El principio de precaución

Antes de empezar

¡Feliz año 2019! Aunque con retraso, porque son casi tres semanas desde el comienzo de año, no me resisto a desear a mis queridos lectores lo mejor para el 2019. He decidido no escribir ya el tradicional post de año nuevo, lo mismo que dejé de escribir un artículo para celebrar el aniversario del blog. Desde que este blog nació la sociedad, internet y nosotros individualmente hemos ido cambiando. El boom de los blogs ya ha pasado y ahora son una herramienta útil para mantenerse al día para los temas que nos interesan, pero no son un medio de comunicación «social» entre el autor y sus lectores. Para esto están las redes sociales, sistemas de mensajería, etc. Cada vez estamos sometidos a una mayor entrada de información, y creo que en este contexto los artículos vacíos de contenido útil no tienen sentido; de hecho pienso que le robo al lector su precioso tiempo. Si estás suscrito o visitas el blog, o navegando por internet has acabado en este artículo, es porque te interesa el contenido concreto sobre salud visual. No te interesará mucho si pongo una foto de un adorno navideño o si este blog va a hacer 14 años.

Comenzamos

Vamos al tema. En los debates sobre si tal o cual tratamiento es eficaz, o tal medida conviene utilizar para prevenir o tratar problemas de salud, es habitual que surja, de forma a veces implícita, el concepto del principio de precaución. La idea que subyace es que ante cierto grado de incertidumbre, es mejor pecar de precavido. A lo largo del artículo vamos a ver que este concepto, que a priori suena lógico, se aplica en base a excesivas simpificaciones y, usado gracias a una importante dosis de ignorancia y en manos de intereses comerciales, nos lleva a desenlaces indeseados. En el mejor de los casos, invertimos dinero y tiempo y creamos una atmósfera de inseguridad y miedo de forma totalmente innecesaria. En el peor de los casos, en vez de protegernos de un riesgo acabamos poniendo precisamente nuestra salud en peligro.

Esto que vamos a explicar hoy, de forma general, ocurre en todos los ámbitos de la salud y la medicina. Aquí, por supuesto, daremos ejemplos en la salud visual. 

Concepto uno: el principio de precaución

Esta idea surgió en principio, y realmente su ámbito se encuentra, en la ecología. Como podemos ver en la entrada de la wikipedia (en castellano explica algo, aunque recomiendo la versión inglesa), se aplica cuando existen sospechas fundadas de que ciertas acciones, elementos, tecnologías o productos crean un riesgo para el medio ambiente, el entorno en general y/o la salud pública. Aunque no se tenga todavía una prueba científica definitiva, este principio de precaución recomienda tomar las medidas necesarias para evitar o reducir el impacto. Es decir, no necesitas tener la prueba definitiva y una medición clara del prejuicio que puedes producir: basta que hayan sospechas razonables, fundadas, para evitar el uso general de lo que quieres utilizar/implantar. Esa teconología/producto/lo que sea deberán probarlo en un entorno controlado. Si se confirman las sospechas de que va a ser perjudicial, lo descartas finalmente. Si no se da el problema, seguirás ampliando los experimentos a un ámbito más amplio y ambicioso, hasta que, quizás, puedas aplicarlo de forma global.

Bien, pues este concepto aplicado a la ecología (industria agrícola, emisión de residuos, etc), también se intenta aplicar al entorno de la salud humana pero más en el ámbito de prevención directa de enfermedades. A veces se denomina «principio de prudencia», o «principio de incertidumbre». Para poder hacer este salto y usar el concepto de «precaución científica» desde el terreno de lo ecológico al terreno individual de la prevención de enfermedades, debemos rescatar varios elementos del principio de precaución que lo hacen válido:

  • Hacen falta sospechas fundadas de que el nuevo producto/tecnología/elemento pueda dañar el sistema que queremos proteger (medio ambiente en el ámbito de la ecología, la salud humana individual en el ámbito de la prevención directa). Pero fundadas desde el conocimiento, no sirve que para una persona que no es un experto un elemento le parezca sospechoso. Eso sería disfrazar el propio miedo a lo desconocido o al cambio con un disfraz científico.
  • El elemento que introducimos (lo que afecta al medio ambiente o al ser humano individual) va a producir un cambio de algún tipo en éste. Y es este cambio el que puede ser peligroso y que de acuerdo al principio de precaución, evitaremos. Esto parece que es de cajón, pero veremos que no es así. Partimos de la situación de partida, la situación «natural», un hábitat con sus interacciones o un cuerpo humano con los agentes habituales que le influyen. El nuevo elemento supone un cambio de esa situación basal. Un elemento químico que se dispersa en un ecosistema, que se puede acumular en el terreno, reaccionar con los seres vivos de manera que no podemos predecir. O en un ser humano, un estímulo nuevo, diferente o cuantitativamente distinto a lo que como ser vivo está acostumbrado o preparado para recibir. Y eso puede producir cambios que igual no sabemos predecir. No tiene sentido aplicar el principio de precaución a los estímulos o los elementos que ya recibe un cuerpo humano de forma normal, o a lo que ya está acostumbrado a nivel biológico. O al revés: intentar aplicar el principio de precaución, no para dejar de aplicar un elemento nuevo, sino precisamente para aplicarlo. Sí, sé que esto último suena absurdo, pero más adelante pondremos ejemplos reales de que está pasando.
  • Al pasar de la ecología al campo de la salud humana, y muchas veces a la prevención de enfermedades concretas en órganos concretos, estamos cerrando enormemente el ámbito de estudio. Eso viene muy bien si queremos reducir la incertidumbre científica. El principio de precaución encaja muy bien en la ecología, porque es un espacio de trabajo inmenso, donde una gran cantidad de seres vivos interactúan entre sí y con el entorno. Hay muchos campos científicos diferentes que se interrelacionan y se solapan. Y el conocimiento que tenemos de todo este entorno global es muy reducido. Es evidente que se nos escapan muchas cosas. Por eso el principio de precaución tiene sentido en muchas decisiones para tomar en ecología. Con la medicina es totalmente diferente. Queda mucho, mucho por conocer del funcionamiento del cuerpo humano y sus enfermedades. Pero a la vez tenemos acumulado mucho conocimiento empírico de cómo se comporta el cuerpo humano y sus enfermedades. Debido a que en el conocimiento de nuestro cuerpo se unen ciencias básicas pero también la propia medicina como ciencia aplicada, la información recopilada es mucho más de la que se obtiene en los laboratorios de investigación. Podemos no conocer las causas últimas de muchas enfermedades, se nos escapan los mecanismos últimos a nivel de biología molecular y genética. Pero en general tenemos a las enfermedades bien tipificadas a nivel de sus factores de riesgo externos o medibles, su historia natural y su evolución. Aunque desconozcamos el mecanismo íntimo y completo de muchas enfermedades, conocemos a qué factores de riesgo se asocian. Y muy importante: a cuáles no.

Concepto dos: la ciencia como «verdad revisable»

La ciencia es lo contrario que el dogma. Todo principio científico es susceptible de demostrarse falso y cambiarse. Y esta es la fortaleza de la ciencia, lo que le permite mejorar y avanzar. El problema es que este concepto de «falsable y revisable» con frecuencia se malinterpreta como «eternamente incierta». Parece que eso da carta blanca a cualquiera para descartar cualquier prueba científica sólida porque siempre se puede descartar o demostrarse falso más adelante. 

Evidentemente, esto no es así. Y es una pena que la población general, y lo que es peor, no pocas personas con carreras en principio científicas, no tengan una idea por lo menos aproximada de cómo se maneja de incertidumbre en el ámbito científico. 

Vamos a poner el ejemplo de la mecánica clásica en contraposición con la relativista. La mecánica clásica, la que hemos estudiado todos para calcular velocidades y distancias relacionando masas, aceleraciones y tiempo, es, siendo estrictos, falsa. Es decir, se usaron durante siglos las fórmulas clásicas para calcular cuánto tiempo ibas a tardar e llegar de un sitio a otro, y esas fórmulas no representan exactamente la realidad. Entonces, ¿cómo es que un modelo erróneo explica tan bien innumerables observaciones de cómo funciona el mundo?. Porque para calcular velocidades y distancias no recurrimos a las fórmulas de Einstein: para nuestra vida diaria seguimos considerando que la masa es un elemento constante (cuando no lo es, varía con la velocidad) y el tiempo también es constante (cuando también varía con la velocidad). No solo nosotros: para hacer cálculos mucho más precisos, como las carreras de fórmula 1, tampoco utilizan fórmulas relativistas. Entonces, ¿cómo es eso?

Porque el modelo clásico ha explicado muy bien la realidad en nuestro entorno cotidiano, con velocidades relativamente bajas en comparación con la de la luz, en distancias relativamente bajas y con una necesidad de exactitud de tiempo también relativamente baja. Cuando un modelo científico se demuestra obsoleto o falso, no invalida que ha explicado una serie de experimentos o fenómenos observados, hasta ahora. Simplemente que nuevas observaciones, con condiciones más diferentes o extremas, no son explicadas con dicho modelo y se requiere otro. Este otro tiene que explicar las nuevas observaciones pero también las antiguas. Es posible que el concepto de espaciotiempo sea más complejo del que pensamos ahora desde la relatividad, y que la materia se comporte de forma desconocida hasta ahora en condiciones muy concretas (dentro de un agujero negro, por ejemplo). Puede que la relatividad se demuestre falsa y sea sustituida por otra. Pero ni la teoría de la relatividad ni otra futura que la sustituya va a cambiar que a velocidades, masas y aceleraciones observables por  nosotros, la materia se va a comportar «aproximadamente» como podemos calcular con las sencillas ecuaciones clásicas, y eso va a seguir siendo siempre así. La certidumbre que tenemos en la práctica es muy alta para calcular «más o menos», qué tiempo tarda un coche en recorrer una distancia si conocemos su velocidad.

En la medicina pasa lo mismo: queda mucho por conocer de las enfermedades, y podemos descubrir tratamientos revolucionarios. Pero nuestro cuerpo no es un ente espiritual desconocido: lo que descubramos de novedoso se basará en las rutas fisiológicas, en las estructuras anatómicas y en los elementos bioquímicos que sabemos que están ahí. Puede que encontremos una terapia genética para curar la degeneración macular, es plausible. Pero no vamos a curar esta enfermedad con un masaje en los pies. No pueden invocar la «incertidumbre científica» de que todos son verdades revisables para colarnos algo así. Lo que pasa en esa enfermedad en particular tiene que ver con los mecanismos de degeneración y muerte celular de estirpes de células concretas que conocemos, que están ahí. Y las curas futuras de la enfermedad vendrán de profundizar en esos elementos que sabemos que están ahí pero todavía no sabemos bien cómo funcionan y se interrelacionan. No va a aparecer un elemento anatómico o fisiológico totalmente desconocido, invisible a nuestros escáneres y microscopios. Porque estas enfermedades tan frecuentes las tenemos ya «muy miradas». Eso y la gran información epidemiológica nos dan grados de certeza muy altos para saber lo que es plausible y lo que no.

Separando los dos conceptos

Como hemos visto, la revisabilidad y falsabilidad en la ciencia implica una «incertidumbre metodológica». Pero cuando en un ámbito se ha investigado y explorado lo suficiente, los modelos son lo suficientemente sólidos como para que, más que «derribarse» con nuevos postulados, lo que ocurre es que se amplían o corrigen cuando hacemos observaciones más microscópicas, más minoritarias, más extremas. La ciencia avanza desde sus límites, pero no se van derrumbando constantemente sus pilares básicos.

Sin embargo, no se entiende que hay una gran certidumbre en cosas y eso no riñe con que todo es revisable. Se entiende que la ciencia por definición es incierta, y así se aplica de forma inadecuada el principio de precaución. Rechazamos cualquier prueba de seguridad e inocuidad de un elemento/tratamiento/tecnoclogía porque «la ciencia es incierta» y apelamos al principio de precaución para justificar un rechazo a lo nuevo que se basa básicamente en nuestra ignorancia y el miedo a lo desconocido. Estas dos cosas, ignorancia y miedo, no son malas per se: tenemos todos una tendencia (genéticamente condicionada y evolutivamente seleccionada) para recelar de lo que percibimos como nuevo o diferente. Y todos somos ignorantes en general en casi todos los ámbitos. El problema es cuando nos queremos «empoderar en exceso», arrogarnos el colocar nuestros juicios y opiniones a la altura del experto. Esta falta de humildad nos impide darnos cuenta que nuestros juicios no son libres aunque nos parezcan sensatos: se trata de nuestros prejuicios psicológicos los que hablan por nosotros y luego nosotros lo envolvemos en una justificación pseudorazonable.

Causas del error

Veremos también que hay importantes fallos en la aplicación del principio de precaución, pero va a ser más fácil ilustrarlos con ejemplos concretos. Antes de entrar en ellos, vamos a analizar los motivos principales por los que muchas personas caen en el error de aplicar el principio de precaución en circunstancias que no tienen sentido, o viceversa (no aplicarlo cuando hay que hacerlo).

  • Uno lo acabamos de comentar: «el empoderamiento excesivo». El modelo vertical y excesivamente jerarquizado en el que hay una autoridad (que puede ser científica) que dice lo que hay que hacer y el resto de simplemente obedecen mansamente, está obsoleto y la mayoría entendemos que es inadecuado. Pero el otro extremo tampoco tiene sentido. Ser un experto en una materia científica tiene un valor. Y un experto también se puede confundir, o más habitualmente, corromper por conflicto de intereses. Pero una persona no experta lo tiene muy difícil para llegar a juicios correctos, porque tiene coartada su propia libertad: no conoce lo que juzga, por lo que se deja llevar por las trabas psicológicas que poseemos todos los humanos. 
  • Veremos que en el primer ejemplo sobre luz azul, y en el segundo sobre la prevención de la miopía, que explicaremos en un momento, hay un colectivo (creo que minoritario) de optometristas defendiendo el papel de los filtros contra el azul y las lentillas contra la miopía, que ellos venden. Aquí tenemos el conflicto de intereses directo: vendo unas gafas o filtros para proteger de las pantallas, o unas lentes de contacto preventivas. No pidas a alguien que entienda un concepto, si su salario depende de no entenderlo. También hay un «interés indirecto» en pensar que estos elementos funcionan, porque eso implica más a los optometristas en la prevención de enfermedades. Aquí pasa un poco como con algunos farmacéuticos, que actúan solapadamente de «médicos light» cuando un paciente va a una farmacia a contarle su síntoma al farmacéutico, y éste le vende el jarabe o la pastilla que él considera. Esto que no debería ser así (el médico es el encargado de diagnosticar y tratar, el farmacéutico de dispensar), pero ocurre. Tienes a un profesional como el farmacéutico con su carrera que estudia asignaturas relacionadas con el cuerpo humano y sus enfermedades, y siempre está la tentación de «dar el paso», cruzar la línea y «jugar a médicos». Pues aquí pasa lo mismo: el optometrista estudia el funcionamiento y algo de las enfermedades del ojo, pero no debe «jugar a ser oftalmólogo» porque no está cualificado para diagnosticar, prevenir ni tratar enfermedades. Sin embargo algunos cruzan la línea, porque es tentador, y pensar que están previniendo enfermedades puede ser más satisfactorio para algunos. Aunque su competencia no esa. Es curioso cómo no pocos opinan sobre enfermedades oculares aunque eso es invadir directamente las competencias del médico oftalmólogo.
  • Peor, a mi parecer, es lo que pasa con los oftalmólogos cuando se implican (mal) en el ejemplo de la prevención de la miopía y en el de la degeneración macular. Aquí ocurre que no aplican el principio de precaución cuando lo tienen que aplicar, o ¡lo aplican al contrario! Aquí no vale la excusa de «ignorancia atrevida» o invasión de competencias como ocurre con los optometristas, que se meten en el terreno de la prevención de enfermedades sin ser su ámbito. No, aquí el experto indicado es el oftalmólogo, y cuando este se equivoca nos sentimos más decepcionados. ¿Qué causas hay detrás del mal criterio de estos oftalmólogos?. Por una parte también por el conflicto de intereses: si por una parte los optometristas se pueden corromper porque venden aquello que no funciona pero vamos a hacer creer que sí, también los oftalmólogos son corrompidos para utilizar pastillas para prevenir la degeneración macular. Con la miopía y el uso de atropina pasa algo diferente: no quieren «perder el tren» de la prevención de la miopía. En esta (triste) época de la postverdad, la realidad no importa. Va a haber «padres empoderados» que no buscan el consejo del experto para seguir su criterio. Ya se han (des)informado por su cuenta y han tomado la decisión de que la miopía es prevenible (inciso: es como votar en el congreso las leyes de termodinámica; la realidad no se va a plegar a nuestras decisiones). Estos padres «documentados» recurrirán a una técnica de prevención u otra. Si el oftalmólogo no le ofrece la atropina, irá al optometrista a que le ponga la lentilla. Y que la verdad (que todavía no podemos prevenir la miopía con una actuación concreta) no te estropee el negocio. Mientras tanto los optometristas y oftalmólogos honestos, a verlas venir. Aparte de esta situación tan triste, ocurre también que la formación científica crítica del oftalmólogo a veces es inadecuada. Muchos no se dan cuenta de que el «por si acaso» lo están aplicando exactamente al revés, y no tienen los conceptos claros del riesgo. Esto también es triste.

En fin, dejemos aparte mis consideraciones personales de la situación actual y repasemos algunos ejemplos concretos.

Luz azul

Sobre la luz azul hemos hablado bastante. La radiación azul de la luz LED de las pantallas de los móviles, tablets y ordenadores se ha querido relacionar con problemas de salud. Con trastornos de retina, así, de forma ambigua y misteriosa, o más concretamente con la degeneración macular asociada a la edad. Y también lo han querido asociar a problemas para conciliar el sueño. 

Le dediqué un episodio del podcast a la luz azul. En cuanto a los presuntos problemas de la retina, tengo mucho escrito en el blog. Primero cuando hablamos de las lentes intraoculares con filtro contra el azul (uno, dos y tres). Luego en la serie del Reticare (uno, dos, tres, cuatro y cinco), que es esa estafa de comprar un plástico amarillo para bloquear la luz azul de las pantallas. En cuanto a que la luz azul nos dificulte dormir, también tenemos artículos en el blog (uno, dos y tres). 

No voy a repetir todos los argumentos que he ido explicando en el podcast y en todos los artículos. Pero sí vamos a ver cómo no tiene sentido aplicar el principio de precaución. Quiero entender que el problema principal es no tener algunos conceptos físicos claros, principalmente lo que es una radiación electromagnética.

 

La luz es una parte muy pequeña de esta radiación electromagnética. Si contemplamos el esquema del espectro, vemos radiaciones diferentes, desde los muy energéticos y peligrosos rayos cósmicos hasta las ondas radio de muy baja frecuencia que simplemente no interactúan con nosotros. Depende de la frecuencia o de la longitud de onda, esta radiación nos afectará o incluso llegará a perjudicarnos. El problema es que la banda del espectro visible, como vemos en el esquema, es muy pequeña, abarco un rango muy estrecho. Eso quiere decir que hay muy pocas diferencias en energía y comportamiento entre las diferentes longitudes de onda de la luz visible. Es decir, que el color de la luz apenas tiene diferencias a nivel físico. Aunque un azul y un verde lo diferenciamos muy bien, físicamente son ondas casi iguales, y se comportan casi igual al llegar a nuestro cuerpo. El amarillo es mínimamente más energético que el rojo, pero es irrelevante la diferencia. Tiene mucho menos sentido tratar a la luz ultravioleta como uno solo tipo de radiación, o los rayos X. Como vemos en la imagen, el rango de estas radiaciones es varias veces mayor que el de toda la luz visible en su conjunto. Pretender que la luz azul vaya a ser dañina pero la verde, que es casi igual, no, pues parece un poco absurdo a nivel físico.

Luego está el tema de que, precisamente como en general no se entiende este concepto físico, la radiación son una suerte de «rayos mágicos» que los creemos ser capaces de todo. Pero es un elemento físico que interactúa con un cuerpo humano en función de unas características bien definidas, sin magia ni misterio. Es lo mismo que el calor. Decir que el calor es perjudicial para nosotros, pero concretamente el calor «artificial» del radiador, no tiene mucho sentido. El calor puede llegar a ser perjudicial para nosotros dependiendo de la cantidad, del tiempo de exposición, de la superficie del cuerpo que nos afecte, del modo de transmisión, etc. Pero no tiene sentido hablar de «calor natural» o «calor artificial». Si de forma «natural» recibimos calor solar de forma más intensa, nos quemaremos, y si el radiador está bien calibrado, no nos quemará. Porque al final lo que llega es el cambio de temperatura, las etiquetas de «natural» o «artificial» ya no tienen sentido cuando podemos definir completamente las variables físicas.

Con la luz azul pasa lo mismo. No tiene sentido hablar de luz azul artificial o natural cuando el fotón llega a la retina. Lo que ocurra dependerá de la intensidad, el tiempo de exposición, etc. Con lo cual la propia luz LED de las pantallas no introducen un elemento nuevo en nuestro sistema visual. No es algo novedoso o desconocido, ni en el propio elemento (luz azul) ni en su cantidad (la luz natural es más intensa que la de las pantallas). 

En los artículos enlazados hablo de la bibliografía acumulada que nos asegura que la luz azul, y la luz en general a «dosis normales», no perjudica a nuestros ojos. Ni la natural ni la artificial. Esta última menos, claro. Sí que hay quemaduras agudas por exceso de luz natural, cuando han fallado los sistemas de protección que poseemos todos. Sin embargo no hay quemaduras por luz doméstica o de pantallas, ni problemas crónicos. No tiene sentido acudir al principio de precaución porque al usar pantallas no se da un aumento de luz que llegue a la retina que la vaya a dañar. Además de que los estudios acumulados durante décadas lo avalan. Así que pensar en daños en la retina no tiene sentido. No cabe un «por si acaso». Siguiendo esa línea de pensamiento, antes de filtrar la luz azul de las pantallas, evitaríamos salir de casa y cerraríamos las ventanas. Y tendríamos que inventarnos una explicación muy paranoica para entender por qué las retinas de las personas que sufren más luz azul (trabajadores al aire libre, en el campo, marineros) no enferman antes. 

Ahora vayamos al ritmo circadiano. ¿Qué pasa cuando antes de dormir estamos con una pantalla? Recibimos una radiación compuesta en función de los colores que veamos en la propia pantalla, que normalmente tienen una parte de azul, y esta parte de azul puede ser mayor que la iluminación artificial habitual de nuestras casas, que suele ser amarillenta. Pero la lámpara de nuestro domicilio no es el entorno natural en el que evolucionó el ser humano. ¿Qué tipo de luz es el que ha recibido la especie homo sapiens, y antes que ella, nuestros ancestros homínidos?. Luz nocturna, principalmente azul. La luz del atardecer, la luz nocturna, que nos llega de forma directa o indirecta de las estrellas y la luna, es principalmente azul. Si queremos aplicar el principio de precaución para evitar el insomnio, el elemento extraño y antinatural es la luz amarilla. No digo que haya que ponerse así de, digamos «paranoico», pero tiene más sentido poner luces azules en casa a la hora de dormir que la luz blancoamarillenta habitual, aunque nos parezca más cálida. Los colores cálidos son diurnos, no para dormir, por lo menos de forma natural. 

Sin embargo hay referencias bibliográficas válidas que nos indican que el uso de pantallas sí pueden producir insomnio. El error es atribuirlo a la luz azul. La atención a lo que estamos haciendo, los procesos cognitivos que implican las actividades con las pantallas son las que nos despiertan. El hombre antiguo no tenía muchos estímulos que llamaran su atención antes de dormir. Tenía la luz nocturna, azul, monótona, y pocas cosas que llamaran su atención, antes de dejarse llevar por el sueño. Así que, si uno quiere cuidar su sueño, más que cambiar los colores del móvil antes de dormir o usar un filtro, lo mejor es dejar el móvil o el ordenador antes.

Prevención de la miopía

En el ejemplo anterior veíamos que se aplicaba el principio de precaución mal. Un entorno «artificial» con pantallas supone menos intensidad de luz (azul y de las demás) y paradójicamente nos preocupamos por si es demasiada. Casi tiene más sentido pensar que ocurre al revés. Me explico: la radiación artificial en general (la de las pantallas y la iluminación), al ser menos energética es por tanto más segura (nos podemos quemar con luz solar pero no con luz artificial en el ámbito doméstico). El cambio con respecto a la situación natural es precisamente esa menor intensidad, y aunque nos protege de situaciones naturales indeseadas (no todo lo natural es bueno, y quemarse no es agradable), estar durante tanto tiempo «poco radiados» puede que no sea buena idea.

Hilando con el tema de ahora, eso viene a decir lo único que sabemos que sí previene (poco, no nos emocionemos) la miopía. Aumentar el tiempo de actividades al aire libre en niños y adolescentes parece frenar levemente la miopía. No deja de ser una gran ironía que por una parte queramos protegernos de un exceso de radiación de las «temibles pantallas», y resulta que el problema parece ser que estamos «poco radiados», por lo menos en cuanto a la miopía. Ya planteé en un post que, de acuerdo a lo que sabemos hasta ahora, parece más prudente no bloquear la entrada de radiación a nuestros ojos con los filtros para la luz azul, e incluso no abusar de las gafas de sol, por lo menos durante la infancia y adolescencia. No he leído a nadie que se plantee aplicar el principio de precaución en el sentido que acabo de explicar, aunque en base a lo que sabemos actualmente, creo que es razonable.

Pero pasemos página. Lo único demostrado para frenar la miopía es lo que he mencionado: un cambio en el estilo de vida que difícilmente se puede monetizar. Así que no faltan pseudotratamientos que pretenden frenar la miopía. Por un precio, claro. Hablemos primero de las lentes de contacto. Tenemos lentes de contacto especiales: ortoqueratología y las de desenfoque periférico son las estrategias actuales. Son usadas por optometristas en centros optométricos, o en clínicas oftalmológicas, indicadas por oftalmólogos y adaptadas por optometristas. En este artículo estuvimos detallando la validez científica en la que se basan estas lentillas. Vimos la poca fortaleza de los artículos que pretenden defender su eficacia, problemas metodológicos para el cálculo de la miopía, y los importantes conflictos de intereses que cuestionan la legitimidad de dichos resultados. El poco tiempo de seguimiento, la poca magnitud del pretendido cambio. De acuerdo a lo que sabemos de la miopía, vemos que estamos haciendo (como mucho y si nos fiamos de lo que nos cuentan) cambios leves a ciertos parámetros de medición en los estudios, pero sin modificar realmente la evolución de la miopía. 

Por otra parte, está el uso de colirio de atropina a baja concentración, aplicado a diario a los niños y adolescentes para frenar su miopía. También estuvimos desmontando este asunto en un artículo. Problemas metodológicos similares para calcular la miopía, diferencias poco relevantes, y sobre todo una escandalosa «regresión a la media» (el beneficio se revierte al dejar el tratamiento). Los que quieran ver los detalles, que no dejen de leer el post enlazado, ahora no entraré en detalles. Lo que es preocupante es la alegría con la que no pocos oftalmólogos se están adhiriendo a esta pseudoterapia. Y cómo se defiende con total descaro en congresos y reuniones «científicas» (nótese las comillas). Pero bueno, no volveré a indignarme con el tema. 

Tanto con las lentes de contacto como con la atropina, el mayor problema es que no se está aplicando el principio de precaución, y aquí sí que hay que aplicarlo. Realmente no necesitamos importar un concepto científico de la ecología y el medio ambiente, ya que se trata del primer postulado de la medicina: primum non nocere, primero no dañar. Las lentes de contacto, en especialmente las orto-K u ortoqueratología, suponen un riesgo para la salud visual. No es un posible riesgo, es un peligro medido y establecido. Con la atropina, no sabemos sus consecuencias a largo plazo, usando durante tanto tiempo, pero es razonable pensar que hay riesgos. Y así curiosamente lo advierten los autores de los principales estudios en Singapur que dieron lugar a toda esta moda de la atropina.

Es cierto que desde hace tiempo utilizamos el colirio de atropina como tratamiento del ojo vago y que no hemos encontrado efectos adversos a largo plazo, y con concentraciones más altas del medicamento, pero:

  • Lo usamos en periodos de tiempo menores. Hablamos en general de pocos meses para tratar el ojo vago, y para la miopía se requieren años.
  • Cuando tratamos el ojo vago estamos curando una enfermedad, y sabemos que funciona. Obtenemos un beneficio real. Lo de frenar la miopía no es verdad.

Sí tenemos sospechas fundadas de que la atropina pueda afectar al funcionamiento de un ojo que está en crecimiento. Podemos interferir al mecanismo de acomodación (lo que enfoca los objetos cercanos) de forma mantenida durante años. Aquí la prudencia, el primum non nocere, el principio de precaución, la responsabilidad profesional, o como lo queramos llamar, debería evitar que utilicemos estos tratamientos. Aunque nos «creamos» los resultados positivos de las publicaciones, aunque opinemos que saldrán artículos mejores que apoyen su éxito. Estamos poniendo en riesgo la salud de nuestros pacientes por un tratamiento que algunos pueden valorar como «prometedor», pero no está establecido. La salud del paciente no es una moneda de cambio, no se especula con ella, no podemos apostarla por nuestras «creencias». 

Vitaminas para la retina

Volvemos a hablar de la degeneración macular asociada a la edad. Pero ahora hablando de la presunta vía de prevención/frenado a través de complementos nutricionales, unas pastillas con antioxidantes, vitaminas y otros nutrientes. El año pasado escribí un artículo de actualización sobre el tema. Por no repetirme: simplemente no funcionan, visitando el post podemos ver los detalles. Nuevamente, una gran (y preocupante) cantidad de oftalmólogos utilizan estas vitaminas. Curiosamente, gran parte de ellos no se lo creen mucho. Los usan por si acaso. Es decir, usan el principio de precaución en el sentido: «si más adelante se demuestra que funcionan, ya he ido tratando bien a mis pacientes; y si no funciona, pues no pasa nada, porque son solo vitaminas». 

Voy a plantear unos motivos por los que esta actitud puede no ser la mejor:

  • Está pervirtiendo la relación médico-paciente, la figura del médico, y la confianza del paciente con éste. Cuando el paciente acude al médico para pedir su ayuda o consejo, para tratar o prevenir una enfermedad, no busca su «opinión» en el sentido subjetivo de gustos, creencias o preferencias. La «opinión profesional» debería ser la aplicación del conocimiento científico al caso concreto del paciente de la forma más objetiva e imparcial posible. El paciente busca lo más parecido a la verdad que se le pueda ofrecer. Y el oftalmólogo aquí sabe que lo que le está aconsejando probablemente no funciona. Si el médico empieza a ser el que ofrece la «mentira piadosa», en vez de ser un bastión de «lo veraz», lo lógico es que el paciente se deje de fiar del médico. Ahora vayamos a otro escenario: el paciente, digamos «empoderado», por lo que ha leído o por lo que le llega de su entorno, solicita del médico qué suplemento concreto es el mejor para él. Si el médico, por no discutir o por llevarse bien con el paciente (no es cuestión de que se vayan descontentos, conflicto de intereses) le sigue el juego, igualmente está pervirtiendo su papel como garante de salud y experto.
  • Está demostrando que no sabe sobre ciencia, sobre farmacología básica, o que sí que sabe pero no le interesa aplicarlo en su práctica clínica. Como explicaba en el artículo, los resultados del único estudio de peso a favor de los suplementos no son extrapolables a nuestra población, son clínicamente irrelevantes, no se han replicado en otros estudios, y un largo etc que se puede saber aplicando un poco de ciencia básica. O simplemente leyendo las guías clínicas bien realizadas o los metaanálisis. Hablaba también de farmacología básica porque los suplementos que venden no son los utilizados en los estudios, así que aunque uses la fe y no la ciencia para pasar consulta, simplemente tampoco cuela. Sostienes que te crees que han demostrado que el tratamiento «A» funciona, pero prescribes «B» porque «A» es ilegal comercializarlo. Absurdo, ¿verdad?. Tendría sentido que los pacientes con pensamiento críticos usaran ejemplos como el que un oftalmólogo te aconseje vitaminas como un test rápido sobre la fiabilidad profesional. Como la homeopatía: si un médico te aconseja homeopatía, cámbiate de médico. Posiblemente con lo de las vitaminas el concepto sea el mismo.

Sin embargo hay un motivo más importante para censurar esta actitud. Como avanzaba al principio del artículo: ¡estamos usando el principio de precaución al revés! Y lo sorprendente es que muchos oftalmólogos ya han recorrido bien la mitad del camino. Si no te crees mucho lo de los suplementos, o incluso si crees que probablemente sí pero admites que no está sólidamente demostrado, ¿por qué los mandas?. Por si acaso, porque si no funciona no pasa nada, como decíamos antes. ¡Pero es que sí que pasa!. Apliquemos el principio de precaución. Tenemos nuestra situación basal, inicial, en donde ingerimos nutrientes de forma normal con nuestra dieta, incluidas vitaminas, antioxidantes y pigmentos vegetales. ¿Puede que una dieta adecuada rica en productos vegetales y grasas de buena calidad prevenga la degeneración macular? Pues probablemente, hay indicios en estudios. ¿Tiene sentido recomendar ese tipo de dieta?. Claro, probablemente venga bien para los ojos, y seguro que viene bien para nuestra salud en general. De hecho consiste en huir de productos ultraprocesados y recuperar esos nutrientes que han estado presentes en nuestro desarrollo como especie animal. 

Ahora bien, ¿vamos a recomendar tomar unas pastillas con dosis muy altas de ciertos nutrientes?. Aquí estamos introduciendo un cambio, algo nuevo, nutrientes a dosis que en muchos aspectos podemos considerar tóxicas. El error es considerar que las vitaminas son siempre «buenas». Los principios presentes en estos suplementos (vitaminas, antioxidantes, pigmentos, oligoelementos) son elementos activos biológicamente con numerosos efectos a muchos niveles en nuestro cuerpo. Que sea beneficioso o perjudicial dependerá de la dosis. Para casi todo lo que ingerimos se conocen efectos tóxicos. No podemos simplificar en que algo es «bueno o malo», todo depende de la dosis. Y la cantidad que hay en estos suplementos es exageradamente alta. Suplementos similares han demostrado aumentar la prevalencia de diversos tipos de cáncer, y algún otro efecto indeseado más.

Así que tenemos sospechas más que fundadas de que estas pastillas pueden ser peligrosas. El principio de precaución se aplica perfectamente aquí. En consecuencia, lo que tiene sentido es desaconsejar su uso, como ya hacen en otros países. 

Y no, tomarse estos complementos no es como llevar una dieta sana. Comer bien significa introducir en nuestra nutrición miles y miles de elementos a dosis «normales», lo que es beneficioso, y dejar de comer productos ultraprocesados que tiene un perjuicio demostrado a nuestra salud. Una mala dieta no se compensa con tragarse a diario una pastilla con dosis preocupamentemente altas de menos de una decena de nutrientes.

Conclusión

«Las pantallas son malas», «las vitaminas son buenas», y el resto de ejemplos que hemos visto hoy son simplificaciones y proyecciones de nuestros propios prejuicios. Y los disfrazamos de ciencia apelando el principio de precaución. La realidad es que este principio muchas veces no se aplica cuando debemos, y lo aplicamos cuando no tiene sentido. Sería estupendo que las instituciones se mantuvieran independientes de conflictos económicos y se implicaran más regulando a los propios profesionales sanitarios y preocupándose en divulgar bien estos conceptos que son tan importantes para la salud.

Comparte el artículo Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Email this to someone
email

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *