Investigando en serio el control de la miopía

Recientemente se ha publicado una investigación realizada en Dinamarca sobre un tema que lleva estando de moda mucho tiempo en el ámbito de la salud visual en todo el mundo: el control de la miopía. No es un estudio más, puede que marque un cambio de tendencia en este asunto tan relevante.

3-year results of 0.01% and 0.1% loading dose atropine treatment including washout in Danish children with myopia: a placebo-controlled, randomised clinical trial

La miopía

De forma más o menos cierta en Asia, y algo más incierta (o directamente falsa) en Occidente, la miopía va en aumento. La miopía no es solo un defecto refractivo, el inconveniente de llevar gafas o lentillas para ver bien de lejos. Se trata de un problema médico.

Los miopes, sobre todo a partir de un número de dioptrías, son más susceptibles a ciertas enfermedades oculares, principalmente (aunque no exclusivamente) de la retina. De esta manera, separamos lo que es la miopía “alta”, llamada miopía progresiva o miopía magna, de la miopía con menos graduación. El límite se situaba antes en las 8 dioptrías, y ahora en las 6 dioptrías. De esta manera, un miope magno tiene más riesgo de padecer desprendimiento de retina o ciertas enfermedades en la mácula (degeneración macular miópica, membrana neovascular miópica). La miopía simple, la que no es magna, no tiene en principio estos riesgo. O no tantos riesgos, porque como es lógico, no existe un corte estricto entre ambas situaciones (miopía patológica y miopía simple). El punto de corte en 6 dioptrías (como digo, antes eran 8) no deja de ser arbitrario. Podríamos hablar perfectamente de miopía alta a partir de las 6 dioptrías, miopía media entre 4 y 6, y miopía baja si hay menos de 4 dioptrías. El tema es que una persona con 0.75 dioptrías la podemos considerar prácticamente “sana”, sin riesgos añadidos a su miopía, y una persona con 12 dioptrías tiene riesgos indudables debido a su defecto refractado.

La miopía se desarrolla durante el crecimiento. Empieza en la infancia o en la adolescencia, estabilizándose con el final del crecimiento: alrededor de los 17-19 años en mujeres, un poco más tarde en varones. La miopía simple se estabiliza del todo en la vida adulta, solo aumentando con los embarazos y alguna otra causa más infrecuente de tipo hormonal. La miopía magna se estabiliza solo en el sentido de que en el adulto no aumenta tan rápido que durante el crecimiento. Pero en principio las dioptrías pueden ir aumentando a lo largo de toda la vida. De ahí las complicaciones en la retina: las estructuras externas del ojo crecen (la esclera, la parte blanca, principalmente), pero la retina no. Así que, según el ojo se va elongando durante la vida adulta, se va estirando una retina que no crece de forma acompasada. 

Frenar el problema

Son muchos los esfuerzos que se realizan en la actualidad para intentar controlar, para parar o por lo menos frenar la miopía durante el crecimiento. Aunque en Occidente no está nada claro que haya un incremento real en la prevalencia de miopía (en especial miopía alta), los países occidentales también se han lanzado a investigar y a tratar la miopía en jóvenes. Y eso está bien, no necesitamos sufrir esa epidemia de miopía de los asiáticos para intentar buscar una solución a los problemas del miope, que no son para nada infrecuentes en nuestro medio. 

Por supuesto, el interés se centra en evitar los casos de miopía magna. Sabemos que los niños que empiezan antes con la miopía, y tienen tasas de incremento de su graduación altas durante estos años de la infancia, son los que acaban con miopías más altas. Mientras que los que empiezan con la miopía más tarde, en la adolescencia, acabarán con menos dioptrías. Tener gafas de 1 ó 2 dioptrías no es un problema de salud comparable con tener una miopía progresiva. Este último individuo va a tener más dificultades visuales con sus gafas, ya que la imagen se ve muy reducida y distorsionada en la periferia con las gafas de mucha graduación. Pero lo más importante: las complicaciones (retinianas y de otro tipo) que amenazan la visión. Así que el objetivo principal de controlar la miopía en ese niño es evitar que tenga una miopía magna en el adulto. No es disminuir un poco la graduación final. Es evitar que se le desprenda la retina o se le degenere la mácula en el futuro. 

¿Funciona?

¿Funcionan los tratamientos del control de la miopía? Depende a quien el preguntes. Hay diferentes estrategias, diferentes tratamientos que se siguen investigando (eso está bien) pero que también se usan en la práctica clínica, como si ya estuvieran asentados o clínicamente demostrados (eso ya es más dudoso). De la mayoría de ellos hemos hablado ya en el blog.

• Atropina en colirio a bajas dosis
• Lentes de contacto

Más recientemente, le he dedicado un episodio del podcast.

¿Qué dice la ciencia realmente? Pues igualmente, depende a quién le preguntes. Los diferentes tratamientos tienen distintos niveles de evidencia científica. Hoy nos vamos a centrar en el el que reúne más indicios de que funciona: el colirio de atropina a baja dosis.

Es indudable que existe algún efecto, algún cambio en la progresión. A pesar de problemas metodológicos de los estudios (que analicé en su momento en el artículo enlazado), se producen interferencias en el proceso de miopización. Los parámetros estudiados en los ensayos clínicos que nos sirven para medir la miopía (principalmente las dioptrías, y lo largo que es el ojo, la longitud axial), parece que se frenan en una parte de los niños estudiados. Así que, de alguna manera, parece que la atropina “funciona”. Y funciona en mayor medida que el resto de tratamientos, de manera que esta sería la estrategia con mayor evidencia que la respalda. 

Entonces, ya está, ¿no? Deberíamos usar atropina a todos los niños miopes, o por lo menos aquellos que empiezan con la miopía pronto, y que prevemos que serán miopes magnos. ¿O no? Alguien podría pensar que el oftalmólogo que no indique este tratamiento el niño miope (al que cumpla los criterios) lo está haciendo mal. Sin embargo esto está muy lejos de la verdad. Lo que deberíamos discutir, realmente, es si el oftalmólogo que ofrece este tratamiento, fuera del ámbito de la investigación, está haciendo lo correcto.

Qué necesitaríamos para demostrarlo

Hay tres elementos fundamentales que deberían ponernos en alerta, que debería frenar nuestras ganas de tratar ya a los niños miopes.

1. La atropina no ha demostrado que haga lo que nosotros queremos que haga. Si tenemos a un niño de 6 años con un incremento preocupante de su miopía, queremos hacer un tratamiento ahora, durante la infancia, que haga que ese niño, de adulto, no tenga las complicaciones oftalmológicas asociadas a la miopía. Por simplificar, me estoy refiriendo a las de la retina, pero hay más. También, como objetivo secundario, tener una cantidad más pequeña de dioptrías es útil. Entonces, para aprobar tratamientos que cumplan este objetivo terapéutico,  ¿qué es lo que necesitamos? Pues estudios que demuestren que a un grupo de niños con miopías precoces y que iban a ser altas, les ponemos un tratamiento, y cuando estas personas son adultas no van a padecer las complicaciones y riesgos asociados a la miopía magna. Y esos estudios no los tenemos.

Este es el punto fundamental: no tenemos evidencias científicas directas de nuestro objetivo real. Podría existir un tratamiento que, de alguna manera, disminuyera las dioptrías finales en el adulto, pero los cambios anatómicos y fisiológicos del ojo fueran iguales al del miope magno. Puede pasar que, aunque interfiramos el proceso de miopización, aunque interrumpamos esa elongación anómala del ojo en crecimiento, las alteraciones bioquímicas y estructurales de la esclera y la retina deriven en otra dirección, y produzcan otras consecuencias indeseadas. Al fin y al cabo, no estamos actuando sobre las causas de la miopía, porque no las conocemos bien. Estamos tratando una enfermedad que no comprendemos bien, así que, ya que realmente no sabemos qué y cómo estamos tratando algo que no entendemos, necesitaríamos evidencias directas de que lo que hacemos funciona. Es decir, estudios que demuestran en personas reales que hemos alcanzado lo que queremos.

Por lo tanto, evidencias directas de un tratamiento que funcione, realmente para lo que queremos, no existen. Y estamos muy lejos de obtenerlas. Así que tenemos que hacer un salto de fe. Tenemos (o queremos) pensar que, si conseguimos frenar la miopía durante el crecimiento, de forma  considerable, mantenida y estable, eso se traducirá en menos complicaciones miópicas del adulto. Lo que nos lleva a los puntos dos y tres:

2. La reducción en dioptrías tiene que ser considerable, unas cifras clínicamente relevantes. Si el niño iba a acabar teniendo 11 dioptrías de adulto, si conseguimos que acabe con 3, entonces es un resultado relevante clínicamente. Si el resto de las cosas va bien, si ese ojo “que iba a tener 11” se comporta como un ojo “que de forma natural tiene 3”, pues habremos evitado la gran mayoría de las complicaciones e inconvenientes derivados de la miopía patológica. Como decía antes, sigue siendo una hipótesis, un salto de fe, pero es razonable. 

En este apartado, es muy importante entender que no podemos inferir lo que pasa en periodos largos de tiempo en función de lo que hemos observado en periodos cortos. Si conseguimos reducir media dioptría en 6 meses, no podemos extrapolar que tenemos una tasa de reducción de una dioptría al año, y que en tres años vamos a reducir tres dioptrías.

3. La reducción debe ser estable y mantenida. Supongamos que estamos reduciendo la miopía en un niño de 9 ó 10 años, por ejemplo. Este efecto positivo debe mantenerse. Si la mejora desaparece con el tiempo o al cesar el tratamiento, no sirve para nada. Recordemos, no se trata de que un niño de 9 años tenga 4 dioptrías en vez de 5. Reducir 1 dioptría de forma transitoria con 9 años no sirve para nada. Se trata de reducir la graduación (pero no solo 1 dioptría; necesitamos bastante más, como decíamos en el punto anterior) que tendrá el individuo en el futuro. Si la reducción es transitoria, es un tratamiento ineficaz para lo que queremos realmente.

Por lo tanto, si el primer punto (evidencias directas) no existe en la actualidad, debemos hacer una especulación razonable, en base a los puntos segundo y tercero. Si podemos frenar una cantidad importante de la miopía, y esa reducción es estable en el tiempo, duradera, podemos concluir (confiar, aunque no esté demostrado), que estamos reduciendo las complicaciones de la miopía magna. 

Vale, ¿y qué es lo que tenemos la actualidad? Pues que el uso de atropina (recordemos, la estrategia que reúne la indicios más sólidos) no cumple adecuadamente ninguno de los dos puntos.

• La reducción en dioptrías es baja, de décimas de dioptría.
• No es estable, existe un importante efecto rebote, que reduce aún más la eficacia demostrada en el tratamiento, quedando en muchos estudios peligrosamente cerca de la pérdida de significación estadística. ¿Qué quiere decir? Que el grupo de niños que se tratan con atropina, después de un periodo en el que ya no usan el tratamiento (periodo de lavado), su miopía se acelera hasta quedar casi al nivel de los niños que no utilizaron el tratamiento.

Defendiendo el negocio

Los defensores de estar este tratamiento ya en la práctica clínica, fuera del ámbito de la investigación, se rebatirán estas debilidades de la siguiente manera:

• En cuanto a las pocas dioptrías de reducción de la miopía, hacen la inferencia que he dicho que raramente funciona en procesos biológicos: hacer una simple regla de tres. Si en unos meses se reducen estas pocas décimas, si mantenemos el tratamiento unos años, pues se reducirán en la misma proporción. Por suerte o por desgracia, prácticamente nada en biología sigue una relación lineal estricta (una gráfica en línea recta ascendente) entre dos variables. Si tu corazón se acelera, manda mayor fluyo de sangre al cuerpo (más litros de sangre por minuto). Pero no es una relación lineal: a partir de cierto punto, cuando el corazón va muy rápido, no da tiempo a que se llenen de sangre sus cavidades (aurículas y ventrículos), y el rendimiento baja. Aumentar la frecuencia cardiaca no aumenta en la misma proporción el flujo sanguíneo. De hecho, la gráfica se puede invertir, y a más latidos por minuto, menos sangre sale del corazón. Con los medicamentos es similar: nunca vemos gráficas de eficacia lineales. Siempre son curvas con distintos aspectos, y siempre hay lo que se llama “techo terapéutico”. Un valor a partir del cual ya no hay eficacia adicional ¿Cuál es el techo terapéutico de la atropina.? ¿Cuál es la máxima reducción de la miopía, en dioptrías, podemos conseguir? ¿0,5? ¿0,75? ¿Más? Porque en los estudios no encontramos cifras mayores que éstas.
• En cuanto al tema del efecto rebote, se agarran tanto a los estudios que directamente no tienen grupo placebo (es decir, se da por supuesto que el tratamiento es eficaz y solo están comparando grupos con diferentes dosis de medicamentos). O bien, en los estudios con grupo placebo, debido a que los periodos de lavado son muy cortos, se aferran a que el efecto rebote no le da tiempo a eliminar todo el efecto positivo. La reducción residual de la miopía, la que todavía no ha dado tiempo a desaparecer por el efecto rebote, la reclaman como un logro “estable”.

Todo este tema puede parecer muy técnico, académico, abierto a discusión. Y efectivamente es así. Sobro todo es un tema abierto, que esperamos tener más información a medio plazo, y sobre el que se puede discutir cómo de esperanzador o decepcionante es la evidencia científica actual. Pero no olvidemos los conflictos de interesas que hay. Y que los detalles y los matices no nos impidan ver lo fundamental: al margen de que unos puedan ser más optimistas y otros más realistas, estamos muy lejos de demostrar que este tratamiento hace lo que realmente tiene que hacer.

El nuevo estudio

Así están las cosas, cuando se ha publicado este estudio que enlazaba al principio:

https://bjo.bmj.com/content/early/2025/04/21/bjo-2024-326918

Un ensayo clínico realizado en Dinamarca que compara diferentes concentraciones de colirio de atropina para frenar la miopía. Podría ser un estudio más, pero hay dos aspectos que lo hacen muy interesante de leer:

• Tiene grupo placebo
• Su periodo de lavado es mayor

Los resultados no son sorprendentes para muchos de los que seguimos el asunto. Sí que puede ser sorprendente para algunos no profesionales de la materia, quizás padres de niños con miopía, que han recibido la información, quizás sesgada e interesada, quizás sin malicia, de toda la industria y profesionales encargados de promocionar el control de la miopía en niños.

Para los profesionales envueltos en este negocio, a algunos le sorprenderá el resultado de esta publicación, y a otros no. Lo que es seguro es que a muchos no les hará gracia, porque les toca el bolsillo.

Efectivamente, cuando comparas el tratamiento con diferentes dosis de atropina frente a placebo, y dejas un periodo de lavado suficiente, desaparece cualquier beneficio. A largo plazo, da igual que uses el tratamiento que no, la miopía va a ser la misma. Este resultado no es sorprendente si has ido analizando los ensayos previos con ojo crítico, como he ido detallando antes. Pero unos resultados que lo expongan explícitamente ayuda mucho a despejar las dudas, a limitar los pseudoargumentos de aquellos que quieren seguir vendiendo su tratamiento. 

Pues seguimos tratando

Claro, si dejar el tratamiento hace que la miopía se acelera, pues simplemente no dejamos de usar el colirio. Eso es lo que probablemente te diga el que te ha ofrecido usar la atropina. ¿Es razonable?

En este estudio danés han ajustado la edad y el momento del tratamiento para intentar abarcar el periodo crítico, esa franja de edad, ese momento en el que más se acelera la miopía. Pues ese periodo crítico, ese crecimiento acelerado no se mitiga, simplemente se pospone en el tiempo. Nada nos indica que si prolongamos el tratamiento 3, 4 años o más, no vaya a pasar lo mismo. De hecho, la evidencia actual apunta a lo contrario. ¿Vamos a tratar hasta los 15 años? ¿Hasta los 20? ¿Qué nos indica que no habrá efecto rebote a los 20?

Por otra parte, ¿quién asume los riesgos de usar la atropina tantos años? Me pregunto hasta qué punto los padres de los niños son informados de los riesgos del uso de la atropina. ¿Se explican los casos de taquicardias o de hipertensión?

Estas complicaciones sistémicas son muy infrecuentes, pero son para tomárselas en serio, sobre todo en niños. Y este riesgo se incrementa con el tiempo de uso. ¿En serio vamos a estar 5 ó 10 años, o más, sometiendo a un riesgo, con ninguna certeza y muchas dudas de que esto funcione en el futuro?

Pero a mí me funciona

Si uno acude a la literatura científica, y como decía, lo analiza con ojo crítico, objetivo y sin conflictos de intereses, queda bastante claro que este tratamiento es experimental, no está preparado para ser usado en la práctica clínica. Y si este es el que reúne más evidencias, pues los demás (lentes con desenfoque periférico, otro tipo de lentes de contacto), con menos razón.

Sin embargo, muchas veces el uso y la evaluación de este tratamiento no se realiza en base a la medicina basada en la evidencia, no se hace con criterios científicos objetivos. Se hace con la experiencia clínica. Y eso puede parecer que está muy bien, pero la realidad es que si la medicina que debemos practicar debe ser eminentemente científica, es por algo. Porque la experiencia clínica no evaluada dentro de un ensayo clínico nos engaña con facilidad, nos vemos sometidos a sesgos cognitivos. 

En este caso concreto, a pesar de que los estudios muestran reducciones de las tasas de miopía muy leves (décimas de dioptría), la experiencia real de algunos profesionales que usan este tratamiento (y también la experiencia de los padres) es mucho mejor. ¿Cómo es eso?

La explicación es un fenómeno muy frecuente pero a la vez muy desconocido: la regresión a la media. Su aplicación en este contexto es muy sencilla. Los padres suelen acudir a estos tratamientos de control de la miopía cuando el niño tiene un periodo de incremento preocupante de la graduación. ¿Qué es lo que pasa? Que ese incremento es un “pico” en su curva de progresión. Va a ser una temporada en el que el aumento de miopía se acelera, y después de ese periodo, volverá a una progresión más estable. Es decir, cuando tú observas un rápido incremento, de forma natural, sin hacer nada, la progresión se frena pasado un tiempo. 

Pero claro, tú estás preocupado porque a tu hijo le sube mucho la miopía. No entiendes cómo van estos procesos biológicos, te piensas que si ahora se le acelera la miopía de niño, va a seguir acelerándose más y más si no haces nada. Comienzas el tratamiento con la atropina y, ¡sorpresa!, en unos meses, la progresión se frena. 

Pues no, es el proceso natural, la regresión a la media. Y oportunamente otorgamos el éxito al tratamiento. De ahí que percibimos que el tratamiento funciona, a corto plazo, frenando esa súbita racha de empeoramiento. Sin casos-control, sin grupo placebo, si no podemos comparar con la evolución natural de la enfermedad, nos dejamos engañar por este sesgo. Además, debido a la implicación emocional (queremos que el tratamiento funcione) va a ser muy difícil que alguien nos convenza de lo contrario.

¿Qué pasara?

Hace unas pocas décadas, a los niños que éramos miopes nos obligaban a comer muchas zanahorias, no nos dejaban leer con poca luz, limitaban los tiempos de actividades visuales, nos metían miedo a la luz artificial, nos mandaban pastillas con vitaminas. Sería un error mirar hacia atrás a esos médicos y esa sociedad de hace unas décadas con una mezcla de comprensión y conmiseración. No hemos avanzado mucho desde entonces, simplemente vamos cambiando de pseudoterapias. Con el agravante de que los riesgos que estamos tomando en la actualidad pueden ser mayores. 

¿Hemos avanzado como sociedad en cultura científica? ¿La medicina se basa realmente en la evidencia cuando hay conflictos de intereses? Las herramientas y los conocimientos están. Pero el nuestros sesgos y nuestra parte emocional también siguen ahí. Y además, poderoso caballero es Don Dinero.

El tiempo dirá.