La retinopatía hipertensiva

Se trata de las alteraciones en la retina (retinopatía) que ocurren como consecuencia de la hipertensión arterial (hipertensiva). Ojo, no confundir esta hipertensión arterial, en donde el aumento de presión ocurre en el lecho arterial de todo el organismo (y por tanto también en el interior de las pequeñas arterias del ojo), con la hipertensión ocular, en donde aumenta la presión de las cavidades internas del ojo (humor acuoso, cavidad vítrea) y se transmite a los tejidos adyacentes como la retina y el nervio óptico. La hipertensión ocular tiene relación con el glaucoma, y ya hemos dedicado varios artículos al tema.

La retinopatía hipertensiva entonces no tiene que ver con el glaucoma. Se trata de una enfermedad general del organismo que tiene que ver con la circulación sanguínea, y en el ojo también encontramos manifestaciones. Por hacer una comparación y partir de algo, tiene alguna similitud con la retinopatía diabética, sobre la que ya hemos hablado. Tanto en la diabetes como en la hipertensión arterial se produce un deterioro progresivo de los vasos sanguíneos. Como al mirar el fondo del ojo podemos ver “en vivo” y directamente los vasos, podemos observar cambios secundarios a este deterioro. Pero iremos viendo que en cuanto a las consecuencias sobre el ojo, hay muchas diferencias entre ambas enfermedades vasculares.

Cambios en las arterias

La hipertensión arterial afecta principalmente a las arterias. El caudal de sangre llega a una presión excesiva, y es la propia arteria (el vaso sanguíneo que lleva la sangre desde el corazón a los tejidos) la que primero y principalmente va a manifestar los cambios. En el caso del ojo, las arterias de la retina son de pequeño calibre (técnicamente llamadas arteriolas, aunque en este artículo las seguiremos llamando arterias). La primera manifestación es un estrechamiento generalizado del calibre de las arterias. Aparecen más delgadas de lo normal. Como ocurre de manera homogénea en ocasiones es difícil de evidenciar: al mirar el fondo de ojo no tenemos una arteria de calibre normal para comparar. Conforme evoluciona la enfermedad encontramos estrechamientos segmentarios, que son más fáciles de ver.

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El estrechamiento es un mecanismo de defensa de sistema vascular, para que ese exceso de presión sanguínea no llegue hasta los tejidos. Digamos que la arteria amortigua y recibe el daño de la presión para proteger la microcirculación y los tejidos.

También ocurre un aumento del reflejo parietal. Eso exige una explicación más detenida. Antes de nada, tenemos que diferenciar en el fondo de ojo qué vasos son venas y cuáles son las arterias. Podemos saber fácilmente cuál es cual porque la vena tiene un calibre mayor y la sangre contenida es más oscura. La arteria es más fina, el color rojo es más claro, y además parece que hay como una línea amarillenta en el medio, paralela a las paredes del vaso. Las paredes de la arteria, que tienen tres capas, son transparentes, y lo que vemos realmente es la columna de sangre que va en el interior. Cuando miramos el fondo del ojo, la luz que utilizamos para explorar se refleja en la pared justo en la parte media del vaso (que es donde es perpendicular a la luz). Por tanto, ese “hilito” blancoamarillento es el reflejo de la luz del oftalmoscopio en la pared transparente de la arteria. Este reflejo parietal (de la pared) está aumentado en la hipertensión arterial. Esto es porque el exceso de presión de la sangre produce una reacción crónica en las paredes del vaso, que aumentan de espesor.

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Al ser más gruesas, el reflejo que devuelven es de mayor tamaño e incluso puede modificar el color. En las descripciones oftalmológicas reciben apelativos como “hilos de plata” o “hilos de cobre”

Signos de cruce

En el interior de la retina, los vasos sanguíneos (por lo menos los de gran tamaño) suelen ir emparejados, de forma que una vena (vénula) y una arteria (arteriola) discurren paralelos. Son varias las ocasiones en las que se entrecruzan, de forma que la vena discurre por debajo de la arteria en el cruce. Esos cruces se ven alterados en ciertas etapas de la retinopatía hipertensiva. Decíamos que la pared de la arteria se encuentra engrosada, y afectará a la vena en la zona de la intersección. La pared arterial ya no es tan transparente, y tapa algo la vena cuando va a quedar por debajo de la arteria. Así, da la sensación de que la vena “desaparece” justo antes y después del cruce. El engrosamiento de la pared de la arteria también “estrangula” hasta cierto punto a la vena, que se puede encontrar algo dilatada antes y después del cruce. Y por último, puede modificarse la dirección de la vena al llegar al cruce, quedando en un ángulo próximo a noventa grados.

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Alteraciones severas

Lo que hemos explicado hasta ahora es lo que encontramos en la gran mayoría de personas con hipertensión arterial. Son signos hasta cierto punto sutiles, restringidos a los vasos sanguíneos. No hay cambios en el propio tejido de la retina, no hay daños que puedan alterar la función del ojo. Pero hay algunos casos de hipertensión arterial severa, con las cifras muy descontroladas, o en casos de crisis hipertensivas (aumentos de tensión arterial muy intensos y agudos) en donde hay alteraciones retinianas más importantes. Podemos encontrar hemorragias, lesiones blancas o amarillas llamadas exudados y acúmulo de líquido en la papila. Hemorragias y exudados encontramos habitualmente en la retinopatía diabética. Suelen ser casos graves para la salud, son pacientes que corren riesgo vital, habitualmente ingresados en un hospital.

HYPERTENSIVE RETINOPATHY

Como digo, muy inhabituales, no lo vamos a encontrar en el curso habitual de una hipertensión crónica.

Hipertensión arterial y las revisiones de fondo de ojo

La retinopatía hipertensiva habitualmente no produce daños en el ojo. Por lo tanto, al contrario que ocurre con la diabetes, no necesitamos realizar revisiones rutinarias para controlar y prevenir lesiones oculares. Por otra parte, el estado de la retinopatía hipertensiva tampoco le ofrece mucha información al médico que está controlando la tensión arterial. Existe una clasificación de la retinopatía hipertensiva, que actualmente tiene un interés limitado. Una retinopatía hipertensiva avanzada no nos indica mal control de la tensión arterial, y una retina sin lesiones no indica un buen control tensional.

Todavía hay mucha costumbre de realizar exploraciones rutinarias de fondo de ojo a los pacientes hipertensos. Se basan en protocolos antiguos. En la actualidad hay muy pocas indicaciones para realizar esta exploración. En casos de crisis hipertensivas o hipertensiones muy descontroladas, o cuando el diagnóstico de hipertensión arterial no está claro, puede tener utilizad la exploración.

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10 Comments

  1. kuark
    21 noviembre, 2009

    Fenomenal artículo.Estoy aprendiendo muchísimo con su labor didática.Nunca le dí mucha importancia a la visión,pero,después de mi DVP,veo la grandísima importancia de adoptar,cuando es posible,medidas preventivas.Gracias por las horas dedicadas.
    Una pequeHa duda:Durante el período ‘crítico’del DVP […]

    PD:Interesantísimos los artículos sobre el glaucoma.

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    1. Ocularis
      25 noviembre, 2009

      kuark: Gracias por tus comentarios. Con respecto a la duda sobre el DVP, puedo remitirte al artículo correspondiente. De todas formas, las dudas tan particulares como periodos de revisión no voy a poder resolvértelas. Eso hay que personalizarlo en cada paciente.

      joaquín: un placer

      Responder
  2. joaquin
    22 noviembre, 2009

    Muchas gracias,, muy didactico.

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  3. carmelo
    30 noviembre, 2009

    Dentro de mis limitadísimos conocimientos, creo recordar que las arterias van estrechándose hasta convertirse en arteriolas, estas a su vez se convierten en vénulas para posteriormente ensancharse y convertirse en venas.

    Por lo que dices, entonces en la retina, ¿ya hablamos solo de arteriolas y vénulas?, o ¿se trata de un término un poco ambiguo para definir exactamente la frontera entre una cosa y otra?.

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    1. Ocularis
      3 diciembre, 2009

      Carmelo: Efectivamente. En el ojo los vasos más gruesos tienen menos de medio milímetro de calibre. Son arteriolas y vénulas desde el punto de vista histológico. Aunque como denominación se utiliza el genérico “vena” y “arteria”. Y así por ejemplo la arteriola que aporta toda la sangre a la parte interna de la retina se llama “arteria central de la retina”.

      Antonio: Me temo que no te puedo ayudar en tu consulta personal.

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  4. Antonio
    2 diciembre, 2009

    Fantástico tu Bolg!

    Lo he encontrado […]
    Gracias por tu fantástica labor.

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  5. EC-JPR
    27 diciembre, 2009

    Buena entrada, jefe 🙂 Lo único, un par de dudillas (ya sabes, frikadas, como siempre):
    – ¿Podrías explicar muy someramente la clasificación de la retinopatía hipertensiva? Me suena que los distintos estadíos coinciden con el orden que les has dado en la entrada (hilo de cobre -> hilo de plata -> cruces AV -> exudados), pero no estoy seguro. ¿Un par de líneas para aclarar esto?
    – “Creo” haber oído que la R.H. se correlacionaba con el daño renal, al tratarse del mismo tipo de vaso, y que por eso un examen del fondo de ojo podía dar pistas de cómo de jodidas iban las habichuelas: ¿voy bien encaminado, o esto es una chorrada como un piano?

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    1. Ocularis
      28 diciembre, 2009

      La clasificación que más se utiliza de la retinopatía hipertensiva (por lo menos en nuestro medio) es la de Keith y Wagener:
      Grado I: Estrechamiento arteriolar, refuerzo del reflejo parietal (primero hilo de cobre, luego hilo de plata)
      Grado II: Además de lo anterior, cruces arteriovenosos
      Grado III: Además, exudados y hemorragias
      Grado IV: Además, papiledema.
      Se utilizaba más hace unos años. En la práctica debería carecer de mayor interés. Lo mismo que la clasificación de la retinopatía diabética tiene mucha importancia clínica, esta clasificación no. En principio está organizada de mayor a menor severidad, pero conduce a equívocos:
      – La hipertensión arterial crónica son los estadíos I y II. La verdad es que no importa mucho si tiene más o menos cruces, o el reflejo es en cobre o plata. No nos está informando ni de la severidad actual de la hipertensión arterial, ni de la respuesta al tratamiento. Y por supuesto, interés para el oftalmólogo: cero. No hay nada que tratar en el ojo.
      – La hipertensión arterial descompensada o la maligna es la de grados III y IV: hemorragias, exudados y papiledema son datos de daño agudo. Nada que ver con los cambios crónicos de la HTA. Son paciente que habitualmente están ingresados para controlar la HTA. Aquí conviene saber que hay estos signos agudos, y sobre todo el papiledema. Sí tiene interés revisar el fondo de ojo. Una mejoría de la HTA reduce el papiledema, y luego reduce los exudados y hemorragias. Y puede haber pérdida visual, hay que vigilar. Pero ya ves, es para problemas agudos, no la HTA crónica.

      Efectivamente, hay correlación estadística entre la severidad de la retinopatía hipertensiva y el daño renal. Es lógico encontrar esa asociación al hacer los estudios. Y esto es responsable de que todavía nos siguen mandando pacientes de nefrología a oftalmología, sin indicación real. A nivel individual, al nefrólogo, internista o médico de atención primaria no debería interesarle mucho el grado de retinopatía hipertensiva. Son cambios irreversibles, “fósiles” en la retina que nos hablan del pasado, no sabemos si de reciente o de hace tiempo. Tenemos analíticas que predicen mejor la función real del riñón. Ante un individuo, si queremos saber cómo va el riñón, no le miramos el fondo de ojo, sino la creatinina, los aclaramientos, etc. Si queremos saber si está controlado con el tratamiento o si por el estado del riñón necesitamos bajar más la tensión, el fondo de ojo tampoco nos ayuda: la retinopatía hipertensiva no “mejora” con el tratamiento. Y puede haber progresión de la retinopatía aun con las cifras controladas.

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  6. cecil
    18 septiembre, 2011

    Hola profesor, gracias por su articulo, hasta para los que somos oftalmologos es siempre bueno tener varios criterios y asi vamos haciendo nuestro propio librito, dios le bendiga

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  7. carlos bta
    26 septiembre, 2011

    exelente pagina lo mejor q he leido 🙂

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