Ideas zombie (IV): antibiótico para «todo»

Un tema en dos partes

Igual que lo que ocurrió con los dos últimos artículos de esta serie, dividimos en dos partes lo que igual podría explicarse a la vez, pero nos quedaría un artículo demasidao largo. En el segundo y el tercer post en esta saga de «ideas zombie» explicábamos que cuando se produce una úlcera en la córnea, es muy típico poner pomada y tapar el ojo. Pero dedicamos un artículo a la pomada y otro artículo a tapar el ojo. Ahora pasa un poco lo mismo. Hay una tendencia muy arraigada en la «costumbre médica» (una idea zombie, como veremos) en el que para las molestias oculares y el enrojecimiento del ojo se usen colirios que son una combinación de antibiótico y antiinflamatorio potente (un corticoide fuerte).

Pero, en lugar de explicarlo todo a la vez, hoy nos toca la parte del antibiótico, y el próximo día la parte del antiinflamatorio. Es cierto que a veces no se usa la combinación antibiótico/corticoide, sino solo un antibiótico.

Entonces se aplica solo lo que digamos hoy. Y, no tan habitualmente, pero también, puede ocurrir que se utilice el corticoide aislado. En estos casos sirve el episodio próximo. 

El antibiótico

Todos sabemos lo que son los antibióticos. Estos medicamentos antimicrobianos se utilizan para eliminar bacterias. En la práctica, eso significa eliminar infecciones, o prevenirlas. O más raramente, cuando queremos bajar la carga bacteriana (la cantidad de bacterias) que hay en un tejido en el que normalmente ya hay bacterias. Aunque hay unos pocos casos en los que se usan antibióticos para esto último, para bajar la carga bacteriana, para simplificar hoy no vamos a hablar de ello. Nos enfocaremos en los usos principales: prevenir y tratar una infección.

Los antibióticos más conocidos son los de acción sistémica. Se reparten por todo el organismo. Pueden tomarse de forma oral (comprimidos) o intravenosa. Pero hoy vamos a hablar de un antibiótico tópico, que no se reparte por el torrente sanguíneo ni llega a la generalidad del organismo. Tiene acción local, en el ojo. Concretamente en la parte delantera del ojo: el borde de los párpados (por donde están las pestañas, más o menos), la conjuntiva y la córnea. Hablamos sobre todo de colirios antibióticos, aunque también hay pomada antibióticas, como vimos en el penúltimo artículo.

Indicaciones del antibiótico

El uso de colirio o pomada antibiótica sería, en teoría, lo que hemos dicho hace un momento (prevenir o tratar infecciones), pero aplicado de forma local a donde llega el antibiótico tópico. Es decir: para tratar una infección en la córnea o la conjuntiva. O prevenirla. De hecho, en el artículo que acabo de enlazar explicaba cómo el antibiótico tópico se indica cuando hay una úlcera en la córnea. La córnea, cuando pierde una parte de su epitelio, tiene riesgo de infectarse. Y el antibiótico lo evita (casi siempre). En el post mencionado explicaba en profundidad por qué el colirio es mejor que la pomada para ello.

Si hay una infección por bacterias en la conjuntiva, también es eficaz. De hecho, muy eficaz. Estas conjuntivitis bacterianas se curan muy bien con el colirio antibiótico. La otra gran indicación es cuando la córnea tiene o puede tener una infección. Como profilaxis (prevención), con el ejemplo de la úlcera que decíamos antes. O cuando se nos ha clavado un cuerpo extraño (una mota «incrustada» en la córnea); después de sacar el cuerpo extraño, queda una úlcera «sucia», que ha tenido contacto con un elemento exterior. Debemos poner antibiótico. 

Dentro del apartado de prevención también tenemos su uso postquirúrgico. Hemos operado el ojo, hay una herida en la córnea que todavía no se ha cerrado. O tenemos puntos de sutura en la conjuntiva. Usamos durante unos días el colirio antibiótico hasta que retiremos (y se caigan solos) los puntos, y las heridas se hayan cerrado.

Cuando ya hay una infección en la córnea, debemos utilizar colirios antibióticos de forma intensiva, y vigilar muy de cerca. Hablamos de las llamadas queratitis bacterianas o abscesos corneales. 

Hasta aquí todo correcto. Una parte muy importante del uso de colirios antibióticos, posiblemente una mayoría, está bien indicado. Tras una cirugía ocular, en ulceras corneales, infecciones de la córnea, conjuntivitis por bacterias. 

El problema diagnóstico

Entonces, ¿cuál es el problema? Pues que en una proporción no despreciable de los casos, el colirio antibiótico se prescribe de forma inadecuada. Cuando no es necesario. ¿Y por qué? Pues porque la oftalmología está caracterizada por un problema diagnóstico importante: los síntomas leves e inespecíficos de la superficie ocular.

Es curioso que, algo tan consustancial a esta especialidad apenas se explica en libros, cursos o asignaturas. Y sin embargo es algo que se aprenda muy rápidamente por el médico que se enfrenta a problemas oculares. No solo oftalmólogos, sino médicos de atención primaria, pediatras, médicos de urgencias, y en general cualquiera que toque la medicina general. Ya desde el médico residente, la práctica te muestra esta realidad tan manifiesta, pero que tan poco se explica en la teoría. Claro, casi todos los médicos saben el problema, pero resolverlo no es tan sencillo.

El caso es que, siendo la oftalmología una especialidad tan rica y variada, con enfermedades, signos y síntomas tan diversos, hay una serie de cuadros más o menos similares que son enormemente frecuentes en la práctica. 

Hablamos, de forma general, de una alteración leve de la superficie ocular, con un componente inflamatorio, pero sin hallazgos muy evidentes en la exploración. Hay un enrojecimiento del ojo, y molestias: pesadez, quemazón, sensación de cuerpo extraño (como si se hubiera metido «arenilla» o una pestaña), a veces pinchazos. 

Este cuadro a veces lo podemos encuadrar en lo que sería el «diagnóstico diferencial del ojo rojo», que sí que viene explicado en libros y cursos. Pero a veces apenas hay ojo rojo, o nada de enrojecimiento. Y solo tenemos las molestias que explica el paciente. 

Si exploramos y encontramos la causa, todo suele ser más fácil. Si hay una úlcera o un cuerpo extraño (en la conjuntiva, debajo del párpado, o en la córnea), ya tenemos el diagnóstico: lo hemos podido realizar mediante nuestra exploración.

El encontrar un poco de legaña no nos da el diagnóstico: la legaña es una reacción inespecífica de la conjuntiva. Cuando la conjuntiva se irrita, se inflama un poco, puede producir algo de legaña. Si el ojo está «rojo» es que la conjuntiva está algo inflamada. El tema es saber por qué. Decir que ojo rojo = conjuntivitis es un poco como no decir nada. ¿Qué causa que la conjuntiva se haya enrojecido? Porque puede no ser un problema de la conjuntiva. Puede ser del párpado, del interior del ojo, de la córnea. Y dentro de la conjuntiva, hay muchas causas.

Sin embargo, si hay mucha legaña y es muy característica (pegajosa, verdosa, se adhiere a las pestañas) sí nos orienta al diagnóstico de conjuntivitis por bacterias.

Otras veces el paciente tiene ya una alergia ocular conocida, el picor de ojos es muy característico, o en la exploración le hemos podido encontrar signos típicos de alergia (papilas en la conjuntiva). También en esta ocasión podremos hacer un diagnóstico certero, en este caso de conjuntivitis alérgica.

Si hemos podido diagnosticar de un cuerpo extraño, una úlcera, una alergia, o una conjuntivitis bacteriana (o incluso de otras enfermedades más serias como la uveítis), todo es más fácil. El problema es que muchas veces no podemos hacer un diagnóstico directo y «simple» en base a hallazgos indudables. Exploramos el ojo, y no encontramos cuerpos extraños, ni úlceras, ni signos característicos. El ojo está enrojecido, y hemos descartado una serie de cosas (no úlcera, no cuerpo extraño, etc). Pero no sabemos la causa concreta de esa irritación o esas molestias subjetivas.

En el fondo, esta incertidumbre, este «problema» al que se enfrenta el médico no debería ser tal. Una vez descartadas una serie de enfermedades, las más frecuentes con hallazgos concretos en la exploración, y también descartadas las enfermedades más importantes «que nunca se nos deben pasar», por descarte sabemos que se trata de una alteración leve de la superficie del ojo.

Quedarse tranquilo es más fácil cuando puedes explorar bien el ojo con una lámpara de hendidura y tienes suficiente experiencia descartando enfermedades. Si puedes afirmar con seguridad que el paciente no tiene: una uveítis, una úlcera, un cuerpo extraño, y un largo etcétera (epiescleritis, escleritis, blefaritis, …), tienes mucho ganado. Si no tienes una lámpara de hendidura, la cosa se complica. Un cuerpo extraño pequeño se puede pasar a simple vista, incluso una pequeña úlcera, aunque tiñas la superficie ocular con fluoresceína. Lo mismo pasa si no tienes suficiente experiencia: si nunca has visto células flotando en el humor acuoso, es lógico que no te quedes tranquilo porque no puedes descartar una uveítis.

El caso es que muchos motivos de consulta, tanto en urgencias como en atención primaria, en el ámbito rural, en las interconsultas hospitalarias, etc, son estos: ojo (u ojos) algo rojos (o no), y ciertas molestias. Y una exploración poco característica. La conjuntiva está enrojecida, y poco más. Nada que nos diga de un primer vistazo lo que está pasando.

¿Qué hay detrás de esta clínica inespecífica?

Puede haber muchas cosas. Y, si realmente has descartado «lo importante», sabes que son cosas leves, banales. Y habitualmente transitorias. De todas las enfermedades que puede haber en el ojo, ¿por qué estos cuadros son tan frecuentes? La superficie ocular es una parte de la superficie corporal. Pero al contrario que el resto de superficies del cuerpo, nuestro ojo es más delicado, más vulnerable. Unas motitas de polvo o un chorro de aire no van a causar problemas en nuestra piel. Y apenas algunas molestias en otras mucosas más «recias», como la boca o la nariz. Sin embargo, si se nos mete polvillo o se nos reseca el ojo por un chorro de aire, lo pasamos mal. La superficie del ojo se defiende inflamándose, enrojeciéndose, lagrimeando. Pero, ¿qué vemos en la exploración? Poca cosa. Si la agresión no es lo suficientemente intensa como para producir lesiones, no vamos a encontrar nada. El polvillo ya habrá desaparecido, al parpadear o frotarnos el ojo. Y el aire irrita el ojo sin dejar pistas. 

También puede pasar que hemos dormido mal, que hemos abusado de las tareas visuales y hemos parpadeado poco. O nos hemos frotado con fuerza los ojos. Muchas cosas en nuestro día a día causar irritación inespecífica del ojo. Y no tenemos por qué acordarnos de lo que ha desencadenado el problema.

A veces hay un ojo seco de base, y alguna causa exterior produce una reagudización de los síntomas. En otras ocasiones es una alergia leve, pero que no llega a producir signos muy característicos para que lo diagnostiquemos bien. O puede ser una conjuntivitis infecciosa (puede ser por bacterias, pero más frecuente por virus) que esté comenzando y todavía no ha dado la cara, no muestra el aspecto clínico característico.

¿Qué debemos hacer?

Si hemos explorado concienzudamente y hemos descartado otras causas, nos deberíamos quedar bastante tranquilos. Por una parte contamos con que es un proceso banal, y que probablemente mejore solo sin nuestra ayuda. pero probablemente será util el uso de lágrimas artificiales sin conservantes, o a veces los lavados con suero fisiológico. También se pueden utilizar ambas cosas. En ese momento de «ojo irritado» hay una lágrima inflamada. Si lavamos la lágrima, si la sustituimos por suero fisiológico o lágrima artificial, arrastramos y nos llevamos los mediadores inflamatorios que están frotando la película lagrimal. Aliviamos la situación. Además, la conjuntiva está algo engrosada e irregular. Al parpadear, el interior del párpado fricciona más contra la superficie del ojo. Eso produce parte de las molestias y mantiene el cuadro (la fricción irrita la conjuntiva, la cual se engruesa, lo cual aumenta la fricción, y se cierra el círculo vicioso). Con la lágrima artificial aumentamos la lubricación de la superficie del ojo, disminuyendo la fricción, aliviando las molestias y rompiendo el círculo vicioso.

A veces también podemos utilizar el frío: poner el suero fisiológico o las lágrimas artificiales en la nevera. O poner paños fríos sobre los párpados cerrados. El frío, además de bajar un poco la inflamación, suele aliviar los síntomas. 

Estos remedios son muy seguros y más eficaces de lo que mucha gente cree.

¿Qué se hace a veces?

Bueno, lo que comentábamos al principio de este artículo. Cuando hay un ojo rojo y unos síntomas de superficie ocular, es muy típico poner antibiótico. También es típico asociarlo a un antiinflamatorio, pero como decíamos, eso lo hablaremos en el siguiente artículo. Hoy nos vamos a detener en el antibiótico. 

¿Qué pasa con el antibiótico? Pues que si hay una úlcera o una conjuntivitis por bacterias, poner antibiótico es lo correcto. Pero hemos dicho que ya hemos descartado eso. Que el ojo está con molestias, se le ve un poco rojo, pero nada más. En esta situación, que se puede vivir con cierta incertidumbre, muchos optan por la solución de poner antibiótico. Y ahora veremos que, aunque es muy frecuente hacerlo, es una idea zombie.

Zombie

¿Por qué es un concepto que, aunque sigue «caminando» y difundiéndose dentro del cerebro de los médicos, es un muerto viviente?

Porque si no hay una infección por bacterias, ni hay una puerta de entrada para infección (una úlcera, una cirugía reciente), el antibiótico no tiene indicación. Además, es perjudicial. Por una parte, porque aumentamos el riesgo de producir resistencias bacterianas, de igual manera que cuando se hace mal uso de los antibióticos sistémicos. Por otra parte, porque los antibióticos son medicamentos con cierta toxicidad para la superficie del ojo. Irritan un ojo que ya de por sí viene irritado. Es decir, no solo no solucionamos nada, sino que empeoramos el problema por el que el paciente viene.

El concepto, por dentro «está muerto», porque es falso. Sin embargo sigue «caminando», estando presente en la práctica clínica. Es un zombie.

¿Por qué se hace?

Hemos visto por qué esta idea no tiene apoyo científico ni tiene lógica desde el punto de vista meramente racional. Ya tenemos claro por qué es una idea «muerta». Ahora veamos por qué sigue «caminando» (un zombie, un muerto viviente). Por qué se sigue haciendo. En realidad, son muchas las razones:

  • La incertidumbre: nos da miedo que sea una infección y se nos pase. «Por si acaso» cubres con antibiótico. 
  • Tu papel como médico: mandas algo, un tratamiento, cumples lo que se espera de ti. Prima la imagen que el médico quiere dar. Que el paciente no piense que eres incompetente. Él viene con un problema y tú le recetas un «medicamento de verdad». Lo de las lágrimas artificiales, lo de lavarse con suero fisiológico, lo de aplicarse frio, parece que no suena «serio»

A pesar de que hemos dicho que con el antibiótico estamos empeorando la situación, el paciente va a mejorar. ¿Por qué? Porque como decíamos antes, se trata de procesos leves y transitorios. Mejorará con antibiótico y sin él. De hecho, sin antibiótico mejorará antes. Y con lágrimas artificiales, antes todavía. 

En los dos últimos artículos explicábamos que las úlceras no se curan gracias a taparlas y ponerles pomada, sino a pesar de ello. Pues esto igual: el ojo viene irritado, pero no hay infección ni riesgo de ella. Le pones antibiótico que no resuelve el cuadro, e incluso el ojo se irrita más. Pero el paciente se cura a pesar del tratamiento. Pero probablemente piense que es gracias a él.

Eso se parece un poco a cómo funcionan las pseudoterapias. Se suelen aplicar a procesos transitorios, y tras la mejoría atribuimos la mejoría al pseudotratamiento. Con el antibiótico pasa lo mismo: en estos casos que no hay infección, el antibiótico jamás nos va a producir mejoría. Pero se la vamos a atribuir a él.

Volviendo a los motivos: es curioso cómo se tiene tanto miedo a la infección. Y está perfectamente justificado para la infección corneal. Una infección en la córnea por bacterias es relativamente frecuente y grave. Y requiere el uso intensivo y rápido de colirios antibióticos. Pero es que la córnea es bastante fácil de explorar en este sentido (principalmente con lámpara de hendidura). Una infección por bacterias produce una opacidad, un infiltrado, una zona «blanca». Si has explorado bien la córnea y está perfectamente transparente, no hay infección. Si has teñido la córnea y no hay úlcera, no hay puerta de entrada para que la córnea se infecte. Una vez llegados a este punto, el médico se debería relajar, y no temer tanto a la infección (por bacterias).

Pero, ¿y si es una conjuntivitis y no le pones antibiótico? Pues tampoco hay que agobiarse. Si la conjuntivitis es por virus, el antibiótico no sirve para nada. Si es por bacterias, en donde el antibiótico sí es útil, el paciente tiene mucha legaña y muy característica. Ya lo habrías diagnosticado. En este sentido, el médico agobiado podría pensar: «¿Y si es una conjuntivitis bacteriana pero el paciente ha venido muy pronto y todavía no ha formado muchas legañas?» Pues no es lo habitual (de hecho es rarísimo), porque las típicas legañas verdosas mucopurulentas se producen en seguida. Pero aunque así fuera: la conjuntivitis por bacterias también es un proceso banal que se va a curar sin antibiótico, aunque tarde algo más. Lo que no se nos puede escapar nunca es la infección en la córnea, y eso lo puedes hacer con seguridad. La infección en la conjuntiva se cura sola y no pone en peligro la visión.

Es mejor que se nos «pase» alguna conjuntivitis bacteriana sin tratar (que ya digo que es más un miedo hipotético que una realidad) que el prejuicio de poner antibiótico a estos cuadros inespecíficos. Lo que no debería hacerse es poner antibiótico a todo ojo rojo que venga, por si alguno es una conjuntivitis por bacterias.

Y las causas de siempre

Aparte de los motivos concretos que hemos descrito, como cualquiera de las ideas zombies que hemos ido explicando, comparte unos motivos, comunes, que son los que describí en el primer artículo:

  • Inercia terapéutica, y el peso de la autoridad y del grupo: es muy frecuente el uso de antibiótico para estos cuadros tan inespecíficos. Al final haces lo que siempre has hecho, lo que hacen los compañeros, lo que hacen tus mentores.
  • Experiencia clínica propia mal analizada: al final estos casos se curan solos. Pero si siempre pones antibiótico, para ti se curan con el antibiótico. Al final, para ti «todo son infecciones bacterianas»

Como complemento a mi artículo genérico sobre ideas zombie que acabo de enlazar, he encontrado un estupendo artículo de Rafa Bravo: ¿Por qué los médicos usan tratamientos que no funcionan?. Esquematiza algunas causas más de las que he he planteado yo. Y por supuesto, perfectamente aplicable también a la oftalmología. No lo llama «idea zombie», por supuesto (el símil es mío, y quizás de dudoso buen gusto), pero se trata exactamente del mismo concepto. Me alegro de haber podido leer este artículo a tiempo, que se publica el mismo día de este post, y así incluir el enlace aunque sea como apunte adicional.

¿Cómo cambiarlo?

Es difícil. Son procesos banales que muchas veces no reciben atención necesaria. Los médicos no ocupan sus pensamientos a analizar estos casos leves para mejorar. Claro que hay enfermedades más graves que requieren más destreza profesional, y que implican más responsabilidad. Pero, como todo en la vida, la clave está en los detalles. Debes intentar ser un buen médico siempre. Aunque nunca se dice explícitamente, a veces en estos contextos se sobreentiende una mentalidad del tipo «esto es una cosa banal, le mandas cualquier cosa y ya está». Y como decíamos antes, un antibiótico viste mejor que una lágrima artificial. 

Si eres detallista y metódico, si puedes seguir a estos pacientes, realmente ves que con lágrimas van mejor que con antibióticos. De hecho, a veces con el antibiótico vuelven al poco tiempo porque están peor. 

Conclusión

Tanto médicos como pacientes tienen espacio para mejorar en estos contextos. Por esquematizarlo:

  • Ciertas molestias oculares las tenemos todos. Tener los ojos un poco rojos no suele ser motivo de alarma. Una cosa es un dolor intenso, interno y continuo. Y otra cosa son molestias más superficiales, que se modifican (se alivian, o empeoran) con el parpadeo. En este sentido, podemos hacer un uso responsable del sistema sanitario. De la misma manera que por pequeños dolores comunes o un poco de mocos no deberíamos ir al médico, con alteraciones leves oculares debería ocurrir lo mismo.
  • Los medicamentos «con receta» como los antibióticos no siempre son mejores que otras cosas «con menos glamour» como los lavados con suero fisiológico o las lágrimas artificiales. Parece que una vez hemos ido al médico, hay algún tipo de competición por tener algo importante. Si el médico le resta importancia, parece que nos sentimos defraudados o dudamos del diagnóstico. Parece que debería ser al contrario, ¿no?, nuestro diagnóstico, cuanto más leve y banal sea, mejor. Si tenemos poca cosa y necesitamos poco tratamiento, mucho mejor. Y realmente las lágrimas van bien para casi cualquier causa de irritación ocular. 
  • Solo hay una infección «importante» que no se nos puede pasar: la de la córnea. Si la córnea está bien, nos podemos relajar.
  • No eres peor médico por dejar el diagnóstico abierto. Si el cuadro empeora, si tiene muchas legañas, puede volver. No solo hay que pensar en la imagen del paciente (¿y si tiene que volver para que se le ponga más tratamiento?). Es más importante tener presentes las consecuencias reales de un uso indiscriminado de antibióticos. Parece que estamos más concienciados con no abusar de los antibióticos generales, pero no tanto de los antibióticos tópicos.

 

 

 

 

 

 

 

 

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1 Comment

  1. […] post es la continuación del artículo anterior. Muchas veces se usan colirios que son una combinación fija de antibiótico y corticoide. El otro […]

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