El dilema de no poner tratamiento

Vuelvo a retomar la sección de medicina general con un artículo que puede ser la segunda parte del de medicina basada en la evidencia. Por hoy dejamos los ojos porque éste no es un tema exclusivo de la oftalmología, sino que también pasa en prácticamente todas las ramas clínicas.
Hoy vamos a ponernos en la piel del médico para contemplar una situación muy concreta. Es importante que no lo veamos desde el punto de vista del paciente, que es donde normalmente nos identificamos, sino del profesional de la salud.
Bien, supongamos un actuación médica normal, en la cual el paciente acude por un síntoma o dolencia, se le realiza la exploración o las pruebas adecuadas, y se llega a un diagnóstico. Para ese diagnóstico concreto y para ese paciente pueden pasar tres cosas:
a) Existe un tratamiento de demostrada eficacia que cura al paciente o anula los síntomas o mejora de alguna forma la calidad de vida.
b) La enfermedad es leve y se resuelve sola y/o no requiere tratamiento para la curación.
c) A pesar de que la enfermedad es grave o produce un deterioro de la calidad de vida, no existe un tratamiento de eficacia demostrada, o bien los riesgos de tratar son superiores al beneficio.
Visto desde fuera, la mejor situación sería la «b» porque el problema es tan leve que no requiere tratamiento. Sin embargo los pacientes sobrellevan mejor la situación «a», porque se sienden más atendidos. Es muy importante el efecto psicológico del acto médico, es decir, cumplir las expectativas del paciente. Éste viene a por una solución. Si se va de la consulta con un tratamiento (véase una receta), ya le han dado la solución que buscaba. Aunque no le cure, aunque simplemente le calme algún síntoma pero realmente no ha solucionado su problema, el paciente percibe que se está actuando sobre su caso. En el caso «b», aunque el médico explique al paciente que no es necesario el tratamiento porque su problema es leve o se va a resolver solo, no hemos cumplido sus expectativas. Porque muchas veces el paciente no viene directamente a «ponerse en manos del médico»; viene a por un tratamiento. Y si no le ponemos tratamiento, el paciente puede no quedar satisfecho simplemente por eso. Y es entendible, somos animales de costumbres y a veces nos cuesta entender que el médico no es un dispensador de recetas, sino el que va a poner todos los medios para preservar nuestra salud. Algunas veces necesitaremos un tratamiento, y otras no.
Pero la situación más compleja es la «c»: la decisión de no poner un tratamiento que no está indicado. Es a la que vamos a dedicar el resto del artículo.

¿Quién decide no tratar?

Teóricamente la decisión de tratar es un consenso entre el médico y el paciente. Pero cuidado, la decisión de no tratar dependen del médico y del paciente por separado. Es decir, si el paciente decide no hacer el tratamiento, no necesita que el médico esté de acuerdo con él. El paciente tiene total libertad para decidir qué es lo que no se va a realizar sobre su cuerpo.
Pero ocurre también en el otro sentido: cuando el médico tiene claro que un tratamiento no está indicado (es decir, que no hay beneficio por el tratamiento o que los riesgos son demasiado altos), entonces el médico no lo hará. Primeramente por cuestiones éticas: la máxima en medicina es la protección de la salud (metiendo en este concepto también a la calidad de vida), no los deseos del paciente porque no se trata de «vender algo a un cliente». El criterio objetivo de «no hacer un mal» sobre el paciente es prioritario a cualquier otro derecho.
Algunos pacientes lo viven como una forma de coartar su libertad, quieren asumir ellos toda la decisión de un tratamiento. Cuando realmente esta «independencia» de la decisión médica tendría que confortar al paciente: debido a que el paciente es mucho más subjetivo y tiene menos conocimientos, es más lógico que pueda tener una visión excesivamente optimista, con los típicos argumentos en estos casos:
– «Lo que ha funcionado en otros casos, me funcionará a mí»: cada enfermedad es diferente, no se pueden simplificar la medicina.
– «Se dice o he leído que este tratamiento funciona»: Nuestra salud no puede depender de rumores o de afirmaciones parciales, tiene que estar sustentada científicamente. Y el que mejor valora eso es el profesional.
– «Los efectos secundarios o los riesgos son poco importantes, o aunque no lo sean, yo los asumo»: Al ser la enfermedad algo que nos afecta, somos subjetivos. El paciente puede asumir los riesgos o los efectos secundarios hasta cierto punto, pero si el médico tiene claro que el tratamiento pasa de ser arriesgado a una absoluta temeridad, no deberá hacerse. El médico colaborará con el paciente en las decisiones racionales; para hacer algo irracional, tendrá que hacerlo el paciente por su cuenta.
De esta forma, el paciente puede estar más tranquilo: si él toma una decisión equivocada (muy comprensible por lo que hemos dicho: su propia subjetividad y en ocasiones la falta de conocimientos específicos) puede estar tranquilo porque eso no va a «forzar» al médico. Éste tiene que velar por su salud, aunque el paciente en un momento dado quiera tomar una decisión equivocada.
Al menos, en teoría.

El paciente influyendo sobre el médico

En la práctica, el paciente quiere tomar un papel cada vez más activo en la decisión de su tratamiento. Cuando recibe una negativa en este sentido, ese papel activo puede no ser adecuado. El paciente debe decidir en su terreno, si él se lo hace o no se lo hace en función de la información recibida. Cuando el médico no indica un tratamiento, no informa al paciente sobre un tratamiento que no le va a ofrecer, o bien le explica por qué lo que es aplicable en casos parecidos no lo es en su caso.Por tanto, en general es el paciente el que se entera por otras fuentes de estos tratamientos no indicados. Si intenta convencer al médico de que sí está indicado, está entrando en terreno del facultativo. Para que todo vaya correctamente cada uno tiene que estar en su sitio.
Otro ejemplo de situación en la que uno se mete en el terreno del otro (y voy a la situación contraria para que no parezca que me meto siempre con el pobre enfermo xD): Cuando un paciente manifiesta un síntoma, del tipo «me duele», y el médico aduce «no te puede doler». En principio, y de forma general, el síntoma que refiere el paciente es verdad, y partimos siempre de esa base. Hay excepciones, por supuesto, pero partimos de que los síntomas es terreno del paciente, el médico no debe asumir que no son reales.
Pero a lo que vamos: en la práctica, el médico puede recibir presiones del paciente para que le prescriba un tratamiento que el médico considera que no está indicado.

El tercer participante

¿Quienes pueden llegar a tomar parte en la decisión terapéutica?. Ya lo hemos dicho: el médico y el paciente. Pero hay un tercer invitado a este baile; no es una persona concreta, y raramente notamos su presencia, pero en casos concretos como la disyuntiva de poner o no poner un tratamiento con una indicación dudosa o nula, se puede manifestar.
Hablo de las empresas farmacéuticas. Cuando hay una indicación para tratar, tanto el médico como el paciente como las empresas farmacéuticas están de acuerdo. Simplemente habrá una competencia entre los diferentes laboratorios para que se prescriba uno u otro medicamento. Pero cuando no hay una indicación médica, los laboratorios no obtendrían beneficios en este caso. A éstos les interesa vender su producto, así que sería lógico pensar que intentarían «flexibilizar» la indicación a una situación más favorable para ellos. No se van a enfrentar a los médicos, claro. Pero las compañías farmacéuticas actúan de forma corporativa, mueven mucho dinero y tienen trabajando a gente muy inteligente. Crean estrategias de marketing para poder encontrar un mercado para sus productos. El médico en su quehacer diario está solo, y se enfrenta a una estrategia muy bien diseñada.
Hay que convencer al médico de que el tratamiento es eficaz, para eso tienen unos especialistas que saben mucho del tema, y pueden preparar qué hay que decir al médico para convencerle.

¿Quién es el malo de esta película?

Nadie. El paciente busca su bien, muchas veces no percibe que pueda estar presionando al médico. Asumir que una persona externa (el médico) tiene mejor criterio para decidir si algo es bueno para nosotros puede llegar a ser difícil. A esto se añaden otros factores que no pasaba hace pocas décadas: ahora no se establece una buena relación de confianza entre médico y paciente. Todo funciona con mucha prisa, la consulta dura pocos minutos, y el paciente no se siente comprendido porque a veces se ve como una pieza de una cadena de montaje. Por tanto, el paciente no se siente correctamente atendido, y eso no sólo no apacigua la angustia que le produce su enfermedad, sino que la incrementa.
Por otra parte, los laboratorios farmacéuticos no crean grandes engaños y conspiraciones para jugar con la salud de la población (a pesar de que sea un buen tema para hacer películas). Trabajan para la salud, y su mejor estrategia de ventas es fabricar productos eficaces para mejorar la vida de las personas. Pero son empresas, y tienen que vender. Por lo tanto, su interés no es exclusivamente la salud.

Interacciones

Esquematicemos y ampliemos un poco lo que hemos ido diciendo. ¿Cómo va influyendo cada uno de los elementos entre sí a la hora de decidir si prescribimos o no un tratamiento que científicamente no está indicado?
Laboratorio farmacéutico => Paciente
En España todavía ocurre poco, pero es la tendencia: a través de la publicidad (TV , internet), la compañía farmacéutica convence al paciente que su producto es una buena solución para su caso. El paciente tiene menos criterio científico para discriminar o filtrar la información, así que en principio es más fácil de convencer. Así el paciente ya tiene una idea preconcebida,  va convencido de lo que él necesita antes de entrar a la consulta.

Laboratorio farmacéutico => Médico
El médico es el «plato fuerte», la compañía tiene que convencerle de que es una buena idea indicar su medicamento al paciente, aunque de forma objetiva parezca no haber indicación para ello.
La defensa actual del médico para seguir un criterio correcto es, principalmente, la medicina basada en la evidencia. Cuanto más claros estén estos conceptos, más sólidos y verdaderos serán los criterios del profesional.
Por otra parte, las estrategias para convencer al médico para que recete el medicamento son:
– Un mecanismo de acción y/o unos resultados experimentales que «suenan bien»: La compañía farmacéutica, a través de sus delegados, explica la forma de actuar de su fármaco, y los resultados en experimentos in vitro o en animales. Suenan muy convincentes, pero para que usemos un medicamento en personas, para la asistencia sanitaria, tiene que haber demostrado su resultado en personas en ensayos bien realizados, a ser posible que en varios estudios independientes y con un buen número de personas. De no ser así, lo demás son hipótesis, no demostraciones.
– Relativizar lo «clínicamente relevante». Convencer al facultativo con las estrategias del punto anterior cada vez es más difícil de realizar: progresivamente los médicos tienen una formación científica más sólida y están más actualizados. Y se creen lo que les dicen otros médicos con más experiencia y criterio, no lo que les diga una compañía farmacéutica. Por eso, sin unos ensayos clínicos que demuestren que el producto es eficaz, no lo prescriben. La eficacia se mide como un resultado estadísticamente significativo, es decir, que el fármaco ha demostrado una diferencia en el estudio. El límite de lo «estadísticamente significativo» es relativamente fácil de definir. El problema es que ese resultado en el ensayo no siempre se ve en la vida real. Puede ser una mejoría tan pequeña o en tan pocos pacientes que igual no es tan rentable de utilizar. En especial si el medicamento tiene efectos secundarios. El límite de lo «clínicamente relevante» no es tan estricto. El medicamento tiene que suponer un beneficio en la vida real, no en un ensayo en donde se dan unas circunstancias muy particulares. Una compañía farmacéutica diseñará el estudio de forma que se magnifique el beneficio, pareciendo que los resultados van a ser buenos. Después puede no verse esa mejoría en la realidad.Pero como digo, la relevancia es mucho más difícil de definir.

Paciente => Médico
El paciente quiere una solución a su problema, y puede llevar mal el que el médico le diga que no le va a recetar nada (porque no lo necesite o porque no haya nada eficaz). En circunstancias normales, las personas solemos perder una parte de nuestra objetividad cuando el asunto del que tratamos nos afecta bastante. Y nuestra salud suele afectarnos, de forma que podemos actuar muchas veces impulsados por nuestro deseo de curarnos, más que con la cabeza.
Antes el médico era una autoridad, se establecía una auténtica relación de confianza. También había más tiempo para las consultas, y el paciente se sentía atendido, comprendido, y eso daba pie a que el uno creyera lo que le decía el profesional.
Hoy por hoy respondemos mucho peor a las malas noticias, y tenemos una importante reacción de negación cuando tenemos un problema de salud y no nos dan una solución satisfactoria. Las consultas son más rápidas, el médico habla poco con nosotros, y nosotros estamos menos dispuestos a creerle si lo que nos dice es malo. Nos buscaremos la vida por nuestra cuenta, consultamos en internet y «jugamos a ser médicos». No somos objetivos, estamos dispuestos a creer lo que leemos que sea mejor que lo que nos diga nuestro médico. E iremos al médico con la idea de convencerlo para que nos mande el remedio que creemos que nos servirá.
Tampoco hace falta que el paciente se informe por su cuenta, sólo por el hecho de que no nos mande un tratamiento, el paciente se puede volver reivindicativo.

La tentación

Al final es mucha presión. De los tres jugadores, sólo el médico es el que se «empeña» en no prescribir el tratamiento. La compañía farmacéutica y el paciente lo presionan para que ceda. Da igual que el médico tenga razón: día tras día, paciente tras paciente; tampoco es plato de gusto para el médico no poder ofrecer algo al paciente.
Al final, puede ceder y prescribir algo que en conciencia no tiene indicación. Así todos contentos. ¿Todos?. No, una parte en la conciencia del médico tiene claro que realmente no está ayudando al paciente. Le ofrece una promesa a corto plazo, una ilusión al enfermo. Pero si algo no funciona, no funciona. Al final la frustración es mayor todavía, y la confianza depositada en el profesional se ve amargamente traicionada.
A veces no es así, el paciente puede seguir creyendo que algo de efecto le hace el tratamiento. Pero, ¿el médico tiene derecho para alentar esa mentira?. Asumiendo que el paciente es adulto y con sus facultades mentales conservadas, y excluyendo algunas circunstancias del uso compasivo de placebo, el médico tiene que decir la verdad al paciente, aunque ésta no sea de su agrado.

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