Ideas zombie (II): úlceras y pomadas

Ideas zombie

En el artículo pasado, que es el primero de la serie, nos sirve para entender a qué vamos a llamar idea zombie tanto en el post de hoy como en los que quedan. El otro día ya me extendí lo suficiente en la existencia y justificación de las ideas zombie, de manera que no iré explicando en cada momento la aparente contradicción de que estos conceptos deambulen como muertos vivientes en la «cultura médica».

 

Porque en oftalmología, como en otras ramas de la medicina, también sufrimos ideas zombie. Como por ejemplo, de lo que vamos hablar hoy.

Las úlceras corneales

En este post sí nos metemos en materia. El término «úlcera corneal» no me gusta especialmente, a pesar de que se usa mucho. Mis reticencias se deben a que es un término ambiguo, puede referirse a diferentes problemas. Lo que siempre hay en una úlcera es una pérdida de parte del epitelio corneal. Pero para entenderlo, primero tenemos que dar un pequeño repaso a nuestra protagonista de hoy: la córnea.

La córnea, la parte transparente de la cubierta del ojo, que está delante del humor acuoso y el iris, está constituida principalmente por el estroma. Es un tejido formado mayoritariamente por grandes proteínas (colágeno sobre todo) que da soporte estructural a la córnea. Hay muy pocas células en el estroma. Por delante del estroma, en la superficie anterior, está el epitelio, una serie de capas de células. Un poco parecido a la epidermis, que también es un epitelio en varias capas. Pero en el caso de la piel (epidermis) las células tienen queratina, y funcionan más como «escamas de protección», mientras que en el epitelio corneal no hay queratina, y es un epitelio más delicado.

En una úlcera corneal hay una pérdida de parte del epitelio corneal. Sería como una «herida superficial», pero en la córnea. Si solo es eso, podríamos llamarlo defecto epitelial, y ests sí sería un término más concreto. Si este defecto epitelial se produce por algo mecánico, algo que nos ha rozado o golpeado la parte delantera del ojo, sería una abrasión o erosión corneal. Que sería un tipo concreto (quizás el más frecuente) de defecto epitelial.

En estos casos solo se afecta el epitelio, estando el estroma (el tejido colágeno que hay debajo) intacto. Puede pasar que ese estroma se encuentre dañado y adelgazado, por diversas causas. En este caso sería una úlcera estromal. Puede ser por una infección, y entonces el propio agente infeccioso (normalmente bacterias, pero también hongos, amebas o virus) esté destruyendo el estroma. O puede ser una enfermedad autoinmune (las propias defensas del cuerpo destruyen el tejido de la córnea). O que sea un problema de sequedad grave, como por ejemplo una incapacidad para parpadear bien (úlcera por lagoftalmos). O un problema en la regeneración del tejido corneal, normalmente por afectación del sistema nervioso (úlcera neurotrófica). En fin, que las causas por las que se puede afectar el estroma son muchas.

El problema es que cuando decimos «úlcera corneal» no estamos dejando claro si solo se afecta el epitelio (defecto epitelial, como una erosión o abrasión), o si también se afecta el estroma. Y para complicarlo un poco más, dentro de las enfermedades que cursan con daño estromal, algunos autores usan el término «úlcera corneal» cuando se refieren específicamente a la infección por bacterias (lo que sería una queratitis bacteriana).

Como veis, hay mucha confusión de conceptos. Así que vamos a ir a o más frecuente. El problema más habitual cuando hay una úlcera corneal es que sea una erosión o abrasión. En general, un defecto epitelial.

Algo nos ha rozado el ojo hemos perdido una parte del epitelio. El ojo duele mucho, se pone rojo, lagrimea, y nos molesta mucho la luz.

Pomada para la úlcera

Es muy habitual que, ante la úlcera corneal, como tratamiento se prescriba una pomada antibiótica. Debido a que no deja de ser una herida, el defecto del epitelio constituye una puerta de entrada para que ocurra una infección en la córnea. Más si, como es habitual, la úlcera es traumática: nos hemos rozado con algo. Ese «algo» (una rama, un bolígrafo, una uña, lo que sea) sin duda tiene gran cantidad de gérmenes: bacterias sobre todo, pero también podría contener hongos y otros parásitos. Por lo que a la vez que creamos la úlcera, hemos inoculado gérmenes en el lecho (el lecho es la parte interior de la úlcera, el estroma que queda desprotegido del epitelio).

Así que es importante poner un antibiótico tópico (es decir, directamente sobre la úlcera). No estaríamos tratando (todavía) una infección, el antibiótico se indica como profilaxis, para prevenir. La idea es evitar que se produzca una infección en la «herida» (el defecto epitelial).

De forma tradicional, lo habitual es utilizar una pomada. La pomada es como una crema que se extiende por la superficie del ojo (córnea y conjuntiva).

Su característica principal, lo que más la diferencia de la otra alternativa (el colirio) es que permanece mucho tiempo en la superficie ocular. En especial si impedimos el parpadeo al tapar el ojo. Es habitual combinar el uso de pomada y tapar el ojo, pero de la oclusión ocular hablaremos en el próximo artículo.

Colirio para la úlcera

Como decíamos, la pomada no es la única forma de tratamiento tópico. También existe la posibilidad de de utilizar colirio antibiótico en vez de pomada. El colirio no es una crema, sino una solución acuosa.

Cuando nos aplicamos un colirio, es una gota de agua que tiene diluido un poco de antibiótico. No crea una capa de pomada en la superficie del ojo, sino que se mezcla rápidamente con la lágrima, y en pocos segundos la superficie del ojo funciona «como siempre» (a nivel de dinámica lagrimal, como explicaremos luego) y se percibe como si no hubiéramos hecho nada. No queda esa capa de pomada tapizando, tapando y cubriendo la úlcera. 

El tiempo de permanencia del antibiótico en la superficie del ojo es muy bajo en el caso del colirio. El antibiótico penetra rápidamente en el interior de la córnea y la conjuntiva. De esta manera la película lagrimal queda libre de antibiótico (1). Por el contrario, cuanto utilizamos una pomada, el antibiótico permanece mucho tiempo en la superficie, en contacto directo con el epitelio. La pomada hace de reservorio, siendo más eficaz para mantener concentraciones altas de antibiótico en la superficie ocular.

¿Qué funciona mejor?

El objetivo primario del uso de la pomada o el colirio en la úlcera es prevenir la infección. Son pomadas antibióticas o colirios antibióticos. Es decir, que llevan antibiótico, agentes antimicrobianos. Los virus casi nunca infectan la córnea en un contexto de úlcera traumática. Los hongos sí puede hacerlo, aunque son mucho menos frecuentes que las bacterias. En cualquier caso, para los hongos debemos utilizar medicamentos antifúngicos, de los que no vamos a hablar hoy. Nos quedaremos con lo más frecuente: medicamentos antibacterianos. Así que nuestro objetivo es proteger la úlcera frente a una infección bacteriana.

En este punto del artículo, y para responder a la pregunta «¿qué funciona mejor?», no vamos a realizar nuestras propias teorías sobre cómo funciona la pomada y el colirio, ni vamos a intentar «adivinar», especulando, qué es lo que mejor elimina las bacterias. Vamos a basarnos en las pruebas empíricas, en los estudios clínicos bien diseñados que comparan la eficacia de las pomadas y los colirios para prevenir y tratar una infección bacteriana.

Los resultados son indiscutibles: una abrumadora evidencia científica avala el uso de colirio sobre el de pomada.

Cronología teórica de la indicación terapéutica

De acuerdo con lo que acabamos de decir, ¿qué tendría que haber pasado en la práctica médica? El uso de pomadas para úlceras corneales es muy antiguo, se han indicado y utilizado mucho antes de que se impusieran criterios estrictos de medicina basada en la evidencia. Lo «normal», lo esperable (o mejor dicho, lo deseable), es que según hubieran ido saliendo estudios que avalaban el uso de colirios sobre las pomadas, la práctica clínica hubiera ido cambiando, adaptándose. Tras esta adaptación paulatina de la práctica clínica, la norma, lo más frecuente, sería el uso de colirios antibióticos. Y a día de hoy el uso de pomadas se restringiría solamente a cuando ésta ofrece beneficios adicionales; en los casos en los que además de prevenir una infección, la pomada realiza otra función que el colirio no hace.

¿Qué ha pasado en realidad?

Que el tratamiento tradicional, el poner pomada en las úlceras corneales, sigue estando muy extendido. Tanto en oftalmología como en atención primaria como en urgencias. Da igual que la evidencia científica sea ya antigua, sólida, indiscutible. No se trata ya solo de estudiarse las revistas especializadas. Ha dado tiempo de que la certeza haya pasado de las revistas a los libros. Los libros de oftalmología en general y los de córnea en particular lo dejan muy claro. Salvo que haya una indicación concreta de pomada, el colirio antibiótico es de primera elección.

Así que el uso de pomada cumple a la perfección el concepto de «idea zombie». La evidencia científica la ha matado, pero sigue deambulando, como un muerto viviente, en la práctica clínica de miles de médicos. 

¿Por qué?

Como ocurrirá con la gran mayoría de ideas zombies que hablemos en esta serie de artículos, hay unas razones comunes:

• Inercia terapéutica: siempre se ha hecho así. Esta es «mi zona de confort». ¿Para qué cambiar?. Mejor malo conocido que bueno por conocer. El miedo a hacer algo que no has hecho antes.
• El peso de la autoridad y el grupo: así me lo enseñaron de residente, así lo hacen los demás. Aunque luego leas libros y revistas, aunque la evidencia científica diga otra cosa, la parte social y grupal de la medicina pesa mucho. Ser un «disidente» y hacer algo diferente es algo que psicológicamente nos cuesta mucho.
• Experiencia clínica propia mal analizada. Damos más credibilidad a nuestra reducida experiencia personal que a los ensayos clínicos. Al fin y al cabo, tu propia experiencia, lo que tú ves con tus pacientes, es información de primerísima mano. Lo que pone en un artículo científico de un autor estadounidense, chino o sueco, pues a saber …. El problema de esto es que sobreestimamos el valor científico de nuestras observaciones. No diseñamos un ensayo clínico bien realizado, midiendo parámetros objetivos. Nos basamos en apreciaciones subjetivas de lo bien o mal que va un tratamiento. No podemos medir diferencias relativamente pequeñas con un muestreo individual. No igualamos factores de confusión. No conocemos nuestros sesgos.

No me he podido resistir a enumerar otra vez los tres elementos esenciales de las ideas zombi que ya expusimos en el artículo pasado. El tema de hoy, el uso de pomada, nos sirve como ejemplo concreto de experiencia clínica propia mal analizada. Ocurre que el riesgo de infección de una úlcera corneal es bajo. Tanto si utilizas pomada como si utilizas colirio, la mayoría de pacientes se van a curar bien, sin infección. Así que la «sensación» que tenemos al utilizar la pomada es que en general va bien. No nos damos cuenta que va bien porque en general las córneas no se infectan a pesar de tener una úlcera. El éxito lo atribuimos a que hemos indicado una pomada. Pero en buena parte, el mérito no es nuestro, es que esta lesión evoluciona así.

Además, en la práctica no somos muy buenos comparando la eficacia de la pomada frente al colirio. Individualmente no tenemos una casuística amplia para apreciar las diferencias. De hecho, lo normal es que si usamos pomada no utilicemos colirio para comparar. La realidad es que no confiamos en pomada es mejor frente al colirio en base a una experiencia personal mínimamente objetiva o bien planteada. Lo normal es que usemos la pomada «porque siempre se ha hecho así», porque así nos lo enseñaron, y como va bien, para qué cambiar.

Lo que es peor, probablemente utilicemos el colirio en algún caso concreto y lleguemos a la conclusión contraria: que las úlceras con el colirio van mal. Cuando la úlcera es «fea», cuando parece que ya tiene signos de infección, entonces algunos médicos que habitualmente usan solo pomada, entonces se pasan al colirio, o añaden colirio a la pomada. Porque, hasta los defensores de pomada saben en el fondo que los colirios antibióticos usados con frecuencia son más eficaces contra la infección. Pero claro, si usas el colirio solo en los casos complicados, posiblemente ese caso vaya peor porque ya estaba mal: la úlcera era más sucia, o ya estaba infectada. De esta manera, la sensación subjetiva que te queda es que cuando usas el colirio, el paciente va mal. Te autoengañas, y confundes causa con efecto: como va mal o tu ojo clínico te dice que va a ir mal, pones un colirio.

Pseudoargumentos a favor de la pomada

Además de estas tres razones generales de las ideas zombie (inercia terapéutica, la carga de la autoridad y el grupo, y la experiencia propia mala analizada), hay razones concretas para que el uso de la pomada sea tan popular. Por ejemplo, el modelo de fisiopatología que muchos tienen en mente. Es decir, cómo entendemos (creemos) que funciona la enfermedad. Qué pasa en una úlcera, cómo funciona un antibiótico sobre la úlcera, y cómo podemos prevenir la infección. Si tenemos un concepto intuitivo y simplificado (y erróneo, como veremos luego) de la úlcera corneal, nos encaja mucho mejor la pomada que el colirio. 

De acuerdo a este modelo simplificado, nuestra línea de pensamiento puede ser la siguiente. La úlcera es como una herida en la piel, y esa herida es mejor cubrirla. Una pomada tapa la herida, la protege. Impedirá que lleguen otras bacterias que estén por el aire. Además, el antibiótico permanece en la pomada, y la pomada está en contacto directo con la úlcera. Así que el antibiótico tendrá acción mantenida sobre la úlcera durante horas.

Por otra parte, además de proteger de una infección, nos interesa que la herida se cure cuanto antes. Que el epitelio se regenere y cierre la herida. En este sentido, la pomada protege y lubrica la superficie del ojo. Ofrece un entorno cubierto, protegido, para que el epitelio se multiplique y regenere sin trabas, más rápido. Al lubricar, evita que el roce del parpadeo dificulte la curación. 

Todos estos (pseudo)argumentos suenan muy bien en la cabeza del médico que tiene un modelo simplificado y fácil de entender de la úlcera corneal.

Desmontando los argumentos falsos

El problema es que la realidad no se pliega a nuestros modelos mentales. La realidad es la que es. La idea de «cubrir la herida», tapar la úlcera con pomada, nos suena bien en la cabeza para disminuir el riesgo de infección y para que se cure más rápido. Pero no es así. La córnea no es la piel. En la superficie del ojo existe una cosa llamada película lagrimal, que tiene una dinámica y funciones muy concretas. Con cada parpadeo, la lágrima circula y arrastra bacterias, otros parásitos y cuerpos extraños desde la superficie ocular hacia las fosas nasales, lavando la córnea.  Si tenemos una úlcera corneal, la dinámica lagrimal también la lava. Ese mecanismo de circulación lagrimal es muy eficaz evitando las infecciones corneales. Cuando ponemos pomada, interrumpimos la dinámica lagrimal. Las bacterias, hongos, cuerpos extraños y otros parásitos que hubiéramos inoculado en el fondo de la úlcera al rozarnos con algo, quedan «atrapados» al poner pomada. La pomada protege a la suciedad y los gérmenes de ser arrastrados por la lágrima. 

Así que la pomada no nos protege a nosotros, les protege a «ellos», a los agentes infecciosos. O a pequeños cuerpos extraños, partículas de polvo u otros elementos, que producirán inflamación al no eliminarse. Si no ponemos pomada, el parpadeo y la circulación lagrimal arrastrarán y limpiarán la úlcera. Además de que la lágrima contiene anticuerpos y otros agentes antimicrobianos (lactoferrina, etc). El poder bactericida de la lágrima se ve severamente restringido por el uso de pomada (2).

Pero podríamos contraargumentar que la pomada ya lleva antibiótico, por lo que con ello es suficiente para acabar con la infección. Sin embargo, el antibiótico no acaba con los hongos u otros parásitos. O puede que alguna de las bacterias que haya en la úlcera sea resistente al antibiótico que lleva la pomada. O que a la bacteria le ha dado tiempo a entrar en el interior de la córnea (en el estroma corneal), por lo que está fuera del alcance del antibiótico. Recordemos que el antibiótico de la pomada permanece principalmente en la propia pomada y en la superficie del ojo. La cantidad de antibiótico que entra en el interior del tejido (el estroma) es menor cuando usamos pomada. Recordemos: el antibiótico que penetra en el tejido corneal es el del colirio, no la pomada.

Por otra parte, todos los antibióticos son tóxicos para el epitelio. Unos más y otros menos, pero todos lo son. La pomada mantiene una concentración alta en la superficie del ojo, en contacto con el epitelio. Es decir, produce una toxicidad, lo que se puede traducir clínicamente en una queratopatía punteada superficial (como una especie de «microúlceras», defectos del epitelio pequeños y numerosos) y en un retraso en la cicatrización. ¿Por qué se retrasa la cicatrización? La herida se cura cuando el epitelio se regenera. Sus células se multiplican para cubrir el hueco, cerrando la úlcera. Si hay un agente tóxico, además de producirse más defectos en el epitelio, la curación será más lenta.

Por otra parte, aunque la exposición del antibiótico sobre el epitelio es constante, durante horas (de ahí su efecto tóxico), no se alcanzan concentraciones suficientemente altas para que el antibiótico penetre bien en los tejidos. Algo entra, claro, pero no se consigue una concentración alta para que entre bien en el interior del epitelio o en el estroma. Sí es cierto que el antibiótico permanece en el ojo durante horas con una sola toma. Sin necesidad de ponerse la pomada muchas veces al día, hay antibiótico. Pero con la dinámica que hemos explicado: poca concentración dentro del tejido (que es lo que previene la infección) y mucha concentración en la superficie (lo que produce toxicidad).

El tratamiento adecuado

Ahora que conocemos mejor el funcionamiento real de la lágrima, la úlcera y las bacterias, ¿qué pasa cuando ponemos un colirio?

Se produce una concentración muy alta en lágrima durante pocos segundos. Aquí la bioquímica básica actúa rápidamente. Por difusión simple, las moléculas de antibiótico pasan desde la lágrima (saturada de antibiótico) al interior de los tejidos (al epitelio y sobre todo al estroma). En pocos segundos, el tejido ha absorbido la mayoría de antibiótico. ¿Y qué pasa con el antibiótico que hay diluído en la lágrima? Decíamos que la película lagrimal no es un fluido estanco, está en constante circulación. En pocos minutos la concentración de antibiótico en la película lagrimal será baja porque la lágrima se ha regenerado. Porque recordemos: el colirio no es una pomada, no bloquea la circulación lagrimal.

De esta manera, hay relativamente poca toxicidad en la superficie ocular (comparado con la pomada). El epitelio no está durante horas en contacto con el antibiótico, como en la pomada. Sin embargo, el antibiótico queda atrapado en el tejido, en el estroma. Que es donde se podría producir la infección.

Recordemos, las bacterias que están pululando por la lágrima, si no son capaces de entrar en el estroma, no importan mucho. Se arrastrarán por la lágrima y saldrán de la superficie ocular. Tenemos que eliminar las bacterias que sí pueden entrar en el estroma. Y debemos actuar en el estroma, que es donde entra el colirio.

Pero el colirio también se «aclara» del estroma, no permanece eternamente. Así que tenemos que volver a poner el colirio en poco tiempo. Al contrario que la pomada, que nos ofrece una liberación lenta de antibiótico (y se utiliza 2-3 veces al día), el colirio, para mantener una protección adecuada de la córnea, hay que ponerlo más veces. Unas 4-6 veces al día, a veces más. 

Por lo tanto, usar el colirio implica la molestia de ponérselo varias veces al día. Pero nos evita la molestia de la pomada: el ojo queda pringoso, en general no es agradable estar con una pomada, por lo menos con el ojo abierto. Sí que es cierto que habitualmente se combina la pomada con la oclusión ocular (tapar el ojo), pero como ya hemos dicho, de eso hablaremos en el próximo artículo. 

Pero lo más importante: el uso de colirio no inhibe los mecanismos naturales que nos protegen contra la infección. Actúa en sinergia con el «lavado lagrimal» de la úlcera y los sistemas antibacterianos de la propia lágrima. Por el contrario, la pomada bloquea el aclaramiento lagrimal, aísla y protege a los gérmenes. 

Conclusión

El uso generalizado de pomadas para úlceras es una de las ideas zombies más prevalentes y peligrosas en los tratamientos oculares. Es cierto que la mayoría de los ojos se curan a pesar de una mala elección de tratamiento. Pero debido a que es una lesión tan frecuente, muchas úlceras se siguen infectando por usar pomadas en vez de colirios. 

Estas cuestiones de «oftalmología básica» no reciben la atención debida en las publicaciones científicas o en los protocolos y guías clínicas. Parece algo «superado», cuando en realidad se hace bastante mal. Y en esta época de webinars y cursos online es muy triste ver a «expertos» que siguen pregonando el uso de pomadas, inventándose el funcionamiento del tratamiento, diciendo que con la pomada la úlcera cicatriza antes (falso) o que la cobertura antibiótica es mejor (falso también).

En estos «huecos científicos» de enfermedades y tratamientos básicos, lo teóricamente sencillo, es donde no llega bien la medicina basada en la evidencia. No se evalúa debidamente ni se presta la atención necesaria a la actuación médica cuando tratamos estas enfermedades. Y aquí se acantona la arrogancia de la medicina «rancia». Mentalidad zombie en todo su esplendor. 

¿Las pomadas antibióticas deberían estar prohibidas? Por supuesto que no. Tienen su uso, como decíamos antes. Para enfermedades de párpados (el colirio no penetra bien en el párpado), problemas de sequedad o dificultad de parpadeo. La pomada lubrica mejor que un colirio, y hay circunstancias clínicas en las que nos interesa la lubricación de la pomada y el antibiótico. Pero en la mayoría de los casos de úlceras corneales, el uso de pomada es inadecuado.

 

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1 No es exactamente así. En pocos segundos la concentración de antibiótico, que es relativamente alta dentro del bote del colirio, baja porque la mayoría de las moléculas entran en los tejidos (córnea y conjuntiva). Estos tejidos actúan de reservorio, y por difusión simple liberan y mantienen una concentración de antibiótico en la lágrima, que es mucho menor que la inicial, y en dosis en general menos tóxicas las que presenta el uso de una pomada.

2 Para que esta dinámica lagrimal funcione, se requiere un elemento fundamental: el parpadeo. Dicho parpadeo se ve interrumpido cuando además de poner pomada, tapamos el ojo. De ello hablaremos en el siguiente artículo.