Conflicto de intereses (VI): las enfermedades leves

Seguimos con esta sexta entrega de la serie, dedicada a los conflictos de intereses en el ámbito de la salud visual. En el artículo anterior comenzamos a analizar qué conflictos podrían aparecer en el ámbito de la consulta oftalmológica privada. Concretamos en el perfil del “paciente sano o casi sano”, y lo dividimos en tres tipos: los defectos de graduación, las enfermedades leves, y la prevención. En este último post analizamos los defectos de graduación, y en el siguiente tocará hablar de la prevención. El artículo de hoy pues lo dedicaremos a hablar de enfermedades leves, trastornos de nuestro sistema visual que normalmente no revisten gravedad ni una gran complejidad en el manejo básico.

Antes de entrar a hablar en concreto de las enfermedades más frecuentes y leves de los ojos, tenemos que darnos cuenta que su manejo y seguimiento puede verse influido por un interés económico. Para ello, vamos a describir un “circuito” entre pacientes y profesionales que no siempre está basado en la evidencia científica y la eficiencia de medios, pero que se retroalimenta y autosostiene en parte a un conflicto de intereses.

La hiperfrecuentación en oftalmología

Este circuito se refiere a las enfermedades leves sobre las que vamos a hablar hoy, pero también se aplica al ámbito de la prevención que hablaremos en el próximo artículo. Hoy describimos de forma genérica su funcionamiento, y en el siguiente post no necesitaremos insistir de nuevo en ello.

Por una parte, y para empezar el circuito en un punto arbitrario (que no siempre es el inicial), tenemos la clínica oftalmológica o el centro oftalmológico privado, que como explicábamos en el último artículo, como empresa le interesa tener a cuantos más pacientes mejor. Como ya hemos explicado cuál es el conflicto de intereses, no insistiremos más en ello.

El paciente, preocupado por su enfermedad, aunque en principio sea leve y esté controlada, o no revista especial riesgo, se siente más tranquilo si periódicamente le visita el oftalmólogo. Da tranquilidad que el “especialista” corrobore el buen estado del ojo a pesar de nuestro problema leve. Y lo mismo podemos decir de cara a la prevención: que periódicamente el oftalmólogo nos descarte tal o cual enfermedad nos tranquiliza mucho. Por tanto, no sólo el oftalmólogo (quizás presionado por los intereses económicos del centro) puede estar tentado de alentar la frecuentación excesiva a la consulta; el propio paciente puede contribuir a esta hiperfrecuentación. Si bien ambos pueden contribuir a ello, al paciente no se le puede exigir los conocimientos y la racionalización del uso de los medios humanos y técnicos. Y en última instancia, el paciente elige invertir su dinero en recibir una atención sanitaria (estamos hablando siempre en el ámbito privado), lo cual es en principio totalmente respetable. Sin embargo, si el oftalmólogo alienta esta conducta y convence al paciente de la necesidad de seguir acudiendo a consulta por encima de lo adecuado o razonable, entonces este sí podríamos considerar al profesional como moralmente culpable.

Oftalmólogo y paciente (y los familiares de éste) son los principales protagonistas del circuito de la hiperfrecuentación. Pero puede haber más. Por ejemplo, la industria farmacéutica, que en España no tiene tanta participación como en otros países (podemos acudir al ejemplo típico de Estados Unidos), donde se invierte mucho en marketing y publicidad directa al público para acudir a revisarse la vista y a exigir revisiones del “especialista” para las enfermedades crónicas y leves. Se trata de medicalizar o sobremedicalizar pacientes sanos o con problemas que no requerirían tanta intervención. Y, aunque lo analizaremos en artículos que dedicaremos a las ópticas, el optometrista también se puede ver implicado.

La atención primaria, el gran olvidado

Este circuito descrito más arriba es sorprendentemente dinámico: hay campañas de concienciación a la población general, consejos en los medios de comunicación, por internet, etc. Se trata de motivar y favorecer que la gente vaya a la óptica, al oftalmólogo, luego se puede derivar de la óptica al oftalmólogo, del oftalmólogo a la óptica; las industrias farmacéuticas y de lentes como colaboradoras. Pero en esta fiesta hay un gran olvidado. Alguien no ha invitado a un actor que debía ocupar una posición central. Ese gran ignorado es ni más ni menos que el médico de cabecera. La atención primaria es el director de orquesta, el coordinador general de la atención sanitaria en el ámbito público. La atención prestada en la salud visual es una parte más de la atención a la salud, no hay una razón real para sacar al médico de familia de la posición central que debe ocupar. La salud visual tiene sus propios matices, sí, pero como lo tienen otros campos de la medicina, nuestro campo no es especial. Es cierto que además del médico de atención primaria y el de especializada tenemos a otro profesional que es el optometrista, que se puede articular y relacionar de formas diferentes (incluir la derivación desde atención primaria a las ópticas, o a una consulta de optometría dentro del sistema sanitario público). Estos tres profesionales implicados en salud visual (médico de familia, optometrista y oftalmólogo) se pueden relacionar y complementar de diferentes maneras, pero no es aceptable que la manera de solucionar esta interrelación sea minimizar la actuación de la atención primaria a “mero derivador”.

¿Qué interés hay en apartar al médico de familia del puesto que debería ocupar?. ¿Por qué no depositar nuestra confianza en la atención primaria promover sus criterios para que ella valore inicialmente un problema visual?. ¿Por qué no permitir que sea el médico de familia el que decida cuándo remitir el paciente al oftalmólogo, y cuándo puede manejar él el problema?. Porque el médico de atención primaria probablemente esté menos sujeto a conflicto de intereses y probablemente su conducta sea más eficiente. Un médico de familia con el tiempo y la formación suficiente derivaría al oftalmólogo cuando sea adecuado, evitando la hiperfrecuentación. Por tanto es un enemigo del circuito explicado antes, por lo que un actor beneficiado de la hiperfrecuentación intentaría  quitarle protagonismo a la atención primaria, evitar que tome un rol activo, limitar su capacidad de decisión.

Con todo esto dicho anteriormente, ¿significa que acudir directamente al oftalmólogo está mal?. No, para nada. El paciente es libre de ir a una consulta privada y pedir una revisión, sin necesitar adecuarse a ninguna recomendación de lo que es eficiente, ni plantearse si su problema puede ser atendido por otro tipo de médico. Lo que se trata es de negar lo que piensa mucha gente: que sólo yendo al oftalmólogo se puede cuidar adecuadamente la visión.

Enfermedades leves: buscando la eficiencia

En base a lo que hemos explicado del peligro de la hiperfrecuentación en la consulta y el papel que debería ocupar la atención primaria, hoy vamos a hablar de algunas enfermedades cuyo manejo no requiere ser exclusivamente oftalmológico. Y el próximo día hablaremos de la prevención.

Existe un grupo de enfermedades, concretamente las más frecuentes de la oftalmología, que no requieren obligatoriamente ser manejadas en exclusiva por el oftalmólogo. Veamos las más importantes.

Las conjuntivitis infecciosas

Las conjuntivitis son infecciones muy frecuentes y en general sin secuelas a largo plazo. Existen casos concretos que requieren una exploración y manejo concretos con la lámpara de hendidura, pero en general, en las conjuntivitis no complicadas, no se requiere manejo específico del oftalmólogo. Lo puede diagnosticar y manejar el médico de atención primaria. Lo que pasa es que, concretamente en el caso de las conjuntivitis adenovíricas, muchas veces acuden a urgencias hospitalarias precisamente porque se confunde la evolución natural de la enfermedad con una falta de respuesta al tratamiento. Y es que este tipo de conjuntivitis por virus pueden ser muy sintomáticas, aunque no por ello deban suponer más gravedad. Los primeros días el cuadro empeora aun con el tratamiento y eso puede ser motivo de alarma.

Las alergias

Si bien los signos clínicos microscópicos quedan fuera del ámbito de la atención primaria, los síntomas suelen ser tan claros que la mayoría de las conjuntivitis alérgicas podemos diagnosticarlo en base a lo que nos cuenta el paciente y una exploración a simple vista de la superficie ocular. Es decir, el médico de cabecera puede sospechar alergia y mandar el tratamiento tópico; los colirios antialérgicos no van a enmascarar otras enfermedades y casi no tienen contraindicaciones o efectos adversos. Y el manejo a largo plazo de la alergia ocular no complicada debería recaer en la atención primaria, al igual que muchos síntomas asmáticos y muchas rinitis alérgicas.

Orzuelos y chalaciones

De ambos problemas también hemos hablado en el blog. El diagnóstico no requiere lámpara de hendidura ni una formación especial, no deja de ser una infección de una glándula, que entra perfectamente en la competencia del médico de familia. La infección activa (orzuelo) requiere tratamiento antibiótico (normalmente en pomada, a veces oral), y es excepcional que requiera un drenaje. El manejo de la fase crónica (chalación) también se puede realizar en atención primaria, ya que se trata de calor local y masajes. Se supone que los chalaciones que deben derivarse para extirpación quirúrgica deben ser una minoría. Por lo tanto, tanto el orzuelo como el chalación son problemas susceptibles de ser manejados por el médico de cabecera en la mayoría de las ocasiones.

La blefaritis

La blefaritis es una enfermedad muy frecuente de la oftalmología, además es la causa de los orzuelos y chalaciones que acabamos de explicar, y también es una de las causas del ojo seco que vamos a ver en seguida. Quizás la blefaritis es más difícil de diagnosticar desde atención primaria, pero no imposible: en base a los síntomas y el aspecto del borde del párpado, desde atención primaria se puede sospechar. Tampoco sería descabellado que el médico de familia probara a instaurar el tratamiento de la blefaritis aun sin la confirmación del oftalmólogo, ya que no vamos a producir efectos adversos, y la mejoría de los síntomas nos confirmaría de forma razonable el diagnóstico.

En cualquier caso, aun suponiendo que ha sido el oftalmólogo el que realiza el diagnóstico e instaura el tratamiento, el médico de atención primaria tiene todavía un papel importante. Se trata de una enfermedad crónica con épocas de empeoramiento. Una vez conocido el diagnóstico, en base a los síntomas del paciente, el médico de cabecera puede llevar el tratamiento (aumentando la frecuencia de la limpieza del borde del párpado, recomendando calor y masajes, ayudándose quizás con lágrimas artificiales, etc). Quizás esta enfermedad (salvo casos graves, que los hay) no requiera en general ni visitas al oculista en cada empeoramiento ni revisiones oftalmológicas periódicas.

El ojo seco

La queratoconjuntivitis sicca, el síndrome de disfunción lagrimal, o simplemente el ojo seco, es quizás la enfermedad más frecuente de los ojos. Existen ojos secos graves, con complicaciones importantes, asociados a otro tipo de enfermedades tanto oculares como generales. En estas ocasiones se requiere una atención muy cercana del oftalmólogo. Pero por suerte, es una reducida minoría. La gran mayoría de los ojos secos son leves; los síntomas son más o menos molestos, y afectará en mayor o menor de vida al estilo de vida; pero no suele revestir gravedad a largo plazo. Como ocurre con la blefaritis, también se puede diagnosticar desde atención primaria (para el ojo seco senil típico, el diagnóstico clínico puede estar al alcance de la mano de muchos médicos de familia). Tanto si ya desde atención primaria se diagnostica, como si recibe el diagnóstico y las primeras indicaciones terapéuticas del oftalmólogo, el ojo seco es un problema crónico que lo normal es que lo pueda manejar el médico de cabecera. Además del tratamiento causal cuando es posible (la blefaritis, cambiar las condiciones ambientales), la primera línea de tratamiento es el uso de lágrimas artificiales. Las revisiones periódicas del ojo seco (como he dicho antes, me refiero al no complicado) en la consulta de oftalmología difícilmente se pueden justificar desde el punto de vista de la eficiencia. Se trata de ajustar el tratamiento en base a la sintomatología y el estilo de vida del paciente, para lo que no se necesita ni una lámpara de hendidura ni unos conocimientos profundos del sistema visual. No deja de ser una patología muy frecuente que el médico de familia debería poder manejar sin problemas si se le otorga la confianza para que lo haga.

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10 Comments

  1. rafael
    16 marzo, 2015

    Una pregunta orzuelo y chalazion son lo
    Mismo?

    Responder
    1. Ocularis
      17 marzo, 2015

      No, en el enlace al artículo sobre el tema (que enlazo en el el párrafo correspondiente de este post) está explicado con más detalle.

      Responder
  2. Francisco Javier Martín
    16 marzo, 2015

    ¿Podría haber un conflicto de intereses con el tema de las lágrimas artificiales? Son muy caras y requieren un gasto continuo. Conozco un estudio científico muy reciente según el cual existe una alternativa de tratamiento aún más efectiva que las lágrimas artificiales: el masaje térmico.

    http://www.healio.com/optometry/cornea-external-disease/news/online/%7B751f533b-27d2-490d-aa93-fec6b038f0f5%7D/study-finds-thermal-massager-effective-treatment-for-dry-eye

    Por otra parte, en la sanidad pública que conozco prescriben las lágrimas artificiales Systane, que contienen todas ellas conservantes (Systane Balance contiene el conservante polycuad, un detergente que tiene efectos adversos en el epitelio y en la película lagrimal.

    http://www.medscape.com/viewarticle/588636_5

    Responder
    1. Ocularis
      17 marzo, 2015

      Lo que comenta el artículo de “masaje térmico” es el tratamiento de la blefaritis, que es una de las causas más frecuentes del ojo seco. Lo menciono en este mismo artículo, el calor y los masajes. En los casos de blefaritis que producen ojo seco, el primer tratamiento es el de la causa, es decir, la blefaritis. Las lágrimas artificiales serían complementarias, no la primera línea de tratamiento.
      Es decir, una cosa no sustituye a la otra. En los ojos secos no asociados a blefaritis, el tratamiento para esta no es útil. Y habitualmente, en los ojos no secundarios a blefaritis las lágrimas artificiales son la primera línea de tratamiento, además de las medidas ambientales.

      En cuanto a las lágrimas artificiales, no suelo concretar en marcas comerciales; actualmente hay un catálogo amplio de lágrimas sin conservantes. También hay Systane sin conservantes.

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      1. Francisco Javier Martín
        19 marzo, 2015

        Gracias por la respuesta. Me queda la duda, porque en el Abstract se hace referencia al ojo seco, y no al ojo seco secundario de blefaritis. Puede ser un error de imprecisión (que en ciencia me parece muy grave), o puede ser que el estudio se haya realizado realmente con sujetos que sufren ojo seco en general. ¿Ha visto el estudio completo?

        http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24133024

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        1. Ocularis
          22 marzo, 2015

          Puede ser simplemente que la información en el abstract sea incompleta. De la misma manera que no conocemos la edad de la muestra, ya que sería muy indicativo: en personas jóvenes con ojo seco no situacional la causa más frecuente es la blefaritis. No he tenido acceso al texto completo. Se trata de un estudio de 1 mes de evolución realizado en Corea, al parecer no tiene técnica de enmascaramiento. Sabiendo sólo lo que pone en el abstract, parece que no cambia lo que sabemos gracias a la inmensa información acumulada acerca del uso tanto de lágrimas artificiales como del tratamiento de la blefaritis. Si se ha incluido pacientes con ojo seco “en general”, como comentas, eso significa que no se separarían ni excluirían los pacientes con blefatitis. En estos pacientes, la primera línea de tratamiento es el calor y los masajes, y las lágrimas son complementarias.

          En los resultados, los resultados son entre ambos grupos son similares menos el OSDI, que es un cuestionario subjetivo que responde el paciente, que sabe a qué grupo pertenece porque al parecer no hay enmascaramiento. En los datos objetivos no hay diferencia con lo cual no pone por delante al “masaje termal” por encima de las lágrimas (que podría ser factible si hay suficientes blefaritis en el grupo). Esos resultados similares tampoco no validan al “masaje termal” como tratamiento eficaz o indicado para el ojo seco no asociado a blefaritis. Sabiendo que el calor y los masajes es el primer tratamiento cuando hay blefaritis, si no separamos a estos pacientes, esa variable invalida cualquier conclusión a la que se puede llegar.

          Responder
          1. Francisco Javier Martín
            22 marzo, 2015

            Gracias. El ojo seco situacional imagino que es el derivado de factores externos, como una cirugía refractiva, un traumatismo o un ambiente seco (aire acondicionado, clima continental, calefacción, etc.), ventoso, polvoriento o contaminado, uso de lentillas o ciertos colirios o medicamentos en pastillas.

            ¿Cómo puede hacerse el enmascaramiento en este caso? ¿Usando lágrimas placebo que en realidad es suero fisiológico? Eso lo entiendo, pero, ¿y con el grupo que recibe las lágrimas artificiales? ¿Usan las lágrimas durante un mes y luego los masajes térmicos durante otro mes? ¿Sencillamente se oculta a cada sujeto la existencia del otro grupo? Porque si la solución es esta última no sabemos que no lo hayan hecho. El abstract podría estar incompleto en ese sentido. Saludos.

          2. Ocularis
            10 mayo, 2015

            El uso de suero fisiológico como placebo frente a lágrimas artificiales sería una buena opción. Efectivamente, sólo con el abstract no podemos saber mucho más. Mi opinión es que con los datos del abstract no parece haber un cambio sustancial en cuanto a la evidencia que ya tenemos sobre el manejo del ojo seco y la blefaritis.

            Saludos.

  3. […] el artículo anterior de esta serie hablamos de la hiperfrecuentación de la consulta de oftalmología, en otro […]

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  4. […] realizar diagnósticos precoces, tiene su porqué si mandamos un tratamiento. Como explicamos en otro artículo anterior, la hiperfrecuentación en las consultas de oftalmología puede aparecer debido a otros conflictos […]

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