¿qué podemos percibir cuando se desalinean los ojos? Por ejemplo, podemos ver doble. También puede ocurrir que el ojo que se desvía esté suprimido (su imagen no es tenida en cuenta por el cerebro). Entre estos dos extremos podemos encontrar multitud de situaciones intermedias. Y otros síntomas. Se puede alterar la visión binocular en diversos grados, con otras consecuencias. Y todo esto puede variar en el tiempo, incluso de un instante a otro.
  • Por el tiempo de aparición: una división muy útil en la práctica. Podríamos hablar de los estrabismos de la infancia y los de la edad adulta. No hay una separación clara entre ambos: los que aparecen en la infancia tardía tienen características del estrabismo del adulto, y algunos en la adolescencia tienen rasgos de los estrabismos infantiles. La mayoría de los estrabismos de la infancia son primarios, y la mayoría de los del adulto son secundarios, pero hay que estar muy atentos a las (no tan raras) excepciones. 
  • Por sus características clínicas. Y aquí ya la clasificación es una locura:
    • Por la dirección de desviación: tenemos los estrabismos horizontales: el ojo hacia adentro (estrabismo convergente, endodesviación) o hacia afuera (exodesviación). También los estrabismos verticales: un ojo más arriba que otro. Se pueden combinar, y es bastante habitual que el estrabismo tenga un componente horizontal y vertical.
    • Por el tiempo de desviación: pueden ser estrabismos constantes (los ojos están desviados todo el tiempo) o intermitentes (solo se desvían a veces)
    • Por la fijación: puede ser que siempre se desvíe el mismo ojo, y por lo tanto el ojo que fija es también el mismo. O pueden alternarse: a veces tuerce un ojo, y otras veces el otro.
    • Por la variabilidad de la desviación: algunos estrabismos pueden mantener más o menos el mismo ángulo independientemente de si miramos a un lado, a otro, de si miramos de cerca o de lejos, de si desviamos un ojo o el otro. Otros no: el ángulo varía mucho, y por ejemplo solo hay estrabismo cuando miramos a la derecha pero no cuando miramos a la izquierda. Como aproximación general, muchos estrabismos primarios mantienen el mismo ángulo, y muchos estrabismos secundarios varían su ángulo según la posición de la mirada. Pero nuevamente, hay muchas excepciones.

Concretando

Vamos a centrarnos en un solo tipo de estrabismo. Y en un tratamiento concreto de tratamiento. De manera que podemos olvidarnos del espectro inabarcable de enfermedades, con sus tratamientos, que hemos empezado a perfilar en el apartado anterior. El elegido es el más frecuente de la infancia: el estrabismo convergente del niño. En realidad aquí incluyo a tres tipos diferentes (2), pero para lo que nos interesa ahora, las diferencias no son muy importantes. Se trata de un niño que «bizquea», que tuerce un ojo hacia adentro (estrabismo convergente). Y se trata de una situación que no es transitoria, que no es secuela directa de otra enfermedad, y que no se soluciona con un tratamiento no intervencionista como el uso de gafas. 

Y el tratamiento del que vamos a hablar es la cirugía. Operar el niño para dejarle los ojos rectos. Es un procedimiento quirúrgico que consiste en alterar la situación de los músculos que están por fuera del ojo. Se puede variar su longitud, eliminando un fragmento de unos milímetros del músculo, para que éste esté más «tenso» y tenga más fuerza. También podemos cambiar su posición, «soltarlo» del ojo y volver a «conectarlo» al ojo pero en otra posición, más atrás, para que tenga menos capacidad de girar al ojo. Así reforzamos una acción muscular (cuando lo recortamos) o la debilitamos (cuando lo colocamos más atrás en el ojo). En el caso que nos ocupa, el estrabismo convergente (torcer hacia adentro), debilitamos alguno de los dos (o ambos) músculos que meten los ojos hacia adentro. O reforzamos alguno de los dos músculos que giran el ojo hacia afuera. Ahora las combinaciones y posibilidades de la cirugía no son importantes.

¿Por qué operar?

Vaya pregunta más rara, ¿no? Parece evidente: el estrabismo es una situación anómala, una enfermedad, que tiene numerosas consecuencias negativas a corto y largo plazo, y a varios niveles. Así que lo lógico es solucionarlo. De esto va la medicina, ¿no? Ofrecer soluciones a las enfermedades, tratamientos que curen o remedien una situación adversa de nuestra salud. 

No parece que haya que describir en detalle los motivos para operar. Y en la práctica ocurre esto: las razones se dan por supuesto. Muchas veces ni el médico explica por qué hay que operar, ni los padres del paciente lo preguntan. 

Un poco más adelante matizaremos la pregunta. Pero ahora vamos a describir los motivos concretos que podemos tener para operar. Qué problemas va a causar el estrabismo y que podemos prevenir, mejorar o resolver con la operación. Para contestar a esta pregunta, y debido a que mi visión de esta patología está muy sesgada (ya no puedo evitar contemplar este tema «desde dentro»), he pedido ayuda a los integrantes del grupo de Telegram del Proyecto Ocularis, a los que quiero agradecer su colaboración. Por cierto, si te interesa formar parte del grupo y saber más sobre salud visual (además de recibir los podcast y los artículos directamente por Telegram), sólo tienes que dar click a este enlace.

El caso es que éste fue el listado de motivos para operar al niño que tuerce los ojos hacia adentro:

  • Motivo psicosocial, autoestima. Los otros niños le verán el ojo torcido y pueden «meterse con él». La pérdida de alineación de los ojos afecta a las relaciones personales.
  • Visión binocular, visión en tres dimensiones, estereopsis. La visión binocular implica que ambos ojos miran en la misma dirección para que el cerebro utilice adecuadamente ambas imágenes. Eso tiene ciertas ventajas en el resultado visual final.
  • El ojo vago: el estrabismo de este tipo suele causar ojo vago. Si lo corregimos podemos evitar la ambliopía o ayudar al su tratamiento, y en última instancia recuperar la visión.

En la conversación que tuvimos  en Telegram se apuntó otro posible motivo: solucionar problemas de coordinación asociados al estrabismo. Sin embargo no he metido esta razón en el listado porque es más un mito que otra cosa. La realidad es que muchos niños que tienen estrabismo y problemas de coordinación no es debido al propio estrabismo. Sino que el estrabismo se puede asociar a una graduación alta y mala visión. El caso es que los niños con estrabismo, pero bien graduados, que usan sus gafas, etc, no son más «torpes». O en cualquier caso, la cirugía de estrabismo no parece que mejore la coordinación motora. 

A esta lista yo le añadiría más motivos posibles (3), pero para el ejemplo que nos ocupa nos quedaremos con las tres causas mencionadas.

¿Por qué tratamos otras enfermedades?

Para poner en contexto los motivos que acabamos de exponer, los compararemos con otras enfermedades visuales. Podemos hablar de un desprendimiento de retina, de un glaucoma, de una enfermedad de la mácula (degeneración macular asociada a la edad, edema macular diabético, entre otras), inflamación intraocular, y un largo etcétera.

Todas estas enfermedades tienen en común que amenazan directamente la visión: se pierde visión central (agudeza visual), campo visual o ambos. La situación no es transitoria, no se va a recuperar por sí misma. Además, y este es un detalle clave: la situación es o puede llegar a ser irreversible. Así que es aconsejable tratar cuanto antes para detener la evolución de la enfermedad y no perder más visión (como el glaucoma), o bien revertir la situación para que la pérdida visual ya no sea irreversible, o evitar que la situación sea peor de la actual (como el desprendimiento de retina). 

En todas las enfermedades descritas, y muchas más, no hay realmente una alternativa razonable. Si no tratamos, la situación va a ir a peor. Así que es evidente que tenemos que tratar. Pero además tenemos que tratar ahora. Y este es el matiz del que hablaba antes. En el apartado antes preguntaba: «¿por qué operar?». Pero en la práctica clínica, lo que se decide es si operar ahora o no. Así que ese ahora se da por supuesto. Pero debemos tenerlo en cuenta, como vamos a ver a continuación.

Cuando no operamos en seguida

Supongamos que tenemos una catarata en una persona mayor. El diagnóstico de catarata no implica (o no debería implicar) automáticamente la indicación quirúrgica. Salvo casos muy concretos en los que la catarata produce problemas médicos (un glaucoma, una inflamación ocular, una dificultad para hacer un seguimiento de otra enfermedad), el plantear si operar o no se basa en otros parámetros. 

Esto no es así, en general, en las enfermedades que decíamos antes. Si tienes glaucoma, hay que intentar frenarlo. Si tienes una inflamación dentro del ojo, hay que curarla. No te planteas si el ojo todavía ve bien, o si el paciente no tiene molestias. Son enfermedades que comprometen la visión del ojo a corto, medio o largo plazo. Así que no demoras el tratamiento.

Con la catarata es diferente. Sabes que aunque operes más adelante (en general, si no hay condiciones concretas), recuperarás la visión igualmente. Demorar la cirugía no implica un peor resultado. Pero, ¿por qué demorar la operación? ¿Por qué no operar en cuanto la visión no es perfecta? Porque la cirugía implica unos riesgos. Así que los beneficios tienen que compensar los riesgos. Para las enfermedades que comprometen la salud de nuestro ojo y demorar el tratamiento aumenta el riesgo, pues no necesitamos más consideraciones. Simplemente hay que tratar ya, porque esperar es peor.

Pero no ocurre así con la catarata. Así que hay que poner en una parte de la balanza los beneficios, y en la otra los riesgos.

¿Qué pasa con el estrabismo?

Pues que no hablamos de una pérdida de agudeza visual o de campo visual definitiva, progresiva e irreversible, como ocurre en las enfermedades de antes. No es una enfermedad en la cual la cirugía es la única salida para no perder visión. Sí, puede existir un ojo vago, que sí amenaza la agudeza visual de un ojo. Pero la operación no es el único tratamiento. Ni siquiera es el principal. Podríamos recuperar la visión del ojo vago sin operar. Aunque evidentemente reducir (o eliminar) el estrabismo ayuda mucho. 

Y los otros motivos (la visión binocular, el aspecto psicosocial) tienen su importancia, pero ya no se trata de la parte fundamental y esencial del sistema visual. 

¿Las consecuencias del estrabismo no son importantes?

Parece que el estoy quitando importancia a las consecuencias del estrabismo. Nada más lejos de la realidad. Estos motivos citados (el problema del ojo vago, el aspecto psicosocial y la visión binocular) los usamos como argumentos para explicar a los padres la importancia de establecer los otros tratamientos que disponemos para el estrabismo. Sí, porque la cirugía no es el único. Y habitualmente no es el primero. Para el ejemplo que estamos utilizando hoy, el niño que desvía los ojos hacia adentro, la primera medida suele ser las gafas. Y aquí ocurre un poco como las enfermedades que mencionaba arriba: cuanto antes instauremos el tratamiento mejor. Así que nos corre prisa poner las gafas cuanto antes. Si nos demoramos, o si las gafas no se usan correctamente, puede pasar que un estrabismo que lo tendríamos controlado con gafas y no haría falta operar, evoluciona a más de manera que más adelante con las gafas ya no será suficiente. Y si enderezamos el ojo con gafas cuanto antes, nos evitamos los problemas de ojo vago, alteración de la visión binocular, etc.

Algo parecido ocurre con el tratamiento con toxina botulínica. Aquí no quiero extenderme mucho porque no es una opción que se ofrezca en todos los casos, por diversos motivos. Pero cuando se ofrece, pasa un poco como con las gafas: cuanto antes se instaure mejor, la eficacia de la toxina baja con el tiempo, etc. Y un detalle importante: aunque es un procedimiento invasivo, los riesgos y sobre todo las consecuencias a largo plazo son mínimas. Al contrario de lo que ocurre, como explicaremos ahora, con la cirugía.

En resumen: cuando tenemos tratamientos que no son invasivos (gafas), o mínimamente invasivos (toxina botulínica), la decisión médica está muy clara. En un lado de la balanza tenemos los beneficios de controlar el estrabismo, y además hacerlo ahora mejor que más tarde. Al otro lado no hay casi riesgos o desventajas. 

Consecuencias de operar

La cirugía de estrabismo, como todas las operaciones, tiene sus riesgos. Los de la anestesia general, riesgo de infección de las heridas, problemas con las suturas, etcétera. Sin embargo, son riesgos relativamente poco frecuentes, en general asumibles. 

No, la cuestión no está en los posibles problemas durante la propia operación o justo después. La clave está en cómo se queda la anatomía de los músculos y los tejidos circundantes, cómo hemos modificado la situación anatómica pero también sensorial. Y, volviendo al inicio del artículo, aquí está la complicación invisible, la consecuencia que pasa desapercibida.

Cuando tenemos un niño que tuerce el ojo y le ponemos gafas o le aplicamos toxina botulínica a los músculos que trabajan en exceso, la situación resultante es mejor que la previa. Incluso aunque no resolvamos el estrabismo, la situación final habitualmente es mejor (solemos, por lo menos, reducir la desviación), o como mínimo no es peor. El estado del sistema visual y (esto es muy importante) la anatomía no está peor que antes del tratamiento. 

La situación después de una operación de estrabismo que ha ido bien es bastante curiosa: por fuera las cosas suelen estar mejor. Antes el niño torcía, y después de la operación están los ojos alineados, o por lo menos bastante más rectos que antes. Sin embargo, por dentro las cosas son diferentes. Tenemos cicatrices, adherencias, en la zona de los músculos y los tejidos circundantes. Que eso no afecta en este momento a nada que veamos, pero luego va a ser importante. Por otra parte, hemos cambiado dónde están los músculos, cómo se colocan con respecto al ojo. O lo tensos que están. Hay una característica muy importante: estamos operando a niños, normalmente bastante pequeños. La anatomía del ojo va a cambiar porque el ojo, los músculos y el resto de tejidos van a crecer. Así que las relaciones anatómicas, esos ajustes en las distancias y fuerzas que hemos hecho en los ojos, van a modificarse con el crecimiento. De una forma que no podemos predecir, y que realmente no conocemos bien. 

Así que, como consecuencia de todo ello, un tiempo después de la cirugía puede aparecer o empeorar el estrabismo. De hecho, puede que quede (o empeore) el mismo tipo de estrabismo (o sea, el ojo hacia adentro), pero también que aparezca el estrabismo contrario, que el ojo se desvíe hacia afuera [Oops]. 

¿Es esto frecuente? Sí: hablamos de que el desarrollo de un estrabismo tras la operación puede oscilar entre un 30% a un 50%. O sea, 1 de cada 2, o bien 1 de cada 3 niños en el mejor de los casos, volverá a torcer los ojos. O directamente ya queda estrabismo tras la cirugía. Este regreso o persistencia de la desviación no parece una complicación fácil de desestimar por lo infrecuente, ¿no?

Nota: vuelvo a recordar que estoy hablando de la cirugía de un estrabismo concreto (el convergente) en una edad concreta (en un niño de corta edad). Otras cirugías para otros estrabismo y otras edades tienen comportamientos radicalmente diferentes a largo plazo.

¿Cómo se puede invisibilizar esto?

¿Cómo es posible que una cirugía con esta tasa de, digamos, fracaso, sea el tratamiento estándar y nadie lo discuta? Hay varias razones para ello. La primera es que muchas veces esta desviación aparece años más tarde. Si el niño ha estado bien durante un tiempo largo, y luego vuelve a aparecer (o empeora) el estrabismo, tenderemos a echar la culpa a la propia enfermedad, el estrabismo. Y no al tratamiento, la cirugía. Y sin embargo, en el caso del estrabismo contrario, cuando el niño tuerce hacia afuera (siendo que de pequeño desviaba hacia adentro), es una consecuencia directa de la cirugía, aunque ocurra años después.

Nos complica un futuro tratamiento

Aun en el caso de que el estrabismo que aparece después (o persiste) sea el mismo, el ojo torcido hacia adentro, el hecho de operar de tan pequeño muchas veces no es «un paso hacia adelante», no es un acercamiento a la resolución completa.

Un detalle clave: las cicatrices y las adherencias, y el hecho de cambiar la situación y posición de los músculos, complica las cirugías posteriores. Así que, solucionar el estrabismo que queda (o aparece de nuevo, o empeora) tras la primera cirugía, es siempre más complicado. Las posibilidades de éxito bajan.

Pongamos un ejemplo para entender en qué situación nos podemos ver abocados si tenemos baja tolerancia al estrabismo y lo queremos operar sin consideraciones futuras. Supongamos que hemos operado al niño con 3 años, y queda más o menos bien. Con 7 años vuelve a torcer hacia adentro, y operamos de nuevo. La segunda operación es más complicada, pero vuelve a quedar bien. Pasan los años, pero con 13 años ahora resulta que tuerce hacia afuera. Vaya, la situación no es la ideal: en plena adolescencia, y con el ojo hacia afuera, que se nota más que cuando estaba hacia adentro. Operamos otra vez, y ya vamos con la tercera cirugía. Y esta es ya bastante más complicada (e impredecible) que las dos anteriores. Pero supongamos que queda más o menos bien. El ojo del adolescente todavía tiene que cambiar. Y eso significa que todavía hay posibilidades de que el estrabismo vuelva a aparecer. Y que de adulto tengamos que pensar en una cuarta cirugía, con menos posibilidades todavía de éxito, para arreglar todo lo que hemos estado haciendo en ese paciente. 

Pensar en el futuro

Eso es lo curioso de la cirugía. Al contrario que otras medidas para el estrabismo, como la toxina botulínica o las gafas, cuanto antes operamos, más riesgo de que a largo plazo aparezca nuevamente desviación ocular (4). Más riesgo de reoperaciones. Más difícil será volver a operar. Sin embargo, poner gafas o utilizar toxina no compromete el manejo del estrabismo a largo plazo. 

Volviendo a la pregunta inicial: ¿por qué operar el estrabismo? La pregunta correcta es: ¿por qué operar el estrabismo ahora? Muchas veces, cuando optamos por poner gafas o toxina rápidamente y ver si enderezamos el ojo sin operar, es para evitar las consecuencias negativas del estrabismo. Y también para evitar la cirugía también a largo plazo, o por lo menos reducir en número de operaciones futuras. Pero aunque no consigamos controlar totalmente el estrabismo, un médico honesto que piense de verdad en el futuro del paciente tiene que poner en una balanza los pros y contras de operar tan pronto. Porque igual no es que no quiera operar el estrabismo, es que igual es mejor no hacerlo ahora. Puedes trabajar con otras medidas como tratar el ojo vago, el uso de gafas, etcétera. Ganar tiempo. Porque demorar la opción intervencionista unos años disminuye el riesgo a largo plazo de eventuales cirugías añadidas. Ahorramos cirugías, ahorramos músculos, intentamos conservar músculos sin operar para más adelante. No queremos llegar a ese ejemplo que hemos puesto antes, que con 20 años un paciente se enfrenta a su cuarta cirugía, con altas probabilidades de que no quede bien. 

¿Entonces no hay que operar?

No, tampoco es eso. La decisión de operar o no operar depende de muchos, muchos factores. En este artículo, aunque es ciertamente extenso, estoy simplificando al máximo. Se trata de que la cirugía precoz no nos ofrece una solución definitiva para una mayoría de pacientes. Y el poder retrasar la cirugía, en muchos casos, significa más posibilidades de arreglar el estrabismo a largo plazo. 

Conflictos de intereses

Antes decíamos que el oftalmólogo honesto, que solo piensa en el paciente y su salud y bienestar, no solo a corto, sino también a largo plazo, considera cuidadosamente pros y contras. El problema es que esta situación no siempre es la real. El cirujano de estrabismo quiere operar. Hay intereses económicos (sobre todo en el ámbito de la sanidad privada) y de otro tipo (la actividad quirúrgica tiene muchos beneficios por sí misma para el cirujano) que pueden interferir en el juicio clínico. 

La consecuencia de operar demasiado pronto, cuando otras opciones más conservadoras pueden ser viables, es que el paciente puede requerir más cirugías. Lo que nuevamente puede ser beneficioso para el cirujano que tiene como interés operar más y más. 

Sin embargo, los propios padres también tienen su propio conflicto de intereses. O más bien, hay dificultades para que los padres puedan ser objetivos y ver el problema en su globalidad, a largo plazo. Una cirugía hace «desaparecer» el problema, ya no es evidente. Y eso hace que los padres sean felices. La situación real, las posibilidades a largo plazo de quedar mejor o peor, la aparente paradoja de «no operar» para que luego quede mejor el estrabismo, es francamente difícil de entender y aceptar.

¿El bien del paciente o de los padres?

La decisión de operar el estrabismo de un niño debería ser más compleja de lo que en realidad es. El modelo sanitario como producto, como servicio a un paciente/cliente, el solucionar aquí y ahora lo que el paciente (los padres en este caso) perciben como un problema, el hacerlo desaparecer, pero solo de la superficie; todo esto va en contra del concepto original del acto médico. ¿Qué sería lo deseable? Contar con que el médico, libre de presiones y conflictos, pueda aconsejarnos lo mejor para la salud del paciente, a corto, medio y largo plazo.

Pongamos el ejemplo del niño de 2-3 años que tuerce el ojo. Si agotamos todas las posibilidades menos invasivas y el niño sigue torciendo, ¿lo tenemos que operar ahora? ¿Qué razones concretas tenemos para ello?

  • Recuperar la visión binocular, tridimensional y la estereopsis: la idea es estupenda. Y si lo intentamos con la toxina bolulínica o con las gafas, por supuesto que hay que ir a ello. Pero recordemos, las posibilidades de que, al operar ahora, más adelante (o ya justo después de la cirugía) vuelva a aparecer un estrabismo, son relativamente altas. En cuanto hay desviación ocular, aunque sea muy poco, ya no hay visión binocular. Así que operar muy pronto no siempre garantiza o aumenta las posibilidades de que a largo plazo el paciente tenga visión binocular. A veces es al contrario: si conseguimos controlar el estrabismo de otra manera y retrasar la cirugía, puede que a largo plazo los ojos queden mejor alineados.
  • El ojo vago: podemos controlarlo con el tratamiento propio de la ambliopía. Y nuevamente, operar el ojo significa que reducimos el ángulo durante un tiempo y los padres se quedan contentos porque al niño «no se le ve torcer», pero es bastante frecuente que queda una desviación residual, un ángulo pequeño, estéticamente aceptable. Pero para que se produzca ojo vago, cualquier ángulo mayor de cero es suficiente para producirlo (5). Los inconvenientes de operar tan pronto no se ven compensados por un posible (que no seguro) tratamiento más sencillo de la ambliopía.
  • Motivo psicosocial: aquí está la clave. ¿Operamos por los padres o por el niño? No es lo mismo la influencia que psicosocial que va a tener un estrabismo en un niño de 3 años, en otro de 9 o en un adolescente de 15. Y varía mucho operar esos músculos con 3, con 9 o con 15. Muchas veces no se trata de operar sí o no. Sino de cuándo operar. 

El asunto es que un estrabismo, la ruptura del alineamiento ocular, va mucho más allá de que los padres vean que el niño tuerce. Si después de la cirugía el niño se le ve recto, eso no significa que haya desaparecido el estrabismo. En muchos casos queda desviación, pero un ángulo suficientemente pequeño como para que pase desapercibido para el lego. A veces un estrabismo pasa de ser constante a intermitente, a torcer el ojo solo cuando está cansado o nervioso. Todo esto, reducir el ángulo de desviación, convertirlo en intermitente, está muy bien, a priori. Pero, ¿a qué precio? Si hay que alterar la situación anatómica, si tenemos que cortar músculos, si hay que dejar adherencias, puede que no merezca la pena. Igual no en ese momento, y se puede esperar.

Todo esto de que el estrabismo queda latente, invisible pero que pueda volver, esta situación no la suelen ver los padres. Los cambios que producimos en la cirugía, que compromete la evolución y la posibilidad de cirugías futuras, puede que ellos no lo sepan. El niño antes torcía, y después de operar (parece que) no. Eso parece que es lo que importa. Pero por desgracia, las cosas no son tan sencillas.

Conclusión

Como en política, a veces en medicina se impone el cortoplacismo. Y unos conflictos de intereses, algo de lo que ya hemos hablado varias veces aquí (cirugía de catarata y sus extras, la graduación, enfermedades leves, glaucoma, degeneración macular)

En el estrabismo las cosas no son blancas o negras. En otras enfermedades la decisión es más fácil. En muchas patologías hay que tratar, hay que operar, y cuanto antes. Y no hacerlo es peor. Pero cuando un niño bizquea, hay que detenerse un poco. Sopesar en la balanza los riesgos y beneficios. A veces hay que operar, y cuanto antes. Y nos toca intentar convencer a los padres de no esperar, de operar ya. Eso me suele pasar con los estrabismos verticales. Sin embargo, con los horizontales, como el convergente que hemos explicado hoy, las cosas muchas veces no son tan fáciles. Por lo menos, si de verdad te preocupa el paciente.


 

(1) Esta clasificación es muy útil en docencia y para trabajar en la clínica. Aunque, siendo puristas, no es exacta. Tiene que haber una causa para los estrabismos primarios, lo que pasa es que no la conocemos. Los estrabismos «primarios» serán «secundarios» a algo. Todas las enfermedades tienen sus causas. Lo que pasa es que en la práctica los pacientes con estos estrabismos primarios están, por lo demás, sanos, y no hay nada que podamos tratar o que debamos tener en cuenta. Así que nos centramos en el propio estrabismo, y no en sus causas.

(2) La endotropia esencial o congénita, la endotropia no acomodativa y la parcialmente acomodativa.

(3) Otras causas para operar un estrabismo:

  • Solucionar un problema de tortícolis, o posición anómala de cabeza y cuello, secundario al estrabismo.
  • En los casos de estrabismos que evolucionan y se va a complicar la cirugía si la demoramos, puede ser buen motivo operar ahora y no esperar.
  • Mejorar la adaptación del tratamiento óptico, sean gafas o lentes de contacto.

(4) Aparte de los motivos citados anteriormente (cuanto menos edad, más cambio anatómico y funcional va a haber hasta el adulto), hay otras causas que comprometen el resultado a tan corta edad. La medición del ángulo de desviación es más inexacta, por lo que la «dosis de cirugía» también los es. Por otra parte, muchas veces no podemos establecer la situación funcional porque no podemos medir de forma fiable la agudeza visual. Ver bien y recuperar el ojo vago antes de alinear los ojos mejora el pronóstico. Pero si operamos con pocos años perdemos todas estas ventajas.

(5) En realidad, es mejor tener un ángulo más pequeño, porque facilita que el estrabismo alterne. Es decir, que no siempre se utilice el mismo ojo. Eso ayuda mucho al tratamiento y la prevención del ojo vago. 

 

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1 Comment

  1. Food hygiene
    26 agosto, 2021

    ¡Muchas gracias por la información!

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