¿Epidemia de miopía?

En estos últimos años, podemos ir leyendo con creciente preocupación que la miopía está aumentando mucho en todo el mundo. Lo podemos ver por internet, en redes sociales, prensa, otras webs. También difundido por optometristas y oftalmólogos, poniendo en relevancia las complicaciones asociadas a la miopía alta, como desprendimiento de retina, catarata precoz, etc. Luego volveremos a este falso silogismo.

No es solo una afirmación presente en medios de comunicación y redes sociales generales y accesibles al público general. La literatura científica especializada va reuniendo cada vez más publicaciones sobre el aumento de la prevalencia de la miopía. Se discute con preocupación en los congresos de oftalmología, se habla mucho del tema. El incremento es más dramático en Asia, pero se afirma que en mayor o menor medida ocurre en todo el mundo.

Como ya sabemos, que esté algo de moda, no quiere decir que sea cierto. Que lo digan los «profesionales» del tema (optometristas, oftalmólogos), tampoco le da veracidad. Necesitamos pruebas objetivas para realizar esas afirmaciones. Sino estamos opinando, especulando.

Artículos científicos

No quiero aburrir al personal con un análisis extenso de la bibliografía reciente del tema. Pero sí nos interesa ver cómo de fiables son los artículos, así que selecionaré un par de ellos como ejemplo. Veamos primero éste:

Current Prevalence of Myopia and Association of Myopia With Environmental Factors Among Schoolchildren in Japan.

Aquí estudian, entre otras cosas, la prevalencia de miopía en Japón. Es un artículo muy reciente, publicado el mes pasado, que está en una revista de alto impacto en oftalmología. Ha estudiado a un número importante de niños (1416). Para medir la miopía utilizan autorrefracción sin cicloplejia. Luego volveremos a este punto.

Lo que pase en países de fuera de nuestro medio nos puede interesar relativamente, pero quizás nos importa más qué pasa en nuestro entorno. Por ejemplo, para España, es más difícil encontrar publicaciones sobre la prevalencia de miopía. Veamos este ejemplo:

Prevalence and Risk Factors of Myopia in Spain

En el enlace podemos ver el texto completo del artículo. También es reciente, del mes pasado. Aunque, como decíamos antes, artículos que midan prevalencia de miopía en España hay pocos, tampoco tenemos mucho dónde elegir.

En este caso, los datos salen de unas campañas que hizo en España una conocida franquicia de ópticas a lo largo de 2016 y 2017 en colegios. A los niños les realizaban un examen optométrico, que como en el caso anterior de Japón, no incluía la refracción con cicloplejia.

Miopía y otros defectos de graduación

La miopía es un defecto de refracción, o defecto de graduación. Un problema óptico, en el enfoque de la imagen en la retina. Además de la miopía, hay otros defectos de refracción, que son la hipermetropía, el astigmatismo y la vista cansada. Esto último le ocurre a todo el mundo con la edad, pero no está presente en la infancia y la adolescencia. Como estamos hablando de lo que pasa en las personas en crecimiento, dejaremos la vista cansada de lado.

Los niños y adolescentes pueden tener una visión ópticamente correcta, sin defectos de graduación. En caso contrario, pueden tener:

  • Miopía
  • Astigmatismo
  • Hipermetropía
  • Miopía y astigmatismo
  • Hipermetropía y astigmatismo

No se puede tener en el mismo ojo y al mismo tiempo miopía e hipermetropía. Ambos defectos son la cara y la cruz del mismo problema óptico, el desenfoque. Cuando el desenfoque es hacia un sentido, dificultad sobre todo para ver de lejos, hablamos de miopía. Cuando el desenfoque es en el otro sentido, dificultad para ver de cerca, hablamos de hipermetropía.

La hipermetropía no significa que no veamos de cerca, es un poco más complicado. Sobre la hipermetropía tenemos un artículo y un podcast. A la miopía hemos dedicado muchos artículos, incluido el de hoy. Si quieres comenzar con una idea general, éste sería el post que explica lo básico. Y también tenemos un podcast. Y ya, por completar, el astigmatismo también tiene su artículo y su podcast.

Diagnosticando la miopía «de verdad»

El caso es que para explorar todos estos defectos de refracción en conjunto (miopía, hipermetropía y astigmatismo) usamos una serie de técnicas y dispositivos. Lo expliqué en este artículo, te recomiendo leerlo porque es corto y aclara mucho varios términos que vamos a tocar a continuación.

La refracción se puede dividir en objetiva y subjetiva. La medición objetiva no depende de lo que nos contesta el paciente: es una exploración que se basa directamente en lo que medimos del ojo. La exploración objetiva se puede hacer de forma más «tradicional» o «manual» mediante una técnica llamada retinoscopia o esquiascopia. Sin embargo, la mayoría de las veces se utiliza un sistema automatizado y más rápido, mediante un dispositivo llamado autorrefractómetro. Como decíamos, esta forma objetiva no depende tanto de la colaboración del paciente, porque estamos midiendo cosas directamente del propio ojo. Pero sí se ve afectada por el mecanismo llamado acomodación, por el que se varía el enfoque del ojo.

Por otra parte, tenemos la medición subjetiva. Ésta no mide «lo que el ojo tiene», sino la corrección que «el paciente pide». Es decir, el que gradúa va corrigiendo con lentes (o con un sistema más atomatizado llamado foróptero) mientras al paciente se le presentan unos optotipos. Según va necesitando o pidiendo más o menos dioptrías para ver los optotipos más pequeños, el oftalmólogo o el optometrista va añadiendo o quitando graduación, hasta llegar a la graduación con la que el paciente ve mejor.

La medición subjetiva se suele utilizar después de la objetiva para afinarla. O sea, primero pasas al paciente por el refractómetro y te da unos datos, unas cifras en dioptrías. Con eso tienes una primera idea. Luego llevas al paciente delante de unos optotipos y vas probando diferentes correcciones de la graduación. ¿Qué pasa, la refracción objetiva (el autorrefractómetro) es por norma inexacta y por eso tenemos que afinar probando la graduación?. Pues no es exactamente así. Los autorrefractómetros suelen ser bastante exactos, el problema es la acomodación que mencionábamos antes. Sobre todo en niños y adolescentes, la acomodación es un proceso muy intenso y activo, y digamos que «engaña» al aparato cuando toma la medición. Concretamente, suele falsear y dar más miopía de la que hay realmente. O decir que hay miopía cuando no la hay.

Así que, en estos casos, si el joven tiene la edad suficiente y la visión suficientemente desarrollada para hacer una graduación subjetiva en condiciones, el profesional puede intentar remediar ese factor de confusión de la acomodación.  Vas probando lentes, así con la calma, con tiempo para que el paciente relaje ese «enfoque activo». También se usan diversas técnicas subjetivas para eliminar o identificar este problema: fogging, test duocromo, etc. De esta manera podrías afinar lo que da el autorrefractómetro para llegar a la refracción real. O no.

Falsa miopía y acomodación

El tema este de la acomodación es clave. De hecho, es lo que produce lo que llamamos falsa miopía. El exceso de acomodación, cuando este mecanismo de enfoque no se relaja como debe, es difícil de distinguir de la miopía de verdad. Si tenemos una acomodación mantenida, los resultados en el autorrefractómetro están falseados, da una miopía que no es real. Pero en la refracción subjetiva, cuando graduamos al niño o adolescente, pasa lo mismo. «Pide» unas dioptrías de miopía, las necesita para ver los optotipos pequeños, pero no es una miopía real. Las técnicas que he comentado antes de refracción subjetiva para eliminar o identificar esta acomodación que nos falsea la miopía no es fiable al 100%. Y menos en niños y adolescentes, aquí este sistema falla bastante. De hecho, en estos rangos de edad la refracción subjetiva (lo de ir probando la graduación) tiene un papel muy secundario.

¿Cuál es la única forma de controlar de verdad la acomodación? ¿La única manera de separar miopía de verdad de la falsa? Paralizando la acomodación, mediante lo que llamamos cicloplejia. Con un colirio con efecto ciclopléjico (normalmente cicloplentolato, pero también la atropina), el músculo que acomoda queda inhibido durante unas horas. Y entonces obtenemos la graduación. Al hacer el autorrefractómetro con cicloplejia, entonces es exacto, y nos da la miopía real. De hecho, si el paciente tiene suficiente edad para colaborar, también podemos hacer refracción subjetiva bajo cicloplejia.

Podemos ir deduciendo las consecuencias prácticas de este problema. Si no graduamos correctamente al niño miope, podemos estar mezclando falsa miopía (exceso de acomodación) con miopía de verdad. Así que muchos jóvenes van con más miopía en sus gafas de la que tienen realmente. También hay niños que se les etiqueta de miopía y se les pone gafas de miopía, pero no son miopes. De esta manera, tenemos prevalencias de miopía más altas que las auténticas, y los miopes tienen cifras de miopía superiores a las reales. Es decir, hay menos miopes de los etiquetados como tal, y los miopes pueden tener menos graduación de la que se les dice.

Así, mezclando miopía auténtica con falsa, atribuimos a la miopía auténtica cosas que no le son propias. No solo datos de prevalencia y magnitud más altos, como acabamos de decir, sino también factores de riesgo y asociaciones ambientales. La falsa miopía, el exceso de acomodación, sí tiene relación con los esfuerzos visuales de cerca. Pero para la miopía de verdad, no. O no está realmente demostrado, por mucho que algunos artículos de mala calidad lo afirmen.

Análisis crítico

Ahora, con lo que sabemos, volvamos a los dos artículos científicos de ejemplo que puse al principio. El de Japón te dice que estudia la miopía mediante autorrefractómetro sin cicloplejia. Con lo cual, todo lo que nos diga a continuación es irrelevante. Los datos que vamos a obtener están mezclando miopía de verdad con exceso de acomodación.

Con esto no quiero decir que el gran aumento de prevalencia de la miopía en Asia sea falso, pero sí resaltar que muchos estudios no están bien diseñados como para fiarnos de las cifras que nos aportan. Este en concreto está publicado en una de las revistas más prestigiosas. ¿Por qué se publican este tipo de artículos con fallos metodológicos tan grandes? La verdad es que no lo entiendo. El caso es que es muy frecuente. Cuando estuvimos hablando del tratamiento de la miopía con atropina, pudimos desmontar esta estrategia en el control de la enfermedad, entre otras cosas, porque el método de cicloplejia usado en esos estudios era incorrecto, y más en una etnia (asiáticos) con ojos más pigmentados que los caucásicos. Se necesita más potencia del fármaco ciclopléjico en los ojos más pigmentados.

Tenemos unos datos de prevalencia de miopía en jóvenes asiáticos que asustan de verdad. Puedes leer cifras en torno a 60-80%, una barbaridad.

Pero se basan en estudios como el que he puesto de ejemplo: no utilizan cicloplejia. O algunos en principio más serios que sí usan cicloplejia, pero con pautas del fármaco incompletas, que, por ponerlo en contexto, yo no usaría debido a su poca fiabilidad en mi día a día. Y eso que yo trabajo habitualmente con población caucásica (menos pigmentada, entra mejor el fármaco). Si hacen estudios de prevalencia y pretenden ser fiables, necesitan una pauta de cicloplejia más potente que las que usamos en la clínica diaria, porque deben afinar mucho más en investigación. Y con más razón en niños asiáticos, con los iris más oscuros que los europeos.

Si no hacemos las cosas bien en investigación, la información que tenemos realmente es limitada. Sí, el cambio del estilo de vida está produciendo algo que es una mezcla de miopía y de exceso de acomodación. Pero no sabemos exactamente qué es cada cosa.

Pero ahora vayamos a España. La publicación que he presentado al principio no se trata de un estudio diseñado para investigación. Se trata de una campaña de una cadena de ópticas, que no lo hace para investigar. Tampoco lo hace para «proteger la salud visual de la población infantil». Es una empresa, y lo hace para ganar dinero. En este caso, vender gafas. Posteriormente, se han recogido esos datos y se han hecho unas estadísticas.

Aquí volvemos a lo mismo, no hay refracción con cicloplejia, no separamos la miopía falsa de la de verdad. Así que las cifras no son fiables, no nos dicen nada. Además tenemos el conflicto de intereses añadido: a lo largo de esta campaña habrán participado optometristas honestos y menos honestos, en una proporción variable que desconocemos. Pero hay un claro conflicto de intereses. Si a un niño que no tiene miopía le pones unas gafas de miopía de 0,75 dioptrías, por ejemplo, el niño seguirá viendo igual de bien. Y ya has vendido unas gafas. Y posiblemente, como tampoco le has puesto mucha graduación, no producirá síntomas. O no muchos, o no inmediatamente, y posiblemente los padres no lo relacionen con las gafas. Muchos optometristas no caerán en la tentación y no pondrán gafas innecesariamente. Pero otros sí.

La maquinaria económica

Acabamos de hablar de los conflictos de intereses de los optometristas que trabajan en ópticas. Cuanta más miopía detecten, más gafas y lentillas venden. Y si una posible falsa miopía la incluyen como miopía de verdad, pues sigue entrando más dinero.

Pero los optometristas no son los únicos que tienen conflictos de intereses. Decía al inicio del post que tanto optometristas como oftalmólogos van difundiendo en redes sociales, artículos, etc, el preocupante aumento de la miopía.

¿Por qué los oftalmólogos también se apuntan? El miedo moviliza mucho a la gente. Y si se trata de la salud de tu hijo, más. Los padres de niños y adolescentes reciben estos mensajes alarmantes, y llevan al niño a revisarse por la miopía, tanto a la óptica como a la consulta del oftalmólogo.

Como si revisarse sirviera para frenar la miopía o prevenir complicaciones posteriores. Y no, no se frena la miopía. Revisar a niños y adolescentes no les va a prevenir de complicaciones que puedan tener de adultos. Pero desde el punto de vista económico, eso no importa: si los padres están preocupados, llevaran al niño a revisión. Y eso significa más clientes para el oftalmólogo.

Sí, los oftalmólogos deben revisar los defectos de graduación de los niños. Para descartar otros problemas, para realizar la graduación correcta con cicloplejia, como hemos explicado, y por más motivos. Pero no hace falta estar todo el día en la consulta del oftalmólogo.

Vemos  que incluso los propios oftalmólogos, y no solo los optometristas, se han metido en el juego del control de la miopía. Si los optometristas usan la estrategia de las lentes de contacto especiales para ello, los oftalmólogos ahora están empezando a usar la atropina. Como explico en los artículos enlazados, no sirve nada de ello. Bien es cierto que para los optometristas de las ópticas, en general, este tema es más rentable que para el oftalmólogo del centro privado. Pero son compatibles entre sí, uno no tiene que interferir en el otro.

Huelga decir que, por suerte, no todos los optometristas ni todos los oftalmólogos están metidos en este negocio del miedo y la mentira. Pero hay una maquinaria económica muy importante, las ópticas sobre todo y las clínicas oftalmológicas, en menor medida, son agentes económicos fuertes, que están ganando la guerra contra los esfuerzos individuales de los profesionales honestos. Pero quiero pensar que no todo está perdido, y que de alguna manera u otra, cambien las cosas.

La realidad

Todo esto del aumento de la miopía, sobre todo en entornos como España, suena bastante raro para el oftalmólogo «normal», el que no gana dinero ni se ve coaccionado para diagnosticar miopías o para atraer pacientes por miedo. Y digo que suena raro porque no da la sensación de que veamos cada vez más miopías. Claro que nos vienen muchos niños y adolescentes con «presuntas miopías», porque no ven bien de lejos. Incluso algunos ya con gafas de miopía. Y sí, que salga algo de miopía en el autorrefractómetro es la norma, pero eso no nos dice nada hasta que no dilatamos. Luego les exploras con cicloplejia y averiguas la verdad. Una vez separas el grano de la paja, como suele decirse, la cosa no es para tanto. Después de una exploración bien hecha, las miopías reales no son tantas.

De los defectos de graduación en la infancia y adolescencia, lo que más vemos son hipermetropías y astigmatismos. La miopía es el problema menos frecuente de todos. Sí, claro que hay miopía, y la prevalencia aumenta con la edad. Pero la sensación, en los que vemos a muchos jóvenes y lo llevamos haciendo desde hace más de una década, es que últimamente no hay más miopía. Así que cuando leemos las noticias de ese «preocupante» aumento de la miopía, nos sorprende porque en el día a día no lo vemos.

¿Quiere decir que esa «sensación» nuestra es un dato definitivo de que la miopía está estable? No, evidentemente. Podría estar subiendo levemente la prevalencia y no nos estemos dando cuenta. Pero no hay datos fiables, por lo menos en España, de que haya un aumento real. Sí, ahora los niños se miran más, y estamos diagnosticando miopías antes. Igual una miopía leve que aparece a los 12 años, antes se diagnosticaba con 20 años cuando se iba a sacar el carnet de conducir. Y ahora lo diagnosticas al poco de que salga. Así que sí puede haber más diagnósticos de miopía precisamente por adelantar el diagnóstico. ¿Pero un aumento real de la prevalencia? No lo parece.

Falsos silogismos

Al comienzo de este post hablaba de un falso silogismo: como la miopía (parece que) está aumentando, y la miopía está asociada a problemas graves como el desprendimiento de retina, entonces debemos preocuparnos porque los niños y jóvenes de hoy padecerán más desprendimiento de retina, problemas de mácula asociados a la miopía, y demás.

Parece una secuencia lógica, pero es falsa. Primero por lo que hemos ido diciendo: si los artículos confunden miopía de verdad con miopía falsa, no tenemos nada claro que esté aumentado tanto la miopía. En Asia probablemente esté aumentando menos de lo que nos dicen. Pero es que en occidente no parece que haya datos fiables de que esté aumentando en absoluto. Yo por lo menos en España no he encontrado un solo artículo fiable al respecto.

Pero, solo por seguir con el ejercicio de lógica, demos por cierto que la miopía sí está incrementándose de verdad. Las complicaciones graves descritas están asociadas principalmente a la miopía alta. La mayor parte de la miopía es de baja graduación. Un miope de 1 ó 2 dioptrías es muy raro que se le desprenda espontáneamente la retina o que tenga un sangrado en la mácula. Eso lo encontramos en personas con 8, 10 dioptrías, o más.

Intentemos no quedarnos en la superficie, en las etiquetas convencionales que son los diagnósticos, y hagamos un esfuerzo mental por acercarnos más a la realidad. Recordemos que llamamos miopía a una situación refractiva del ojo (necesita unas lentes divergentes para ver de lejos) que puede tener orígenes distintos. Un ojo con miopía alta tiene importantes diferencias en la anatomía, bioquímica del ojo, cambios del crecimiento y características genéticas, en comparación con el miope leve. Aunque a todos los llamamos «miopes», serían como enfermedades diferentes que las reunimos en la misma etiqueta. Si fuera cierto que aumenta la prevalencia de un subtipo de miopía, por ejemplo la miopía leve, no podemos generalizar y asumir que van a aumentar las complicaciones derivadas de otro subtipo de miopía (como la miopía alta).

Si nos preocupa realmente el desprendimiento de retina, por ejemplo, más que por la miopía de nuestros hijos deberíamos preocuparnos de no operar el cristalino hasta que no es realmente necesario, como decíamos aquí. Y esto que comento es un ejemplo real y relativamente frecuente. Clínicas oftalmológicas que nos meten miedo con la miopía y sus consecuencias en la retina para que llevemos a nuestros hijos y los revisemos mucho. Como si el revisar mucho al adolescente o el niño sirva para prevenir complicaciones de adulto. O peor, que nos ofrezcan «tratamientos» para frenar la miopía que no son eficaces. Pero a la vez, esa misma clínica nos ofrece cirugías para la vista cansada que nos sustituye el cristalino con 50-60 años y no nos avise claramente que eso sí nos va a aumentar el riesgo de desprendimiento de retina, para toda la vida. O nos indica la cirugía de catarata con, digamos, «demasiada alegría», con los mismos riesgos. Parece incongruente que para una cosa sí nos preocupamos, en exceso y de forma infundada, de ciertas complicaciones, pero para otra cosa no, y pasamos de puntillas por los riesgos.

Conclusión

No tiene sentido agobiarse por el aumento de la miopía. En nuestro medio, no parece cierto. Tampoco es una «epidemia» en el sentido de que al niño se lo van a contagiar. Si sus padres son miopes, el hijo tiene más posibilidades de serlo, es algo que no se puede cambiar. Por llevarlo muchas veces a revisión no vamos a impedir que le salga la miopía, si es que le va a salir.

La recomendación general de aumentar las actividades al aire libre, como comentamos en este artículo, cada vez está sumando más evidencia. Parece un buen consejo que podría frenar la miopía. Y muy importante: no estamos sometiendo al niño a riesgos, ni lo medicalizamos, ni nos agobiamos con revisiones.

Aumentar las actividades al aire libre es una buena medida para aumentar la variedad de actividades sanas en un contexto de uso creciente de tablets, consolas, móviles, ordenador. No, la vista no se le va a estropear por el uso de pantallas, pero es fácil que los niños se «enganchen» a su uso y un tiempo excesivo en ello mengüe el tiempo que debemos invertir en otras cosas. Salir de casa tiene numerosos aspectos positivos: realizar actividad física y luchar contra el sedentarismo, sociabilizar, mejorar las relaciones familiares, etc. Para muchas cosas puede venir bien salir de casa y hacer deporte, salir al campo, dar paseos, etc.

¿Hay que revisar alguna vez la vista al adolescente o al niño? Sí, hay que llevarlo al oftalmólogo cuando tenga problemas visuales, síntomas que puedan relacionarse con la vista (dolores de cabeza, mal rendimiento escolar). Si así nos lo recomienda el pediatra, que normalmente hace revisiones sistemáticas a todos los niños. Si hay antecedentes en la familia de ojo vago o de estrabismo, o de graduaciones en la infancia, sí que habrá que estar más pendiente. En este caso sí pueden estar justificadas las revisiones sin que haya síntomas. El ojo vago normalmente no da síntomas por sí mismo.

Pero los niños más susceptibles a padecer problemas visuales son una minoría. ¿Hace falta acudir con el niño al oftalmólogo todos los años, si no tiene ningún problema ni los antecedentes descritos? Pues, aunque he visto y oído esa recomendación por parte de varios oftalmólogos, probablemente no.

Por el mismo motivo, ¿hay que acudir a la óptica para «revisar la vista de lo niños»? No, la óptica no es el lugar para diagnosticar problemas, y menos en la infancia. Además una «revisión normal» de la óptica nos deja una falsa sensación de normalidad, cuando la revisión optométrica no descarta enfermedades visuales ni abarca de forma integral al ojo y la visión. La óptica, en el contexto de la graduación del niño, debe permanecer en su rol de adaptar las gafas prescritas por el oftalmólogo.

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2 Comments

  1. Javier Santos
    23 septiembre, 2019

    Muy interesante, agradezco mucho este tipo de informaciones. Es obvio que cada vez queremos una mejor atención sobre nuestros hijos, estamos pendientes de más cosas, y eso abre la veda a que haya quien quiera aprovecharse de la situación. El tema de la visión y la odontología en general son campos en los que creo que se da mucho. Y por eso es muy de agradecer tener información alternativa.

    Responder
  2. Víctor
    25 septiembre, 2019

    Muy buen artículo. […]

    Para un niño, debe ser mucho más complicado, como indica la nota … pero hay una tendencia a poner lentes a temprana edad ya que según algunos «en teoría», eso detiene el avance de la miopía, incluso he leído notas que dicen que la sana, vaya Dios a saber ….

    Responder

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