El escotoma centelleante

Respondiendo a una petición por correo electrónico, vamos a hablar de un síntoma curioso del sistema visual: el escotoma centelleante. Aprovecharemos para hablar del concepto más general de escotoma, aunque precisamente el centelleante sea una variante atípica.

Escotoma y alteración difusa

Un escotoma es una alteración localizada en nuestro campo visual. Nuestro campo visual, o campo de visión, hace referencia a la parte del espacio que podemos percibir con nuestro ojo. Cuando trabajan los dos ojos simultáneamente, el campo visual binocular se extiende en horizontal unos 180 grados. Aunque a partir de ahora nos referiremos al campo visual monocular, al de un solo ojo. 

Al padecer una alteración de una zona concreta de nuestro campo visual hablamos de escotoma. Así separamos dos conceptos diferenciados: la alteración difusa o global de nuestra visión, algo que afectaría, digamos a todo el campo visual, y la alteración focal, que es el escotoma. 

Esta sencilla separación de las alteraciones visuales en difusas y escotomas es muy útil para hacer diagnósticos. De manera que las alteraciones del sistema óptico, los problemas del desarrollo visual, y las alteraciones de segmento anterior, producen alteraciones difusas, y no escotomas. ¿Qué son las alteraciones del sistema óptico? Pues la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo y la vista cansada. Los problemas que precisan corrección con gafas o lentes de contacto. Éstas producen imagen desenfocada o borrosa, a veces incluso una especie de visión doble. Pero se nos desenfoca toda la imagen, no es una zona de borrosidad localizada de nuestro campo visual, estando el resto enfocado. Por otra parte, cuando hablamos de problemas del desarrollo visual nos referimos principalmente al ojo vago. Por último, y ya centrándonos en enfermedades más anatómicas y orgánicas del globo ocular, las alteraciones de polo anterior (córnea, cámara anterior, iris cristalino) producen alteraciones difusas. Esto es así porque en esta parte del ojo los rayos de luz confluyen de todas las zonas del campo visual. La información visual no va separada ni organizada, como ocurre en la parte más posterior de la vía visual. De esta manera, cuando un paciente refiere un escotoma, rápidamente descartamos las enfermedades de segmento anterior. 

Como consecuencia de lo que acabamos de decir, con un escotoma ya pensamos en que el problema está por detrás del cristalino. A partir de este punto, la información visual ya está más organizada. Los rayos de luz atraviesan la cavidad del vítreo a direcciones concretas: los que vienen del campo visual inferior atraviesan el vítreo superior, los que vienen de la derecha pasan por la cavidad vítrea izquierda. En la retina pasa lo mismo: a la retina central llega la imagen del centro, a la retina derecha llega la imagen izquierda. Y cuando más periférica sea la imagen, llegan a la retina más periférica. Esta organización topográfica se mantiene en toda la vía visual. En el nervio óptico y todo lo que hay para atrás (quiasma, cintillas ópticas, atravesando el cerebro a través de las radiaciones ópticas, y finalmente en el lóbulo occipital) se respeta la organización. De tal manera que una alteración concreta de una parte de estos tejidos altera una parte concreta del campo visual. Es decir, un problema de un área concreta del vítreo, o una parte de la retina, o del nervio óptico, o de las vías visuales más atrás, alterará una zona particular del campo visual. Es decir, un escotoma.

Ojo, no saquemos conclusiones precipitadas. De lo que hemos dicho, ¿Podemos deducir que las alteraciones de la parte anterior del ojo dan siempre alteraciones difusas y las de la parte posterior y más atrás dan siempre escotomas? No, ya que un problema global o difuso en el vítreo, la retina, nervio óptico, etc también produce pérdida global o difusa de la visión. Pero lo contrario sí se aplica: si hay escotoma, por fuerza es una alteración posterior.

Escotomas negativos

La mayoría de los escotomas son negativos. Es decir, alteran una zona concreta del campo visual “sustrayendo información” digamos. Son áreas de pérdida visual, relativa o absoluta. El ejemplo más habitual de escotoma, ya que lo padecemos todos, es la llamada mancha ciega. De ello hablamos en este artículo. Debido que, en el fondo de ojo, en la zona correspondiente al comienzo del nervio óptico (papila) no hay retina “funcionante”, la luz que se proyecta en dicha papila no es percibida. Lo que pasa es que este escotoma no lo percibimos, no somos consciente de que nos falta una pequeña zona de nuestra visión. 

Cuando este escotoma no es congénito como la mancha ciega, sino adquirido, y sobre todo si es agudo, podemos llegar a percibirlo. Si se trata de un escotoma negativo absoluto, percibimos una “mancha negra” que impide completamente la visión en el área afectada. También hay escotomas relativos, que velan y oscurecen pero sin anular el área visual dañada. Puede ser que un escotoma relativo afecte más a unos colores que otros, y entonces dentro de la mancha, además de verse “oscurecido” o “deteriorado”, se alteran los colores.

Cuando el problema está en el vítreo, puede pasar que el escotoma sea móvil. De hecho, la causa más frecuente de escotoma adquirido son las famosas moscas volantes, opacidades del gel vítreo normalmente asociadas a la edad. Como  el vítreo es una gelatina que se puede mover (en especial cuando éste se ha desprendido, que es cuando aparecen las opacidades), las sombras de estos “grumos” se desplazan con los movimientos oculares, no ocupan una posición inamovible en nuestro campo de visión.

Quitando la excepción del vítreo, el resto de escotomas son fijos. Porque, lo que sea que altera la función de una parte de la retina, nervio óptico, etc, no se va a desplazar o mover. 

En cualquier caso, escotomas móviles o fijos, estén en el vítreo, en la retina, el nervio óptico o más atrás, hablamos de escotomas negativos. ¿Por qué?. Porque, una opacidad vítrea que ocluye la luz, nos quita parte de la visión al hacer sombra. O si es un problema en la retina (una hemorragia, una inflamación, un desprendimiento), la retina afectada no trabaja bien, por lo que no transmite adecuadamente la información. Si se transmite menos información, o ninguna en absoluto, perdemos información visual.

Si ocurre más atrás ocurre lo mismo: una inflamación del nervio óptico, un infarto en la zona del cerebro donde pasan las radiaciones ópticas, etc, hace que se transmita menos por la parte del campo visual afectado.

Escotomas positivos

Esta es la excepción. Una afectación de una zona concreta del campo visual en la que se añade información visual. No es que se vea “mejor”, es que se ve “más”, pero en el mal sentido, se ven cosas que no están en la realidad. Es decir, un escotoma positivo es un tipo concreto de alucinación visual. Esto no se puede producir ni en el gel vítreo, ni la retina (1), nervio óptico, etc. Solo hay un sitio que lo puede originar: el lóbulo occipital. Es la parte del cerebro que se encarga de elaborar la imagen consciente a partir de la información de los ojos. Si en otros puntos de la vía visual, cuando se afectan las neuronas y las fibras nerviosas, la información se transmite peor y llega menos al lóbulo occipital, aquí las cosas cambian. Las neuronas de este lóbulo, en este córtex visual, son las “crean” imágenes a partir de lo que reciben.

Las alteraciones clásicas producen igualmente escotomas negativos: un infarto, una hemorragia, una compresión del córtex visual producirá escotomas negativos, zonas del campo visual que no vemos. Pero hay alteraciones de esta parte del cerebro menos destructivas, en donde las neuronas se ven “irritadas” o “estimuladas”, digamos. 

Migrañas

No conocemos por completo el mecanismo por el que se producen las jaquecas o migrañas. Se cree que tiene relación con una alteración transitoria en la regulación sanguínea en áreas concretas del cerebro. En cualquier caso, además del dolor de cabeza, pueden haber fenómenos “excitatorios” en áreas de la corteza del cerebro. Si esto se produce en la corteza occipital se pueden producir síntomas visuales. Y los síntomas visuales son característicamente “productivos”, se genera un estímulo visual, de origen en el propio cerebro, que se superpone en la imagen normal o real, digamos. Este estímulo visual, debido a que se produce por una anomalía, es excesivo, brillante, potente. Hablamos del escotoma centelleante.

Es característico que tenga forma de línea quebrada o picos de sierra, pero hay otras morfologías. A veces es una mancha de colores. Y aunque es estable en el sentido de que no es móvil como los escotomas vítreos, puede moverse lentamente a lo largo de los minutos, según la alteración del córtex cerebral se va desplazando.

A veces se percibe en un solo ojo, a veces en los dos. Es habitual que preceda al dolor de cabeza, pero puede ser coincidente o posterior a éste. Incluso no guardar relación temporal con el dolor. En cualquier caso suele causar preocupación la primera vez que aparece. Luego uno ya sabe qué es y no se asusta. Es un síntoma transitorio, que molesta, pero que siempre pasa. 

Otros escotomas positivos

Hay otros síntomas positivos, normalmente en forma de escotomas, producidos por el cerebro, que no son por migrañas. Son causas raras, enfermedades neurológicas como epilepsia, algunos tumores, etc. Aunque no suelen producir los escotomas centelleantes de varios minutos de duración de las migrañas; son síntomas diferentes.

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  1. Hay un síntoma llamado fosfeno o fotopsia, que se puede producir en la retina. También es una alucinación visual en el sentido de que se ven destellos, luces o relámpagos que no existen en la realidad. Sin embargo son estímulos luminosos instantáneos, no duraderos. Por lo que no podemos decir que produzcan una afectación mantenida del campo visual. Por eso no incluimos los fosfenos dentro del concepto de escotoma positivo.
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