Conflicto de intereses (II): cirugía de catarata

Continuamos con la serie que iniciamos en el anterior artículo. Si el otro día hablamos de conceptos generales sobre el conflicto de intereses, y lo que decíamos se puede aplicar a cualquier área de la medicina, en este artículo y los siguientes vamos a ser más prácticos y concretar con ejemplos sobre salud visual. Nos vamos a centrar en los conflictos de intereses directos, aquellos que se presentan cuando el paciente y el cliente son la misma persona. Dicho de otro modo, el médico que nos atiende (y que confiamos que sus consejos e indicaciones tengan como fin proteger nuestra salud) además recibe un beneficio económico directo de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y el seguimiento que nos aconseja. Como el tema es amplio, vamos a dedicar diferentes artículos en función de las actividades y los profesionales implicados. Y con este artículo de hoy comenzamos con la actividad quirúrgica de la oftalmología.

La cirugía oftalmológica en la sanidad privada

Los procedimientos quirúrgicos constituyen, con mucha diferencia, el área más lucrativa de mi especialidad. Comparativamente, el rendimiento económico de las revisiones oftalmológicas y otros tratamientos y pruebas diagnósticas (láser, angiografías, OCT, etc) es mucho menor. La cirugía oftalmológica es muy amplia y diversa, y podríamos detenernos a hablar de las operaciones para el glaucoma, la retina o el estrabismo. También podríamos hablar de la cirugía de párpados, un ámbito (la oculoplástica) que está en crecimiento en el ámbito privado ya que, además de las indicaciones «clásicas» de la cirugía de párpado por causas médicamente justificadas (malposiciones de los párpados que producen síntomas, principalmente), ahora se disputan con los cirujanos plásticos la cirugía estética los párpados: las «bolsas» de los párpados inferiores, el exceso de piel del párpado superior, etc.

Sin embargo nos vamos a centrar en el gran «motor económico» de la mayoría de las clínicas y centros oftalmológicos. Las cirugías que representan la mayoría de los ingresos de la oftalmología en el ámbito privado, son:

  • La cirugía de la catarata
  • La cirugía refractiva

Antes de entrar en las peculiaridades de cada una, ¿cuáles son las claves del éxito de estas operaciones?

  • La gran cantidad de pacientes/clientes potenciales, ya que no trabajamos con auténticas enfermedades, sino con procesos naturales (catarata, presbicia) o anomalías ópticas muy frecuentes (miopía, astigmatismo, hipermetropía). Todo el mundo desarrolla catarata si vive lo suficiente, y a partir de los 65-70 años es fácil que las cataratas comiencen a producir síntomas. A partir de los 45 años todos sufrimos de vista cansada; la presbicia, más que una anomalía óptica, es la consecuencia natural del envejecimiento del ojo. Y en torno a un 20-30% de la población joven (quizá más, depende de qué estadísticas encuentres) utiliza asiduamente gafas o lentes de contacto, que les puede interesar eliminar su graduación.
  • Tenemos dos ojos. Para cada paciente, dos cirugías de catarata, dos intervenciones para quitar las gafas, etc.
  • Los buenos resultados de las operaciones son su mejor propaganda. La mayoría de los pacientes quedan muy satisfechos con el resultado, lo que le da una buena fama y anima a los indecisos para operarse.

La cirugía de catarata

Es la operación más frecuente y exitosa de la oftalmología. Ya hemos dedicado a ella varios artículos : recordemos que consiste en extraer la lente que posee el ojo, el cristalino, cuando éste se va opacificando, y lo sustituimos por una lente artificial.

Cataract-surgery-India

El problema de la indicación

Existen circunstancias del ojo que aconsejan la cirugía de la catarata, ya que ésta puede producir problemas. Cuando en un ojo predispuesto, el aumento de volumen del cristalino al opacificarse estrecha el espacio que hay entre la córnea y el iris, puede cerrarse este ángulo y subir la tensión (glaucoma de ángulo estrecho, aunque este subtipo recibe el nombre de glaucoma facomórfico) Para tratar y prevenir este glaucoma hay que eliminar la catarata. También hay otras indicaciones, como cuando la catarata no está bien contenida por la cápsula del cristalino, y las proteínas de ésta producen inflamación y aumento de presión intraocular (glaucoma facolítico). Otras circunstancias como la pseudoexfoliación, sin ser indicaciones directas para intervenir, pueden motivar el adelantar la cirugía para evitar mayores riesgos. En otros casos, quitar la catarata es necesario para poder explorar y tratar problemas de retina.

Sin embargo, estas circunstancias son claramente minoritarias comparadas con la amplia mayoría de indicaciones quirúrgicas de las cataratas. Lo normal es que indicamos la operación, no porque el ojo vaya a estar más sano sin la catarata, o porque necesitemos eliminarla para estudiar o tratar el ojo. Quitamos la catarata para mejorar la visión del paciente. Curiosamente, aunque examinemos la catarata en la lámpara de hendidura, aunque dilatemos y examinemos el fondo del ojo para descartar problemas de retina, el test clave que normalmente en el que normalmente el oftalmólogo se basa para indicar o desaconsejar la cirugía, es la medición de la agudeza visual. Es decir, si un paciente ve muy bien, lo suyo es desaconsejar la intervención (ya digo, si no hay otras circunstancias como las que hemos explicado en el párrafo de arriba, o bien otras alteraciones visuales como deslumbramientos). Y si ve muy mal, podríamos aconsejar la operación si el resto de aspectos del paciente no dificultan la cirugía o no hay riesgos añadidos. El problema es, ¿qué punto de corte ponemos?.

La tentación en este contexto es clara: si el paciente viene preguntando por cirugía de catarata, y uno se va a lucrar directamente de la intervención, la opción mas rentable para el oftalmólogo desde el punto de vista económico, es indicar la cirugía, aunque la agudeza visual sea buena.

Algún internauta se preguntará: ¿Cuál es el problema?. Si uno comienza a tener síntomas y su visión no es tan buena como antes, ¿por qué no operarse pronto, antes de perder más visión?. Esta opción sería la lógica si no estuviéramos hablando de una cirugía, y tiene sus riesgos. Precisamente porque estos riesgos son estadísticamente bajos, es muy fácil, olvidarlos. Existen complicaciones muy graves que comprometen la función y la integridad del ojo. La endoftalmitis, que es la infección aguda del interior del ojo, o una hemorragia masiva pueden llevar que ese ojo deje de ver o incluso no pueda conservarse. En global el riesgo es menor de un 1%, de forma que, desde fuera, un paciente habitualmente no percibe o no es consciente de que realmente «se juega el ojo» en la intervención. Como decíamos más arriba, esta operación tiene buena fama, pero no debemos olvidar que hay un riesgo.

Además, también hay un riesgo a largo plazo. Si bien la retina no «queda desprotegida» frente a la luz más energética, como se ha sugerido, y no se ha demostrado que los filtros de protección sean útiles, un ojo sin cristalino no siempre se comporta a largo plazo como uno ojo con cristalino. Existe un riesgo levemente aumentado de desprendimiento de retina, un incremento bajo pero acumulativo en el tiempo. De tal manera que cuanto antes operamos a un paciente, hay más riesgo que a lo largo de los años se desprenda la retina. Repito, es un riesgo bajo, y cuando existe una pérdida de visión significativa debido a la catarata, los beneficios de la operación superan con mucho los riesgos. Pero en ojos con visiones buenas, aunque no sean perfectas, lo honrado es desestimar la cirugía.

Ahí está, como decíamos, la tentación. Dejando de lado los problemas médicos intrínsecos que puedan producir la catarata, los problemas del propio paciente que dificultan la cirugía, los casos de diferencias de graduaciones, ambliopías o alteraciones de la visión binocular que afectan a la indicación, y síntomas adicionales como el deslumbramiento, lo fundamental es la agudeza visual. Por debajo de 0,3-0,4 (20/60 – 20/50) pocos dudan en ofrecer cirugía. Por encima de 0,6-0,7 (aproximadamente 20/32 – 20/25), la indicación sería dudosa.

Muchas veces el paciente viene motivado para operase, porque se altera un poco la visión de colores, o efectivamente nota una pérdida visual, aunque esta sea tan leve que realmente no limita sus actividades diarias. A ese paciente, que digamos que tiene una agudeza visual de 0,8 (20/25) y ningún otro problema adicional que aconseje la operación, probablemente habría que desaconsejar la cirugía. Normalmente la cuestión de base es que el paciente no percibe el riesgo que hay. Es un riesgo bajo, pero existe. Los cambios que sufre en su visión son leves, no limitan realmente sus actividades, y no se debe a ninguna enfermedad, sino al envejecimiento natural del ojo. Cuando la pérdida vaya a más, llegará un momento que el balance riesgo/beneficio aconseje la operación. Pero no existe una forma de evitar los síntomas del envejecimiento a riesgo cero. Y es función del oftalmólogo que el paciente sea consciente de estos hechos.

O bien, el oftalmólogo puede indicar la cirugía de catarata. Lo normal es que vaya bien, así que el paciente queda contento porque gana (un poco de) visión, y el oftalmólogo también porque gana dinero. Pero quizás no es lo más honesto.

 

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7 Comments

  1. tere
    12 octubre, 2014

    Muy interessante! Muchas gracias!

    Responder
  2. Armando
    13 octubre, 2014

    Muy interesante, gracias, he logrado superar o acostumbrarme a las moscas volantes que son varias en mis ojos, gracias a los artículos leidos en su web, pero ahora resulta que me detectaron una catarata en el ojo derecho, me quita un poco de visión, pero no tanto, el médico felizmente también me dijo que aun no era el momento, ahora entiendo porque lo dijo.
    Tengo 37 años, astigmatismo 2 y miopia 5 en ambos ojos.

    Responder
  3. Vicente
    13 octubre, 2014

    Hola doctor¡ totalmente de acuerdo con su artículo¡

    Por lo que observo en mi consulta para mi lo más importante es que el paciente se quejé de mala agudeza visual para que la mejora de agudeza tras la cirugía la agradezca.

    Muchos pacientes después de la cirugía tienen miedo de operarse del otro ojo porque no quedan totalmente satisfechos (sigue usando gafas, se quedan con los ojos sensibles, han tenido un pre o post operatorio algo traumático) .

    Aunque la gran mayoría de pacientes quedan satisfechos creo que hay que valorar el beneficio-riesgo de la operación. No olvidemos que es una Cirugía (aunque sea la operación que se realiza con más frecuencia en todo el mundo)

    Por cierto , la edad del paciente , es otro factor muy a tener en cuenta, no es lo mismo un valor de 0.6 de agudeza con 60 años que con 80 años .

    Un saludo,

    Vicente-optometrista

    Responder
    1. Ocularis
      18 octubre, 2014

      Cierto, la edad también es un factor importante. Pero siempre en el contexto de las actividades que realiza el paciente. Aumenta el beneficio de operar en personas que conducen o que realizan actividades visuales más exigentes. Si una persona mayor, por sus deterioro físico y cognitiva, no lee, se moviliza poco, y ve bien el televisor con la agudeza visual que tiene, posiblemente no haya tanto beneficio. Pero no he hablado en concreto de la edad, porque realmente no se «deja de lado» ni se «desahucia» a nadie por que tenga muchos años. Al contrario, estaremos dispuestos a asumir riesgos cuando prevemos un beneficio que lo justifique.

      Gracias por participar.

      Responder
  4. […] el artículo anterior comenzábamos a analizar los conflictos de intereses directos en la cirugía de oftalmología, […]

    Responder
  5. Horacio
    26 enero, 2015

    Muy apreciado doctor, muchas gracias por sus excelentes monografias y comentarios médicos.
    Mi pregunta es la siguente, por favor deme su opinion sobre este sitio web-

    http://www.can-c.net

    Saludos cordiales
    Espero sus comentarios.
    Atte

    Responder
    1. Ocularis
      1 febrero, 2015

      De acuerdo con en conocimiento científico actual, la información de esa web es errónea.

      Responder

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