El tema de hoy me lo sugirió por Twitter un antiguo conocido (de cuando los blogs estaban comenzando, los foros estaban en pleno apogeo y yo participaba activamente en uno de ciencia). Me pidió mi opinión sobre un tipo particular de gafas pensadas para los que trabajan mucho en distancias cercanas. Se trata de un tipo de lentes que se diferencian de las convencionales. No pondré el nombre comercial ni enlazaré a su página web, pero sí pondré el texto explicativo que nos ayudará a analizarlo.
[…] son lentes monofocales digitales que incorporan una leve variación de la graduación que ayuda a relajar el esfuerzo en visión de cerca que requiere nuestro día a día. Este tipo de lente ayuda a evitar molestias en la visión causadas por un sobreesfuerzo con visión borrosa, lagrimeo o dolores de cabeza.
En resumen, ayuda a relajar el esfuerzo que hacemos cuando miramos muchas horas los móviles, portátiles o tablets, incluso cuando leemos.
En su momento le contesté a mi conocido directamente por Twitter, pero me pareció un tema suficientemente interesante, que nos da pie a repasar varios conceptos sobre lentes y graduación, como para dedicarle un artículo.
Tipos de lentes
Las gafas constan de una montura y unas lentes. Vamos a dejar de lado las gafas de sol, gafas de protección y demás, y nos concentraremos en las gafas graduadas. Es decir, aquellas que tienen lentes que nos ayudan a ver mejor, a solucionar algún defecto refractivo que tienen nuestros ojos. Las lentes pueden ser de diferentes tipos, y eso es lo que le da el carácter, el uso y las características de las gafas. De esta manera tendríamos:
- Gafas monofocales. Son las «normales», porque montan unas lentes, digamos, simples. Cada una de ellas tiene unas dioptrías, una corrección concreta del defecto refractivo y un solo eje visual y centro. El defecto que corrige puede ser esférico (miopía si es un defecto llamado negativo o divergente, hipermetropía o vista cansada si es positivo o convergente), cilíndrico (corrige también con un efecto divergente o convergente pero no en todos los meridianos, sino en un meridiano), o ambos. En el caso más complejo, tendríamos una lente esferocilíndrica, que corrige a la vez, por ejemplo, una miopía y un astigmatismo. Pero la seguimos considerando una lente simple, porque tiene un solo centro de la lente (por donde tendremos idealmente que mirar para conseguir la mejor visión), y esta lente solo corrige ese defecto concreto.
- Gafas bifocales. Serían como dos lentes simples puestas una debajo de otra. Se trata de ayudar al ojo a corregir a dos distancias concretas: de lejos y a una distancia de lectura. La parte superior de la lente es la parte de lejos, y la de abajo contiene la corrección de cerca. Como realmente son dos lentes montadas en un solo cristal, hay dos centros. Y tenemos que desplazar nuestra mirada, girando el ojo entre cada uno de ambos para enfocar a la distancia que queremos.
- Gafas progresivas. Sería una mejoría del concepto de lente bifocal. Cuando miras por la parte superior de la lente está la corrección para lejos, y en la parte inferior se encuentra la corrección completa para cerca. En la zona intermedia se van cubriendo todas las distancias. No hay un solo centro de la lente, un solo eje. Ni dos, como en las bifocales. Hay como un «pasillo» una banda vertical por la que debemos desplazar nuestra mirada según la distancia que queramos enfocar.
Monofocales
¿Qué lente es mejor? No hay una respuesta correcta, cada lente tiene sus ventajas y desventajas, y uno debe escoger la que necesita y le conviene en cada momento. A nivel puramente óptico, las mejores son sin dudas las que hemos llamado monofocales. Las lentes normales, simples. Monofocal significa eso, un solo foco, un solo punto focal. La luz no se desvía y dispersa en dos o más distancias de enfoque. Así que es la que mejor imagen aporta, sin duda. Esa sería la que deberíamos escoger si queremos la máxima calidad visual. Pero claro, como solo tiene una distancia de enfoque, estas gafas no se pueden encargar de variar nuestra distancia de enfoque cuando nosotros queremos cambiar a mirar de lejos a cerca y viceversa. Cuando somos jóvenes (menos de 45-50 años, por ejemplo), eso no es (no debería ser, luego volvemos a ello) ningún problema. Nuestro sistema de acomodación, la capacidad que tenemos de variar la curvatura de nuestro cristalino, hace el trabajo. Las gafas corregirán nuestro defecto de graduación con nuestra acomodación relajada (es decir, cuando miramos de lejos). Cuando la miopía, hipermetropía o astigmatismo están corregidos con esta lente monofocal, nuestro enfoque de lejos ya es el correcto. Cuando miramos de cerca usamos las mismas gafas monofocales, y nuestra acomodación hace el resto, ajusta el enfoque de cerca.
Pongamos un ejemplo, tenemos una hipermetropía de 1 dioptría y un astigmatismo negativo de media dioptría a 180 grados en un ojo (1). La lente monofocal (esferocilíndrica, para más señas) para corregir este problema se escribiría así:
+1.00 -0.50 a 180
Con esta lente veríamos los objetos enfocados de lejos. Supongamos que queremos enfocar a 33 centímetros. Necesitaríamos un cambio en nuestro sistema óptico, aumentar la potencia esférica positiva (es decir, la capacidad de converger los rayos en todos los ejes) en 3 dioptrías. Habría que añadir 3 dioptrías para no ver borroso lo que está tan cerca del ojo. Si somos jóvenes, estas 3 dioptrías de adición de cerca las aporta nuestro propio sistema de enfoque, la acomodación. El cristalino cambia su forma para añadir 3 dioptrías positivas al sistema óptico.
Bifocales y progresivas
Cuando ya no somos tan jóvenes, esto ya no funciona tan bien. Necesitamos que las gafas nos ayuden también para enfocar de cerca. El uso de lentes bifocales y progresivas están pensadas cuando la persona padece vista cansada, es decir, por encima de los cuarenta y tantos o cincuenta años. Y no es raro que se necesite tanto graduación de lejos como de cerca. La graduación para distancia lejana es la habitual: miopía y astigmatismo, por ejemplo. O hipermetropía y astigmatismo (como en nuestro ejemplo anterior), o solo astigmatismo, etc. Con esto nos valdría para ver bien de lejos. A esto habría que añadir la adición de graduación para enfocar de cerca, ya que con la edad hemos perdido la capacidad de acomodar. Así que para ver de cerca tenemos las dioptrías para lejos y sumamos lo que nos tocaría por edad (a mayor edad, menos capacidad de acomodación y más adición requerimos en gafas).
Seguimos con el ejemplo de antes y vamos a suponer que ya no tenemos ninguna capacidad de acomodación (lo tiene que hacer todo las gafas), y las gafas nos deben permitir enfocar también a 33 centímetros.
Nos quedaría una graduación así:
- +1.00 -0.50 a 180 (de lejos)
- Adición +3.00 (para la parte de cerca)
O lo que es lo mismo:
- Graduación de lejos: +1.00 -0.50 a 180
- Graduación de cerca: +4.00 -0.50 a 180
Las bifocales van cayendo en desuso a favor de las progresivas. En las bifocales el salto entre la parte de lejos y cerca es bastante abrupto, mientras que en las progresivas es más suave. Y las progresivas tienen los pasos intermedios. Siguiendo el ejemplo anterior, supongamos un cristal progresivo con una graduación similar para lejos. En la parte superior tenemos una corrección de +1 -0.5 a 180, con lo que vemos perfecto de lejos (a partir de los 6 metros, en teoría). En la parte más inferior del cristal tenemos la corrección de +4 -0.5 a 180, y así enfocamos muy bien a 33 centímetros. Pero si queremos mirar a la pantalla de un ordenador que está a 60 centímetros, necesitaríamos una adición menor, de 1.67 dioptrías, no de 3 dioptrías. Así que miraríamos por una zona más intermedia del cristal, ni arriba del todo, ni abajo del todo, para obtener una graduación de +2.67 -0.5 a 180. Y así sucesivamente para las diferentes distancias: esta lente progresiva tendría todos los pasos intermedios entre +1 y +4 (además del astigmatismo).
Supongamos que ya no somos tan jóvenes y en vez de monofocales utilizamos unas lentes progresivas. Esto está muy bien porque con unas gafas vemos a todas las distancias. Pero para conseguir esta comodidad tenemos que renunciar a ciertas cosas. Una lente progresiva no es monofocal, y eso produce una pérdida de calidad óptica. Sobre todo cuando uno intenta mirar por la zona lateral de la lente. Además tiene que aprender a utilizar el cuello y dirigir la mirada por la parte correcta de la lente, en función de la distancia de enfoque. Puede costar un tiempo acostumbrarse. Y hay gente que jamás se acostumbra y no tolera las gafas progresivas. Aun cuando uno se acostumbra y está contento con estas gafas, la calidad visual no es igual que el usar unas lentes monofocales. Muchas personas no lo notan mucho y renuncian de buena gana a esta «óptima calidad» que no consiguen con estas gafas para todas las distancias. Otras personas usan las gafas progresivas de normal, pero por ejemplo tienen unas gafas adicionales solo para cerca (esta vez sí, monofocales) cuando tienen que leer o hacer actividades de cerca durante un rato largo. Sí, saben que no van a poder enfocar de lejos con estas gafas de lectura, pero lo prefieren para poder enfocar con más comodidad.
Lentes ¿monofocales?
Volvamos al texto del principio, a la descripción de estas lentes que nos quieren ayudar con el esfuerzo de cerca. Nos dicen que son «lentes monofocales con una leve variación de la graduación ….«. Si hemos entendido bien la definición de lo que es una lente monofocal, lo que afirman sería algo así como decir «este triángulo de cuatro lados». La definición del triángulo es que tiene tres lados, así que si tiene cuatro no puede ser un triángulo. Si la lente es monofocal es que solo tiene un foco. No puede tener «una variación leve de la graduación».
Una lente que tiene más de una graduación es, por definición, multifocal, sea bifocal o progresiva (2). En el caso que nos ocupa, es una progresiva. Una progresiva en donde la diferencia en el enfoque lejano y cercano es escaso, normalmente menos de una dioptría, así que las aberraciones ópticas y las deformidades producidas por la lente son menores que cuando se trata de una lente progresiva convencional (en donde las diferencias entre la parte superior e inferior de la lente pueden ser de 2, 3 ó más dioptrías). Pero una progresiva al fin y al cabo.
¿Por qué evitan el término gafa progresiva y nos mienten diciendo que son lentes monofocales? Hay varias razones:
- Quieren evitar dicho término porque lo asociamos (con razón) con personas mayores de 40-50 años y con la vista cansada. Mientras que el objetivo es vender estas gafas a personas jóvenes que normalmente utilizarían unas gafas monofocales simples. Personas que no necesitan una adición para ver de cerca.
- Las lentes monofocales tienen mejor calidad óptica. Así que quieren retener ese término para dar a entender que con sus lentes ofrecen la mejor calidad de imagen. Como hemos visto, no es cierto.
Así que, no: las lentes que nos intentan vender no son monofocales. Son lentes más caras y con peor calidad visual que unas monofocales de verdad.
Adición en personas jóvenes
Dejemos aparte la terminología, el marketing y centrémonos en la realidad. El objetivo de este tipo de gafas es que personas jóvenes que no están en edad de padecer presbicia (vista cansada) reciban una adición positiva similar al que ya está comenzando con vista cansada. Cuando miras por la zona del cristal para ver de cerca (en la parte de abajo), además de la graduación de lejos, se añade un poco de graduación esférica positiva, entre +0,5 y +0,8 dioptrías. De forma que tu acomodación (el sistema de enfocar de cerca: el músculo ciliar y el cristalino) deben realizar menos tarea.
Con este sistema nos dicen que nos ayudarán a combatir la fatiga visual y los síntomas asociados al enfoque mantenido de cerca.
Fatiga visual
Ahora bien, ¿es esto cierto? ¿Cuáles son las causas asociadas a la fatiga visual cuando utilizamos mucho ordenadores o pantallas, o cuando estamos realizando actividades intensas en distancia cercana? Pues hay varias, de diferente origen. No hay un origen común para todo el mundo, y por lo tanto no hay una solución fácil y universal, un remedio que podamos aplicar a todos. Como suele ocurrir en medicina, hay que estudiar el caso concreto para ofrecer la mejor solución. Repasemos las más habituales:
- Sequedad ocular, debido a la falta de parpadeo. También puede afectar la humedad ambiental, aire acondicionado, polvo o suciedad en el aire, etc.
- Malas posturas de cabeza, cuello o el resto del cuerpo.
- Mala iluminación o contraste (en el caso de las pantallas)
- Falta de sueño, no realizar las pausas adecuadas, y otros problemas de ergonomía en el trabajo.
Como vemos, para estos problemas ningunas gafas nos servirán de mucho. Sin embargo, ¿hay problemas que se solucionen con gafas? Por supuesto, hay dos casos claros:
- Caso 1: cuando hay un defecto refractivo y enfocamos mal. Puede ser un defecto leve, incluso que no conozcamos nosotros. En principio (creemos que) vemos bien, pero nos supone un esfuerzo extra enfocar la imagen. Y con un esfuerzo visual mantenido es cuando se manifiestan los síntomas visuales. Con las gafas adecuadas el enfoque ya no se vuelve un sobreesfuerzo. El ejemplo típico es cuando tenemos una hipermetropía no muy grande, un astigmatismo pequeño, o ambos. De lejos vemos razonablemente bien, pero tenemos que utilizar nuestra acomodación (recordemos, ese sistema que debería funcionar solo para enfocar de cerca). De cerca tenemos que trabajar de más, porque la acomodación ajusta el enfoque de cerca y además corrige (de forma «no natural»2 o «patológica», podríamos decir) el defecto refractivo, esa hipermetropía o astigmatismo.
- Caso 2: cuando tenemos la vista cansada. Este caso está claro porqué aparece la fatiga y hemos explicado la solución antes. Tenemos que utilizar la adición de cerca, sea en forma de progresivas, bifocales o usar unas gafas monofocales pero específicamente para ver de cerca (con la graduación «normal» y la adición para cerca).
En este contexto, ¿cómo encajan estas gafas con esa leve adición de cerca que nos quieren vender? Pues con dificultad, como vamos a ir explicando. Hemos dicho que se utilizarían en gente joven, descartando la vista cansada. Así que el caso 2 queda fuera. Nos concentraremos en el caso 1. Es cierto que para personas jóvenes, con un defecto de graduación de los descritos más arriba, una adición de cerca puede ayudar. Esta persona se sentirá más cómoda y aliviará parte de sus síntomas una adición para la visión cercana (estas progresivas, aunque no lo quieran denominar como tal). Y sin embargo, esta no es la solución correcta al problema.
Una mala solución
Para entenderlo usaremos ejemplos prácticos, con números. Supongamos una persona joven, todavía sin vista cansada, pero que ya ha ido perdiendo cierta capacidad de acomodación, aunque todavía no dé síntomas (3). Pongamos que tiene 35 años. Y está leyendo un libro (o mirando la pantalla de un móvil o tablet) que está a 40 centímetros de sus ojos. A esta distancia necesitaríamos 2,5 dioptrías de acomodación. Con 35 años podemos mantener esta acomodación durante periodos largos sin problemas. Así que esta persona puede leer sin gafas durante horas sin que un problema óptico le produzca síntomas de fatiga visual. Como decíamos antes, puede tener fatiga visual por sequedad ocular, mala postura, etc, pero en estos casos ninguna gafa le ayudaría.
Ahora pongamos un ejemplo similar: una persona también de 35 años, pero tiene 2 dioptrías de hipermetropía. Sin embargo, desconoce que tenga esa graduación. Hasta ahora siempre ha visto bien, no ha tenido síntomas visuales y no sabe que tiene esa hipermetropía oculta. Cuando mira de lejos, para ver bien, necesita que su acomodación compense la hipermetropía. Es decir, tiene que «trabajar» continuamente para ajustar 2 dioptrías de lejos. Se puede hacer, decíamos que una persona de 35 años puede acomodar estas 2 dioptrías (y mas) durante periodos largos de tiempo. Si bien es cierto que la acomodación ha evolucionado y funciona bien como un sistema dinámico (vamos cambiando de enfoque, el sistema se contrae y se relaja, no permanece con una contracción mantenida, estática). Volveremos luego a este tema. Por ahora supongamos que esta persona ve bien de lejos, y no se percata de que «algo no vaya bien» en su vista. El problema viene cuando tiene que enfocar de cerca.
Nos ponemos en la misma situación del ejemplo, que quiere leer un texto a 40 centímetros de sus ojos. Se necesitan, como decíamos 2,5 dioptrías para esta distancia. La acomodación tiene que enfocar nuestra visión. Pero ya está trabajando 2 dioptrías de forma constante, sin que nosotros lo sepamos. Así que al leer necesitamos una acomodación de 4,5 dioptrías. Esto ya es mucho, excesivo, para una persona de 35 años. No está en la edad de la vista cansada, pero los síntomas son los mismos. Exigimos un esfuerzo de cerca anormalmente alto. Pero no es porque la vista cansada se haya «adelantado»; nuestros ojos no están envejeciendo antes de tiempo. El problema tampoco es que estemos enfocando demasiado cerca. Una distancia de 40 centímetros es adecuada para leer. El problema aquí es este invitado invisible, el actor desconocido. Esa hipermetropía que ha estado oculta, latente a lo largo de los años, y que ahora se va descompensando, causando síntomas de cerca.
En este contexto, ¿la solución adecuada es utilizar una adición de cerca? ¿Ponerse unas progresivas (incluidas las «progresivas de pega» que estamos analizando)? Es una solución, sin duda. Nos permitiría salir del paso. Ofrece una adición al leer, que es donde estamos más necesitados. Sin embargo, no es la mejor opción. Estamos utilizando unas lentes progresivas, con peor calidad óptica y más caras, cuando unas lentes monofocales son más baratas y nos ofrecen una mejor visión.
Esto es importante porque la situación no es la misma que la de una persona que no tiene hipermetropía pero sí vista cansada. En este último caso, con esta adición necesaria para cerca, no se puede ver bien de lejos. No tenemos más remedio que reservar esta graduación para el enfoque cercano (gafas monofocales solo para leer, o progresivas). No es el caso en el caso de la persona joven con hipermetropía. Siguiendo con el ejemplo de las 2 dioptrías de hipermetropía, si por ejemplo queremos añadir 1 dioptría de esfera positiva, el sujeto podrá ver bien con unas gafas monofocales de 1 dioptría, tanto de lejos como de cerca. El cambio será siempre a mejor. De cerca sobre todo, porque en vez de esforzarse 4,5 dioptrías, como explicábamos antes, serán solo 3,5 dioptrías cuando lleva estas gafas de +1. Pero además, para ver de lejos, en vez de utilizar constantemente la acomodación para ajustar estas 2 dioptrías de hipermetropía, trabajará solo 1 dioptría. La otra dioptría la compensa la gafa.
Con unas lentes monofocales solucionamos mejor el problema. Acercamos la situación visual en global a lo que tendría que ser una dinámica normal en la acomodación. No solo el problema de visión cercana, que es el que más síntomas da. Forzar la acomodación de lejos no es lo ideal. Que la acomodación trabaje y se relaje, que sea un sistema dinámico, es lo adecuado, lo que deberíamos buscar. Unas gafas para todas las distancias sería lo ideal cuando no hemos llegado a la edad «normal» para la vista cansada.
En este contexto no es obligatorio que esta persona utilice la gafa monofocal todo el tiempo. Pero sí es bueno que se adapte a ellas, y que cuando las necesite las pueda utilizar sin problemas para lejos y cerca. Mucho más cómodo, más barato, mejor calidad óptica, ofrecemos además mejor visión de lejos y nos evitamos otros problemas de fatiga visual y síntomas relacionados (en visión intermedia y lejana) que puede que la persona ni se haya dado cuenta.
¿Y con el astigmatismo?
Esto de la fatiga visual de personas jóvenes que sí se alivia con gafas con adición de cerca se entiende mejor con el ejemplo que acabo de describir, con la hipermetropía latente. Pero también ocurre, quizás en menor medida, con pequeños astigmatismos (también ocultos y no diagnosticados). Explicar cómo la acomodación ayuda a compensar el astigmatismo es un poco más complejo. Y tampoco quiero extender mucho más este artículo (ya me está quedando suficientemente largo). Digamos que la dinámica es algo parecida a lo explicado: utilizamos la acomodación para lejos, cuando no deberíamos, y la usamos en exceso para cerca. Lo que lleva a síntomas de vista cansada en personas jóvenes, antes de la edad «oficial».
El uso de adición de cerca también ayuda de otra manera. La corrección de cerca, añadir esfera positiva, además de relajar la acomodación, magnifica la imagen. Al fin y al cabo son lentes convergentes, como «lupas». El texto que queremos leer es algo más grande.
Si el astigmatismo dificulta ver las siluetas de los objetos con nitidez (la letras se perciben un poco más borrosas), un «apaño» es que las letras sean más grandes. Y esto lo consigue también esta adición de cerca, esta esfera positiva, esta «lupa».
Nuevamente, ¿esta es la solución ideal? No. No estamos arreglando la raíz del problema, ni restaurando el funcionamiento normal de la acomodación. Obtenemos cierto alivio para los síntomas más llamativos, pero no estamos realmente solucionando la causa. Lo ideal sería utilizar unas gafas monofocales que corrijan el astigmatismo. Así veremos mejor de lejos, mejor de cerca, sin tener que utilizar más acomodación de la debida, pero tampoco sin utilizar menos de la que corresponde por edad y distancia de enfoque.
Recordemos, el objetivo no es utilizar la acomodación lo menos posible. Es utilizarla en su justa medida, para cuando toca y en la cantidad adecuada.
La dificultad de hacer las cosas bien
El problema de emplear la solución correcta es que tenemos que hacer una evaluación correcta de la situación refractiva del paciente. Eso quiere decir que un optometrista o un oftalmólogo tiene que hacer una evaluación correcta y minuciosa de la graduación. O sea un trabajo «humano» personalizado y profesional.
Saber exactamente cuál es la hipermetropía latente de un paciente joven no es una tarea fácil. Para entenderlo mejor, puedes repasar este artículo donde hablo sobre la hipermetropía, incluyendo la parte latente y oculta de este defecto. A veces es necesario hacer refracción objetiva bajo dilatación pupilar (en España debe realizarlo un oftalmólogo). Aquí explico qué es esto de refracción objetiva, y por qué utilizamos colirios para paralizar la acomodación.
Averiguar el astigmatismo es en principio más sencillo que la hipermetropía. Pero en cualquier caso requiere una buena técnica de graduación. Vamos, que el optometrista u oftalmólogo haga las cosas bien.
En este contexto, usar una solución «genérica» (simplemente una «adición de cerca» pequeña) es un apaño que puede ir bien a corto plazo para un número grande de personas con defectos de graduación desconocidos pero que afectan a su visión cercana. Una solución, sí, pero de baja calidad. Sustituimos el trabajo profesional, individualizado y bien hecho, por una medida aplicable de forma general, pero que no soluciona realmente el problema. Pagamos más por unas lentes de menor calidad, para no recibir lo que realmente necesitamos: que nos gradúen bien. Además, como veremos más abajo, puede ser un apaño no exento de problemas, y que a la larga haga más mal que bien.
El problema añadido
Podríamos dejar el artículo aquí. Creo que hemos dado razones suficientes para explicar que la adición de cerca es mala idea en personas jóvenes. Estamos culpabilizando el enfoque de cerca mantenido como causante de la fatiga visual. Y no es así. Hay muchas causas de fatiga visual, y solo unas pocas se relacionan con ese enfoque de cerca (y por tanto quedarían en el ámbito de unas gafas con adición de cerca). Y dentro de estas causas, vemos que el problema no es como tal el que enfoquemos de cerca. El problema es la situación óptica del sujeto. Por lo que es mejor encontrar ese problema (o sea, graduarlo bien) y solucionarlo. Y luego dejar que acomode con normalidad.
Pero no me resisto a explicar otro problema añadido, y muchas veces ignorado (e incluso en cierta manera desconocido) por muchas personas que se ocupan de este tema. Hay una relación entre acomodación (el enfocar los objetos cercanos añadiendo esa corrección esférica positiva a nuestro sistema óptico) y los movimientos oculares. Los ojos se mueven constantemente, dirigimos nuestra mirada a lo que queremos mirar en cada instante. Si por ejemplo estamos leyendo, nuestra mirada está dando constantemente «saltos», siguiendo la línea que leemos. Además tenemos dos ojos que deben mirar al mismo sitio.
Cuando miramos de lejos, los ojos están prácticamente paralelos para centrarse en el mismo objeto. Cuando pasamos de mirar de lejos a concentrarnos en un objeto cercano, los ojos pasan de estar paralelos, a converger. Convergencia significa que los ejes visuales se cruzan en un punto cercano, los ojos se «giran hacia adentro». De otra manera no podemos mirar con los dos ojos al mismo punto que está cerca. Esta dinámica de mirar de cerca y hacer convergencia, y mirar de lejos haciendo divergencia, está conectado al enfoque y la acomodación. Lo explicaba en este artículo sobre el estrabismo convergente: cuando activamos la acomodación es porque enfocamos un objeto cercano. Por lo tanto, en esta situación «normal» o ideal, siempre que acomodamos, necesitamos converger los ojos. Así que la acomodación dispara un reflejo automático de convergencia. Y eso es lo correcto, el funcionamiento normal de nuestro sistema visual. Así funcionamos.
Cuando hay algún trastorno en nuestro sistema óptico que altera esta dinámica normal, el problema que originalmente es óptico, de enfoque de imagen, puede convertirse en un problema de coordinación entre los ojos, un trastorno de la motilidad ocular. En definitiva, un estrabismo.
Acomodación y convergencia normales
Volvamos al mismo ejemplo, y veamos qué pasa con los movimientos oculares. Supongamos una persona sana que quiere leer un texto a 40 centímetros de sus ojos. Pasa de estar mirando de lejos (ojos paralelos) a enfocar el texto. Como decíamos más arriba, necesitamos una acomodación de 2,5 dioptrías. Eso dispara una cantidad correspondiente de convergencia (4) que es precisamente lo que nuestros ojos necesitan para centrarse en un objeto que está a 40 centímetros. Así, solo con la acomodación, los ojos convergen precisamente lo que tienen de converger (5), sin que haya que hacer grandes ajustes posteriores por otros sistemas superiores. El ángulo de «desviación» con esta convergencia acomodativa (la acomodación que obtenemos solo por acomodar) es de 0º ó de un número muy pequeño, muy cercano a 0º. Así que los ojos se quedan mirando al mismo punto cercano, o casi. El ajuste posterior, corregir este ángulo mínimo (si todavía queda) es muy fácil.
Convergencia del hipermétrope
Ahora supongamos, como explicábamos más arriba, que enfocamos también a 40 centímetros pero tenemos 2 dioptrías de hipermetropía. Entonces ya no acomodamos 2,5, sino 4,5 dioptrías. Este aumento en la necesidad de acomodar, aparte de la fatiga visual que explicábamos antes, implica otra cosa: estamos convergiendo demasiado. El exceso de acomodación «arrastra» o «dispara» una convergencia mayor de la que necesitamos para fijar a 40 centímetros. Un exceso de convergencia, una tendencia a que los ojos se desvíen demasiado hacia adentro. De esta manera, al acomodar de cerca, los ojos no se quedarían dirigidos al mismo objeto a 40 centímetros. Tendrían una tendencia a desviarse hacia adentro. Aparecería un estrabismo convergente en la mirada cercana, que en la mayoría de los casos quedaría latente. No se manifestaría porque tenemos un sistema de control de la mirada binocular, unos circuitos reguladores que impiden que aparezca un estrabismo. Pero aquí el ajuste no es pequeño, porque no es un ángulo pequeño, próximo a 0º. Es un ángulo relativamente más grande. Así que los sistemas «anti-estrabismo», si los queremos llevar así, se fuerzan, los acercamos al límite. Esto puede producir fatiga visual, dolores de cabeza, cansancio al leer.
Por eso puede ser importante averiguar la hipermetropía real del paciente. Estos problemas de acomodación excesiva y convergencia inadecuada no los conocemos si previamente no sabemos cuánta hipermetropía total existe. Y por eso la idea de utilizar unas gafas para corregir la hipermetropía en todas las situaciones (y no solo una adición de cerca «genérica», sin conocer lo que está pasando por detrás) es realmente atractiva. Estamos restableciendo la dinámica visual de forma más global. Restaurando la armonía entre enfoque y motilidad ocular. Haciendo que el cambio de enfoque cerca-lejos y viceversa sea el adecuado.
Convergencia con menos acomodación
Ahora vamos a un caso que nos encontraremos con mucha frecuencia si empezamos a vender y utilizar este tipo de gafas (recordamos, adición de cerca en jóvenes) de forma genérica y sin un estudio adecuado y personalizado de la graduación. Tenemos a personas jóvenes que quizá tengan fatiga visual por un motivo totalmente diferente a la graduación, pero compran estas gafas. O quizás no tengan problema ninguno, pero se ponen esta gafas para «cuidar sus ojos», o para «prevenir problemas». Obsérvense las comillas. Hablo de personas que en principio no tienen ningún problema de visión: veamos qué acción producen estas gafas.
Supongamos que usan unas gafas con una adición de 0.8 dioptrías. Para seguir con el mismo ejemplo que antes, es un individuo sin problema alguno de graduación, y quiere leer un texto a 40 centímetros. Antes de comprarse estas gafas, acomodaba 2.5 dioptrías, lo que producía una convergencia que era precisamente la que necesitaba para fijar ambos ojos a 40 centímetros. Al utilizar las gafas, ahora acomoda menos, 1.7 dioptrías. Lo que desencadena una convergencia menor, insuficiente para centrarse a una distancia de 40 centímetros. Falta convergencia. Para esta distancia, los ojos quedan en una relativa divergencia. Tenemos que converger para llegar a los 0º, para neutralizar esta desviación. Nuevamente, estamos forzando nuestros sistemas de visión binocular.
Es decir, a un individuo joven y sano, que no tenía ningún problema en su dinámica visual (ni en la parte óptica y ni en la de motilidad ocular), por querer prevenir un inexistente problema por utilizar la visión cercana (o por solucionar unos síntomas que vendrían de otro lado: sequedad ocular, mala postura), creamos un problema real de coordinación oculomotora. Un estrabismo, probablemente latente, pero que puede desencadenar precisamente lo que queríamos prevenir o solucionar: síntomas de fatiga visual.
Si no comprendemos cómo funciona la coordinación de los ojos, es difícil de entender. Al poner adición de cerca hacemos que la imagen se enfoque con facilidad, sin necesidad de acomodación. El ojo se esfuerza menos para enfocar de cerca. ¿Por qué podría esto precisamente producir más fatiga visual? Pues precisamente por que acabamos de explicar, porque estamos desacoplando dos sistemas que de forma natural van unidos: la acomodación (enfoque óptico de la imagen) con la convergencia (movimiento de ambos ojos).
Conclusión
En definitiva, utilizar gafas con adición de cerca en personas jóvenes, aunque sea de poca cuantía, es una mala idea.
- Son gafas más caras y con menor calidad óptica.
- Si no hay un problema óptico detrás, no solucionamos el problema. Es más, podemos causar un problema de coordinación ocular, y causar más fatiga visual.
- Si hay un problema óptico, no lo estamos solucionando bien. Estamos usando un mal apaño. Sustituimos el trabajo de un profesional por pagar más dinero por unas gafas que no lo valen y que nos ofrecen una solución peor.
Al final de todo, se trata de marketing. De sacar siempre «tecnología nueva» (aunque esto de nuevo y revolucionario no tiene nada), como si eso sustituyera o fuera mejor que lo que necesitamos. Lo que hace falta son unas gafas bien graduadas. Pero el trabajo bien realizado por profesionales, por alguna razón que no llego a entender, no vende. Y eso creo que es un error para las ópticas que se deciden a vender este tipo de gafas. Y es un error, no solo por lo que he ido explicando en el artículo. Sino la forma en la que las ópticas (creo que) deberían labrar su reputación y mantener su marca. Al final, vender este tipo de gafas no genera confianza y fidelización. Cualquier óptica podría encargar estas gafas. O el cliente puede comprarlas por internet. Lo que, a mi entender, una óptica – o un centro oftalmológico (6) – debe «vender», en lo que debe basar su marca, su prestigio, es en sus profesionales. En realizar un buen trabajo. En atender, graduar y personalizar el tratamiento al paciente. El trabajo bien hecho es prescribir las gafas adecuadas para cada persona. No vender una solución genérica, que no depende de tus profesionales.
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(1) Esto no es rigurosamente cierto, aunque a veces nos expresemos así para simplificar. Pero la graduación expuesta más arriba (+1 -0.5 a 180) no es que tenga una dioptría de hipermetropía. La graduación equivaldría a una hipermetropía de 0.75.
(2) Multifocal significaría «no monofocal», más de un punto focal, sin especificar más. En gafas significa bifocales o progresivas, no hay más alternativas comerciales. Pero para lentes de contacto o lentes intraoculares hay más alternativas, otros diseños de lentes que se encuadrarían en el concepto de multifocalidad.
(3) Vamos perdiendo capacidad de acomodación desde que nacemos. Un niño de 10 años ya ha perdido una capacidad considerable de enfocar de cerca, si lo comparemos con un lactante de 1 año. Lo que ocurre a partir de los 45 años no es algo diferente de lo que se va desarrollando a lo largo de nuestra vida. Simplemente que ese «límite máximo» de enfoque cercano llega a la distancia a la que nos afecta a nuestras actividades habituales.
(4) Que se mide de otra manera, no en dioptrías de esfera positiva, sino en dioptías prismáticas, pero ahora no merece la pena describir este concepto en profundidad.
(5) Esto es así para la mayoría de las personas. Hay casos poco frecuentes en los que la relación de acomodación y convergencia no es la que correspondería. Pero no es lo habitual, suelen ser casos de estrabismos que ya aparecen en la infancia.
(6) El tema de hoy habla de gafas y por tanto nos referimos a las ópticas. Pero este problema de concentrarnos en la tecnología y dejarnos llevar por las empresas que la venden es un problema también en oftalmología. Apoyarse en que tienes un láser de última generación o el último aparato de diagnóstico no parece la mejor estrategia para establecer tu marca, consolidar tu reputación o fidelizar al cliente en un centro oftalmológico. Y por desgracia, también pasa. Quizás lo importante es cuidar y centrarse en tener los mejores profesionales. Esto creo que es igual en una óptica que en un centro oftalmológico: hay que cuidar y mimar a los trabajadores, que es la parte esencial del negocio. No la tecnología.
