Cuando la agudeza visual no es máxima

En esta ocasión vamos a hablar de un «tema transversal», sencillo en su esencia, pero que puede ser malinterpretado con facilidad. Por lo tanto, en el fondo es un tema complejo. Voy a intentar explicarlo de la mejor manera posible, para evitar malentendidos. Se trata de qué debemos hacer cuando la agudeza visual no es la normal. Qué actitud debemos tomar en estos casos, y sobre todo, qué no estamos obligados a hacer.

La agudeza visual

Sobre la agudeza visual ya hemos hablado en este blog. Resumiendo el concepto, se trata del parámetro más importante (siempre hablando en general) para medir la función visual. No es el único, y en ciertas enfermedades no es el más importante. Hay problemas de la vía visual que no afectan la agudeza visual pero sí a nuestra visión periférica. Principalmente enfermedades de retina y de nervio óptico que no afectan al centro de nuestra visión. La retinosis pigmentaria o el glaucoma, por poner dos ejemplos, pueden dañar seriamente nuestro campo visual respetando la agudeza visual hasta etapas tardías. En estas circunstancias, una medida de agudeza visual normal o casi normal, por sí misma no nos informa de cómo está de afectada la función visual. Solo nos informa que la visión central no está afectada, pero no sabemos nada de la visión periférica. Para ello necesitaremos hacer una campimetría o perimetría. 

Sin embargo, la mayor parte de las enfermedades visuales, las más frecuentes por otra parte, sí afectan a la visión central. Y va a ser esta afectación central la que condicione las dificultades visuales que vamos a tener en nuestra vida diaria. Todos los defectos de refracción (miopía, astigmatismo, hipermetropía, vista cansada), las cataratas, la mayoría de las enfermedades de retina (edema macular de cualquier origen, degeneración macular, agujero macular, membrana epirretiniana, etc), y una buena parte de las alteraciones del nervio óptico (habitualmente las neuritis ópticas, y buena parte de los problemas circulatorios (isquemias). Los problemas de segmento anterior del ojo, además de las cataratas, también suelen afectar a la agudeza visual: las uveítis anteriores, cicatrices corneales, queratocono, y un largo etcétera.

Como vemos, la mayoría de las enfermedades producirán una pérdida en la agudeza. Y será esa pérdida la que nos informará de hasta dónde se está afectando la función visual. Cuanta menos agudeza visual tengamos, más limitaciones tendremos en nuestras actividades. Y eso puede condicionar hasta qué punto vamos a tomar una actitud terapéutica, y con qué urgencia. Luego volveremos a ello.

Una salvedad: estamos hablando de la agudeza visual medida en cada ojo. La podemos tomar tanto en distancia lejana como cercana (no siempre coinciden). Pero la agudeza visual binocular (lo que vemos con los dos ojos abiertos) es la que mejor nos indica cómo está la función visual en circunstancias reales. 

Las escalas

Como también se explicó en los artículos enlazados previamente, existen diferentes escalas para medir la agudeza visual. En países anglosajones se usa un sistema de fracciones. Para cada escala anglosajona en concreto, el numerador (la cifra que está arriba, o al principio) siempre es el mismo, y  el denominador (la cifra que está abajo, o al final) es lo que cambia. Cuanto mayor es el denominador, más baja es la visión. Cuando dicho denominador coincide con en numerador, se considera una agudeza visual normal. 

Por poner el ejemplo más frecuente de esta escala, el denominador suele ser 20. Una agudeza visual normal sería 20/20. Según vamos perdiendo agudeza visual vamos bajando pasaríamos por 20/25, 20/30, 20/40, 20/50, etc. Agudezas del rango de 20/200 ó 20/400 se consideran bastante bajas. 

En países como el nuestro predominan, no por mucho, la escala decimal. Esto no siempre es así: debido a la influencia anglosajona, hay centros españoles que usan igualmente la escala anglosajona. Sin embargo, la escala decimal es mucho más intuitiva que la anglosajona, más fácil de entender. La función visual va de 0 a 1, siendo el 0 la ceguera total (aunque el cero como tal no lo utilizamos) y 1 la visión normal. Entonces, cuando alguien tiene una agudeza visual de 1.0 entendemos que esa persona ve bien. Valores próximos a 1.0, como 0.8 ó 0.9 se consideran buenas visiones, y valores bajos como 0.1 ó 0.05 se consideran malas visiones.

Existen otras escalas de agudeza visual, como la escala logMAR (que sería más adecuada de todas, como luego mencionaremos, pero no muy intuitiva y desde luego poco utilizada en la práctica), la escala ETDRS que se usa sobre todo para la degeneración macular (que es la propia escala logMAR pero medida en «número de letras» en vez del propio valor logarítmico), y otras más. Por supuesto, hay tablas de equivalencias entre unas tablas y otras. Por ejemplo, la agudeza visual normal de 1.0 en decimal corresponde al 20/20 en fracción. Una visión de 0.5 correspondería a 20/40, un 0.2 sería 20/100, y así sucesivamente. Para convertir entre las dos escalas más utilizadas (decimal y fracción) no es complicado: solo hay que resolver la división, o hacer el camino inverso.

Relacionando visión con agudeza visual

Aquí viene el problema de todo, la clave del artículo de hoy. Las escalas de agudeza visual miden con unos intervalos. En el caso de la decimal, los saltos suelen ser de 0.1, excepto en agudezas visuales bajas. Es decir, tenemos 1, 0.9, 0.8, 0.7, 0.6, 0.5, 0.4, etc. La aritmética básica nos dice que la «distancia» entre 0.1 y 0.2 es la misma que entre 0.8 y 0.9. Y evidentemente es así. Numéricamente hablando, de acuerdo a la definición de la propia escala, las cifras no mienten. 

El problema es que asimilamos función visual con la agudeza visual. Y nuevamente, a nivel conceptual, es así: para los problemas que quedan bien definidos por la agudeza visual (defectos de refracción, cataratas, maculopatías, etc), esto es cierto. Cuanta peor agudeza visual, más discapacidad visual, y al contrario. 

Pero, y aquí viene lo importante, la relación no es lineal. Los intervalos regulares en la escala de agudeza visual (0.1, habitualmente) no se tienen que corresponder obligatoriamente con «saltos regulares» en la función visual. Sin embargo, lo asumimos como cierto, lo identificamos completamente. Mentalmente, igualamos agudeza visual medida con la escala arbitaria que utilizamos con función visual. 

En nuestra cabeza, implícitamente, asimilamos esto:

En el eje horizontal está la medida de agudeza visual en la escala decimal. Y en el eje vertical está la función visual, la eficiencia del sistema visual que se correspondería a la agudeza visual medida. Cada salto regular de 0.1 en la agudeza visual suponemos un salto similar en nuestra capacidad o discapacidad visual. Damos por supuesto que la «distancia» en cuanto a visión real entre los valores superiores e inferiores es la misma. En el ejemplo de antes: la «distancia» entre valores bajos como 0.1 y 0.2 y valores altos como 0.8 y 0.9 es la misma. Como hemos dicho, estos es meramente correcto a nivel aritmético para la propia escala. Pero no es cierto que el «salto» en función visual sea el mismo. Como explicaremos ahora, hay mucha más diferencia de visión entre del 0.1 y 0.2 que entre 0.8 y 0.9. Sin embargo, nuestra escala decimal no nos lo demuestra. 

Es más: es muy fácil «traducir» la escala decimal a un porcentaje. Más fácil de explicar a un paciente. Si un paciente ve 0.6, le decimos que «ve un 60%» y lo entiende fácilmente. De hecho, el propio oftalmólogo puede llegar a engañarse a sí mismo: en los proyectores de optotipos la fila del 0.5 está más o menos a la mitad, mentalmente también nosotros podemos pensar en que estamos en torno al 50% de la función visual. 

Si en lugar de utilizar la escala decimal empleamos la anglosajona es más fácil darse cuenta del error. Por ejemplo, un 0.2 corresponde a 20/100 y un 0.1 corresponde a 20/200. Aquí vemos un «salto» de 100 en el denominador. Sin embargo, entre 1.0 y 0.8 (que hay un salto de 0.2, el doble de «distancia» entre 0.2 y 0.1), en la escala anglosajona es un salto de 20/20 a 20/25. Es decir, el «salto» en el denominador es solo 5, frente a los 100 en la parte más baja de la escala. Por lo tanto, siendo esta escala de fracciones menos intuitiva y más farragosa de utilizar al principio, te da más pistas del gran problema de las escalas de agudeza visual. 

En este sentido, la mejor escala, la que se puede relacionar mejor con la función visual, es la logMAR. Pero apenas se utilizan en la práctica habitual, su uso es principalmente para investigación.

Eficiencia visual central

Por suerte, tenemos un parámetro que sí relaciona agudeza visual con la función visual real. Que puede estimar el grado de competencia o discapacidad visual central, en función del valor de agudeza visual. Y los resultados son sorprendentes. Vamos a modificar la gráfica que hemos puesto antes. En el eje horizontal pondremos de nuevo los valores de agudeza visual en la escala decimal. Pero en el eje vertical, en vez de poner el valor que intuitiva y erróneamente podemos atribuir a la función visual (una traducción lineal y directa de los valores de agudeza) vamos a poner las cifras reales de eficiencia visual central. 

Qué gráfica tan diferente, ¿verdad?. La eficiencia visual (un parámetro que podemos identificar muy bien con la función visual real) no tiene una relación lineal directa con la agudeza visual que medimos. Al contrario, los intervalos en la parte inferior de la escala implican más diferencias en la eficiencia visual que los que hay en la parte superior de la escala. La imagen toma un aspecto similar a una asíntota al acercarnos a la agudeza visual normal (1.0 ó 20/20), lo que significa que los valores próximos (0.9, 0.8, incluso valores presuntamente más alejados como 0.7 ó 0.6) tienen eficiencias visuales muy similares. Por el contrario, por debajo de 0.4, cada «línea perdida» (cada intervalo de agudeza visual) implica una caída importante en la función. Por ejemplo, entre 0.2 y 0.3 hay un salto importante. 

Es por ello que en proyectores de optotipos modernos (normalmente ya son pantallas electrónicas) se «granula» más la escala en su parte inferior, y te permite medir mucho más finamente en valores bajos (por ejemplo, entre 0.05 y 0.3). En muchos modelos puedes ir saltando en valores de 0.01. Porque entre 0.1 y 0.13 hay más «distancia» en cuanto a eficiencia visual que entre 0.8 y 1.0. Aquí las intuición nos puede engañar: 3 centésimas «cuentan más» que 2 décimas.

Para «normalizar» esta gráfica asintótica, para convertirla a una gráfica más lineal, deberíamos usar una escala logarítmica. De ahí lo que decíamos antes de que la escala logMAR es más adecuada (que significa «logaritmo del mínimo ángulo de resolución»).

Si te has perdido con las matemáticas de este párrafo, si no te queda claro lo que es una asíntota o no sabes lo que es un logaritmo, no te preocupes. Lo importante es entender el concepto básico, que en el fondo es muy simple. Es como si tienes que recorrer 7 metros con 10 pasos. Puedes dar 10 pasos de 70 centímetros, y así cada paso es similar, tiene la misma longitud. Pero puedes empezar dando zancadas muy grandes, de más de un metro. Y luego, cuando ya estás cerca del final, das pasitos pequeños hasta completar los 10. Las primeras zancadas igual recorres 130 centímetros, y en las últimas recorres 15 centímetros. Sí, has dado 10 pasos, pero no todos los pasos son iguales.

Volviendo a la visión y dando datos concretos, nos ayuda fijarnos en la gráfica que he puesto antes, y tomar algún ejemplo.

Con una agudeza visual de 0.5, cuando antes «traducíamos» a un 50% de visión, resulta que la eficiencia visual es de un 85%. Una persona que ve 0.5 puede hacer una vida razonablemente normal. Un sujeto que ha perdido 2 filas de visión, que ha pasado de 1.0 a 0.8, estaría en un 95% de eficiencia visual. Es decir, en muchas ocasiones, la gente ni se da cuenta. Sorprendente, ¿verdad?

Rango alto de agudeza visual

Mucha gente considera que ve bien cuando no tiene una agudeza visual considerada «normal» de 1.0. De hecho, muchos defectos de graduación leves no son corregidos (a veces, ni conocidos) a pesar de afectar a la agudeza visual. Otros llevan las gafas «para esfuerzos visuales», y por ejemplo van por la calle y haciendo actividades normales sin ver 1.0.

Esto es así porque valores de 0.8 ó 0.7 de agudeza apenas afectan de forma práctica a nuestra eficiencia visual, a nuestro rendimiento en las actividades diarias. Por eso, si tenemos poca graduación, aunque con gafas «ganemos» 2 ó 3 filas de visión, que puede parecer mucho, gran parte de la gente opta por llevar poco las gafas. Porque no hay una merma importante en su vida diaria.

Por supuesto, esto es una generalización. Hay gente que está muy a gusto viendo bien, y perder nitidez lo nota bastante, y prefiere ponerse gafas para todo, y siempre ver el máximo posible. 

La cosa cambia cuando no es por un problema de graduación. Por ejemplo, si se trata de operar de cataratas. Hace no mucho escribí un artículo sobre la cirugía de catarata: cómo a veces se minusvaloran los riesgos de la operación, y por diversos intereses operamos en cuanto se comienza a perder visión. Una decisión que, como explicamos detalladamente en el post enlazado, suele ser un error. Hay casos concretos en los que está justificado, evidentemente. Pero perder 1, 2 ó 3 filas de visión en muchas ocasiones no supone una merma significativa a la hora de realizar las actividades diarias. Sí, claro que se ve peor, se pierden detalles. Pero hablamos de una eficiencia visual sobre el 90% ó más. Y la cirugía de catarata, como explicamos en el artículo enlazado, tiene sus riesgos. No solo los que rodean al propio proceso quirúrgico, sino la posibilidad a medio y largo plazo de desprendimiento de retina. En este contexto, muchos actores (el paciente, pero también el oftalmólogo) pueden actuar de forma inadecuada. Cuentan el «número de filas perdidas» en la agudeza visual para justificar la indicación de la cirugía. Como si perder 3 filas de visión (agudeza visual de 0.7) supusiera que «solo ves un 70%». Y no es así. 

Rango medio de agudeza visual

Cuando hablamos de visiones de entre 0.3 y 0.6 aproximadamente, hay una alteración clara de de la agudeza visual. Pero, por ejemplo, con 0.4, no hablamos de «una visión de un 40%», sino de un 75%. Eso explica situaciones habituales de personas mayores con cataratas que sí que les quita visión pero que ellos se manejan bien para su estilo concreto de vida, y no están muy animados a operar. O en el caso de niños con pérdidas visuales teóricamente manifiestas, pero que hacen vida normal, y los padres se sorprenden de que no se han enterado de que su hijo no veía. 

La decisión clínica

La medición de la agudeza visual es un elemento esencial, tanto para diagnosticar como para tomar decisiones del tratamiento. De forma teórica y más o menos general, cualquier agudeza visual menor de 1.0 nos obliga a buscar un diagnóstico. Debemos saber cuál es la causa detrás. Y el manejo depende totalmente de la causa. 

Por ejemplo, si tienes una agudeza visual de 0.8 y es por el astigmatismo, nos quedamos tranquilos. Tras finalizar la tarea diagnósticas, luego el paciente se pondrá gafas o no según quiera (y si hay otros síntomas, como fatiga visual o dolores de cabeza). Pero corregir esa visión, que pase de 0.8 a 1.0 llevando gafas no es esencial, porque 0.8 es una buena visión (95% de eficiencia visual). 

Por otra parte, si alguien tiene 0.9 de visión, y se trata de un edema macular diabético, deberemos, no solo diagnosticarlo, sino tratarlo. Ya no se trata de que 0.9 sea poca pérdida visual, sino que debemos parar la enfermedad para que no vaya a más. 

Es decir, una pérdida de agudeza visual puede ser el punto de inicio de un diagnóstico. Debemos conocer cuál es la causa de una visión menor de 1.0. En ocasiones, una vez diagnosticado, la actuación médica finaliza. Si un ojo no ve perfecto porque es vago (ambliopía) o tiene un nistagmus y el paciente es adulto, por ejemplo, poco vamos a poder hacer. Por el contrario, si esa alteración en la agudeza visual nos permite diagnosticar una enfermedad que sí se va a beneficiar de un tratamiento o un manejo precoz, como el ejemplo del edema macular que acabamos de describir, le damos valor a esa pérdida de agudeza. Y probablemente usaremos la propia agudeza visual para el seguimiento y monitorizar el resultado del tratamiento.

Con estos ejemplos y otros que hemos ido dando previamente en el artículo, vemos que, diagnósticos aparte, el manejo que vamos a hacer de la pérdida visual depende más del origen del problema que de la pérdida visual en sí. Cuando se trata de un «ojo enfermo» y de una anomalía que sí podemos tratar, deberemos valorar el tratamiento en función de cada enfermedad en concreto, de su evolución, de los riesgos del tratamiento, etc. En el caso del edema macular, posiblemente tratemos incluso con agudezas visuales relativamente altas. Si por el contrario se trata de una membrana epirretiniana, debido a su posible evolución (muchas permanecen estables o incluso se solucionan solas) y el riesgo (la cirugía de retina, con la posibilidad de rotura de ésta), puede que no indiquemos la operación si la visión es buena. 

Luego tenemos el caso de que el «ojo no esté enfermo». Estoy utilizando términos poco convencionales como «ojo enfermo» y «ojo no enfermo» para separar diferentes conceptos clínicos. Veamos: si tengo un edema macular (por poner el mismo ejemplo de antes y hacerlo más fácil) hay un problema en el centro de la retina: los vasos sanguíneos están alterados. Los capilares no contienen correctamente el flujo de líquido (lo que técnicamente llamamos aumento de la permeabilidad vascular) y se escapa agua desde el capilar hasta el tejido. En consecuencia, la retina se «encharca», se edematiza. Este edema termina alterando y dañando la estructura de la retina, por lo que puede conducir a un deterioro progresivo e irrecuperable de la visión. Es decir, probablemente la agudeza visual vaya bajando y, si se hace crónico, no podamos recuperar la visión perdida. En este sentido hablamos de «ojo enfermo». Hay un problema que nos conviene solucionar. A veces el riesgo es mayor que el beneficio, pero en general la actitud inicial es «curar ese ojo», solucionar el problema. En el caso del edema macular diabético, un mejor control del azúcar puede ayudar a parar este deterioro de la retina y la visión. También ciertas actuaciones del oftalmólogo (antes era sobre todo tratamiento láser, ahora se utilizan principalmente tratamientos intravítreos). 

Ahora vamos a otro escenario que hemos puesto antes. Supongamos una pérdida visual por una catarata. El cristalino se va opacificando. Esta pérdida de transparencia implica que la luz que atraviesa el cristalino no se enfoca correctamente en el lugar correspondiente en la retina, sino que se dispersa en varios puntos. Eso supone una pérdida visual más o menos importante. Pero a la retina no le pasa nada. Ni al resto de estructuras del ojo, salvo el cristalino. No es un «ojo enfermo». Aunque las cataratas o los defectos de graduación son diagnósticos, «etiquetas» clínicas de anomalías o problemas que podemos tratar, conceptualmente son muy diferentes a un edema macular. Normalmente el ojo «no sufre» por tener la catarata. Cuando operemos dicha catarata, la visión volverá a recuperarse, operemos antes o después. Digamos que el «potencial de visión» está mantenido, no lo perdemos por estar meses o años con la catarata. Por ello, aunque ponemos diagnósticos clínicos como catarata subcapsular posterior o astigmatismo hipermetrópico compuesto, se trata de situaciones de «ojos sanos». Como médicos no tenemos prisa por solucionar una catarata o un problema de refracción: el ojo no está sufriendo. No son pérdidas visuales irreversibles. Así que la decisión de operar, o de poner gafas, normalmente no se deben a una situación médica concreta del ojo, o a unos síntomas concretos que nos obligan a operar de catarata o a poner gafas. No, no es lo habitual. Lo normal es que la decisión se tome por la cantidad de visión que se está perdiendo. 

Con la explicación que hemos dado en este artículo, sabiendo que una agudeza visual de 0.7 ó 0.8 suele ser muy buena para la mayoría de circunstancias, o que una agudeza visual de 0.4 ó 0.5 también puede ser suficiente para mucha gente con estilos de vida concretos (por ejemplo, gente mayor, que es la que suele padecer catarata), podemos tomarlo con relativa calma para tomar la decisión. 

Una buena agudeza visual nos obliga a «echar el freno» a la hora de operar de catarata. Si el paciente viene con muchas ganas de operarse, pero ve bien, hay que alertarle de los riesgos, que muchas veces no se tienen en cuenta. Por eso, interrogar sobre cómo se desempeña uno en la vida diaria nos ayuda también a entender si esa persona necesita la operación.

Con las gafas pasa algo parecido. Llevar gafas no supone ningún riesgo, así que normalmente ofreceremos, o por lo menos informaremos, de la posibilidad de llevar gafas para tener mejor visión. Pero no nos debería extrañarnos que mucha gente, principalmente a partir de cierta edad, con visiones de 0.6 y superiores no están tan animados a llevar gafas, sobre todo si no las llevaban antes. O igual no las llevan todo el tiempo sino solo para esfuerzos visuales concretos. Y debemos entender que no es malo. No tiene sentido intentar obligar a una persona a llevar gafas cuando la agudeza visual sin ellas es suficiente (y para no poca gente una «visión suficiente» puede ser 0.2-0.4). Al final se trata de hablar con el paciente, saber qué actividades hace. Si ha dejado de leer o de coser porque no ve bien, y con gafas sí podría hacerlo, hay que animarle a que se haga las gafas y recupere sus actividades. Si por el contrario, el uso de gafas no va a mejorar su estilo de vida, igual no tenemos que insistir. 

En este momento voy a ponerme un poco «trascendental» y voy a emplear una frase que se la digo con frecuencia cuando estoy con algún oftalmólogo en formación (residente): nuestra tarea como oftalmólogos no es tratar ojos, sino tratar personas. No se trata de que todo el mundo salga de nuestra consulta viendo 1.0. Se trata de ayudar a las personas, de facilitar su vida actual y futura. 

Por supuesto, hay ejemplos en los que la decisión de operar de cataratas o de poner gafas se rige por otros criterios. Si la catarata está produciendo un aumento de presión intraocular (glaucoma), hay que operar al margen de la agudeza visual actual o de su manejo en la vida rutinaria. O si por la densidad de la catarata u otras consideraciones (como la existencia de pseudoexfoliación) es aconsejable operar ya. En el caso del uso de gafas, también se puede indicar para eliminar dolores de cabeza o síntomas de fatiga visual. O para controlar un estrabismo. 

En resumen, que no siempre prima la cifra de agudeza visual y la elección del paciente o sus actividades diarias. Pero en la mayor parte de los casos, en «ojos sanos» (cataratas o problemas de graduación), las necesidades reales del paciente tienen gran importancia en la decisión.

La libertad del paciente

Un paciente no puede obligar a un médico a que le opere en contra del propio criterio del médico, ni a llevar a cabo ningún otro tratamiento que éste no indique. Pero ocurre lo mismo al contrario, un médico sólo propone o aconseja un tratamiento, una cirugía, una actitud a seguir. El paciente es libre de seguir las indicaciones del médico, o no. De confiar en él, o de finalizar la relación médico-paciente, o de pedir una segunda opinión.

Sin embargo, esto último es más sutil. Dentro de la libertad que tienen tanto el médico como el paciente, la relación realmente no es simétrica. El médico es el experto, por lo que debe ser mucho más riguroso en el aspecto ético. Porque, una vez establecida una relación de confianza, si el médico aconseja un tratamiento o una cirugía, si dice que es lo mejor para el paciente, probablemente el paciente le haga caso.

Esto es una gran responsabilidad para el médico, que debe comportarse de forma honesta. No confundir lo que tú quieres con lo que realmente y objetivamente el paciente necesita. Cuando hablamos de «opinión médica» o «criterio médico», no dejan de ser conceptos ambiguos en los que, por desgracia, cabe una excesiva variabilidad en la decisión clínica. Dentro de que hay multitud de circunstancias que hacen que cada decisión clínica sea un acto único e individual, nuestro esfuerzo como médicos debería ser que nuestra «opinión profesional» sea lo menos parecido a una «opinión» que podamos. Debemos contestar a preguntas clínicas muy sencillas:

  • ¿Qué beneficio en términos de salud supone este tratamiento o cirugía?
  • ¿Qué riesgos supone realizar el procedimiento?
  • ¿Qué riesgos implica no realizarlo?

Aquí está el peligro. Por seguir con el mismo ejemplo, si le aconsejamos operar de cataratas, el ojo no va a tener más salud tras la cirugía. De hecho, puede tener menos (la cirugía tiene sus riesgos). Igual le aconsejamos operar para que gane agudeza visual. Pero puede que no le hayamos preguntado al paciente cómo se maneja, o no estemos compartiendo con él la decisión de indicar la cirugía. Ya que no es una razón puramente clínica sino para ganar vista, probablemente lo honesto sea realizar una decisión conjunta. 

Sin embargo, si al mirar la cifra de agudeza visual, recomendamos operar, puede que el paciente acepte nuestro criterio. Porque somos médicos, porque cree que es mejor para su salud.

¿Vemos dónde está el problema?

Respetando las agudezas visuales 

Como hemos explicado antes, visiones de 0.7 ó 0.8 pueden ser bastante buenas para mucha gente. Incluso valores de 0.5-0.6. En el caso de que no haya una razón clínica de peso para indicar un tratamiento, como el caso de los defectos de graduación o la catarata, debemos respetar la libertad del paciente desde un punto de vista más amplio.

¿Se maneja bien? ¿Puede hacer sus actividades diarias? ¿Tiene alguna limitación visual? Esas preguntas son esenciales. No se trata de que tú, como médico pero como persona individual, opines que tú no querrías tener una visión de 0.7, con lo bien que se está viendo 1.0. Si el paciente está contento y feliz con su 0.7 de agudeza visual, no debemos imponer nuestra opinión. Porque no es un criterio médico válido. Eso no sería honesto. 

Al finalizar, se trata de simplificar. ¿Qué beneficios y riesgos supone para la persona realizar un tratamiento, o no llevarlo? Para la persona, para su vida, para sus actividades. La agudeza visual es solo eso, una cifra. Algo que nos ayuda a realizar diagnósticos, a estimar la función visual. Pero es solo un dato más. No eres mejor médico por hacer que un ojo pase de 0.5 a 1.0. Eres mejor médico si estás solucionando problemas o facilitas la vida a la gente, asumiendo siempre un riesgo razonable para cada circunstancia.

Sin llegar a los extremos

Decía al comienzo del artículo que el mensaje que quería transmitir es facilmente malinterpretable. Es sencillo aislar el razonamiento de su contexto y llevarlo al extremo. No he dicho que no hagamos caso a las pérdidas relativamente leves de agudeza visual. No es que no hagamos caso a los pacientes que se quejan de mala visión pero que tengan visiones superiores a 0.7. Lo que he dicho es que toda agudeza visual menor de 1.0 necesita un diagnóstico por nuestra parte. Y sí, depende de la edad y de las actividades visuales, pérdidas de visión en el rango superior de la escala pueden merecer medidas por nuestra parte.

Y el respeto y la «tolerancia» a pérdidas visuales leves o moderadas que comentaba en el párrafo anterior, se refiere a pacientes adultos, en especial en mayores. Jamás en niños o adolescentes, en donde seguiremos unos criterios muy diferentes. En especial antes de los 10-11 años, donde somos mucho más exigentes. 

Por otra parte, agudezas visuales en el rango inferior, aun en adultos, pueden implicar que nosotros tomemos una parte más activa intentando convencer al paciente para solucionarlo. Por ejemplo, una persona mayor con cataratas y una agudeza visual en su mejor ojo de 0.2 o inferior. Puede que, por otras circunstancias, sus actividades estén muy limitadas y no necesite más visión. Pero puede que lleve una vida activa, que camine, que baje escaleras. Ver tan poco puede implicar una caída. Puede que el paciente tenga miedo a la cirugía y le reste importancia a la pérdida visual que padece. La cifra de la agudeza visual también nos da pistas de hasta qué punto puede realizar o no ciertas actividades, o hasta qué punto hay riesgo de accidentes por no ver bien. Si las circunstancias nos indican que permanecer con esa visión es peor que operar, aconsejaremos de forma más activa la cirugía.

Conclusión

Cuando vamos al oftalmólogo, no siempre vemos todas las filas de optotipos. No pasa nada, no es un concurso. Además de todas las pruebas que nos hacen, el oftalmólogo probablemente nos pregunte cómo vemos, cómo nos manejamos, si tenemos síntomas o problemas con la vista. Esa información es importante. No solo se trata de las pruebas que nos hacen con los diferentes aparatos. Que no nos ofusque la tecnología. Que el médico se haga una idea precisa y sincera de nuestra situación visual real, para nuestras actividades, es crucial. 

Y si a veces no recibimos del médico una indicación clara, estricta e inamovible sobre si llevar gafas o no, sobre si operarnos de cataratas o no, no debemos estar molestos o decepcionados con el oftalmólogo. Por una parte es más fácil para nosotros que él nos diga en todo momento lo que tenemos que hacer. Pero, en el fondo, no es un comportamiento maduro. Cuando la decisión es electiva, cuando no hay una razón clínica clara, debemos tomar nuestro rol como adultos. 

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